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Hace más de cuatro años comenzamos a ofertar un servicio de Terapia Familiar y de Parejas en un centro de salud comunitario. Es imprescindible, para comprender el modelo, conocer que existe en nuestro país una institución llamada médico de la familia que muchas veces vive en la misma área donde viven sus potenciales clientes, que en el caso de nuestra área, cubre el 100 % de la población y que los servicios de salud -incluyendo, por supuesto, todo tipo de terapia- son gratuitos.

De modo que habían aquí algunas singularidades no tenidas en cuenta al inicio:

-Las remisiones al Servicio eran hechas mayormente por profesionales conocedores de la problemática de cada familia. Esto daba la posibilidad de un seguimiento y comprobación de los resultados de la terapia.
-El acceso gratuito y universal provocaba una paradoja: la deserción frecuente en una cantidad de miembros y la necesidad de hacer breves y concretas intervenciones que nos alejaba de nuestra propia formación institucional.
-La dinámica sociológica, económica y cultural comunitaria de las familias era la misma de los terapeutas.

Se hizo evidente que los modelos tradicionales podían convertirse en camisas de fuerza. Debíamos trabajar aveces con una parte de la familia, y tal vez ni con aquella que presumiblemente estaba en el centro del conflicto. Las citas iniciales con toda la familia eran, a menudo, un fracaso. Teníamos a mano la información de los médicos de esas familias, de modo que no fue difícil detectar que miembros eran susceptibles a convertirse en la locomotora invisible que pudiera o arrastrar el resto a terapia o provocar cambios desde adentro. Fue tras un estudio de terreno donde identificamos para tareas de salud algunos miembros facilitadores, que comenzamos a formularnos nuestro propio modelo. Se basaba este en la idea de que existen en las familias ciertas personas capaces de interactuar dentro y fuera del grupo buscando soluciones alternativas sin que ello implique su participación de decisiones. Son parte del proceso de cambio porque lo favorecen, pero no son el proceso en sí. En estos momentos el Modelo está siendo muy útil como vía para realizar intervenciones breves, sobre todo en familias resistentes o que por determinadas razones se les dificulta llegar al Servicio.

II. Hacia un construcción teórica.

Son múltiples las definiciones dadas al término Facilitador. Baron y Byrne, citados por Morris, creen que la Influencia Social de un miembro está dada por un conjunto de acciones que hacen cambiar las aptitudes, comportamientos o sentimientos de uno o más individuos. Allport, en cambio, lo define como ideas de un sujeto sobre un estímulo ambiguo que pueden influir en las ideas de otros. Doyle y Straus quizás se acercan un poco más a nuestros criterios cuando expresan que un Facilitador es un agente neutral, no evaluador, responsable de hacer uso de métodos efectivos por los participantes de un grupo y que las tareas llevadas a cabo por este se realicen en un plazo breve. Ellos diferencian muy bien qué es un Facilitador, qué es un Mediador y qué un Árbitro. Lo exponemos porque nos parece interesante para hacer inferencias a la Dinámica y la Estructura Familiar:

Facilitador (Doyle y Straus): Agente neutral, no evaluador, responsable de hacer un seguro y eficiente uso de los métodos que permitan al grupo lograr tareas en el plazo más breve. Focalizador de las energías del grupo en la tarea.

Mediador: Actúa como diplomático, desplazándose entre las dos partes y haciendo sugerencias acerca de la solución final que debe darse.

Árbitro: Tiene el Poder para actuar como en un juicio, después oír los dos lados y tomar una decisión final.

Según Doyle y Straus un Facilitador es:

Un agente neutral.
No evalúa ni contribuye con ideas.
Focaliza las energías del grupo en la tarea.
Sugiere métodos y procedimientos alternativos.
Protege las individualidades y sus ideas de los ataques de otros.
Alienta a participar.
Ayuda a buscar soluciones de Ganar/Ganar.
Coordina la “logística” antes y después de los encuentros.
Nuestro Equipo cree que el Sistema Facilitador debe enfocarse en términos de operatividad, de capacidad de funcionalidad familiar sin que ello signifique una simple posición relacional. Así hemos definido al Facilitador como uno o varios miembros que forman un sistema cuyo Mapa permite múltiples ensamblajes con otros miembros fuera y dentro de la familia. Tales ensamblajes o acoplamientos no son más que puntos de intersección con otros mapas, siendo estos acoplamientos lo suficientemente flexibles y operativos, para que permitan soluciones, adaptaciones y cambios vitales para el desarrollo familiar.

Aún cuando no compartimos totalmente los presupuestos del Constructivismo Radical, nos parecen muy útiles al menos dos de sus bases fundamentales. En primer lugar, que el conocimiento es construido activamente por el sujeto cognoscente, y en segundo término, que la función de los sets cognitivos es adaptativa y sirve, más que para reflejar la “realidad objetiva”, para organizar el mundo experiencial del sujeto. Esto, aplicado al funcionamiento y desarrollo de la vida familiar puede explicar cómo van surgiendo en la historia elementos capaces de mediar, juzgar y facilitar en diversas situaciones del grupo y que puede no existir una relación “objetiva” con el mundo vivencial de la familia. En otros términos, el “mapa”, su construcción, no se elabora sobre “verdades” únicas, irrevocables, sino sobre ensamblajes de lo “real”. Por ejemplo, un niño, desde muy temprana edad, comienza a asociar una serie de características con la palabra MADRE. A nivel de significados, esa palabra conlleva protección, alimentación, educación, etc. Un día, ese mismo niño descubre que esa persona no es MADRE, sino ABUELA o TÍA. Sin embargo, su mundo cognitivo está construido en base a que MADRE sigue asociada a las funciones mencionadas. Tal disonancia no comienza a resolverse sino cuando el niño puede “acomodar” el hecho de que hay abuelas o tías que, para su experiencia, se comportan como madres.

Iniciaré mi exposición con una definición general de la Psicoterapia, en cuanto tratamiento cientifico de naturaleza psicologica que a partir de manifestaciones psíquicas o fisicas del malestar humano promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptacion al entorno, la salud fisica o psíquica, la integracion de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia.

La psicoterapia es una técnica fundamentalmente especifica del trabajador de salud mental, y es su ejercicio, el desarrollo de la psicoterapia una de las principales trazas de identidad que lo singulariza como trabajador de la salud mental a diferencia de otro tipo de aproximaciones. Una parte importante del tratamiento psicoterapéutico se basa en la comprensión de los cambios patológicos presentes, y tiene en cuenta también, segun el modelo teórico referencial en el que se sitúa el clinico, los factores etiologicos las causas a partir de las cuales se generan los transtornos que motivan la intervención, los dinamismos que la articulan y que hacen que su evolucion cristalize de manera que se hace precisa la intervencion y los procedimientos por los cuales vamos a promover el cambio de manera que se logren los objetivos trazados en la definición citada.

Hay diferentes orientaciones psicoterapéuticas, estamos ante un ámbito muy variado, casi un listado interminable de lo que podría considerarse aproximaciones psicoterapéuticas con matices diferenciales, pero elevándonos a un nivel de mayor generalidad, de metacomprensión desde los principales enfoques teoricos tendriamos que escoger como hitos de reflexion los puntos de vista que derívan de los enfoques que tienen raigambre historica y sistematica. Me refiero al psicoanálisis, a los desarrollos cognitivos y conductuales, éstos últimos ya unidos intrínsecamente desde hace mas de dos decadas; también los desarrollos sistémicos y los planteamientos que derivan de una fundamentación filosófica y una reflexion sobre lo humano que proviene del pensamiento humanista o existencial y que ha dado soporte a buena parte de los acercamientos que hoy se conocen como interpersonales, grupalistas e incluso corporales.

La práctica de la psicoterapia es sumamente enriquecedora para el contexto de intervencion sanitaria, de manera que se mejoran cualitativamente las caracteristicas de la relación entre el clinico y el paciente, el sujeto sobre el que se interviene, y que esta mejora no solo incide en el ambito de la salud mental sino en todo tipo de acciones en el ambito de la salud, un ámbito que toca de manera central al ser humano.

Considerarenmos en lo que sigue ciertos indicadores esenciales sobre la evolucion de la oferta y la demanda de la psicoterapia y los ambitos en que se preve que se va a manifestar con mayor prevalencia en los próximos tiempos, las diferentes modalidades de psicoterapia, las téncicas pricipales de intervención, los enfoques teóricos, las clases de profesionales y niveles de intervención, las trayectorias y ámbitos de formación, el diálogo transnacional sobre esta problemática y en particular dentro de la óptica que desde el punto de vista europeo nos preocupa, que es la problemática de la efectiva integración europea. Como colofón enunciaré el papel que a la investigación concierne en este futuro.

La relación de la Psicoterapia con los Servicios Públicos de Salud Mental ha sido siempre una relación poco clara, confusa, y en ocasiones incluso encubierta. La tradicional prestación privada de los tratamientos psicoterapéuticos, y su errónea consideración en asociación con este origen de un “lujo” dentro de los tratamientos ofertados en la Red Pública de Salud Mental, han tenido como consecuencia una cierta tibieza a la hora de defender la necesidad de estas prestaciones terapéuticas, para ofertar una atención de calidad.

Afortunadamente hay un cambio en esta actitud, que se puede simbolizar por la inclusión de la Psicoterapia como Prestación Sanitaria del Sistema Nacional de Salud (1995), o la consideración de la Psicoterapia como abordaje de calidad por el Plan Integral de Calidad en Salud Mental de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (1994), o por publicaciones como la reciente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, coordinada por A. Fernández Liria, M. Hernández Monsalve y B. Rodríguez Vega, “Psicoterapias en el Sector Público: un marco para la integración”.

Por otro lado, nos encontramos con un evidente avance de los tratamientos psicofarmacológicos, respaldados por una intensa actividad de la industria farmacéutica, que se une a un aumento incesante de la demanda asistencial, que se va reflejando de forma desigual, pero inevitable, en todos los Servicios Psiquiátricos que componen el Sistema Nacional de Salud. Esta última circunstancia, ha sido la más utilizada para explicar la dificultad para la práctica psicoterapéutica en los Servicios Públicos, ligada siempre a la alta necesidad de tiempo necesario para el desarrollo de una atención psicoterapéutica de una mínima calidad.

Aunque esta última razón no tiene justificación actualmente –las principales orientaciones psicoterapéuticas han desarrollado modelos de duración más reducida que han demostrado su utilidad-, cabe preguntarse hasta qué punto las decisiones técnicas plasmadas en documentos como los arriba citados (Ordenación de Prestaciones Sanitarias, Plan Integral de Calidad) tienen reflejo en la realidad asistencial, o muestran únicamente el deseo bien intencionado de los planificadores, que no disponen luego de los instrumentos necesarios para llevar a cabo sus ideas.

Situación en Vizcaya

El País Vasco cuenta con un Registro de Pacientes que lleva funcionando hace años, y que, entre otras cosas nos ha permitido comprobar que marchamos a la cabeza de todo el Sistema Nacional Sanitario en cuanto a número de pacientes y de consultas por habitante, aunque también, o quizá debido a, con el mayor número de profesionales por habitante.

De los tres territorios de la Comunidad Autónoma Vasca, Vizcaya ocupa el primer lugar en números absolutos –lógicamente debido a su mayor número de habitantes- y un lugar intermedio en cuanto a porcentaje de consultas –pacientes/habitante-, por detrás de Álava y por delante de Gipuzkoa.

El Registro de casos permite también tener constancia de las prestaciones terapéuticas que se ofrecen en los distintos Centros, con las limitaciones lógicas de la no excesiva complejidad del cuestionario que rellenan los profesionales. Pero este cuestionario sí permite discriminar si la consulta realizada se ha anotado como psicoterapéutica, y si ésta ha sido individual, de pareja – familia, o grupo.

Desde hace algún tiempo existía la percepción de la progresiva disminución del empleo de la Psicoterapia en los Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental de Bizkaia, lo que, unido a la preocupación por la calidad asistencial y al convencimiento de que para que ésta se mantenga o aumente debe existir una oferta psicoterapéutica mínima –fijada en un 20% por el Contrato Programa de los Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental de Bizkaia en 1997?-, la Junta de Responsables de Centros de Salud Mental creó un Grupo de Estudio, al que posteriormente se unieron otros profesionales interesados*, que se fijó como objetivos:

1º.- Evaluar la situación de la Prestación Psicoterapéutica en los Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental de Bizkaia, y comprobar si realmente se estaba produciendo la disminución de su utilización.

2º.- En el caso de que la citada disminución se estuviera produciendo, estudiar sus causas y

3º.- Proponer soluciones en el contexto actual de la Red Pública de Salud.

Este trabajo se centra en el primer objetivo, es decir, el estudio de la evolución de la prestación psicoterapéutica durante los años 91-97 en los Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental de Bizkaia.

Material y Métodos

El Registro de Casos Psiquiátricos de Vizcaya se viene realizando desde .1988, aunque sólo desde 1991 adquirió una fiabilidad que permite su utilización.

Todos los profesionales de la red deben registrar cada una de las prestaciones que realizan, en una hoja diaria. Estas hojas diarias se remiten mensualmente a la Responsable del Registro, que elabora anualmente los datos correspondientes a los Servicios Psiquiátricos Extrahospitalarios de Vizcaya.

Entre las prestaciones registradas figura el “Tipo de Actividad” que se realiza con cada paciente, que se subdivide en los apartados de: Acogida/1ª Consulta, Entrevista, Psicoterapia y Otras Intervenciones. La actividad “Psicoterapia” se divide a su vez en Individual, Familia/Pareja, Grupo/Psicodrama e Intervenciones en Crisis, apartado este último que apenas se utiliza (además de lo discutible de su inclusión en este apartado), y que no incluimos en nuestro estudio, centrándonos en las modalidades psicoterapéuticas reconocidas por el Servicio Nacional de Salud.

Para saber si una actividad debe registrarse como Psicoterapia, el Manual del Registro de Casos la define como “aquellos contactos acordados que, en tiempo, lugar y espacio, se realizan periódicamente con utilización de técnicas de carácter psicológico y aceptación expresa del usuario. Incluye Psicoterapia Individual – de apoyo, terapia breve, terapia de inspiración analítica, terapia conductual, terapia de relajación, psicodrama, terapia centrada en el cliente, otros-, Familia-Pareja- terapia familiar sistémica, terapia familiar transgeneracional, terapia de pareja, terapia de familia con un solo miembro, terapia multifamiliar- y Grupo-Psicodrama – psicoterapia grupal de orientación analítica, psicoterapia grupal breve, psicodrama, terapia de relajación grupal, terapia grupal de animación, terapia grupal de expresión corporal-.

Se han estudiado los datos del Registro en los años comprendidos entre 1991 y 1997, extrayéndose los datos correspondientes a las consultas de Psicoterapia realizadas, a los Pacientes atendidos en Psicoterapia, los datos de Consultas y Pacientes Totales, y los Profesionales que han registrado las intervenciones psicoterapeúticas, además de correlaciones entre los diversos datos. Respecto a las Psicoterapias figuran los datos de cada una de las tres modalidades registradas, y los del total de Psicoterapias.

Estudiaremos entonces la evolución del número de pacientes que recibieron una prestación psicoterapéutica durante los citados años, la evolución del número de consultas de Psicoterapia, las relaciones entre estas cifras y el total de pacientes y consultas, y finalmente los profesionales que las han llevado a cabo.

La psicoterapia es una técnica terapéutica del campo de la salud mental, reconocida como una prestación asistencial básica de los Servicios Públicos.
El incremento de la demanda asistencial que estamos experimentando en salud mental esta dando lugar a un descenso proporcional de los pacientes que pueden beneficiarse de este tipo de tratamiento. A pesar de ello, se vienen manteniendo en Bizkaia, el mismo número de abordajes psicoterapéuticos.

Movidos por esta preocupación y entendiendo que las psicoterapias son abordajes de calidad, tal y como se reconoce en el Plan Integral de Calidad en Salud Mental de Osakidetza (1994), fue creada la Comisión de Psicoterapia de los Centros de Salud Mental, dependientes de la Asistencia Psiquiátrica de Osakidetza en Bizkaia

Forman parte de la Comisión aquellos profesionales de los Centros (psiquiatras y psicólogos) que han mostrado su interés en participar en la misma. Se ha pretendido también integrar las diferentes orientaciones existentes en nuestro contexto.

La creación de esta Comisión tiene como fin el desarrollo de las Psicoterapias en el Sector Público, siendo por tanto funciones de la Comisión:

Ø Analizar el desarrollo de las actividades de psicoterapia en la red.

Ø Fomentar su desarrollo.

Ø Señalar las indicaciones.

Ø Dar criterios de prioridad de las más eficientes y mejor adaptadas a la red pública.

Ø Fomentar la formación e investigación en psicoterapia.

Ø Evaluar la eficacia-eficiencia de las intervenciones psicoterapéuticas.

Fruto del trabajo de la Comisión se ha elaborado el presente informe, que nace del consenso y en el que se dejan de lado las orientaciones específicas de cada modelo de referencia. El presente documento se completa con otros trabajos referidos a la evolución de la psicoterapia en nuestro medio , a las opiniones de los profesionales de salud mental con respecto a la psicoterapia, a la acreditación de los profesionales como terapeutas por parte de las asociaciones profesionales y otros que esperamos realizar en un futuro no lejano.

1.DEFINICIONES Y CONSIDERACIONES GENERALES

1.1 La psicoterapia es un tratamiento científico, de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del malestar humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física o psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia (Definición de la F.E.A.P.).

1.2 La psicoterapia es la técnica fundamentalmente específica del trabajador de salud mental. Es lo que nos diferencia de otras especialidades, constituyendo una importante seña de identidad.

1.3 La evolución de la asistencia sanitaria tiende a la especialización, que podríamos definir como el saber más de menos cosas, generando una visión más parcializada y tendente a la desintegración. La incorporación de la psicoterapia en la Asistencia Psiquiatrica favorece un planteamiento más integral en la concepción del psiquismo y de los contextos humanos. Visiones más abarcativas, más holísticas, como las que aporta la psicoterapia, son útiles para contrarrestar los efectos de esta evolución.

1.4 Una parte importante del tratamiento psicoterapéutico se basa en la comprensión de los cambios patológicos presentes y tiene en cuenta también, según el modelo referencial, los factores etiológicos, los dinamismos de la enfermedad, la búsqueda del cambio y otros.

1.5 Un Psicoterapeuta es un profesional de la salud, habitualmente Psicólogo o Médico y Psiquiatra, que tras la consecución de su titulación universitaria, ha realizado una formación específica en el área de la Psicoterapia, en una institución reconocida, que desarrolla Programas de Formación que reúnen todas las características necesarias para que los candidatos a psicoterapeutas adquieran una formación completa que permita su competencia profesional teórico práctica. (Definición de la F.E.A.P. aceptada por la Comisión).

1.6 Las conceptualizaciones en torno al proceso humano: su desarrollo, su evolución, los acontecimientos traumáticos de la vida, el ciclo vital, la repercusión psíquica de fenómenos cotidianos y otros, es esperable sean propias de los profesionales de la salud mental, cuyas formaciones en la actualidad son dispersas. Formaciones, aunque muy sofisticadas, exclusivamente basadas en los conocimientos de las neurociencias o teorizaciones filosóficas alejadas de la práctica clínica, pueden dejar a los nuevos especialistas inertes y sin recursos ante el duro choque que implica la confrontación con el sufrimiento humano, del que se puede salir mal parado.

1.7 Las diferentes orientaciones psicoterapéuticas (cognitivo-conductual, psicoanalítica, sistémica, etc.) suponen una teoría del funcionamiento mental a la que adecúan sus técnicas y procedimientos específicos.

1.8 La práctica de la psicoterapia aporta una visión enriquecedora de las relaciones médico-enfermo, no sólo en el terreno de la salud mental, sino de toda actividad médico-sanitaria

La evolución de la demanda de psicoterapia en los últimos años nos ha hecho plantear a los especialistas en salud mental que trabajamos con una población determinada, la indicación de psicoterapia en el centro de salud mental

En nuestro caso, la población que se atiende en nuestro sector tiene unas características sociodemográficas y se encuentra en un proceso evolutivo diferente a otras áreas de Barcelona. Desde una mayoría de la tercera edad se está pasando a una población más joven al incrementarse la oferta de vivienda. Y también las modalidades terapéuticas que se desarrollan en el centro se han modificado y tienen mas que ver con los problemas que se definen y como se definen que un diagnóstico psiquiátrico y/ o psicológico.

Las características culturales, los factores ligados a la crisis, la falta de empleo, empleo sumergido, las intervenciones desde otras áreas asistenciales en la población, entre otros, son elementos que nos configuran una manera de hacer además de la indicación de un tratamiento farmacológico y psicoterapeutico,

Dentro de este contexto, incluso la palabra psicoterapia tiene los significados que le da el terapeuta sin entrar siquiera en sus modelos de psicoterapia. La mayoría de los pacientes de la consulta lo que solicitan es mas tiempo para hablar y/o tener alguien con quien hablar. Somos los propios terapeutas los que le damos una función de intervención para el cambio.

En nuestra área, las intervenciones de los servicios sociales remiten a supuestos pacientes para una actuación complementaria. La indicación es de psicoterapia. Los médicos de cabecera con formación en psicofármacos cuando han agotado su actuación remiten a los pacientes para psicoterapia. Y dentro de nuestro propio centro las limitaciones que comporta un tratamiento farmacológico nos lleva a la formación y uso de terapias psicológicas como actividad complementaria en muchos casos y única en otros.

Psicoterapia en pacientes crónicos

Hablamos de pacientes crónicos cuando los síntomas se han manifestado a lo largo de más de tres años y han seguido tratamientos psicofarmacológico diversos; además están repercutiendo en áreas de funcionamiento sociofamiliar o que hay problemas en estas áreas que los están haciendo sintomáticos. Esta evolución sintomática supone un cambio en los proyectos de futuro y sentimientos de malestar subjetivo que se mantiene a lo largo de un tiempo.

Desde una perspectiva médico asistencial, la presencia de síntomas crónicos se ha presentado como limitación de lo que se sabe. Esto implica cuidados y tratamientos con la expectativa de mejorar calidad de vida, entender sobre la enfermedad y los procedimientos y ver como se entrecruzan los síntomas de un proceso con otros avatares de la vida del paciente.

Sin embargo, desde el campo de la salud mental parece que lo que no sea mejoría y desaparición de los síntomas pone en cuestión el procedimiento terapéutico y la validez de nuestra actuación. Pensamos que en pacientes que sabemos que vamos a seguir un periodo de acompañamiento en años, tenemos la opción de planificar estrategias para intervenir en situaciones que definimos como “agudas” o en crisis de tal manera que no creemos mas cronicidad con una práctica también cronificada.

Planificamos intervenciones psicoterapéuticas basadas en el modelo relacional sistémico y de terapia breve centrada en las soluciones. Se articulan como un proceso interaccional en el que el terapeuta es sensible a los fenómenos conductuales, a las explicaciones del problema que dan los miembros de la familia (verdaderas para ellos), a las experiencias afectivas (también reales para ellos) y las soluciones intentadas a los problemas. Y todo esto suscitado por el modo de ver estas dificultades y por el proceso de la terapia.

RESUMEN:
Se evalúan los resultados obtenidos de 40 psicoterapias, después de más de un año de finalizada la misma. Se describe un Programa de Formación para MIR y PIR en Psicoterapia Breve Centrada en Soluciones (PBCS).
NECESIDAD DE EVALUACION DE LA PSICOTERAPIA EN LOS SERVICIOS PUBLICOS.

El aumento exponencial del coste de los Servicios Sanitarios y Sociales Públicos obliga a una reflexión y a un filtro de sus prestaciones, cada vez más fino y ajustado a los objetivos. Esta preocupación no es exclusiva de la Psicoterapia, sino que afecta a todas las prestaciones sociosanitarias y que obliga en todos los países con Seguridad Social universal.

Un análisis somero de la situación actual en España muestra con claridad las crisis e incongruencias del Sistema.

La Seguridad Social Universal, con aumento de costes exponenciales ve peligrar el sistema de pensiones, por lo que el Estado favorece los planes de pensiones individuales.

El Sistema Estatal de Salud, encuentra dificultades insuperables para proporcionar asistencia digna a todos los ciudadanos. Las medidas de ahorro parecen fuertes, pero resultan incongruentes.

En los Hospitales y Servicios de Atención Primaria, se ha aumentado de forma vertiginosa la especialización y parcelación de la gerencia; el resultado es un engrosamiento de la pirámide jerarquica administrativa, en detrimento de la asistencial, con un amumento desorbitado de los costes.

Otra línea de “ahorro” es la del Gasto Farmacéutico, para ello se ha dejado de financiar los medicamentos más baratos, que carecen de interés a la industria farmacéutica, y bajo la bandera de baja utilidad terapéutica se ha suprimido la financiación de algunos fármacos inútiles y de muchas asociaciones, que si bien no responden a un criterio farmacológico, distan mucho de ser poco útiles para los pacientes, que lo avalan tras muchos años de consumo y bienestar. Paralelamente se suprimen los apoyos a la investigación y se acepta financiar fármacos, que en el terreno de la psiquiatría son de 10 veces más caro, en el caso de los nuevos antidepresivos, hasta 100 veces más caros, en los nuevos neurolépticos, que los medicamentos convencionales y útiles, ya que son los medicamentos de referencia. El resultado es que el pretendido ahorro se ha convertido en un inmenso dispendio del que surge la temporada más beneficiosa para toda la industria de farmacia dirigida a neurólogos y psiquiatras.

El Catálogo de Prestaciones Sanitarias, que se acaba de reformar, es el único apartado que no ha sufrido un descalabro desorbitado similar a los descritos. Pero no nos engañemos, estamos al principio del control del gasto, el futuro está por definir. Gracias a la influencia de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) se han aceptado modalidades de psicoterapia en lugar de orientaciones, por lo cual se acepta la Psicoterapia Individual, de Pareja y Grupal. La Comisión eliminó el Psicoanálisis y la Hipnosis, lo que no impide que estas corrientes tengan cabida en las modalidades citadas, lo que deja al Catálogo en una situación abierta más lógica para un inicio de dfinción de las prestaciones.

María ha solicitado telefónicamente una cita en el centro de atención a toxicómanos de su zona, Solo comenta que quiere una cita con el doctor para hablar de un problema concerniente a su hijo de 14 años, y que está dispuesta a venir con el resto de su familia, pero no quiere dar más datos por teléfono

A la hora convenida acuden todos. Se trata de una familia compuesta por los padres (María, de 51 años y Francisco, de 53) y de dos hijos, Paco de 17 y Jaime de 14. Los padres trabajan, ambos en profesiones liberales, y los hijos estudian acorde con su edad.

El motivo de la consulta es la preocupación de los padres por el consumo de hachís del hijo pequeño, que han sabido los padres al haberle encontrado una “china”en el pantalón y que el hijo ha confirmado. Ambos se muestran activos en la entrevista y colaboradores con el terapeuta, al igual que los hijos. La madre es algo más habladora y comenta la preocupación que les causa este descubrimiento, al que asocian con el mal rendimiento escolar del hijo en este curso, con la desaparición de pequeñas cantidades de dinero en casa y con el comportamiento agresivo, protestón y algo violento del hijo que ha ocasionado discusiones con el resto de la familia. La madre comenta que ha preferido acudir rápidamente a una consulta especializada porque han oído en muchas ocasiones que el consumo de hachís lleva al de heroína y que ellos prefieren actuar antes de que ocurra.

Esta actitud aparentemente preventiva de un consumo “Más peligroso” de drogas por parte del hijo nos permite reflexionar sobre las posibilidades de la actuación clínica con resultados preventivos.

Es cierto que los datos de la mayoría de los estudios epidemiológicos sobre drogas confirman la opinión de la madre en sentido “a posteriori” y nunca “a priori”. La mayor parte de los toxicómanos por heroína se encuentran en el colectivo de jóvenes adultos con fracaso escolar, trastornos del comportamiento, y se han “iniciado ” en las drogas a través del consumo de cannabis y alcohol. Pero afortunadamente no todos los consumidores jóvenes de cannabis y alcohol con problemas escolares han acabado consumiendo heroína, lo cual nos habla de que existen mecanismos preventivos naturales en el propio medio que frenan el acceso al consumo de heroína y, dado que en nuestro país las peticiones de consulta por consumo de cannabis son muy escasas, no es la intervención profesional, clínica o no, un mecanismo importante.

Por otra parte es la percepción propia que la familia y su entorno tienen de determinados comportamientos lo que constituye “un problema”, “el problema” que motiva una consulta. En este sentido podríamos decir que la familia de María y Francisco se presenta a sí misma pidiendo una intervención preventiva para su problema, aunque según dicen no es tan grave como podría llegar a ser, ya es para ellos un problema importante que necesita de una intervención profesional desde el exterior, más aún desde un exterior especializado en los problemas de drogas, dado que acuden a un centro de atención a toxicómanos, Es decir que esta familia ya tiene un problema de drogas según lo viven aunque no sea un problema de heroína.

El no llegar a situaciones más graves (la heroína) puede ser leído desde una perspectiva sistémica como una postura de homeostasis existente hasta el momento y un intento de darse tiempo, recomponer una nueva homeostasis para prevenir mayores situaciones de intolerancia. Este principio deberíamos aceptarlo incluso en aquellas situaciones en las cuales los intentos “manipuladores” de las familias intenten reproducir hasta el infinito peticiones de ayuda contradictorias y paralizantes de los mecanismos de cambio.

Resumen
En este trabajo se revisa la problemática relacionada con el mutismo electivo y la evaluación de niños en salud mental. Se describe el proceso seguido en un caso de mutismo electivo revisando el procedimiento de diagnóstico y el marco teórico de intervención desde el condicionamiento operante. Se concluye realizando una revisión crítica sobre un proceso psicoterápico y las implicaciones de las terapias de modificación de conducta en la Saud Mental.

Dirección

José F. Calvo Mauri. Unidad de Salud Mental. Gerencia Provincial de Atención Primaria del INSALUD en Ceuta. Recinto Sur, SN. 51001-Ceuta.

Correo electrónico: jfcalvom@correo.cop.es

Agradecimientos

A Francisco J. Carrascoso López. Psicólogo. UNED-Sevilla por sus comentarios y críticas, siempre jugosos, que han mejorado, y mucho, el presente trabajo

Introducción

Los aspectos relacionados con la psicopatología del desarrollo presentan diferencias cualitativas con respecto a la psicopatología adulta dado que los niños no son “adultos bajitos” y mucho menos (salvo los casos debidamente diagnosticados) retrasados mentales. Así es necesario tener en cuenta que hay comportamientos normales dentro del desarrollo que pierden esta cualidad a medida que pasa el tiempo. Esto implica tres características propias de la evaluación infantil (Toro, 1998):

1º. La influencia del factor de proceso de aprendizaje y maduración.

2º. La existencia de patologías específicas de la edad.

3º. La suma y clara importancia del control situacional o estimular en el mantenimiento, adquisición y elicitación de conductas.

Dentro de los factores de riesgo en psicopatología infantil y siguiendo un modelo de diátesis-estrés parece existir un alto grado de acuerdo en la relevancia de una serie de factores que mediante algún tipo de interrelación entre ellos y, según el caso, con mayor o menor importancia resultarían en un cuadro de vulnerabilidad que propiciaría la existencia de una patología concreta (Toro, 1998):

– Factores genéticos: En primer lugar existen claras patologías genéticas con implicaciones conductuales, por ejemplo en el síndrome de Down la trisomía en el par XXI; en segundo lugar existen indicios de causalidad genética como en la enuresis primaria; y, en tercer lugar, encontramos que parte de la carga genética puede actuar como predisponente asociado que parece ser el caso de la depresión.

– El conjunto de pautas reactivas de autorregulación (temperamento), entendido como expresión de un estilo de vida en relación con la carga genética y por tanto innato y que parece mantener una notable estabilidad a lo largo del desarrollo (Thomas, Chess y Birch, 1968).

– El estilo educativo parental (Canalda, 1988).

– La familia, especialmente en relación de parte de los comportamientos aprendidos, sobre todo si existe una historia previa familiar psicopatológica, en relación primaria con la manifestación de los factores anteriormente citados, y por supuesto con el modo de adaptación, integración y afrontamiento en lineas generales heredados por cultura familiar (Toro, 1998).

Los acontecimientos vitales, en su categoría de facilitadores, precipitantes y mantenedores de los trastornos psicopatológicos (Canalda, 1988).
– Los factores socioculturales (Toro y Villardell, 1987).

Centrándonos en el mutismo electivo y siguiendo a Kaplan, Sadock & Grebb (1994)podemos concluir que es una afección infantil que afecta aproxidamandamente a un 6% de cada 10.000 niños, existiendo como predisponentes de vulnerabilidad la menor edad y el sexo femenino. No existe una clara etiologia del trastorno aunque se aceptan la posibilidad de la existencia de experiencias traumáticas y de disfunción familiar. Existiendo un grado de timidez en la etapa preescolar, principalmente, que podría ser diagnosticable falsamente como mutismo electivo. El curso y pronostico de la afección suele ser benigno y remitir tras semanas o meses, estableciendose el peor indice pronostico si el trastorno perdura tras los diez años o presenta más de un año de evolución. Se han propuesto diversos tipos de tratamientos, así por analogía a la fobia social (DSMIV F40.1) el uso de IMAOs, pero sin resultados concluyentes. Hasta el momento las intervenciones de mayor grado de éxito han estado ligadas a intervenciones de modificación de conducta, en algunos casos consejo y terapia de apoyo a los padres, según el grado de independencia que permitan al niño y entornos estructurados del tipo guardería terapéutica.

Pasamos ahora a describir la historia de un caso seguido en contexto ambulatorio en la Unidad de Salud Mental de Atención Primaria del INSALUD en Ceuta, que necesitó de una sesión de evaluación y diagnóstico, 17 sesiones de tratamiento distribuidas a lo largo de 8 meses y dos semanas. Habiéndose realizado seguimiento a los tres meses de haberse consensuado el alta de la unidad por remisión absoluta del motivo de consulta.

Descripción del caso

El caso que se presenta es el de un niño de 4 años y medio, raza caucasiana, de origen español y con el castellano como primera y única lengua, escolarizado en educación preescolar, hijo único de pareja estable compuesta por dos profesionales laboralmente en activo con estudios universitarios de grado medio, que solicitan consulta a comienzos de 1997.

El motivo de consulta referido por los padres es a indicación de la profesora que les informa que ni el curso anterior ni lo que lleva de este el niño ha hablado, ni en clase ni en el recreo, aunque realiza correctamente sus tareas escolares y no es problemático en ningún otro aspecto. Los padres refieren que el niño es incapaz de hablar ni con niños “mayores” (a partir de unos 10 años) ni con adultos, desconocidos o conocidos, a excepción de ellos y abuelos: “cuando es con extraños, baja la cabeza”

De la exploración realizada los aspectos más destacados se resumen en: hijo deseado; embarazo y parto normal; adecuado desarrollo psicomotriz; sin problemas de salud de interés; sin quejas de hiperactividad u otras alteraciones de conducta fuera del motivo de consulta; con juegos e intereses apropiados a su edad y medio social; una actitud colaboradora por parte de los padres y del niño, que no emite sonido alguno durante la entrevista, aunque responde a órdenes y realiza aquello que se le indica. Tolera bien la separación de los padres y de los abuelos maternos, que lo acompañan al colegio, al que acude contento y sin intentar dejar de ir. La madre muestra signos de alta ansiedad y preocupación, pero no se refieren antecedentes familiares de interés. Obteniéndose una Escala de Denver simplificada del 100% para una edad de 5 años, aunque la parte referida a lenguaje es referida por los padres.

La evaluación del uso de medicamentos (en inglés Drug Use Evaluation -DUE) es una nueva disciplina de carácter multidisciplinario en la que confluyen, de una parte, la farmacoepidemiología con el estudio de las pautas de prescripción y consumo, la economía de la salud (farmacoeconomia) con los análisis de coste de medicamentos, y los estudios de mercado relacionados con el “marketing” farmacéutico y la política sanitaria, centrados fundamentalmente en el gasto y el consumo (Figura 1). Dada su difusión internacional, utilizamos en esta revisión el acrónimo ingles DUE para referirnos a esta nueva disciplina. Los estudios de DUE tienen una importancia clave para la elaboración de decisiones sanitarias basadas en evidencias, para el establecimiento y evaluación de las normas de adecuación terapéutica (appropriateness), y en definitiva para la política farmacéutica. En el DUE influyen, además, factores psicosociales sumamente complejos dependientes de prescriptores, consumidores o de otras partes del sistema sanitario (p.ej. dispensadores farmacéuticos), y en su evaluación deben tenerse en cuenta aspectos etico-legales como los derechos de prescripción y dispensación (p.ej. prescripcion restringida por farmacéuticos, personal de enfermería, o psicólogos), restricciones a dichos derechos (p.ej. a través de reglamentaciones y mecanismos de control del gasto farmacéutico), y aspectos éticos en la relación entre industria farmacéutica y otras partes del sistema (usuarios, prescriptores y dispensadores). La presente revisión pretende abordar algunos de los aspectos mas relevantes de la DUE aplicada a la salud mental, con especial referencia a la situación en España.

1. Consumo y gasto farmacéutico

Es necesario distinguir una serie de conceptos relevantes como el de gasto, coste, uso y consumo. El “coste” se puede definir como “el valor que se pierde al proveer la terapia”, y en su estimación deben considerarse una amplia serie de variables como el uso de servicios incluyendo la hospitalización, la atención por profesionales, las pruebas de laboratorio, etc. También pueden considerarse costes indirectos relacionados con la terapia como la perdida de productividad laboral y el absentismo, e intangibles como la discapacidad y la calidad de vida relacionada con la salud. Así, el precio del fármaco y el gasto por su consumo, son solo una parte de las variables a considerar en el coste. Y puede ocurrir que un fármaco de precio diez veces superior a otro y de similar eficacia, sea más coste-efectivo porque su uso se asocie a menos días de hospitalización o una reincorporación mas rápida al trabajo. Las diferencias entre “uso” y “consumo” farmacéutico no han sido analizadas con el suficiente detalle y su análisis excede los objetivos de esta revisión.

Uno de los aspectos mas destacables del DUE es la falta a nivel nacional de una fuente común de datos que permita acceder a una información fiable con respecto al uso y el coste de los psicofármacos en España. Entre las fuentes de datos mas relevantes cabe señalar el Index of Medical Specialties (IMS), diversas bases de datos de salud y farmacia, las fuentes de información autonómicas, los informes del Ministerio de Sanidad (farmacia y productos sanitarios) y los de la Agencia Europea del Medicamento. Además de la falta de una fuente común de información, se carece de un sistema de análisis único y estandarizado, lo que en muchos casos dificulta la comparación de datos. Las principales unidades de análisis son: las prescripciones totales (servicio de salud, sector público, sector privado), el consumo total, el gasto farmacéutico total y per capita, la tasa de incremento interanual (TII), la dosis diaria prescrita (DDP) y la dosis diaria definida (DDD), que corresponde a la dosis mas común administrada en adultos ajustada por el numero de habitantes.

En 1995, el gasto total sanitario en España correspondía al 7.6% del PIB (5.9% publico y 1.7% privado). En la tabla 1 figura la relación del mismo con la media de la Unión Europea y con el de los países de nuestro entorno, que indica una tasa cercana a la media de los países del sur de Europa (El País 31/5/99). Sin embargo, el gasto farmacéutico en España supera a la media de la UE, siendo un 1.1% del PIB, tasa solo superada por Portugal, y con un gasto per capita de 152 ecus de 1996 cuando el promedio de la UE se situaba para este año en 129.4 ecus (Tabla 2) (OCDE Health Data File, 1998). En lo que respecta al crecimiento interanual del gasto farmacéutico para 1998 España se situó en el grupo de países con un incremento mas elevado (11%) junto a EEUU y Canada, con un aumento esperado para 1999 aun superior (12.5%) (Figura 2). Así pues, la tasa de incremento interanual se sitúa entre las mas altas de la UE (en 1999 fue superada por Alemania), y ello a costa de los fármacos nuevos y del uso por pensionistas. El mercado del medicamento español muestra además unas características especiales que deben señalarse. En España, frente a lo que ocurre en otros países de nuestro entorno, el mercado de los medicamentos es cerrado, con precios fijos, establecidos sin criterios racionales y sin posibilidad de revisión ulterior. El sistema de patentes español y la política proteccionista de la industria farmacéutica nacional hasta la incorporación de nuestro país a la UE, ha favorecido otras atipicidades, como la comercialización por distintas compañías de un mismo producto bajo licencia (p.ej. existen tres formulaciones de fluoxetina de marca con idéntico precio fijo además de los genéricos). Por otro lado, el mercado español muestra el diferencial de gasto mas bajo de la UE entre productos de marca y genéricos, lo que indica un uso anormalmente bajo de las formulaciones genéricas. En España el gasto farmacéutico es, además, un foco prioritario de atención política, lo que determina decisiones sanitarias irracionales en muchas ocasiones.

El panorama intelectual de una época comprende distintas ciencias claramente diferenciadas por sus objetos de estudio, sus métodos de investigación, filosofías que las sustentan, etc.

Sin embargo, al dirigirles una mirada más atenta se observa, que aún en su diversidad, presentan aspectos coincidentes que las relacionan más allá de sus límites, y que permiten enunciar leyes generales más abarcativas de sus fenómenos de estudio que aquello que en su origen pretendían explicar.

Así sucede también con los modelos de pensamiento que signan a las épocas y que se manifiestan en los puntos de encuentro de investigadores de distintas áreas del conocimiento, a pesar de las distintas perspectivas científicas que ellos representen.

Freud, a lo largo de su obra, mostró el deseo de que el psicoanálisis fuera una ciencia natural y utilizó en numerosas ocasiones modelos provenientes de la física, de la biología y de la química, entre otros, para lograr así una base rigurosa destinada a tal reconocimiento y a una mejor descripción y comprensión de sus ideas. Uno de estos modelos, provenientes de la física, el de la entropía, nos pareció conectado con la teoría de las pulsiones.

Un modelo que conecta o metamodelo, es una aproximación de gran poder que se forma por la combinación de diversos trozos de información. Bateson lo describe también como la pauta que conecta. (BATESON, 1980 – pág. 7).

Freud menciona la entropía en 1918 en su obra “De la historia de una neurosis infantil” y en 1937 en “Análisis terminable e interminable”. Utiliza este concepto en el sentido en que Jung describía la “inercia psíquica” pero critica el hecho de que este autor la haya querido erigir como “causación principal de todos los fracasos de los neuróticos” dado que él piensa que su alcance es más vasto: “La movilidad o la pesantez de las investiduras energéticas libidinosas (y aún las de otra clase) es un carácter particular de muchas personas normales, y ni siquiera de todos los neuróticos; un carácter que hasta hoy no ha sido entramado con otros, algo así como un número primo no susceptible de ulterior división. Sólo sabemos una cosa: que el rasgo de la movilidad de las investiduras psíquicas retrocede llamativamente con la edad. Nos ha proporcionado una de las indicaciones para los límites del tratamiento psicoanalítico. Sin embargo, hay personas en quienes esta plasticidad psíquica persiste mucho más allá de los límites de edad habituales y otras en quienes se pierde muy temprano.

Si estas últimas son neuróticas, uno hace el desagradable descubrimiento de que en circunstancias aparentemente iguales no puede deshacer en ellas unas alteraciones que en otras personas fue posible dominar con facilidad. Por tanto, también en las trasposiciones entre procesos psíquicos cabe considerar el concepto de una entropía que contraría, en proporción a su medida, la involución de lo acontecido (FREUD, 1918. pág. 105)

En “Análisis terminable e interminable”, Freud añade a los anteriores conceptos, que en la gente de edad avanzada el hecho de que los decursos, vínculos y distribuciones de fuerza se hallen inmutables, petrificados, se lo podría explicar por la llamada “fuerza de la costumbre” o sea, “el agotamiento de la capacidad receptiva – una suerte de entropía psíquica – . (FREUD, 1937. pág. 243).

Tratando de explicarse el origen de este fenómeno, Freud invoca “la presencia en la vida anímica de un poder que, por sus metas, llamamos pulsión de agresión o destrucción y derivamos de la pulsión de muerte originaria, propia de la materia animada”. (FREUD, 1937. pág. 243).

En relación al significado de la entropía Monod nos dice: “el 2º principio de la termodinámica prevé que, en un recinto energéticamente aislado, todas las diferencias de temperatura deben tender a anularse espontáneamente (y por ende el sistema se convierte en inerte). Es en este sentido que se dice que el 2º principio prevé la degradación ineluctable de la energía en el seno de un sistema aislado como el Universo. La entropía es la cantidad termodinámica que mide el nivel de degradación de la energía de un sistema. Su aumento por lo tanto, mide el aumento del desorden en un sistema y un aumento de orden corresponde a una disminución de entropía o, como se prefiere a veces decir, a un enriquecimiento de entropía negativa. El grado de orden de un sistema es definible en otro lenguaje: el de la información y por ende la idea de una cierta equivalencia entre “información” y “entropía negativa”. Uno de los enunciados fundamentales de la teoría de la información, a saber que la transmisión de un mensaje se acompaña necesariamente de una cierta disipación de la información que contiene, es el equivalente, en informática, del 2º principio en termodinámica”. (MONOD, 1971. pág. 209).

Con el advenimiento y evolución de la psicología y psicoterapia transpersonal, a principios de los años 70’s por el psicofisiólogo y terapeuta Stanislav Groff (de origen Checoslovaco radicado en los Estados Unidos), se comenzaron a comprobar situaciones y eventos que anteriormente sólo se tomaban como teóricos.

Cuando inició el movimiento psicoanalítico, uno de los primeros en adherirse a él fue Otto Rank; en mucho, el discípulo favorito de Sigmund Freud, y digo que el favorito por la situación de que era el único no médico, de hecho, fue protegido por Freud, siendo el niño prodigio polifacético del movimiento psicoanalítico que introdujo la doctrina de su maestro a diversos campos sobre la historia, la cultura, el desarrollo de la infancia, la psicología del arte, crítica a la literatura etc.

Rank habla mucho del hombre, ya que es el primero en desmitificar los conceptos de ello, yo y super yo como partes aisladas de la naturaleza humana, las ve integradas en una personalidad que está a favor y no en contra de los instintos; los conflictos y por ende los síntomas son producto de la no adecuación de estos instintos al medio social en el que se desenvuelve el individuo1.

Para él la naturaleza humana es de tendencia heroica, esto es que se lucha constantemente por lo que se desea, y la tarea principal del hombre es “Trascender”, sin embargo, esta naturaleza esencial implica un compromiso que muchas veces la sociedad misma no quiere, no desea o no puede cumplir, esto fomenta grandes mentiras que resuelven las tensiones y facilitan la acción para seguir adelante por medio de las racionalizaciones que las personas necesitan, esto hace olvidar que nuestra principal tarea en este mundo es el heroísmo2.

Uno de los conflictos básicos es el orgullo, si nos preocupamos por alguien, generalmente primero lo hacemos por nosotros mismos, sea evidente o encubierto, define que el 90 ó 100% de las situaciones que vivimos están inspiradas en un narcisismo y uno de los aspectos más bajos de éste es el que nos hace creer que prácticamente nadie es imprescindible menos nosotros.

El niño no se avergüenza de lo que necesita y desea más, todo su organismo reclama a gritos las exigencias de su narcisismo natural, hasta que los padres le enseñan a dejar de creer y confiar en su propio organismo.

Una de las principales aportaciones de Rank se centró en el primer evento doloroso de la existencia del hombre, es decir el trauma del nacimiento. De acuerdo a este autor, el niño in-útero se encuentra en un medio en el cuál todo se le es dado, “no hay dolor”, y el niño se encuentra tranquilo, sin embargo, en el momento del nacimiento se producen dolor, tensión y se genera la “angustia primaria” producto de esta primera experiencia de la vida que según el autor condensaría el significado profundo la causa de la angustia neurótica posterior derivada de la primaria.

La primera separación real derivada por el nacimiento, que separa al hijo de la madre dejando en ese nuevo ser la huella de un recuerdo angustioso que marcará toda experiencia futura. Esta situación traumática del inicio de la vida, ha sido dejada de lado por la mayoría de los investigadores de las ciencias del comportamiento, se toma como punto de partida la experiencia fuera del útero, sin embargo, como ha sido demostrado por Groff y sus asistentes, es posible encontrar huellas mnémicas de la vida intrauterina.

De alguna manera, estos elementos básicos del desarrollo de la personalidad en mucho fueron dejados de lado, Freud, Klein y Mahler, afirman que la personalidad se va desarrollando después del nacimiento, sin embargo, esta posisión no la asume Françoise Dolto, quien afirma que es importante que el terapeuta indague las circunstancias y la relación de pareja en las que se llevó a cabo el embarazo, lo que sucedió antes del nacimiento del niño y el momento mismo del parto, ya que esto es la base de la personalidad del niño y afectará directa o indirectamente el desarrollo subsecuente de la personalidad.

Hace cinco años cuando desarrollamos los modelos de reimpronta, nos percatamos que es lo que tenían las investigaciones De Robert Dilts, Tim Hallboum y Suzy Smith dentro del campo de la PNL, de hecho fué el propio Dilts quien acuñó el nombre, nos pareció una técnica impresionante y sobre todo muy rápida para resolver los conflictos ya que se centra en el problema, sin embargo nos percatamos que solo trabajaba a nivel de cognición, por lo que decidimos buscar más elementos de apoyo y teorías subyacentes, ya que estamos convencidos que para que el cambio sea constante y duradero se debe de llevar a cabo en cuatro niveles, el psicodinámico, el cognitivo, el conductual y el corporal, así que la enriquecimos con las investigaciones de Stanislav Groff, David Boadelia, Ken Wilber, Carl Gustav Jung y Ernest Lawrence Rossi entre muchos otros para encontrarle aplicaciones a muchas otras áreas distintas de la psicoterapia personal como lo son la educación, la terapia grupal, las terapias expresivas, el trabajo con moribundos y enfermos crónicos y terminales, trabajo con el duelo, la angustia, la farmacodependencia etc. lo que lo hace una aproximación muy versátil para el trabajo terapéutico.

El trabajo se centra en la relación existente entre la distancia que separa el Yo Real y el Yo Ideal de los sujetos y su nivel de ansiedad y depresión.
Se investiga a su vez la relación que tanto la ansiedad y la depresión como la distancia Yo Real-Yo Ideal tienen con otros aspectos relevantes de la personalidad como son la autoestima, la extraversión y la orientación a la actividad de los sujetos.
La autoestima no depende tanto del nivel de realización logrado como de la distancia que se establece entre el nivel de realización y el nivel de aspiración. Y esta distancia es tanto mayor cuanto más elevados sean los ideales que se hayan fijado en el proyecto vital. Cuanta mayor sea la distancia entre el nivel de realización y el nivel de aspiración, mayor será el nivel de pensamientos depresivos y depreciativos del sujeto en cuestión.
La orientación a la actividad de los sujetos, aparece inversamente correlacionada con la distancia entre el Yo Real y el Yo Ideal. A mayor distancia entre el Yo Real y el Yo Ideal, el sujeto aparece menos motivado para la actividad. El tener metas demasiado elevadas no invita a la actividad, ya que cualquier cosa que se consiga por medio de una actividad humana normal, queda muy por debajo de los objetivos e ideales que se ha propuesto el sujeto perfeccionista.
Por último, cuanto menos orientados a la actividad son los sujetos, mayores niveles de ansiedad muestran, tanto a nivel de ansiedad rasgo, como a nivel de ansiedad en la interacción. La inhibición de la acción correlaciona y coincide con altos niveles de ansiedad.

INTRODUCCIÓN
Conocemos estudios que relacionan el nivel de ansiedad y depresión de los sujetos con el nivel de congruencia entre su Yo Real y su Yo Ideal, así como con el nivel de congruencia entre su Yo Real y su Yo Deber (Higgins, Bond, Klein y Strauman, 1986; Strauman y Higgins, 1987).
Pero el conocimiento del nexo que puede haber entre la distancia entre el Yo Real, el Yo Ideal y el Yo-Que-Debería de los sujetos y su nivel de ansiedad y depresión resultaría realmente insuficiente, si no se investigara a la vez la relación que tanto la ansiedad y la depresión como la distancia Yo Real-Yo Ideal tienen con otros aspectos relevantes de su personalidad como son la autoestima, la extraversión y la orientación a la actividad o a la reflexividad. Sin embargo, la relación de la incongruencia del Yo Real y del Yo Ideal con estos aspectos no se ha estudiado tanto como el señalado anteriormente. Es esta la razón por la que nos hemos interesado por su estudio, y es en el marco de esta problemática donde hemos situado y tratado de contrastar nuestras hipótesis, que quedarían delimitados como se establece a continuación.

Hipótesis
1. Las personas que gozan de autoestima elevada son las que muestran un mayor nivel de congruencia entre el Yo Real y el Yo Ideal. Siguiendo este hilo conductor, nuestra hipótesis va en el sentido de que el nivel de autoestima estará inversamente relacionado con la diferencia entre el Yo Real y el Yo Ideal. A mayor diferencia entre el Yo Real y el Yo Ideal, menor será el nivel de autoestima.

2. Según investigaciones recopiladas por M. L. Sánchez Bernardos y J. Sanz Fernández (1995) , una mayor incongruencia entre el Yo Real y el Yo Ideal estaría positivamente correlacionada con síntomas depresivos; es decir, el mayor nivel de discordancia entre el Yo Real y el Yo Ideal estaría relacionado con mayores puntuaciones en desánimo, tristeza e insatisfacción. En la línea de estas afirmaciones, nuestra hipótesis predice que a mayor distancia entre el Yo Real y el Yo Ideal, se dará también una mayor intensidad de síntomas depresivos.

3. El nivel de pensamiento depresivo estará inversamente relacionado con el nivel de autoestima, el nivel de extraversión y la orientación a la actividad, y estará positivamente correlacionado con otras variables clínicas como la ansiedad y el neuroticismo.

4. La distancia entre el Yo Real y el Yo Ideal de una persona, aparecerá inversamente correlacionada con su orientación hacia la actividad. Y el nivel de ansiedad del sujeto aparecerá inversamente correlacionado con su orientación a la actividad.

El conocimiento del perfil farmacodinámico y clínico de cualquier medicamento constituye una necesidad para llevar a cabo una terapéutica racional. Pero, esta necesidad se hace aún más imperiosa cuando se trata de un medicamento de reciente introducción en el mercado farmacéutico internacional y próximamente en el de España. Con estas premisas vamos a abordar el perfil farmacodinámico y clínico de la nefazodona, ocupándonos sucesivamente de los siguientes aspectos: estructura química, neurofarmacología, eficacia antidepresiva, mecanismo de acción, perfil de seguridad y tolerancia, propiedades farmacocinéticas, y, finalmente, interacciones medicamentosas y posología.

Estructura química
Desde el punto de vista químico, la nefazodona es un derivado de la fenilpiperazina (Fig.1). Como puede observarse difiere netamente en su estructura de la del resto de antidepresivos actualmente disponibles (tricíclicos, IMAOs, ISRS, venlafaxina, etc.), aunque guarda una estrecha relación con la trazodona, según se desprende de la figura 1. No obstante, como luego veremos, se diferencia ostensiblemente de esta última no sólo por su perfil farmacodinámico sino también, clínico.

Figura 1

Estructura química de nefazodona y trazodona.

Neurofarmacología
Tanto la nefazodona como su principal metabolito, la hidroxinefazodona, exhiben una potente actividad antagonista a nivel de los receptores serotonérgicos 5-HT2A (1). Sin embargo, inhiben de forma moderada la recaptación presináptica de serotonina y, en menor medida, la de la noradrenalina (1). Los aspectos neurofarmacológicos comentados vienen recogidos de forma más específica, en comparación con otros antidepresivos, en las tablas I y II (1).

El efecto antagonista de la nefazodona sobre los receptores serotonérgicos 5-HT2A y su regulación a la baja (down regulation) favorece indirectamente la neurotransmisión serotonérgica a nivel de los receptores serotonérgicos 5-HT1A postsinápticos.

Contrariamente a los antidepresivos tricíclicos, pero, de forma similar a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la nefazodona no muestra afinidad alguna sobre los receptores colinérgicos muscarínicos, histaminérgicos H1, beta-adrenérgicos, dopaminérgicos, benzodiazepínicos, gabérgicos u opiáceos (tabla I).

TABLA I – Afinidad de la nefazona, hidroxinefazodona y algunos antidepresivos
por diversos receptores “in vitro”
FÁRMACO 5-HT2A Ki (nM)
5-HT2C alfa1 ACHM H1
Nefazodona 22 66 110 14.800 800
OH-Nefazodona 23 1.070 110 1.000 240
Trazodona 7 —- 17 66.500 640
Fluoxetina 4.210 —- > 100.000 —- —-
Imipramina 68 —- 39 36 25
Amitriptilina 15 —- 18 3,5 4
Abreviaciones ereceptores: 5-HT = serotonérgicos; alfa1= andrenérgicos;
ACHM = colinérgicos muscarínicos; H1 = histaminérgicos (Taylor et al. 1995, modificada)

La agregación plaquetaria inducida por serotonína se ha planteado como método indirecto de medida de la función serotoninérgica, en base a que esta respuesta está mediada por los receptores 5-HT2a de la membrana plaquetaria. El objetivo de este trabajo es el estudio y evaluación de la agregación plaquetaria con serotonina, sola o amplíficada con ADP; en muestras de plasma rico en plaquetas obtenidas de donantes sanos, como fase preliminar para su aplicación en el estudio de trastornos psiquiátricos.

La Rehabilitación Psicosocial se ha convertido en una pieza clave de la atención comunitaria a las personas enfermas mentales crónicas y en un campo de intervención que incluye un amplio abánico de estrategias psicosociales que han demostrado su eficacia y relevancia para mejorar la autonomía y competencia de estas personas y favorecer y apoyar su integración social.

Con este Manual se pretende ofrecer un texto útil, actual y lo más completo posible sobre este campo de la Rehabilitación Psicosocial. Se trata de un trabajo que busca un adecuado equilibrio entre teoría y práctica: cada tema y área de aplicación consta de una exposición actualizada de sus fundamentos teóricos y de los principales desarrollos científicos, junto con una descripción pormenorizada de las estrategias de intervención y las prácticas más eficaces, complementándose en la mayor parte de los capítulos con un caso o ejemplo práctico.

El libro se estructura en tres grandes bloques o áreas: La primera abarca los tres primeros capítulos y sirve como marco general, exponiendo, en primer lugar, las principales características y problemáticas de los enfermos mentales; para luego delinear la evolución de su atención, terminando con un capítulo donde se define el campo de la rehabilitación psicosocial indicando sus principios y características esenciales. La segunda área aborda dos temas básicos para la intervención en rehabiitación como son la evaluación y planificación del proceso de rehabilitación, y el complejo problema de cómo motivar e implicar al usuario en el (su) proceso individualizado de rehabilitación. La tercera parte es la más extensa y abarca las principales áreas de intervención en rehabilitación psicosocial: Incluye desde los temas relacionados con la mejora del funcionamiento psicosocial (actividades de la vida diaria, psicomotricidad, rehabilitación cognitiva, habilidades sociales, autocontrol y manejo del estrés, psicoeducación, ocio y tiempo libre e integración en recursos comunitarios), pasando por los temas relativos al apoyo e intervención con las familias o el desarrollo de redes sociales, hasta los referidos a la rehabilitación laboral y la atención residencial; asimismo se abordan en los capítulos finales otros temas específicos como la rehabilitación en el marco de hospitales psiquiátricos o de personas con trastornos psiquiátricos y consumo de drogas. Este tercer bloque se concluye con un tema sobre evaluación de servicios y programas de rehabilitación y con un capítulo final, a modo de epílogo, que resume los elementos esenciales de este campo de la rehabilitación psicosocial y los principales retos que se le presentan por delante en nuestro país.

Este libro interesa a los profesionales (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, diplomados en enfemería. terapeutas ocupacionales, educadores y monitores) que trabajan en la atención a la población con enfermedades mentales graves y crónicas tanto en el marco del sistema sanitario de salud mental como en el sistema de servicios sociales o en el contexto del movimiento asociativo de familiares y enfermos mentales. Resulta de utilidad tanto para aquellos que quieran conocer y aproximarse a este campo de trabajo, como para los que ya trabajan en programas o servicos de rehabilitación psicosocial y desean actualizar sus conocimientos y mejorar sus prácticas de intervención en este área. Asimismo dado el creciente desarrollo de este campo, podrá servir de manual de referencia para la formación de los estudiantes de las distintas carreras relevantes en este campo.

Los autores son expertos conocedores de este campo, siendo la gran mayoría de ellos, profesionales con amplia experiencia práctica, gracias a su trabajo diario en diferentes recursos específicos de rehabilitación psicosocial para esta población. Sus aportaciones han sido coordinadas por Abelardo Rodríguez, psicólogo que desde hace años viene trabajando en la Comunidad de Madrid en la coordinación de programas y servicios de rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario para enfermos mentales crónicos.

El presente trabajo fue diseñado para estudiar el efecto de la inducción de fenómenos de hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos estriatales, mediante la administración crónica (21 días) de haloperidol (1 mg/Kg i.p.), sobre la aparición de conductas autoagresivas en la rata tras la administración de una sola dosis de apomorfina (20 mg/kg s.c.). Para ello, se comparó la conducta autoagresiva inducida por apomorfina obtenida en animales tratados crónicamente con haloperidol con la obtenida en animales que presentaban una denervación unilateral de la vía nigroestriatal por 6-hidroxidopamina y con animales control. Tanto los animales tratados con haloperidol como los denervados presentaron conductas autoagresivas inducidas por apomorfina, aunque los denervados mostraron conductas autoagresivas más severas que los animales tratados con haloperidol. La aparición de conductas autoagresivas inducidas por agonistas dopaminérgicos se ha asociado preferentemente con un incremento en la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos D1, presuponiéndose que la supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos D2 ejerce solamente, un papel modulador. Los resultados obtenidos muestran que la conducta autoagresiva inducida por apomorfina también aparece cuando existe una supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos D2, inducida por el tratamiento crónico con haloperidol. Estos datos sugieren que el uso de haloperidol para el tratamiento habitual de las conductas autoagresivas en humanos debe ser reconsiderado en función de un posible efecto favorecedor de la aparición de dichas conductas tras el tratamiento crónico con neurolépticos con alta especificidad D2.

Se presentan cinco de los primeros casos tratados con estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en el Hospital Psiquiátrico de Mallorca. Se trata de dos pacientes con Depresión Mayor, dos con Esquizofrenia y uno con Trastorno Bipolar en fase maníaca. Todos estaban tomando medicación específica a dosis plenas desde hacía más de dos meses, sin que, hasta el inicio de la técnica se observara una respuesta clínica satisfactoria. Los dos pacientes con Depresión mejoraron muy claramente, un paciente con esquizofrenia presentó una mejoría dudosa, y en los dos restantes no se apreciaron cambios significativos. Antes de la exposición y comentario de los casos, se hace una presentación resumida de la técnica. Para finalizar se aportan unas reflexiones en torno a su desconocido mecanismo de acción en las que se aventura una hipótesis basada en los modelos de kindling y potenciación de larga duración (LTP), y en el marco conceptual de las nuevas teorías de la complejidad, no linealidad o caos.

Obra muy actual e interesante que aborda desde la profundidad y el más puro estilo científico el estado actual del estudio de las demencias. Creemos que el Dr. Alberca logra en esta obra hacer a la literatura científica en castellano una importante aportación en este área.

El libro está dividido en 2 partes. En la primera trata de generalidades con respecto a la demencia entrando en los temas de evaluación, clasificación y diagnóstico diferencial tanto desde el punto de vista especializado, como para el médico de atención primaria, revisa los aspectos éticos y psicosociales que implica para el paciente la familia y la sociedad y nos aporta un interesante capítulo de los problemas más frecuentes del paciente con demencia (alteraciones afectivas, problemas cognitivos, motores, etc.) y como abordarlos desde el punto de vista de la psicoterapia y farmacoterapia).

En la segunda parte se entra a estudiar la demencia en sí misma y los trastornos específicos. En esta a lo largo de 10 capítulos se aborda el tema de las demencias degenerativas de predominio cortical, siendo especialmente exhaustiva? la parte de diagnóstico y estudios complementarios, así como el capítulo siguiente dedicado al tratamiento desde diferentes ángulos que abarcan la totalidad de medidas consideradas en la actualidad como eficaces y sin olvidar nunca a los familiares. Posteriormente analiza otras demencias degenerativas de predominio cortical y subcortical, las demencias vasculares, las demencias en procesos infecciosos e inflamatorios cerebrales, en enfermedades sistémicas, en el alcoholismo y trastornos tóxicos, en procesos quirúrgicos y tumorales y la demencia postraumática. En todas ellas se intenta aportar soluciones no sólo a los síntomas orgánicos de demencia, sino también a los problemas cognitivos y psíquicos.

Como dice el Dr. Alberca en el prólogo el alcance del libro es, amplio y su origen multidisciplinario. Lo considera de utilidad para neurólogos, psiquiatras, geriatras y médicos de atención primaria.

En resumen creemos que estamos ante una obra muy interesante para todos aquellos que deseen estar actualizados en el tema de las demencias y el correcto abordaje desde una perspectiva amplia y multidisciplinaria de los problemas a ella asociados

Dice la autora en la introducción que los fenómenos que se crean en el trabajo de las instituciones son muy complejos, sobre todo porque las instituciones terapéuticas son organismos del Estado, cuya estructura, creación y meta, transcienden, a menudo, las finalidades terapéuticas y que, tanto los especialistas que trabajan en estas instituciones, como la población a que se dirigen, se ven involucrados en sistemas complejos de procesos relacionales que tienden a perpetuar las patologías que se pretendían tratar. Para tratar de superar este problema la autora estudia los procesos institucionales desde una perspectiva psicoanalítica.

La autora se cuestiona sobre el sentido de la profesión, su aspecto terapéutico y su aspecto iatrogénico. Las nociones claves que recorren todo el libro son las de terapia e iatrogenia, las de utilidad y confusión, elaboración e ignorancia, repeticiones patológicas y cronificación, demandas-respuestas, no demandas y trabajo situacional; y sobre todo, alternativas terapéuticas ilustradas a través de todos los ejemplos aportados.

Nuestro cerebro podría considerarse un gran sistema dinámico con diferentes subsistemas en equilibrio que pueden ser perturbados por estímulos procedentes del medio interno o externo (biológicos y psicosociales). Estos cambios normalmente son transitorios y el sistema puede reequilibrarse. Pero si el estímulo tiene suficiente amplitud, especificidad o duración como para superar la capacidad de amortiguación en un área del cerebro, puede dar lugar a un nuevo equilibrio local de interacciones entre subsistemas que permita la formación de una estructura autónoma estable. Dicha estructura, al persistir en el tiempo operando de forma paralela y parásita, obliga al resto del sistema con el que compite a un reajuste global compensatorio.

Este tipo de comportamiento ha sido reconocido en muchos sistemas complejos, como por ejemplo, los involucrados en la predicción del tiempo. Se han explicado a través de modelos teóricos derivados de la teoría de sistemas dinámicos no lineales. Desde este mismo enfoque el artículo examina diferentes terapias neurobiológicas y psicosociales y propone un paradigma que pretende explicar sus mecanismos de acción.