Eficacia de las psicoterapias para el trastorno límite de la personalidad. Una revisión sistemática y meta-análisis

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Artículo

  • Autores:

    Ioana A. Cristea; Claudio Gentili; Carmen D. Cotet...(et.al)

  • Título original:

    Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality DisorderA Systematic Review and Meta-analysis

  • Fuente:

    JAMA Psychiatry

  • Referencia:

    volumen74, número 4, página(s) 319-328

  • Fecha:

    Abril 2017

Resumen

El trastorno de personalidad límite (BPD) es una condición debilitante, pero varias psicoterapias se consideran eficaces. El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática actualizada y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios para evaluar la eficacia de las psicoterapias para las poblaciones con DBP. Los términos de búsqueda se combinaron para la personalidad límite y ensayos aleatorios en PubMed, PsycINFO, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (desde el inicio de la base de datos hasta noviembre de 2015), así como las listas de referencias de metanálisis anteriores.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios de adultos con diagnóstico de DBP asignados al azar a la psicoterapia exclusivamente o a una intervención control. El estudio de selección diferenció diseños independientes (en el que una psicoterapia independiente se comparó con intervenciones de control) desde diseños agregados (en el que una intervención experimental añadida al tratamiento habitual se comparó con el tratamiento habitual solo).

La extracción de datos codificó las características de los ensayos, participantes e intervenciones y evaluó el riesgo de sesgo utilizando 4 dominios de la herramienta Cochrane Collaboration Risk of Bias (extracción independiente por dos evaluadores). Los resultados se agruparon utilizando un modelo de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos y meta-regresión. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (Hedges g) utilizando todos los resultados informados en los ensayos de síntomas límite, autolesión, suicidio, uso de servicios de salud y psicopatología general después de la prueba y seguimiento. Se analizó la retención del tratamiento diferencial en la post-prueba, informando de odds ratios.

Se incluyeron treinta y tres ensayos (2256 participantes). Para los resultados relacionados con límite combinados (síntomas, autolesión y suicidio) en la prueba posterior, las psicoterapias investigadas fueron moderadamente más eficaces que las intervenciones de control en los diseños independientes (g = 0,32; IC del 95%: 0,14-0,51), y diseños agregados (g = 0.40; 95% CI, 0.15-0.65). Los resultados fueron similares para otros resultados, incluyendo diseños independientes: autolesión (g = 0,32; IC del 95%: 0,09-0,54), suicidio (g = 0,44; IC del 95%: 0,15-0,74) uso de servicios de salud (g= 0,40; IC del 95%: 0,22-0,58), y psicopatología general (g = 0,32; IC del 95%: 0,09-0,55), sin diferencias entre los tipos de diseño. No hubo diferencias significativas en odds ratios para la retención del tratamiento (1,32, IC del 95%, 0,87-2,00 para los diseños independientes y 1,01, IC del 95%, 0,55-1,87 para los diseños complementarios). Trece ensayos informaron resultados relevantes para límite en el seguimiento (g = 0,45; IC del 95%: 0,15-0,75). La terapia de conducta dialéctica (g = 0,34; IC del 95%: 0,15-0,53) y los enfoques psicodinámicos (g = 0,41; IC del 95%: 0,12-0,69) fueron los únicos tipos de psicoterapias más eficaces que las intervenciones de control. El riesgo de sesgo fue un moderador significativo en los análisis de subgrupos y meta-regresión (slope β = -0,16; IC del 95%: -0,29 a -0,03; P = 0,02). El sesgo de publicación fue persistente, particularmente para el seguimiento.

Las psicoterapias, sobre todo la terapia conductual dialéctica y los enfoques psicodinámicos, son eficaces para los síntomas límite y los problemas relacionados. Sin embargo, los efectos son pequeños, inflados por el riesgo de sesgo y sesgo de publicación, y particularmente inestables en el seguimiento.

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Abstract

Importance. Borderline personality disorder (BPD) is a debilitating condition, but several psychotherapies are considered effective.

Objective. To conduct an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials to assess the efficacy of psychotherapies for BPD populations.

Data Sources. Search terms were combined for borderline personality and randomized trials in PubMed, PsycINFO, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (from database inception to November 2015), as well as the reference lists of earlier meta-analyses.

Study Selection. Included were randomized clinical trials of adults with diagnosed BPD randomized to psychotherapy exclusively or to a control intervention. Study selection differentiated stand-alone designs (in which an independent psychotherapy was compared with control interventions) from add-on designs (in which an experimental intervention added to usual treatment was compared with usual treatment alone).

Data Extraction and Synthesis. Data extraction coded characteristics of trials, participants, and interventions and assessed risk of bias using 4 domains of the Cochrane Collaboration Risk of Bias tool (independent extraction by 2 assessors). Outcomes were pooled using a random-effects model. Subgroup and meta-regression analyses were conducted.

Main Outcomes and Measures. Standardized mean differences (Hedges g) were calculated using all outcomes reported in the trials for borderline symptoms, self-harm, suicide, health service use, and general psychopathology at posttest and follow-up. Differential treatment retention at posttest was analyzed, reporting odds ratios.

Results. Thirty-three trials (2256 participants) were included. For borderline-relevant outcomes combined (symptoms, self-harm, and suicide) at posttest, the investigated psychotherapies were moderately more effective than control interventions in stand-alone designs (g = 0.32; 95% CI, 0.14-0.51) and add-on designs (g = 0.40; 95% CI, 0.15-0.65). Results were similar for other outcomes, including stand-alone designs: self-harm (g = 0.32; 95% CI, 0.09-0.54), suicide (g = 0.44; 95% CI, 0.15-0.74), health service use (g = 0.40; 95% CI, 0.22-0.58), and general psychopathology (g = 0.32; 95% CI, 0.09-0.55), with no differences between design types.

There were no significant differences in the odds ratios for treatment retention (1.32; 95% CI, 0.87-2.00 for stand-alone designs and 1.01; 95% CI, 0.55-1.87 for add-on designs). Thirteen trials reported borderline-relevant outcomes at follow-up (g = 0.45; 95% CI, 0.15-0.75). Dialectical behavior therapy (g = 0.34; 95% CI, 0.15-0.53) and psychodynamic approaches (g = 0.41; 95% CI, 0.12-0.69) were the only types of psychotherapies more effective than control interventions. Risk of bias was a significant moderator in subgroup and meta-regression analyses (slope β = −0.16; 95% CI, −0.29 to −0.03; P = .02). Publication bias was persistent, particularly for follow-up.

Conclusions and Relevance. Psychotherapies, most notably dialectical behavior therapy and psychodynamic approaches, are effective for borderline symptoms and related problems. Nonetheless, effects are small, inflated by risk of bias and publication bias, and particularly unstable at follow-up.

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