Introducción: el concepto de Telesalud

El avance en los últimos años de la tecnología de las comunicaciones cambió el mundo conocido por todos. Hoy, en el siglo XXI, los profesionales de la salud mental no pueden estar ajenos a estos desarrollos tecnológicos y a las múltiples formas en que este campo se ha desarrollado.



El rápido desarrollo de los avances tecnológicos está revolucionando las formas en que la gente se relaciona, comunica y vive sus vidas diarias. Las tecnologías que eran difícilmente usadas unos pocos años atrás como la Internet, e-mail y videoconferencia, se están haciendo métodos familiares para las comunicaciones modernas. Las telecomunicaciones continuarán desarrollándose rápidamente, y su impacto en el campo de la salud mental será significativo.



Con la red de Internet una nueva modalidad de atención del cuidado de la salud ha surgido: la Telesalud o e-Salud. El término e-Salud se utiliza para referirse a todas las formas electrónicas del cuidado de la salud provistas a través de Internet, ya sea con propósitos informacionales, educacionales o comerciales ofrecidas por profesionales y no profesionales y que incluyen una amplia variedad de actividades clínicas. El uso de las telecomunicaciones para proveer información y cuidado a distancia, recientemente ha emergido como una forma potencialmente efectiva de proveer servicios de salud y con un peso principal en los servicios de salud mental (Kirby, Hardesty, y Nickelson; 1998)1.



La Telesalud o e-Salud está creciendo rápidamente. En la actualidad, existen aproximadamente quince mil sitios web relacionados con la salud y en el año 1998 más de sesenta millones de personas buscaron en la red información para el cuidado de la salud. (Maheu, 2000)2. La explosión de los sitios de salud online ha llevado al aumento de la presencia online de cuidadores de la salud mental y a pesar de las legítimas preocupaciones de estos profesionales acerca de este nuevo campo, no cabe duda que la e-Salud será parte del cuidado de la salud mental en el siglo XXI.



Según Dunaway (2000)3 existen muchas razones para creer que el impacto de la e-therapy –una de las denominaciones del servicio de psicoterapia a través de Internet- será beneficioso para la práctica tradicional de la psiquiatría, entendiendo por “tradicional” la práctica cara a cara o en persona , en contraste con los cuatro métodos primarios de psicoterapia online: e-mail, chat, mensajes a través de la web como yahoo-pager y videoconferencia. Sin embargo, opina que a pesar del avance de la tecnología, es poco probable que la psiquiatría tradicional sea reemplazada en su totalidad o en una parte significativa por la e-therapy; sino que mas bien ésta sería un modelo suplementario de provisión de servicios de atención de salud mental.



Maheu (2000)4 explica las diferencias entre la Telesalud y la e-Salud afirmando que ésta última es un desprendimiento de la primera, la cual hasta la fecha, ha consistido en el intercambio de información punto a punto principalmente vía telefónica, sin basarse en la Internet. Esta autora refiere que con el crecimiento de la red y del acceso a la misma de millones de usuarios, también se ha incrementado el número de usos de la Internet para el cuidado de la salud y que en tanto los pacientes incrementan su acceso a la información acerca de la salud a través de diversas bases de datos, librerías, conferencias, artículos científicos; también incrementan su responsabilidad acerca del cuidado de su salud, recayendo esta responsabilidad menos sobre los profesionales que ya no serían los poseedores de todo el conocimiento, la autoridad; dado que los pacientes tendrían mayor acceso a la información.

Desarrollo de las aplicaciones clínicas de la e-Salud

Mientras la disponibilidad de nuevas tecnologías expande la forma en que las comunicaciones acontecen y los tratamientos pueden ser provistos, los profesionales de la salud mental probablemente irán incorporando estas innovaciones en su práctica e investigación. Actualmente, son muchas las aplicaciones clínicas de la psiquiatría y la psicología que han ido ocupando el ámbito de la red de Internet. Dentro de los servicios clínicos ofrecidos en Internet por estos profesionales se incluyen la evaluación, la psicoterapia, las intervenciones psicoeducacionales, la atención en crisis, la planificación de tratamientos y el manejo de casos, entre otros (Jerome, De Leon, James, Folen, Earles y Gedney; 2000)5. Estos autores, consideran que la Telesalud es una elección razonable y lógica para la provisión de servicios de salud en poblaciones rurales, confinadas y desoladas en tanto que los servicios de especialidades como salud mental frecuentemente no están disponibles en esos lugares y la Telesalud ofrece la oportunidad de proveer servicios clínicos donde el acceso es limitado y que de otra manera requeriría un tiempo significativo en el traslado del profesional o del paciente. Además de proveer servicios remotos, la telesalud tiene eficientes y atractivas aplicaciones para el manejo de la red de cuidado en lugares urbanos y suburbanos donde los consumidores están concentrados o para poblaciones confinadas –presos- donde están implicadas la seguridad y el traslado de prisioneros, reduciendo los costos del traslado de la cárcel al hospital o centro de salud.



Dunaway (2000)6 afirma que la e-therapy hace posible el acceso al servicio de millones de personas que de otra forma no podría participar, tales como personas con necesidades especiales como los discapacitados, los sordos, las personas mayores; agorafóbicos; personas que viven en áreas rurales o lugares remotos; personas con dudas acerca los tratamientos y sus beneficios; personas con restricciones de tiempo como vendedores, ejecutivos y otros profesionales; y personas disconformes con el estrés o estigma de la atención tradicional.



Existe un amplio sector de la población que necesita ayuda y le resulta realmente difícil encontrarla. Es una realidad que muchas personas no pueden acceder a estos servicios porque no los tienen donde viven o no pueden viajar para obtenerlos y la Telepsiquiatría se presenta como una forma efectiva de poder brindar acceso al cuidado de la salud mental a aquellos que de otra forma prácticamente les sería imposible.

Ventajas y desventajas de la psicoterapia online

Las oportunidades de psicoterapia online y counseling están siendo cada vez más comunes. Diversos autores (Mariani, 20007; Sansbury, 20008, Vedantam, 20009; Burke 200010; Laszlo, Esterman, y Zabko 199911) se han ocupado de analizar las ventajas y desventajas que surgen del uso de la e-therapy o psicoterapia online. Dentro de las ventajas se le asignan a la psicoterapia online, con respecto a la psicoterapia convencional principalmente se destacan:



* Mayor comodidad, dado que la persona se puede conectar desde donde lo desee, su hogar, oficina, etc., no teniendo que recurrir a un consultorio particular perdiendo tiempo en viajes y movilidad;

* Privacidad, dado que la misma supera a la relación cara a cara con el terapeuta, permitiendo a muchos pacientes una mayor libertad de expresión de sus sentimientos, problemas o conflictos desde el anonimato;

* Flexibilidad, por la amplia disponibilidad de horarios para la psicoterapia online y por que la persona, en el caso del uso del e-mail puede ir componiendo su mensaje cuando se le ocurre no teniendo que esperar el encuentro con su terapeuta.

* Menor costo, en tanto que el profesional no tiene que agregar a su tarifa el costo del mantenimiento de un consultorio.



Con respecto a las desventajas se consideran:



* Peligrosidad, en tanto charlatanes o personas inescrupulosas podrían hacer de la psicoterapia online simplemente un negocio y así perjudicar a los usuarios; o porque la información acerca de la salud que se brinda los usuarios no sería de calidad o fidedigna.

* Falta de investigación, dado que no habría suficiente información o investigación en psicoterapia a través de Internet que sea suficiente, Desafortunadamente, aún se carecen de datos empíricos que afirmen la eficacia y factibilidad de las capacidades de la Telesalud para aplicaciones clínicas

* Falta de entrenamiento, de los profesionales que están solo entrenados para hacer diagnósticos basados en datos visuales y verbales, en el contexto de las relaciones cara a cara,

* Franja limitada de tonos emocionales, siendo el riesgo de esto que las personas fueran sub-diagnosticadas, por ejemplo para determinar la profundidad de la depresión o el potencial suicida de una persona.

* Riesgo del acceso de menores, ya que existen sitios que no tienen medidas de verificación de la edad; se podría estar atendiendo a un menor de edad que fingiera ser una persona mayor y que le brindáramos información inapropiada para alguien de esa edad.

* Problemas técnicos, ya que la tecnología actual, por ejemplo, no es capaz de soportar discusiones cara a cara con alta calidad de imagen, lo cual es esencial para proveer una buena psicoterapia.

* Falta de seguridad, en tanto que no todos los sitios proveen medidas de seguridad acerca de la confidencialidad de los datos de los pacientes o comparten estos datos con otros sitios; además de la posibilidad del acceso de hackers.



Son muchos los problemas que aún deben ser tratados para que la psicoterapia online de convierta en una opción viable, entre los que se incluyen la licencia para ejercerla, el control de calidad, las calificaciones y credenciales de la gente que provee este servicio, el mantenimiento de copias de seguridad, el asegurar la privacidad y mantener el curso abierto para atender los reclamos que pudieran surgir de los pacientes.

Efectos interpersonales del uso de la tecnología online

Con respecto a los efectos interpersonales del uso de la psicoterapia online, algunos pacientes refieren que si bien usualmente preferirían la interacción cara a cara para la atención psiquiátrica o psicológica, hacerlo a través de Internet haría desaparecer toda la ansiedad del encuentro con el terapeuta y también afirman que uno de los beneficios sería la inmediatez en que se obtiene una respuesta a la ayuda que se está necesitando. (Lauerman, 2000)12.



La provisión de servicios psicoterapéuticos basados en modos de comunicación escrita como el e-mail ha sido ampliamente estudiada. Principalmente se destaca que el proceso de escribir ayudaría a los pacientes a externalizar sus problemas (en tanto los puede ver en la pantalla de la computadora e imprimir) y , por lo tanto, a promover el cambio terapéutico; además serviría para que el paciente sea capaz de notar las contradicciones en las creencias que sostiene sin la necesidad de que el terapeuta tenga que marcárselas. (Murphy y Mitchell, 1998)13.



En una amplia revisión de la literatura realizada por Laszlo, Esterman, Zabko, (1999)14 acerca del uso del e-mail para la psicoterapia, estos autores rescatan en su revisión que la comunicación a través de este medio promovería la desinhibición inconsciente de las defensas del individuo lo cual aceleraría el proceso por el cual se llega al asunto que se necesita tratar. También la gente se encontraría más confortable describiendo sus conductas socialmente no aceptadas a una computadora dado que sentirían que no estarían siendo juzgados.



Sin embargo, esta modalidad en tanto que carece de cuestiones tales como el tono de voz, la postura, los gestos podría llevar a posibles mal entendidos en la comunicación entre paciente y terapeuta. Este tipo de complicaciones parecería estar salvado por el uso de la videoconferencia ya que se incluyen el sonido y la imagen, siendo el medio más similar a las relaciones cara a cara.



Otro medio que también se utiliza es el chat –comunicación escrita en tiempo real- pero no todas las personas se sienten cómodas con esta modalidad ya que les generaría más ansiedad, sobre todo ante la posibilidad de cometer errores en la escritura y el temor de perder tiempo al escribir y no poder expresarse con claridad durante lo que dura la sesión. Una opción que ayudaría a disminuir esa ansiedad sería el chat de voz, la cual se considera preferible ya que mantiene uno de los beneficios de la psicoterapia online: el anonimato.

El papel de la investigación;

Hasta la fecha la mayoría de las investigaciones en Telesalud se han focalizado en la satisfacción del paciente o del terapeuta con la tecnología, más que con la efectividad de la tecnología en los servicios que se brindan. Esas investigaciones usualmente utilizaron pequeñas muestras, raramente se incluyeron selección al azar de muestras clínicas y la información acerca del costo-efectividad de los servicios de Telesalud que brindan, también es limitada.



El incremento de estudios en la efectividad de la Telesalud es una prioridad número uno para el Grupo de Trabajo de Asuntos Profesionales en Telesalud de la American Psychological Association, destacando la necesidad de estudios en las siguientes áreas:



* Comparación del costo-efectividad de las intervenciones de Telesalud a través de diferentes medios (teléfono, videoconferencia y e-mail)

* Los efectos diferenciales de las intervenciones de Telesalud entre la población clínica.

* El efecto de la telesalud en la relación terapéutica.

* Cuándo los proveedores y consumidores encuentran las intervenciones de Telesalud accesibles y deseables.

* Cómo afecta el estatus socioeconómico, etnia, cultura, lugar geográfico, edad y género el acceso de los pacientes y la aceptación de la telesalud.



Se destaca que son necesarias investigaciones sustanciales y de calidad para poder evaluar el verdadero impacto de las tecnologías de la Telesalud y que sin este tipo de investigación será difícil poder comprenderlo. (Rabasca, 2000)15.



Aún así, son varios los estudios que han investigado distintas cuestiones referentes a la Telesalud. May, Ellis, Atkinson, Gask, Mair, y Smith (1999)16 realizaron un estudio acerca de uso de la videoconferencia como vínculo, para tratar a individuos con trastornos relacionados con depresión y ansiedad, encontrando que estos pacientes serían altamente críticos de los servicios de telemedicina, no solo simplemente por las cuestiones técnicas de la calidad de los vínculos de video, sino también porque los vínculos remotos incrementarían la dificultad de que la cara del paciente pueda expresar la profundidad de sus problemas emocionales y existenciales. Callahan, Hilty y Nesbitt (1998)17 evaluaron el nivel de satisfacción de los pacientes con la telemedicina como vehículo para ofrecer consultas de salud mental a pacientes en atención primaria. En los resultados no encontraron diferencias significativas en la satisfacción con la telemedicina en comparación con la modalidad tradicional.



Otros autores, Mair y Whitten (2000)18 en su revisión sistemática de la literatura acerca de la satisfacción del paciente con la telemedicina, reportaron que la mayoría de los estudios mostraban buenos niveles de satisfacción en los pacientes. Sin embargo, destacaron que aún existe falta de datos que examinen las percepciones de los pacientes o los efectos de este modo de servicio de cuidado de la salud en la interacción entre proveedores y clientes.



Un reporte, presentado el un encuentro anual de la Academia de Medicina Psicosomática que se realizó en California en noviembre de 2000, (Reuters, 2000)19 refiere que el sistema de videoconferencia de alta calidad sería una forma barata y efectiva para proveer atención psiquiátrica a pacientes de áreas rurales. Los pacientes involucrados este proyecto de Telepsiquiatría a través de videoconferencia de la Universidad de California en Davis, reportaron un promedio de 4.5 en una escala de 1 a 5 acerca de la calidad de la atención, la calidad de la transmisión y la posibilidad de “hablar libremente”. Los trastornos más comúnmente tratados en este proyecto fueron depresión y ansiedad pero también personas con trastornos más severos como el bipolar y la esquizofrenia.



El National Board for Certified Counselors (National Board for Certified Counselors, 1998)20 declara que aún no existen investigaciones concluyentes hasta la fecha del uso de la psicoterapia online y que algunos problemas no serían no apropiados para este tipo de psicoterapia tales como: el abuso sexual como tema primario, las relaciones violentas, los trastornos de la alimentación y otros trastornos psiquiátricos que puedan incluir distorsiones de la realidad.



Otro estudio se ha ocupado de determinar cuánto se ha expandido el uso de la provisión de cuidado de la salud a través de Internet. VandenBos y Williams (2000)21 realizaron una encuesta a 197 psicólogos acerca del uso del teléfono y la Internet en su práctica profesional, encontrando que solo un 2% había utilizado la Internet o la tecnología satelital para proveer servicios a distancia. A pesar de estos resultados, los autores esperan un incremento en el uso de las nuevas tecnologías en tanto que éstas lleguen a ser más universalmente disponibles.

Los asuntos éticos y legales del ciberespacio

Las cuestiones éticas asociadas con las telecomunicaciones y la telesalud se han comenzado a discutir desde el comienzo. Resoluciones para la práctica, estándares legales y regulatorios han sido difíciles de determinar debido a la rapidez en que los cambios tecnológicos ocurren.



Son muchas las instituciones que se han pronunciado acerca de las cuestiones éticas y legales del uso de Internet como vehículo para la psicoterapia. Varias han asentado en códigos o estándares de ética para la práctica profesional ciertas reglas voluntarias que instan a quienes trabajan en este campo a mantener dichos estándares. Estos códigos abarcan asuntos diversos donde se destacan cuestiones tales como: la necesidad de reglamentaciones y leyes que regulen el ejercicio de esta práctica, la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente, la información que debe estar disponible con respecto al costo, duración y modalidad de las sesiones, el cuidado del acceso a este servicio de menores, las acciones que deben realizarse para proteger al paciente en situaciones de crisis, la advertencia de problemas técnicos que puedan surgir, así como también la mención de aquellos problemas o trastornos que se consideran inapropiados para realizar psicoterapia a través de Internet. (Giles, 2000)22.



La American Psychological Association (APA)23 estableció una declaración (APA, Ethics Comité, 1997) en tono cauteloso, conviniendo que en ausencia de estándares específicos para la telesalud, los psicólogos deberían tomar pasos razonables para asegurar la competencia en la provisión de servicios y la protección de pacientes, clientes, estudiantes, investigadores participantes y otros de cualquier daño; y seguir manteniendo los mismos estándares que regulan la provisión de los servicios tradicionales. Hasta la fecha el comité de ética de esta institución se encuentra trabajando en el asunto pero aún no han dado a conocer una reglamentación específica.



El National Board for Certified Counselors (NBCC) desde 1995 se encuentra trabajando en examinar la práctica del web-counseling a fin de poder asesorar acerca de la posible existencia de cualquier asunto regulatorio que se debiera tener en cuenta. Este grupo de trabajo también desarrolló guías para la práctica del web-counseling que pudieran dar al novato consejero o terapeuta online una visión de algunos de los peligros potenciales profesionales, éticos y legales que pudieran existir. (Bloom, 1997)24.



Otro grupo de servicios líderes de salud en Internet, se ocupó de producir una lista de principios éticos diseñados para asegurar información confiable acerca de la salud y sus servicios a por lo menos 11.5 millones de consumidores. Así, crearon los componentes de los principios del Hi-Ethics que incluyen la identificación de anuncios y declaración de sponsors, información a los consumidores y control acerca de cómo sus datos personales van a ser usados y verificación de que el asesoramiento acerca de la salud en Internet sea seguro y actualizado; esperando que las compañías que adhieran a estos principios lo identifiquen en sus páginas con el logo de Hi-Ethics. Aunque estos principios aún no pueden ser obligados a cumplirse por ley, si se podrían tomar acciones contra aquellas compañías que declaren que siguen esos principios y no los cumplan (Charatan, 2000)25.



La Coalición para el Cuidado de la Salud en Internet (Internet Healthcare Coalition, 2000)26, es una organización, sin fines de lucro, no partidaria, se dedica desde 1997 a la identificación y promoción de recursos de calidad en el cuidado de la salud en Internet y su meta principal es educar a los consumidores y profesionales acerca de los asuntos relacionados con la calidad de los recursos e información de la salud disponibles en Internet. Esta coalición, presentó en mayo de 2000 su primera propuesta llamada “International e-Health Code of Ethics” la cual fue creada con el aporte de todas las instituciones claves de salud en Internet.



También la Sociedad Internacional de Salud Mental Online, (International Society for Mental Health Online, 2000)27 ha elaborado una guía de sugerencias a seguir para la provisión de servicios de salud mental a través de Internet muy similar a los códigos anteriormente mencionados, evidenciando los potenciales riesgos y beneficios de la psicoterapia online.



La legislación con respecto a la práctica de la psicoterapia a través de Internet, es una cuestión importante a tener en cuenta, ya que muchas de las personas que ofrecen asesoramiento o psicoterapia a través de Internet desconocen si existen regulaciones con respecto a esa práctica. Hasta el presente, son pocos los estados en EE.UU. que han comenzado a pronunciarse en este aspecto.



En definitiva, no cabe duda que el potencial de la e-Salud para la inmediata diseminación de información para el paciente y la provisión de servicios tiene muchas repercusiones legales y éticas para los profesionales de la salud mental y que éstos solo pueden asistir al desarrollo de la tecnología estando educados acerca de la Telesalud y e-Salud y tomando un rol activo en sus localidades y asociaciones profesionales aportando ideas para futuras regulaciones legislativas.

Conclusiones acerca del futuro

Los profesionales de la salud mental deberán acomodarse rápidamente a los cambios tecnológicos; no podrán estar ajenos a estos desarrollos y a su vez deberán revisar su rol en este nuevo campo de aplicación clínica que es la psicoterapia online.



Todavía hay muchos asuntos urgentes de telesalud para el futuro inmediato de la medicina y la psicología. Se necesitan aún investigaciones empíricas de telesalud que determinen la eficacia, medición de resultados y costo-efectividad ya que esta información es esencial para poder determinar estándares de cuidado de la salud, nuevas legislaciones, necesidades de desarrollo tecnológico, regulaciones para ejercer, asuntos éticos y también el reconocimiento de honorarios en los servicios médicos.



Se deberá como comunidad profesional tomar el liderazgo en el diseño de tecnologías que sirvan para objetivos clínicos mas que tratar de usar la tecnología que ha sido desarrollada para otros propósitos. Psicólogos, psiquiatras y demás profesionales de la salud indudablemente necesitan estar involucrados en el desarrollo de productos y servicios para proteger a los pacientes a los que atienden en este nuevo ámbito de trabajo.



En el futuro con el avance de la tecnología se espera que los profesionales de la salud mental y los pacientes sean capaces de interactuar a través de Internet en un ambiente seguro, tan pronto se realicen adaptaciones éticas y legales. La e-Salud incluirá más servicios interactivos y los consultorios virtuales serán una parte integral de la práctica de la psicología.



En conclusión, la e-Salud está cambiando la forman en que la comunidad del cuidado de la salud mental interactúa y si nosotros como profesionales de la salud no estamos atentos a estos cambios, la revolución de la psicoterapia online se perderá la oportunidad de ampliar y mejorar la práctica existente y de llegar a cientos de personas que de otra manera no podrían acceder a los servicios de salud mental que necesitan.

Referencias Bibliográficas

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3 Dunaway, M. O. Assessing the Potential of Online Psychotherapy. Psychiatric Times. 2000, Oct. XVII (10). [También Online]. Disponible en: http://www.mhsource.com/pt/p001058.html. Fecha de acceso: Noviembre de 2000.



4 Maheu, M. Delivering Telehealth via the Internet: eHealth. Telehealth.net. 2000, Feb, 1. [Online]. Disponible en: http://telehealth.net/articles/deliver.html



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6 Op. cit.



7 Mariani, L. Eutimia.com. [Online]. Disponible en: http://www.eutimia.com. Fecha de acceso: Abril de 2000.



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10 Burke, L. Online Therapy is Shrinking, Wired News , 2000, May, 30. [Online]. Disponible en: http://www.wired.com/news/culture/0,1284,36584,00.html.



11 Laszlo, J.V. , Esterman, G. y Zabko, S. Therapy over the Internet? Theory, Research & Finances. CyberPsychology & Behavior. 1999; 2 (4):.293-307.



12 Lauerman, C. “E-therapy”: Counseling a computer click away. The State. Chicago Tribune. 2000, Nov. 10. [Online]. Disponible en: http://www.thestate.com/ technology/docs/etherapy10.htm. Fecha de acceso: 12 de Noviembre de 2000.



13 Murphy, L y Mitchell, D.L. When writing helps to heal: e-mail as therapy. British Journal of Guidance and counselling. 1998; 26 (1): 21-32.



14 Op. cit.



15 Rabasca, L. Taking telehealth to the next step. APA Monitor. 2000, Abr; 31(4), [También Online]. Disponible en: http://www.apa.org/monitor/apr00/telehealth. html.



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17 Callahan E.J.; Hilty, D.M.; Nesbitt, T.S. Patient satisfaction with telemedicine consultation in primary care: comparison of ratings of medical and mental health applications. Telemed J. 1998, Winter; 4 (4):363-9.



18 Mair, F. ; Whitten, P. Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine. BMJ; 2000, Jun, 3; 320 :1517-20.



19 Reuters Health. “Telepsychiatry” Brings Needed Care to Rural Patients. Reuters Medical News. 2000, Nov, 20 [Online]. Disponible en: http://psychiatry.medscape. com/reuters/prof/2000/11/11.20/20001117prof002.htm.



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21 VandenBos, G.R. y Williams, S. The Internet Versus the Telephone: What is Telehealth, Anyway?. Professional Psychology: Research and Practice. 2000; 31(5): 490-2.



22 Giles, M.V. Aspectos éticos y legales de la implementación de la psicoterapia a través de Internet. Ponencia. X Congreso Argentino de Psicología. Rosario. 2000, Octubre, 26,27 y28.



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24 Bloom, J. NBCC WebCounseling Standars. Counseling Today Online. 1997, Nov. [Online]. Disponible en: http://www.counseling.org/ctonline/sr598/ nbcc_standars.htm.



25 Charatan, F. American psychotherapy goes on the internet. BMJ. 2000, May, 13; 320:1296.



26 Internet Healthcare Coalition. e-Health Ethics Summit Offers World International Code of Ethics For The Health Internet. Press Release. 2000, Feb, 18. [Online]. Disponible en: http://www.ihealthcoalition.org/about/ihc_pr5.html.



27 International Society for Mental Health Online. ISMHO/PSI Suggested Principles for the Online Provision of Mental Health Services. [Online]. [versión 3.11]. 2000, Ener, 9. Disponible en: http://www.ismho.org/suggestions.html.