REVISTA
ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 4, Diciembre 1999
ISSN 1137-3148
REVISTA
ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 4, Diciembre 1999
ISSN 1137-3148
| Relación entre el apoyo psiquiátrico y
el grado de Psicopatología positiva y negativa en trastornos
psicóticos Crónicos. J.L. González J. Larrubia J. Tappe M. Ferrandez P. Padilla Psiquiatras. Correspondencia: Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen", Zaragoza (España). |
ARTÍCULO ORIGINAL
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Introducción
Un paso importante en las aplicaciones informáticas a la salud mental lo han constituido los sistemas clínicos de información. El uso de ordenadores ha facilitado la recogida, organización y manipulación de datos de series amplias de pacientes, adquiriendo un gran valor en las tareas clínicas e investigación (ROCA, 1993, 1998). El nuevo uso de la ciencia de la computación, provee a la psiquiatría de una poderosa herramienta de trabajo: "los bancos de datos", que correctamente clasificados y empleados permite importantes avances científicos (BLASHFIELD, 1983).
La utilización de sistemas informatizados en Unidades de Psiquiatría de Larga Estancia, nos permite operativizar el grado de psicopatología y la evaluación funcional de los enfermos con trastornos psicóticos crónicos, mediante el uso de escalas adecuadas de evaluación (LIBERMAN, 1993; STRAUSS, 1989), así como de las necesidades asistenciales que dichos pacientes pueden requerir. Todo ello con la finalidad de fundamentar de una manera técnica y cuantificada programas específicos de rehabilitación, empleando técnicas de evaluación para el correcto control y seguimiento de la clínica psiquiátrica habitual (GOMEZ, 1988; STEIN, 1985).
Es una realidad clínica, que los pacientes psicóticos crónicos manifiesten evidentes dificultades de contacto con el exterior, incluso en su medio de vida habitual como es el Hospital, consecuencia del predominio de síntomas negativos (ANDREASEN, 1982). Todo ello podría explicarse debido a la presencia de embotamiento afectivo (respuesta emocional disminuida), retraimiento emocional (falta de interés y compromiso afectivo), contacto pobre (dificultad para hacer contacto con otras personas), retraimiento social, dificultad de pensamiento abstracto, ausencia de espontaneidad y de fluidez en la conversación. Dichos síntomas, deben tenerse en consideración a la hora de programar las necesarias intervenciones psiquiátricas dentro de un marco de rehabilitación integral de enfermo mental crónico (CARPENTER, 1985a; LEWINE, 1983; LIBERMAN, 1985). Podríamos presuponer que los pacientes afectos de mayor sintomatología negativa fuesen los que menos soliciten apoyos psiquiátricos durante su hospitalización.
Recientemente, en el Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen" de Zaragoza se está trabajando con un programa informático que ofrece muy buenas posibilidades para el seguimiento y control del PROCESO ASISTENCIAL, tras haber establecido previamente los correctos circuitos asistenciales y los puntos operativos de recogida de datos. Para poder mostrar las utilidades de dicho PROGRAMA en la clínica diaria y sus posteriores aplicaciones en nuestra propia Calidad Asistencial, se llevó a cabo el presente estudio consistente en analizar la relación existente entre los APOYOS PSIQUIÁTRICOS solicitados durante un año, por 108 pacientes psicóticos crónicos hospitalizados en nuestro Centro, y el grado de psicopatología positiva y negativa medida con la escala PANSS (Positive and Negative Syndrome) (KAY, 1987).
Material y método
Nuestro estudio se llevó a cabo sobre una muestra de 108 pacientes psicóticos crónicos hospitalizados consecutivamente en el Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen" de Zaragoza. Se analizaron los resultados recogidos en un periodo de tiempo comprendido entre 1 de enero de 1996 y 31 de diciembre 1996 (l año). Sólo los pacientes con una clínica evidente de Trastorno Psicótico Crónico según criterios diagnósticos CIE-10 fueron incluidos.
Los 108 pacientes psicóticos crónicos fueron evaluados con la Escala PANSS (Positive and Negative Syndrome) (KAY y cols., 1987). La escala consta de 30 items, 18 de los cuales pertenecerían a la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) de OVERAL y GORHAM (1967), con una graduación de 1 a 7, según la gravedad; de estos 30 items, 16 miden la psicopatología general (PANSS-PG), 7 corresponderían a la escala de síndrome positivo (PANSS-P) compuesto por:
1) delirios
2) desorganización del pensamiento
3) alucinaciones
4) agitación
5) grandiosidad
6) suspicacia
7) hostilidad.Otros 7 items se corresponden con la escala del síndrome negativo (PANSS-N), formado por los siguientes:
1) embotamiento afectivo
2) aislamiento emocional
3) pobre contacto
4) aislamiento social
5) pensamiento abstracto alterado
6) falta de espontaneidad
7) pensamiento estereotipado.La interpretación de las puntuaciones de las tres subescalas de la PANSS se hace con ayuda de la tabla de percentiles. El rango del percentil, a su vez, puede ser interpretado en función de su posición en la curva de distribución normal.
La PANSS ha sido analizada exhaustivamente por sus autores y varios estudios realizados en USA (KAY, 1987,1989,1990). El resultado es que la PANSS tiene contrastadas propiedades psicométricas de fiabilidad y validez, lo que lo hace un instrumento muy adecuado para el estudio del constructo positivo-negativo de las psicosis. Nosotros hemos utilizado la versión española traducida y validada por PERALTA y CUESTA (1994).
En nuestro estudio, se realizaron tres determinaciones de la Escala PANSS por paciente (durante el año 1996), en intervalos de cuatro meses, obteniendo las puntuaciones medias y trabajando con valores percentiles, según tabla de conversión de la escala PANSS.
Evaluación de Apoyos Psiquiátricos
Para la evaluación de los Apoyos psiquiátricos, se aplicó un programa informático que ofrece muy buenas posibilidades para el seguimiento y control del PROCESO ASISTENCIAL, tras haber establecido previamente los correctos circuitos asistenciales y los puntos operativos de recogida de datos.
El sistema trabaja en un entorno multiusurario, dentro de una red local de ordenadores. Está desarrollado sobre un paquete gestor Microsoft ACCES, lo cual significa que funciona en entorno visual y utiliza todas las funcionalidades que dicho paquete permite.
La naturaleza y objetivo del sistema hace que se trate de un almacenamiento de datos en el que no van a realizarse bajas. Es decir, el volumen de la información crecerá indefinidamente y cuantos más datos existan, más fiables serán los resultados de las consultas realizadas.
La funcionalidad del sistema permite tanto la captura y registro de toda la información relativa a los tratamientos, actividades, etc; extracción de información de los datos anteriores así como la posibilidad de realización de consultas a la carta, a partir de las cuales poder desarrollar estudios de investigación y diagnósticos basados en información masiva.
De todos los registros que se realizan, especial mención requiere el REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES MÉDICAS, que se lleva a cabo al final de cada entrevista o intervención médica y que recoge: actos de coordinación interna, elaboración de proyectos terapéuticos, urgencias, intervención somática, psicofarmacología, psicoterapia, apoyos psiquiátricos, interconsultas, traslados, coordinación externa, entrevistas familiares, grupos con pacientes, informes, altas por mejoría o petición propia, actividades comunitarias. Cada una de estas ACTIVIDADES MÉDICAS se encuentran previamente consensuadas por el equipo médico, correctamente entrenado para ello, tras la elaboración de un GLOSARIO DE REGISTRO DE ACTIVIDADES MÉDICAS, donde se especifica detalladamente a que corresponde cada actividad.
Respecto al Registro Diario de los APOYOS PSIQUIÁTRICOS solicitados por los pacientes (objetivo fundamental de nuestro estudio), éstos hacen referencia al registro de todas las actividades del psiquiatra que tengan que ver con los siguientes actos: Refuerzo de defensas contra conflictos; Prestar al yo del paciente la fuerza y contención necesarias para esto, y que sean capaces de manejar tensiones internas; Ofrecer alternativas de gratificación y comportamiento; Enseñar nuevos modelos y pautas de comportamiento; Utilización como instrumentos técnicos: Sugestión, Abreacción, Consejo y Confrontación. Como se comentó anteriormente, cada una de estas actividades médicas se encuentran consensuadas por el equipo médico y se especifican en el Glosario de Registro de Actividades Médicas.
Aquellos Apoyos Psiquiátricos no solicitados por el paciente y cuya aplicación se consideró indispensable por parte del terapeuta, no fueron contabilizados en el presente estudio (con la finalidad de no sesgar nuestros resultados). El tipo de psicopatología o problemática personal del paciente, nos orientaba acerca de la realización de otras intervenciones psiquiátricas y terapéuticas (según expuesto anteriormente en el REGISTRO DIARIO DE LAS ACTIVIDADES MÉDICAS), y todo ello independientemente de la aplicación o no de Apoyos Psiquiátricos.
Para poder operativizar nuestros resultados, los 108 pacientes psicóticos crónicos fueron agrupados en cinco grupos, en relación al número de APOYOS PSIQUIATROS solicitados durante el periodo de tiempo establecido en el estudio (1 año): grupo 1 (<4 apoyos)=7.6% (N=19), grupo 2 (5-12 apoyos)=39.8% (N=43), grupo 3 (13-24 apoyos)=21.3% (N=23), grupo 4 (24-48 apoyos)=15.7% (N=17) y grupo 5 (>49 apoyos)=5.6% (N=6)).
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de la Chi al cuadrado para comparar variables cualitativas entre dos o más grupos y la T de Student para comparar variables cuantitativas dentro de dos grupos. ONEWAY se utilizó para comparar variables cuantitativas dentro de varios (>2 grupos).Se utilizó el test de Kruskal Wallis en las mismas condiciones cuando las varianzas en los grupos no fueron homogéneas. Los test de homogeneidad de varianzas fueron los de Bartlett y de Cochran. Los datos fueron analizados con el programa EPI-INFO versión 5 (DEAN, 1990).
Resultados
Las características de los 108 pacientes agrupados según sexo (56 varones, 52 mujeres), se muestran en la Tabla 1. Se apreciaron diferencias significativas entre ambos sexos en relación a los años de enfermedad (p=0.00091) y años de hospitalización psiquiátrica (p=0.042), siendo en ambos casos superior en el caso de las mujeres respecto a los varones. No se observaron diferencias significativas respecto al sexo en cuanto al número de Apoyos Psiquiátricos (p=0.450), ni en cuanto a los valores medios de los percentiles de la escala PANSS: PANSS-P (p=0.127); PANSS-N (p=0.994) y PANSS-PG (p=0.897).
Haciendo referencia al grado de psicopatología evaluado por la escala PANSS, y concretamente al grado de psicopatología positiva (PANSS-P), En el Gráfico 1 mostramos la existencia de diferencias significativas (p=0.01) entre los valores medios de los percentiles de la PANSS-P y el número de Apoyos Psiquiátricos solicitados durante el periodo de estudio, a favor de una mayor demanda de Apoyos Psiquiátricos ante la existencia de un mayor grado de psicopatología positiva.
Respecto a la psicopatología negativa medida por la PANSS-N (Gráfico 2), se encontraron diferencias significativas entre los valores medios de los percentiles de la PANSS-N y el número de Apoyos Psiquiatricos (p=0.0023), apreciándose una relación inversa en cuanto a la obtención de mayores puntajes en la PANSS-N en los grupos que solicitaron menor número de Apoyos Psiquiátricos. Se observaba también, una disminución progresiva del grado de psicopatología negativa ante un mayor número de Apoyos Psiquiátricos solicitados.
Los valores de la PANSS-PG (Gráfico 3), no pusieron en evidencia diferencias estadísticas (NS) entre los diferentes grupos de Apoyos Psiquiátricos y los valores medios de los percentiles de la PANSS-PG (p=0.989), no apreciándose ninguna distribución específica, como ocurría en la psicopatología positiva y negativa.
Discusión
Entendemos que la Rehabilitación Psiquiátrica debe ser "el proceso terapéutico por el que el paciente que padece discapacidades consecutivas al enfermar psíquico, llegue a poseer aquellos recursos físicos, emocionales, intelectuales, sociales y laborales, que se precisen para vivir, aprender y trabajar en su medio ambiente concreto. (LIBERMAN,1983).
La práctica de la Rehabilitación Psiquiátrica requiere técnicas adecuadas de evaluación, siendo ello especialmente indicado en Trastornos Psicóticos Crónicos con predominio de síntomas negativos (ANDREASEN, 1993; CARPENTER, 1985b). Cuando las técnicas de Rehabilitación se desarrollan en una Institución Psiquiátrica (Unidades de Rehabilitación Activa, sea de Media o Larga Estancia), ha de hacerse un esfuerzo previo material y humano para diseñar Programas de Rehabilitación, adaptadas a las características específicas de cada comunidad y del propio individuo (ANTHONY, 1982).
En el presente estudio, hemos querido poner de manifiesto la relevante importancia que el empleo de las técnicas informáticas pueden ofrecer en la elaboración de Programas de rehabilitación específicos y adecuados a cada Servicio u Hospital. Permitiendo la recogida, organización y manipulación de datos de series amplias, todo ello adquiriendo un gran valor en las tareas clínicas diarias y de investigación.
No obstante, no debemos de olvidar las dificultades existentes en la recogida de la información (BERRIOS, 1988): 1) Inestabilidad del observador; 2) Inestabilidad del objeto a describir; 3) Oscilaciones sintomatológicas en el momento mismo del examen clínico; 4) Discrepancias en los criterios de decisión acerca de la existencia o no de un síntoma. Es por ello, que consideramos fundamental en todo Servicio u Hospital que utilice un Programa Informático, establecer previamente los correctos circuitos asistenciales y las "pautas operativas" de recogidas de dicha información, mediante elaboración de Glosarios detallados y consensuados, y la posterior estandarización de aquellas personas que vayan a utilizar dichos Programas Informáticos.
El programa Informático que venimos utilizando recientemente en el Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen" de Zaragoza, nos ha ofrececido muy buenas posibilidades para el seguimiento y control del PROCESO ASISTENCIAL (GONZÁLEZ TORRECILLAS, 1997). El Registro de Actividades Médicas Diarias, y de todos los datos del Proceso Asistencial que se puedan aportar en un Programa Informatizado (actividades de Enfermería, actividades de Auxiliares, actividades de Laborterapia, Centros de Día, Diagnóstico Clínico, seguimiento Farmacológico, etc), nos irá proporcionando una importante Base de Datos para poder perfilar los diferentes grupos de pacientes psicóticos crónicos, permitiéndonos una mejor y más correcta elaboración de Programas de Rehabilitación adecuados a cada Centro, así como su posterior seguimiento y autoevaluación. Todo ello puede facilitar un Proceso Asistencial dinámico y modificable en el tiempo, adaptable a las nuevas espectativas que la moderna psicofarmacología antipsicótica previene en los pacientes psicóticos crónicos.
Respecto a la muestra de nuestro estudio (N=108), no se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo (56 varones y 52 mujeres), observando una vida media más elevada en el caso de las mujeres (58 años) respecto a los varones (53 años) aunque sin diferencias significativas (p=0.0723). No obstante, se apreciaron diferencias significativas en relación al sexo, en favor de más años de enfermedad y hospitalización en mujeres respecto a varones. Sin embargo, al no observar diferencias significativas en los valores medios de los percentiles en las diferentes subescalas de la PANSS (positiva, negativa y psicopatología general) en dependencia del sexo, consideramos que nuestra muestra resultaba homogénea para el objetivo de nuestro estudio.
En nuestro estudio, el registro de los Apoyos Psiquiátricos solicitados por 108 pacientes psicóticos crónicos durante un año, relacionadas con el grado de psicopatología medido con la escala PANSS, nos ofrece como datos más relevantes que los pacientes con predominio de psicopatología positiva solicitan de manera estadísticamente significativa (p=0.013) más apoyos psiquiátricos. Por el contrario, y como se podía presumir por el tipo de sintomatología manifestada, los pacientes con predominio de sintomatología negativa solicitan menos apoyos psiquiátricos (con una mayor diferencia estadísticamente significativa que en el caso de la sintomatología positiva, p=0.0023). Podemos concluir por tanto, que la aplicación de nuestro Programa Informatizado, nos permitirá detectar aquellos pacientes psicóticos crónicos que por su psicopatología (especialmente negativa) tenderán a solicitar menos apoyos psiquiátricos, siendo precisamente por ello, una población en la que deberemos aplicar un mayor control en el Proceso Asistencial, y adecuados Programas de Rehabilitación, encaminados a trabajar sus discapacidades psíquicas.
En el presente estudio, la utilización de la Escala de los Síndromes Positivos y Negativos (PANSS) se llevó a cabo por sus adecuadas propiedades psicométricas, si bien somos conscientes, que la PANSS-P presenta problemas en la consistencia interna y en la validez factorial (PERALTA, 1994), así como en la especificidad CAÑIZARES (1997). Ello nos permite concluir, que el modelo de síntomas positivos y negativos es relevante para la práctica clínica e investigación aunque muestre sus limitaciones (DE LEON, 1992; MARNEROS, 1992).
Consideramos que debemos continuar en la actual línea de trabajo, mediante la aplicación de modelos científicos de investigación al conjunto de Proceso Asistencial que se desarrolla en nuestro Hospital. De esta forma, la continua evaluación de nuestros resultados servirá de base esencial para la toma de decisiones en la práctica clínica.
Referencias bibliográficas
info@psiquiatria.com 
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