Esquizofrenia: sobre una escala de evaluación citopatológica diagnóstica. S. Mesa Hospital Psiquiátrico de la Habana (Cuba)	ARTÍCULO ORIGINAL [Resumen] [Abstract] 1. Introdución. 2. Objetivos Inmediatos. 3. Objetivos Mediatos. 4. Material y Método. 5.Resultados. 6. Discusión. 7. Conclusión.

Introducción

              La esquizofrenia es una enfermedad en la que una etiología viral se considera con fuerza por datos clínicos¹, epidemiológicos ², de laboratorio ³, experimentales ⁴, ultraestructurales ⁵, e inmunológicos ⁶, entre otros. En trabajos anteriores, hemos señalado una prueba biológica ⁷ la que hemos descrito a partir de muestras de sangre y de líquido céfalo-raquídeo de pacientes esquizofrénicos, la que puede ser relacionada con nuestros hallazgos previos en el sistema nervioso central y la hipótesis viral de la enfermedad. En el presente trabajo, presentamos los resultados obtenidos mediante estudios de microscopía electrónica de muestras de sangre de pacientes esquizofrénicos y el desarrollo de una prueba biológica la que nos permitió aplicar una escala de evaluación citopatológica diagnóstica. Esta escala de evalución pudiera ser útil, no solo para el diagnóstico positivo de la enfermedad, sino también para el pronóstico, la investigación ,epidemiología y su aplicación en la medicina forense. Se basa fundamentalmente en las alteraciones encontradas en las plaquetas y la observación de partículas semejantes a virus relacionadas con las mismas. Hay ausencia de estudios similares en la literatura médica aunque relacionados en cierta forma con el presente trabajo,lo que nos hace considerar esta prueba de gran valor, entre otros elementos, por el hecho de haber sido aplicada a pacientes con primer brote de la enfermedad sin tratamiento previo y los resultados positivos obtenidos, descartan entre otras posibilidades los efectos de los neurolépticos como un posible factor que pudo influir en estos resultados, no observándose tampoco relación con la edad, sexo, tiempo de duración de la enfermedad, tipo de tratamiento recibido y forma clínica de esquizofrenia.

Objetivos inmediatos

              Aplicar una escala de evaluación citopatológica diagnóstica (descriptiva, semicuantitativa) en pacientes esquizofrénicos conforme a los resultados obtenidos en una prueba biológica que relaciona las alteraciones encontradas en el estudio ultraestructural en las muestras de sangre en las plaquetas, así como la presencia de partículas semejantes a virus, con esta enfermedad. Realizar un estudio similar en controles supuestamente sanos y aplicar la misma escala.

Objetivos mediatos

              Aplicar la misma escala en pacientes en períodos entre crisis, a familias con alto riesgo, a varias generaciones en estudios prospectivos evolutivos. Considerar su valor médico legal como prueba pericial, su valor para la investigación, para el tratamiento y la posibilidad de prevención de la enfermedad en sus diferentes aspectos.

Material y método

              Muestras de sangre (10 ml) de un total de 30 pacientes psicóticos (30 pacientes esquizofrénicos con diferentes formas clínicas, (criterio diagnóstico del DSM-IV) y 20 controles, fueron obtenidas mediante consentimiento informado, conforme a los criterios bioéticos para la investigación y con la aprobación del Comité de Etica de la Institución. Estas muestras fueron tratadas con anticoagulante tipo EDTA sódico. Las edades de pacientes y controles estuvieron comprendidas entre 20 y 35 años. Ambos sexos estuvieron representados en forma proporcional. A cada paciente y control se le realizó un cuestionario para obtener datos relacionados con nombre, edad, fecha de nacimiento, antecedentes familiares de psicosis, en el caso de los pacientes: síntomas psiquiátricos presentes así como frecuencia y duración de las crisis. Las muestras de sangre fueron estudiadas mediante técnicas ultramiscroscópicas descritas en trabajos anteriores ⁷. Se estableció una relación entre la evolución clínica, (estado crítico o no) y los resultados de la prueba biológica. Una escala de evaluación se aplicó a cada paciente y control (Tabla).. Aquellas puntuaciones por encima de 11, se consideraron patológicas.

Tabla. Esquizofrenia. Diagnóstico citopatológico. Escala de evaluación.

PUNTOS	0	1	2	3	4
plaquetas forma	Forma normal redondeada,bor - des lisos y regulares	Filopodias ligeramente aumentadas en número.	Filopodias moderadamente aumentadas en número con deformación ligera	Filopodias aumentadas en número con deformación moderada ("patas de elefante" y/o balonamiento)	Filopodias aumentadas en número con gran deformación ("patas de elefante" y/o balonamiento) (+)
plaquetas tamaño	Tamaño normal	Plaquetas aumentadas ligeramente de tamaño, menos del 10%	Plaquetas aumentadas moderadamente de tamaño 15%	Plaquetas muy aumentadas de tamaño(++) 30%	Plaquetas muy aumentadas de tamaño, más del 30%
vacuolas externas (+++) forma y tamaño	Normal	Bordes irregulares, ligeramente aumentadas de tamaño, menos de 5 por campo	Bordes irregulares, ligeramente aumentadas de tamaño, entre 5 y 10 por campo	Bordes lisos, ligeramente aumentadas de tamaño, entre 10 y 15 por campo	Muy aumentadas(++++) de tamaño, balonadas. Más de 15 por campo. Algunas con gránulos de glucógeno y partículas hexagonales.
vacuolas internas forma y tamaño	Normal (pequeñas y escasas)	Escasas, ligeramente aumentadas de tamaño	Escasas, moderadamente aumentadas de tamaño.	Moderadamente aumentadas de tamaño con gránulos de glucógeno alrededor en ocasiones aisladas.Escasas.	Muy aumentadas en número y tamaño (2 a 5 veces o mayores), balonadas, con gránulos de glucógeno alrededor frecuentemente y en ocasiones con partículas dentro o en brote de sus paredes.
glucógeno	Escaso. Uniformemente distribuído.	Ligeramente aumentado. Uniformemente distribuído.	Moderadamente aumentado. Uniformemente distribuído.	Moderadamente aumentado. Concentrado en ocasiones.	Muy aumentado. Concentrado en grumos en las prolongaciones deformadas de las plaquetas, alrededor de las vacuolas o dentro de las mismas.
microtúbulos	Ausentes.	Presentes.	Ligeramente aumentados.	Moderadamente aumentados.	Muy aumentados y ensanchados.
partículas hexagonales en las vacuolas externas	Ausentes.	Algunas. No típicas.	Algunas. No típicas.	Algunas. No típicas.	Presentes. Típicas. Aisladas o en grupos.

+ "Patas de elefante": término con el que describimos el aspecto de la deformación que aparece en la superficie de las plaquetas y filopodias
++ Dos a tres veces mayor en relación al promedio normal
+++ Las que aparecen libres en el plasma o fuera de las plaquetas asociadas a éstas
++++ Dos a cinco veces mayores que las que pueden aparecer ligeramente aumentadas de tamaño

Resultado: 0-11 Normal >11 Patológico

Resultados

              Todos los pacientes en período crítico tuvieron las mayores puntuaciones (n=25), aquellos en período intercrítico, las menores (n=5). Todos los pacientes psicóticos estuvieron por encima de 11 y todos del grupo control por debajo de esta cifra. No hubo relación entre el tipo de tratamiento recibido, la duración de la enfermedad, la edad o el sexo, la forma clínica de la enfermedad y la puntuación total. Pacientes con primer brote y sin tratamiento con neurolépticos, antes que la prueba se realizara, tuvieron puntuaciones altas similares a aquellos que habían tenido una mayor evolución de la enfermedad y habían recibido neurolépticos o tratamiento electroshockeante por largos perídos de tiempo. Un aumento en la concentración de glucógeno y la vacuolización se consideraron los dos elementos más importantes que indicaron el estado de actividad de la enfermedad en su período crítico.

Discusión

Cada día hay más elementos a favor de la hipótesis viral de la esquizofrenia, especialmente en relación con el herpes simplex como el candidato más probable entre los agentes causales. El neurotropismo positivo de este virus por el lóbulo temporal (asiento del sistema límbico); su característica forma de evolución en brotes y remisiones, como sucede en la enfermedad motivo de este trabajo, y su capacidad de permanecer latente en el sistema nervioso central, son algunos de los elementos que sostienen esta hipótesis. Un incremento de anticuerpos contra el herpes simplex hominis tipo I ³, que ha sido observado en pacientes, y la presencia de partículas con características morfológicas y antigénicas características, (en estudios de microscopía electrónica en pacientes, fetos y animales inoculados) ⁵, son otros elementos de fuerza a favor de este virus en la etiología de la enfermedad. Una prueba biológica positiva en los estudios realizados en las muestras de sangre obtenidas de pacientes esquizofrénicos, mostró no solo el hallazgo de partículas semejantes a virus, que refuerzan aún más la etiología viral planteada para la enfermedad, sino además alteraciones en las plaquetas con presencia de vacuolas (fig.) como elemento prominente junto a otros los que pueden ser útiles para el diagnóstico, pronóstico, la investigación; para estudios epidemiológicos en poblaciones de alto riesgo y para la medicina forense como prueba pericial. Todo ello nos ha permitido la aplicación de una escala de evaluación citopatológica diagnóstica semicuantitativa para esta enfermedad. Aparecen en la literatura médica dos trabajos que hacen referencia a uno de los hallazgos reportado por nosotros en relación al aumento del tamaño de las plaquetas ^8,9. El resto de las alteraciones no habían sido descritas anteriormente.

Leyenda de la figura: La figura muestra una de las alteraciones más prominentes observadas durante el período de brote de la enfermedad: la presencia de grandes vacuolas (flechas) que se relacionan con las plaquetas. Estas vacuolas, en ocasiones, presentan en su interior partículas de forma hexagonal, semejantes a virus, glucógeno y restos de membranas. El incremento del glucógeno en las plaquetas y la vacuolización, son dos de los elementos más destacados en la etapa crítica independientemente de la edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad o tipo de tratamiento recibido, así como de la forma clínica de esquizofrenia.

Conclusión

              Las características específicas observadas en estudios ultraestructurales en muestras de sangre de pacientes esquizofrénicos constituyen una herramienta útil para el diagnóstico citopatológico positivo de esta enfermedad. Como consecuencia, una escala de evaluación diagnóstica puede ser aplicada y diferentes valores emergen de esta prueba descriptiva semicuantitativa. El hallazgo de partículas semejantes a virus, relacionadas con las plaquetas en pacientes esquizofrénicos, constituyen un elemento confirmatorio adicional que lo relaciona con los hallazgos observados en estudios ultramicroscópicos previos en el sistema nervioso central, los que relacionan al virus herpes simplex hominis tipo I, como un posible candidato en la etiología de esta condición neuropsiquiátrica.

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