Tratamiento con naltrexona de trastornos de alimentación con ingesta compulsiva. J. J. De la Gándara, M. Mateos, J. A. Benito, J. Vicente, B. Sanz, E. Martín Hospital de Día. Servicio de Psiquiatría. Hospital Divino Valles / General Yagüe. Burgos (España). Correspondencia: Dr. De la Gándara E-mail: jgandaram@intersep.org	ARTÍCULO ORIGINAL [Resumen] [Abstract] Introdución. Descripción de la muestra. Material y métodos. Resultados. Discusión.

Introducción

El uso de la Naltrexona en trastornos relacionados con el control de los impulsos ha sido apoyado por numerosos autores en los últimos años, y en el campo de los trastornos de la alimentación esta justificada desde el modelo teórico de la "autoadicción"¹ (Marrazzi, 1995) que atribuye un papel esencial a la dinámica de las b -endorfinas.

La Naltrexona, como antagonista opioide, ha demostrado efectos beneficiosos en el control de la impulsividad en distintos trastornos como alcoholismo, dependencia a opiáceos y autoagresiones sin propósito suicida². Son trastornos que comparten con los trastornos de la alimentación un substrato neurobiológico relacionado con el sistema opioide. Se ha encontrado que los niveles plasmáticos de b -endorfinas se elevan como consecuencia de conductas de ingesta compulsiva o atracones³, de forma similar a lo encontrado en otros comportamientos impulsivos. El bloqueo de este sistema opioide mediante antagonistas facilitará el control de las conductas impulsivas, sean estas autoagresiones, ingesta compulsiva de alcohol o ingesta compulsiva de alimentos.

Marrazzi⁴ explica las alteraciones comportamentales relacionadas con la comida que aparecen en los trastornos de alimentación, tanto en Anorexia Nerviosa (AN) como en Bulimia Nerviosa (BN) desde un modelo de autoadicción, según el cual la AN y BN son adicciones mediadas por los opiaceos. El ciclo se iniciaría con un periodo de dieta en el que los opioides endógenos aumentan, produciendo un refuerzo positivo o "euforia" psicológica y una adicción a la dieta. De manera que la elevación de los opioides produciría secuencialmente tres respuestas:

1. "Euforia".
2. "Tendencia opioide" hacia la comida, que busca corregir la inanición.
3. "Adaptación opioide" a la inanición hasta que esta es corregida.

Lo que implica una regulación a la baja de la fisiología y el metabolismo hasta un mínimo esencial para conservar la energía. La búsqueda de euforia y/o la adaptación a la inanición podría derivar en AN, mientras que la compulsión opioide hacia la ingesta podría derivar hacia la bulimia.

Teniendo en cuenta lo expuesto, diferentes autores han encontrado beneficioso el uso de Naltrexona para el control de los episodios de ingesta compulsiva, aunque se necesitan diferentes dosis para obtener la eficacia hallada en otros trastornos del control de los impulsos^{5, 6}. Esto sería debido a que los receptores opioides implicados en estos trastornos son diferentes: receptores m en trastornos por dependencia de alcohol, a opiáceos o autolesiones sin propósito suicida y receptores k en los trastornos del control de los impulsos relacionados con la alimentación⁷. De forma que para una gran parte de autores la Naltrexona sólo sería eficaz para el control de las ingestas compulsivas con dosis elevadas (200-300mg./día)^{4, 5}, aunque habría un grupo reducido de pacientes que se beneficiaría del uso de dosis moderadas (50mg./día).

Sin embargo, existen opiniones divergentes, así para autores como Bandechi (1996) se obtienen resultados óptimos asociando dosis moderadas de Naltrexona a dosis moderadas de ISRS.

Los efectos esperados del uso de Naltrexona en trastornos de la alimentación vienen reflejados por los hallazgos que y Marrazzi², encontraron en sus investigaciones. Así cuando utilizaron métodos experimentales de doble ciego (Naltrexona/placebo) encontraron que:

1. La reducción de los síntomas fue evidente para la Naltrexona frente al placebo.
2. Tanto pacientes como los clínicos percibían perfectamente cuando lo que estaban tomando era un placebo y cuando era naltrexona.
3. La impulsividad se redujo a partir del segundo día de tratamiento.
4. Las concentraciones basales de b -endorfinas no fueron significativamente diferentes que en los controles, pero se elevaron tras la administración de Naltrexona (explicando posiblemente los efectos anticipatorios sobre el atracón).
5. Disminuyeron los atracones, purgas, impulsibidad para la ingesta, ingesta diaria y ratio de ingesta compulsiva.
6. La respuesta no mejoró luego en el seguimiento.
7. La mejoría en estos parámetros no implicó necesariamente una mejoría en el peso corporal.
8. En general, no se observaron efectos secundarios importantes en el tratamiento a dosis altas, no habiéndose informado por ninguno de los autores de alteraciones en el funcionamiento hepático cuando se alcanzaban dosis de 200 a 300 mg. /día de Naltrexona. Sólo en algún caso se describieron vómitos y sensaciones nauseosas que mejoraron al reducir la dosis, sin que disminuyera la eficacia clínica.

Así, diferentes autores^{8, 9} han defendido que el efecto esencial de la Naltrexona para la consecución de resultados terapéuticos estables en el tiempo, consistiría en el bloqueo del sistema opioide que facilitaría y potenciaría la aplicación de la psicoterapia acelerando sus resultados. Marrazzi² en el estudio y seguimiento de un paciente diagnosticado de Bulimia y tratado combinadamente con Naltrexona y psicoterapia obteniendo unos resultados superiores en un tratamiento de cinco semanas a los esperables durante seis meses de psicoterapia sola. En función de lo que plantean que la Naltrexona tendría una influencia modificadora en el substrato neurobiológico (temperamental) y la psicoterapia de aspectos caracteriales implicados. De forma que la utilización de Naltrexona no sería necesaria a partir de una determinado momento del tratamiento con psicoterapia.

En función de lo expuesto anteriormente y del modelo terapéutico seguido en Hospital de Día en el Servicio de Psiquiatría del H. Divino Valles/Gral. Yagüe se decidió aplicar dosis moderadas Naltrexona y de ISRS junto con el resto actividades terapéuticas grupales e individuales: psicoterapia de grupo, terapia cognitivo conductual, entrenamiento en habilidades sociales, en relajación y en técnicas de solución de problemas y musicoterapia.

Descripción de la muestra.

Se han evaluado 7 pacientes con trastornos de la conducta alimentaria que siguieron tratamiento con Naltrexona dentro de la Unidad de Hospital de Día, con las siguientes características:

• Todas mujeres.
• Derivadas de Hospitalización (4) y de la Unidad Infanto-Juvenil (3).
• De 20,43 años de media de edad.
• Nivel cultural medio-alto.

Los diagnósticos se distribuían del siguiente modo:

EJE I:	EJE II:
5 casos de Bulimia Nerviosa tipo purgativo. 2 casos de Anorexia Nerviosa tipo purgativo.	3 T. Límite de Personalidad. 1 T. De Pers. por Evitación.

Además una de las pacientes presentaba el diagnóstico adicional en el Eje I de Trastorno por Angustia sin agorafobia.

Al ingreso fueron evaluadas con una batería de tests mostrando el siguiente perfil sintomático y caracterológico que, a priori no evidenciaba elevadas diferencias individuales entre las pacientes:

• Niveles muy altos de ansiedad: (medidos con el STAI)
  • Media de ansiedad rasgo por encima del centil 84,
  • Media de ansiedad estado superior al centil 93.
• Cierta tendencia a la externalidad en el "Locus de control":
  • Media = 12,en la escala de Rotter.
• La medida de sintomatología recogida con las escalas del SCL-90 mostraron:
  • un predominio de sintomatología depresiva (2,36),
  • alta sensibilidad interpersonal (2,03), y además
  • sintomatología obsesivo-compulsiva (1,9) y de ansiedad (1,84).
    (se recogen las medidas en puntuaciones directas)
• El perfil de personalidad valorada con el TCI de Clonninger muestran:
  • Elevada evitación del daño plasmada como "elevada preocupación anticipatoria", "alto miedo a la incertidumbre" y "fatigabilidad".
  • Su capacidad para controlar, regular y adaptar su conducta conforme a las metas escogidas es baja (baja "autodirectividad") que aparece como una gran "ausencia de metas", "hábitos incongruentes" y "tendencia a culpabilizar".
  • Y muestran una baja habilidad para aceptar la ambigüedad y la incertidumbre (baja "autotrascendencia"), mostrando una baja "autodiferenciación" y una tendencia al pensamiento del tipo "materialismo racional".

Material y métodos.

Se trató a las siete pacientes con Naltrexona a dosis bajas (50 a 100 mg/día), e ISRS a dosis medias. La distribución de los tratamientos no fue homogénea y su duración media de 45 días. Cuando fue necesario se añadieron benzodiazepinas y/o neurolépticos (tipo y dosis variables). Siguiéndose además, las ya citadas actividades terapéuticas desarrollas en Hospital de Día.

Semanalmente se evaluaron con las escalas:

• Hamilton para ansiedad.
• Un cuestionario adaptado por este equipo a partir de un modelo elaborado por Rubio y cols.¹⁰, destinado a la valoración del deseo compulsivo de la ingesta de alcohol y que recogemos en el Anexo I.
• Al inicio y final de tratamiento se realizó una evaluación con el EDI de Garner, Olsmterd y Polivy¹¹, completándose los datos con las puntuaciones de todas aquellas pacientes que llevan más de 5 semanas de tratamiento (5 pacientes).

Resultados.

Si bien la muestra es muy limitada para análisis estadísticos fuertes, el estudio de los resultados medios recogidos en las gráficas nos permiten algunas observaciones sobre la tendencia de estos primeros resultados:

Evolución de distintos aspectos a lo largo de las semanas de tratamiento	En lo que se refiere a lo que ocurre en las comidas normales (no realizadas de forma compulsiva), observamos: Una tendencia a la reducción del deseo compulsivo durante las mismas, pasando de un grado moderado (3) a leve (2). No se aprecian cambios importantes en la experiencia subjetiva de placer/displacer. No parece variar el tiempo dedicado por las pacientes a pensar en temas relacionados con la alimentación o con la comida cuando tratamos con estas dosis.
Aspecto entorno a las compulsivas si se reducían ingestas	Respecto a la evolución de aspectos relacionados con las conductas de ingesta compulsiva: El deseo compulsivo de comer parece disminuir a partir de la tercera semana, acción mediada por un descenso en la sensación placentera durante los mismos. La cantidad de comida ingerida durante los atracones tiende a disminuir. Observamos una tendencia al descenso en el número medio de atracones. Los sentimientos de culpa tras el atracón no parecen modificarse. Ahora bien existe un hecho grupal puntual que coincide en la 7ª semana de tratamiento donde aumentan los atracones y vómitos, pero cuando vuelve a cambiar la "filosofía" del grupo ("no vomitar, no darse atracones") y se reducen los vómitos los sentimientos de culpa se disparan cuando estos se producen puntualmente.
Comparación de las medias en las pacientes en puntuaciones EDI v BMI	Respecto de la evolución en aspectos característicos de los trastornos de la alimentación como el BMI (de Quelelet) y los recogidos con el EDI encontramos que: Las puntuaciones que muestran inicialmente son similares a las recogidas por otros autores como indicativas de trastornos de la alimentación. El BMI mantiene niveles de normalidad. El descenso más llamativo aparece en la escala de Bulimia (de 15 a 5,4 en punt. directas), manteniéndose la Tendencia a Adelgazar. Aparecen cambios también importantes en Instatisfacción Corporal , Inefectividad y Concencia.

Discusión.

Dada la tendencia a disminuir el número de episodios de ingesta compulsiva, reflejado en las gráficas, y sobre todo debido la reducción de las puntuaciones en la Escala de Bulimia del EDI, podemos concluir que la asociación de Naltrexona + ISRS + psicoterapia parece tener un efecto facilitador en el control de las conductas de ingesta compulsiva.

Estos datos iniciales que muestran las tendencias comentadas en los resultados, creemos pueden resultar más confusos por las variaciones individuales en la evolución de las pacientes, al ser la muestra todavía muy reducida.

No obstante los datos son interpretables en la línea de lo apuntado por otros autores. Así estos cambios serían atribuibles a:

• Un efecto directo de la Naltrexona, que reduce el placer percibido en la comida normal¹², y en la ingesta compulsiva¹, disminyendo las conductas bulímicas que ahora no obtienen el refuerzo positivo de la regulación opioide.
• Un efecto combinado de Naltrexona + psicoterapia, de forma que la ausencia de refuerzo en la ingesta compulsiva en sí misma (vía regulación opioide) facilitaría la crítica de estas y la introducción de conductas alternativas.
• Un efecto del tratamiento psicoterapéutico (observable en Insatisfacción Corporal, Inefectividad y Conciencia Interoceptiva en el EDI), donde los cambios anteriormente citados estarían facilitando la psicoterapia en la medida que aumentan la posibilidad de autocontrol comportamental y su percepción por los pacientes.

Por lo que concluimos que los datos nos llevan a pensar que la línea de trabajo seguida, en consonancia con las ideas de Bandecchi¹³ y Marazzi¹, es prometedora. Así, para Bandecchi, la Naltrexona a dosis moderadas asociada a ISRS facilita el control de la impulsividad en las conductas alimentarias, mientras que para Marazzi, la Naltrexona facilitaría los resultados de la psicoterapia mediante una modificación en el substrato neurobiológico frente a la psicoterapia que tendría una influencia sobre los rasgos de carácter.

ANEXO I:

CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA INGESTA COMPULSIVA:

NOMBRE: .......................................... FECHA: ............. DURANTE ESTA SEMANA MI DESEO COMPULSIVO DE COMER HA SIDO: No he tenido Era leve Era moderado Era intenso Era muy intenso Era el deseo más intenso que jamás he tenido 1 2 3 4 5 6 ¿CÓMO TE SIENTES EN LAS COMIDAS NORMALES?: Muy agradable Ligeramente agradable Ni agradable, ni desagradable Moderadamente desagradable Muy desagradable La sensación más desagradable que ha tenido 1 2 3 4 5 6 ¿CUÁNTO TIEMPO DEDICAS DIARIAMENTE A PENSAR EN LA COMIDA?: < 1 HORA 1-2 H. 2-5 H. 5-10 H. Casi todo el día. Nunca me lo quito de la cabeza 1 2 3 4 5 6 DURANTE ESTA SEMANA MI DESEO DE COMER COMPULSIVAMENTE MIENTRAS ESTABA COMIENDO ERA: No he tenido Era leve Era moderado Era intenso Era muy intenso Era el deseo más intenso que jamás he tenido 1 2 3 4 5 6 Nº DE EPISODIOS DE COMIDA COMPULSIVA: ................................. SÓLO CONTESTAR SI ESTA SEMANA HAS TENIDO ALGUN EPISODIO DE COMIDA COMPULSIVA: DURANTE ESTA SEMANA, EN LOS EPISODIOS DE COMIDA COMPULSIVA: He comido mucho menos He comido algo menos He comido como antes He comido algo más He comido mucho más 1 2 3 4 5 EN TÉRMINOS GENERALES ¿CÓMO DIRÍAS QUE FUE LA SENSACIÓN DE COMER COMPULSIVAMENTE EN LOS PRIMEROS MOMENTOS DE LA INGESTA?: Muy agradable Ligeramente agradable Ni agradable, ni desagradable Moderadamente desagradable Muy desagradable La sensación más desagradable que he tenido 1 2 3 4 5 6 EN LAS HORAS POSTERIORES A LA COMIDA COMPULSIVA ME HE SENTIDO: Nada culpable Algo culpabilizado Moderadamente culpabilizado Bastante culpable Muy culpable La mayor sensación de culpabilidad 1 2 3 4 5 6

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