REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 3, Septiembre 1998
ISSN 1137-3148

Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo.
J. Saiz*, R. Prieto**
* Jefe de Servicio. Profesor Titular.
** Médico Residente de Psiquiatría.
Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares.
Correspondencia:
Dr. Jerónimo Saiz Ruiz
Hospital Ramón y Cajal. Servicio de Psiquiatría
Ctra. de Colmenear, km. 9,1
28034 Madrid España)
Tel.: +34 91 336 84 83 / 336 83 92 - Fax: +34 91 336 88 29
E-mail: jeronimo.saiz@hrc.es		 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Antidepresivos heterocíclicos
Antidepresivos selectivos serotoninérgicos
Tratamiento en niños y adolescentes

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se ha ido convirtiendo en una de las entidades que despierta más atención, tanto por parte de los clínicos como de los investigadores.

A pesar de la cierta confusión relativa a su clasificación, es posible designar ciertos sintamos como obsesiones y compulsiones, y distinguirlos de otras manifestaciones clínicas por sus características específicas. La observación directa de los propios fenómenos proporciona la mejor forma de definir estos dos síntomas1.

En el DSM-IV se explica la distinción entre obsesiones y compulsiones, que se definen a lo largo de líneas funcionales que son mucho más relevantes para el tratamiento. Una obsesión es un pensamiento repetitivo e intruso, un impulso o una imagen que causan una ansiedad o malestar notables, mientras que una compulsión es un comportamiento repetitivo y estereotipado o un acto mental dirigido a reducir la ansiedad2. Por tanto los pensamientos pueden considerarse obsesiones o compulsiones cognoscitivas según si provocan ansiedad o la reducen.

Este trastorno destaca entre otras cosas por la estabilidad de su clínica, su aparición precoz, la tendencia a la cronicidad y gravedad de su sintomatología, la escasa respuesta a placebo y otras características que lo hacen netamente diferente a otros trastornos psiquiátricos.

Se ha discutido mucho sobre su ubicación entre los trastornos por ansiedad. Aunque no encaja perfectamente en este grupo, la ansiedad es uno de los síntomas predominantes, sin embargo es diferente de otros trastornos por ansiedad, y puede estar relacionado con este espectro de entidades, según la fenomenología, el curso, la historia familiar, la respuesta al tratamiento y posiblemente la etiología (p. ej. Trastorno de Tics, Trastorno Dismórfico corporal, Hipocondría, Tricotilomanía).


Los criterios diagnósticos para el diagnóstico de Trastorno obsesivo compulsivo:

  1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
    Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
    1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar.
    2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
    3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
    4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).

    Las compulsiones se definen por (1) y (2):
    1. comportamientos p. ej. lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
    2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento negativo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
  2. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
  3. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su vida social.
  4. Si hay otro trastorno en el Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej. preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
  5. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

A raíz de estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, se va ampliando el campo de diagnóstico. Estos estudios atribuyen una prevalencia mucho más alta de la estimada hasta entonces3, a partir de casos detectados en la comunidad. En este medio, se van incluyendo en los criterios de diagnóstico y consensos de tratamiento enfermos menos graves y posiblemente más relacionados con lo "obsesivoide" que con la auténtica neurosis obsesiva nuclear. Los resultados obtenidos con estas muestras clínicas son diferentes, tanto respecto al dato citado de la escasa respuesta al placebo, como en los hallazgos procedentes de la investigación neuroquímica. En opinión de los psiquiatras europeos4, existe ambigüedad y pérdida de precisión en estos planteamientos.

Con todo, la opinión general desde los años ochenta y sobre todo en la última década muestra al TOC como una enfermedad relativamente prevalente5 con un pronóstico bastante bueno, y su patogénesis psicobiológica está empezando a desarrollarse, poniéndose de manifiesto la hipótesis serotoninérgica6. Esta teoría está basada en la observación de que la clomipramina es efectiva en su tratamiento y se ha propuesto que existiría una respuesta excesiva a la serotonina en el desarrollo del trastorno y que la administración crónica de drogas daría como resultado la normalización (down-regulation) de los receptores de serotonina7.

Partiendo de los datos existentes en la literatura y de nuestra propia experiencia, exponemos una revisión de los tratamientos farmacológicos actuales.



Antidepresivos heterocíclicos

Clomipramina:

La primera evidencia para un tratamiento efectivo llegó de Fernández de Córdoba y López-Ibor en el año 1967, que estudiaron la eficacia de la clomipramina en 16 pacientes afectos del trastorno8. Este fármaco fue el primero y el más extensamente estudiado, imponiéndose como fármaco de elección entre este tipo de antidepresivos, haciendo que en la mayoría de estudios comparativos con otros fármacos se haya tomado éste como referencia fundamental. Muchos estudios han demostrado su actividad frente al placebo, ya a principios de los años ochenta, Marks con 40 pacientes, y utilizando unas dosis medias de clomipramina de 183 mg/día durante 4 semanas, obtuvo que la clomipramina era superior a placebo9. En otro estudio doble ciego posterior con 384 pacientes, DeVeaugh Geiss corrobora los resultados10.

El soporte más fuerte es debido a un estudio multicéntrico llevado a cabo en 21 centros, con más de 500 pacientes (Clomipramine Colaborative Study, 1991), en el que se examinó la eficacia, tolerabilidad y seguridad del tratamiento con 300mg\dia. Los pacientes tratados con clomipramina mejoraron significativamente con relación a los que recibieron placebo, con una reducción aproximada del 40% de los síntomas. Del 50 al 60% de los pacientes tratados con clomipramina se categorizaron como respondedores al tratamiento, definido esto por al menos una reducción del 35% en los síntomas obsesivo-compulsivo, usando las escalas: La escala de Yale-Brown (Y-BOCS) y la escala del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH-GOCS). La reducción de los síntomas en los tratados con placebo fue menor del 5%11.

Con respecto al modo de actuación de este fármaco, una de las primeras controversias, que surgió, y de la que todavía en la actualidad se siguen realizando estudios, era si la mejoría de los pacientes era debida a sus efectos antidepresivos, como lo constatan en el estudio de Marks12, los pacientes con TOC que también sufrían depresión inicial mejoraron en una medida significativamente mayor (p<0.05) que los que no tenían depresión, sin embargo varios estudios bien controlados han demostrado que ni la presencia ni la gravedad de la depresión inicial influyen en el grado de mejoría terapéutica del TOC13, 14, 15, 16.

Las investigaciones indican que la acción antiobsesiva es progresiva, el inicio de la acción no comienza hasta la quinta semana y hasta la 10-12 semana no se instaura totalmente17, 18.

En cuanto a la duración del tratamiento no existen tantos estudios, Pato realizó un estudio doble ciego con clomipramina en el que se constataba que la discontinuación del tratamiento se acompañaba de recaída en el 90% de los casos, por lo que se recomienda la administración durante un año de tiempo como mínimo19 del fármaco elegido, antes de empezar a pensar en su retirada. En un estudio de seguimiento durante dos años en pacientes que habían respondido al tratamiento, se evidencia que el mantenimiento del tratamiento a largo plazo, y a la dosis de respuesta es mejor que reducirlo20.

Entre los efectos secundarios de la clomipramina incluyen los anticolinérgicos (boca seca temblor), efectos antihistamínicos (somnolencia, obesidad) y efectos bloqueadores a-adrenérgicos (hipotensión ortostática). También se asocia frecuentemente con disfunción sexual, encontrándose problemas en la eyaculación en el 16% de los pacientes21.

Si lo comparamos con otros antidepresivos de su mismo grupo, éste sigue siendo superior, es decir este trastorno responde a antidepresivos con propiedades serotoninérgicas, existen diversos estudios comparándolos: desipramina22, imipramina18, clorgilina23 y amitriptilina24. Con respecto al estudio con imipramina se notó una mejoría parcial con ambas medicaciones, pero la clomipramina fue superior. (Tabla I-II)

Tabla I. Estudios doble-ciego CLOMIPRAMINA versus placebo
ESTUDIO DISEÑO DOSIS DURACIÓN RESULTADO
Marks 1980 PL. 40 pacientes 183mgCMI 4 semanas CMI>PLA
DeVeaugh 1989 PL. 384 pacientes 100-250CMI 10 semanas CMI>PLA
Jenike 1989 27 pacientes 300mgCMI 10 semanas CMI>PLA
Greist 1990 32 pacientes 300mgCMI 10 semanas CMI>PLA
CCSG 1991 238 pacientes 234mgCMI 10 semanas CMI>PLA
CCSG 1991 263 pacientes 218mgCMI 10 semanas CMI>PLA
DeVeaugh 1992 60 pacientes 200mgCMI 10 semanas CMI>PLA
CMI: Clomipramina; PL: Paralelo; PLA: Placebo; CCSG: Grupo de estudio de clomipramina


Tabla II. Estudios doble-ciego CMI versus otros antidepresivos sin propiedades serotoninérgicas
ESTUDIO DISEÑO DOSIS DURACIÓN RESULTADO
Ananth 1981 5L. 20 pacientes 133mgCMI
197mgAMI		 6 semanas CMI>línea de base. AMI=línea de base
Insel 1983 CO. 13 pacientes CMI 236mg
CLG 28mg		 4+6 semanas CMI>CLG
Volavka 1985 PL. 16 pacientes CMI 275mg
DMI 265mg		 6 semanas CMI>DMI
Zohar 1987 CO. 10 pacientes CMI 235mg
IMI 290mg		 5 semanas CMI>IMI
Leonard 1989 CO 21 pacientes CMIvsDMI 6 semanas CMI>DMI
Modificada de Den Boer. "Focus on obsessive compulsive spectrum disorders"25.
CMI: Clomipramina; AMI: Amitriptilina; CLG: Clorgilina; DMI: Desipramina; PL: Paralelo; CO: Cruzado


Antidepresivos selectivos serotoninérgicos

Además de la clomipramina los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram) se han manifestado como alternativas terapéuticas en el tratamiento del trastorno que nos ocupa.


Fluoxetina

En ensayos abiertos se ha observado que la fluoxetina posee un efecto antiobsesivo importante a dosis de 60 a 80mg/d. Ya en 1989 se objetivó una mejoría del 38% de los síntomas obsesivo-compulsivos26, y algo más tarde Liebowitz informó que la mitad de sus pacientes mejoró en un 50% como mínimo27.

Posteriormente con este fármaco se han realizado varios estudios doble ciego, tanto en comparación con placebo como con clomipramina, siendo los resultados bastante similares. En un gran estudio estadounidense se recogieron 217 pacientes, que fueron tratados con distintas dosis de fluoxetina (20, 40, o 60 mg/d) en un doble ciego durante 8 semanas; 161 de ellos continuaron el tratamiento durante 16 semanas. La fluoxetina a dosis de 40 y 60 mg/d fue significativamente superior a placebo, con una reducción notable en la gravedad del TOC, tanto en obsesiones como en compulsiones, reduciéndose claramente la puntuación total del Y-BOCS28. En un reciente estudio doble ciego en 355 pacientes con TOC, pacientes con depresión no bipolar concomitante fueron incluidos si su depresión se consideraba secundaria al TOC y se iniciaba después del comienzo de él. Tras 13 semanas de tratamiento, todas las dosis de fluoxetina fueron superiores a placebo en la puntuación total de la Y-BOCS, y de la HAM-17, sin embargo los efectos beneficiosos sobre el TOC fueron independientes de la respuesta antidepresiva29.

La tolerancia fue en general buena, destacando algunos efectos adversos como nauseas, dispepsia, sequedad de boca o disminución de la libido.

Un estudio controlado que comparaba la clomipramina con la fluoxetina no halló una diferencia significativa en la eficacia de ambos fármacos, aunque la respuesta a la fluoxetina fue algo menos potente30. En un estudio más reciente, doble-ciego, paralelo y randomizado, realizado por nuestro grupo, López-Ibor y colaboradores corroboran estos datos con una muestra más amplia, en dosis de 150mg/d de clomipramina y 40mg/d de fluoxetina, la eficacia de ambas drogas es comparable. La tolerabilidad y seguridad fueron también buenas, siendo ligeramente superiores con la fluoxetina31. (Tabla III).



Tabla III. Estudios con la FLUOXETINA en el TOC
ESTUDIO DISEÑO DOSIS DURACIÓN RESULTADO
Jenike 1989 A. 61 pacientes 80 mg FLU 12 semanas Gran mejoría
Montgomery PL. 214 pacientes 40, 60 FLU 8 semanas FLU>PLA
Toffelson 1994 PL. 355 pacientes FLU 20, 40, 60 mg 13 semanas FLU>PLA
Pigott 1991 PL. 20 pacientes CMI 209 mg
FLU 75 mg		 10 semanas CMI=FLU
Saiz 199232 PL. 55 pacientes CMI 150 mg
FLU 40 mg		 8 semanas CMI=FLU
FLU: Fluoxetina; CMI: Clomipramina; PL: Paralelo; CO: Cruzado; PLA: Placebo; A: Abierto.


Fluvoxamina

Varios estudios doble ciego controlados con placebo han mostrado la superioridad de este fármaco con respecto al mismo33, 34.

En un estudio doble ciego se han obtenido datos concluyentes con 160 pacientes a dosis de fluvoxamina de 100-300mg/d. Obteniéndose que la fluvoxamina era significativamente superior a placebo según las escalas habituales de medición de síntomas obsesivos35.

Los inhibidores, se pueden considerar buenas alternativas terapéuticas a la clomipramina36, 37, ya que su tipo de efectos secundarios es claramente diferente (no hay anticolinérgicos, sedación, ganancia de peso). Aunque pueden provocar nauseas, dolor de cabeza, problemas con el sueño, algunos de estos efectos son normalmente insignificantes después de meses de tratamiento continuado38. La disfunción sexual sí que resulta, sin embargo, persistente y en ciertos casos perjudica la aceptabilidad a largo plazo de este tipo de fármacos.

En comparación con otros antidepresivos tenemos un estudio doble ciego con la desipramina, donde se obtiene que la fluvoxamina es más efectiva39En un estudio reciente doble ciego en el que se comparaba con la clomipramina en 26 pacientes se obtienen efectos similares con ambos fármacos40. En otro estudio multicéntrico, randomizado, doble-ciego y paralelo con la clomipramina en 66 pacientes, se comprobó la misma eficacia. Ambas fueron bien toleradas, y con la fluvoxamina se objetivaron menos efectos anticolinérgicos y disfunción sexual, pero más dolores de cabeza e insomnio41. (Tabla IV).



Tabla IV. Estudios con la FLUVOXAMINA en el TOC
ESTUDIO DISEÑO DOSIS DURACIÓN RESULTADO
Goodman 1989 PL. 42 pacientes FLUV 255 mg 8 semanas FLUV>PLA
Jenike 1990 PL. 38 pacientes FLUV 294 mg 10 semanas FLUV>PLA
Goodman 1996 PL. 169 pacientes FLUV 245 mg 10 semanas FLUV>PLA
Goodman 1990 PL. 35 pacientes FLUV 213 mg
DMI 188 mg		 8 semanas FLUV>DMI
Freeman 1994 PL. 52 pacientes FLUV-CMI 100-250 mg 10 semanas FLUV=CMI
Milanfranchi 1997 PL. 26 pacientes FLUV-CMI 10 semanas FLUV=CMI
FLUV: Fluvoxamina; CMI: Clomipramina; DMI: Desipramina; PLA: Placebo; PL: Paralelo.


Sertralina

En un primer estudio con sertralina, en pacientes afectos de TOC, se usaron dosis de 50-200mg/d, y se compararon con placebo, randomizando 87 pacientes durante un periodo de 8 semanas. Se objetivó que la sertralina fue más efectiva que el placebo, y bien tolerada. Solamente el 2% de los pacientes abandonaron el tratamiento debido a reacciones adversas. Los efectos secundarios más comunes fueron nauseas, insomnio, dispepsia y fallos eyaculatorios42. La sertralina fue también comparada con placebo en un estudio a dosis fija, doble-ciego, controlado frente a placebo (grupo paralelo), con 325 pacientes no deprimidos y con diagnóstico de TOC; se utilizan dosis de 50, 100 y 200mg/d, aunque no se objetivan diferencias significativas entre las tres dosis, parece que se obtienen mejores resultados con los 200mg/d de sertralina43. Este es un punto de controversia pero parece que todo indica que para muchos pacientes serán suficientes dosis de 50mg/d pero en otros será necesario aumentar hasta 200, según la respuesta clínica, no debiéndose aumentar la dosis prematuramente.

La eficacia a largo plazo también ha sido estudiada en un seguimiento de 52 semanas, en el que se ve que los pacientes continúan mejorando con el tiempo, y que el tratamiento es bien tolerado44, como así lo confirma otro estudio posterior, objetivándose además que la diferencia en el comienzo de acción está en el final de la tercera semana, la disminución de los síntomas es progresiva, con una sustancial mejoría sobre las 12 semanas45.

En un estudio doble ciego a dosis fija, con la clomipramina, 168 pacientes fueron estudiados sin presentar depresión concomitante, durante 16 semanas, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos fármacos46. (Tabla V).



Tabla V. Estudios clínicos de SERTRALINA en el TOC
ESTUDIO DISEÑO DOSIS DURACIÓN RESULTADO
Chouinard 1990 87 50-200 mg/d 8 semanas SER>PLA
Greist 1995 324 50-200 mg/d 12 semanas SER>PLA
Kronig 1994 167 50-200 mg/d 12 semanas SER>PLA
Rasmunsen 1995 59 50-250 mg/d 52 semanas Continua la mejoría
Blasserbe 1995 167 50-250 mg/d 16 semanas SER>CMI
SER: Sertralina; PLA: Placebo; CMI: Clomipramina.


Paroxetina

En un estudio multicéntrico doble ciego a dosis fija con 348 pacientes diagnosticados de TOC durante 12 semanas, se dieron dosis desde 20, 40, o 60mg/d de paroxetina o placebo. Se obtuvo una mejoría significativa con las dos dosis más altas, comparadas con placebo47.

En cuanto al tiempo de mejoría se ha visto que esta va siendo progresiva, y que por encima de los seis meses48 las recaídas eran más frecuentes en los que estaban con placebo que los de paroxetina. Estudios posteriores siguen confirmando la eficacia de la paroxetina49, incluso con respecto a otros inhibidores de la recaptación de la serotonina50.

Con respecto a la comparación de eficacia con la clomipramina, se ha hecho un multicéntrico, doble-ciego y randomizado con 406 pacientes con diagnóstico de TOC en al menos los seis meses previos, recibieron medicación doble ciego durante doce semanas. Las dosis fueron ajustadas según efecto terapéutico y efectos secundarios, variaron entre 10 a 60 mg/d de paroxetina o 25-250mg/d de clomipramina. Como resultado se obtuvo que la paroxetina fue superior a placebo, y con eficacia comparable a la clomipramina, con respecto a la tolerabilidad la paroxetina fue superior en tres medidas: el índice de Impresión clínica global, efectos adversos anticolinérgicos, y los efectos adversos que llevan al abandono51.

Se debe recordar que la falta de respuesta a uno de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no implica que un determinado paciente no responda a otro de los inhibidores52, 53.


Otros fármacos

Con respecto a otro de los inhibidores de la recaptación de la serotonina, tenemos el citalopram que parece ser el más selectivo de todos los inhibidores disponibles54. Existen estudios en el que se ha visto su efectividad y seguridad en la depresión55. Aunque no hay estudios con suficiente valor estadístico para afirmar que este fármaco sea eficaz en el TOC, tenemos pequeñas muestras de su posible utilidad, en un pequeño estudio de seis pacientes se indicaba que podía ser efectivo56 y en un estudio abierto de 12 pacientes, 8 (66%) respondieron al tratamiento57, a dosis de 20 mg/d, que podían aumentarse hasta 40- 60 mg/d. En otro estudio posterior en el que se compara con otros inhibidores de la recaptación de serotonina no parecen existir diferencias entre ellos, pero se trata de un estudio simple ciego y con una muestra reducida50.

Con respecto a otro grupo distinto de antidepresivos como son los IMAO, en general la literatura no se ha ocupado excesivamente de ellos, en algunos tratados actuales incluso se omiten58. Vallejo y colaboradores estudiaron 30 pacientes durante 12 semanas comparando fenelcina (75mg/d) con clomipramina (225mg/d), viéndose mejoría en ambos grupos y sin diferencias significativas, y además se objetivó que la mejoría no aparece hasta la sexta semana59. Tenemos otro estudio de reciente publicación, en el que la clomipramina parece que sigue siendo superior60.

Desde que el Trastorno obsesivo-compulsivo se incluye dentro de los trastornos por ansiedad en el DSM-IV ( no en la CIE-10), no es extraño que se prueben distintos fármacos ansiolíticos, además, de que la ansiedad forma parte importante de la clínica del trastorno. En este apartado se han hecho varios estudios no controlados con alprazolam y clonazepan61. Más recientemente se ha hecho un pequeño estudio doble ciego de 28 pacientes en el que clonazepan era tan efectivo como la clomipramina62, pero necesita ser replicado. Es decir, se necesitan más estudios y más amplios para confirmar estos datos, de todas formas como estamos ante un trastorno crónico, se recomienda la utilización como tratamiento adyuvante. Así tenemos que la buspirona, un ansiolítico que actúa como agonista en los receptores 1a serotoninérgicos, fármaco con el que se obtienen datos contradictorios en diversos estudios, parece también ser útil como reforzador del tratamiento63.

En cuanto al grupo de los fármacos antipsicóticos, a pesar de su evidente capacidad para controlar o aminorar conductas anómalas, hay muy pocos estudios controlados con respecto a su eficacia, incluso en algunos de ellos se objetiva que pueden agravar el cuadro. En su momento tuvo gran aceptación y éxito la propericiacina. Se ha estudiado la asociación de neurolépticos como el pimozide64, a la fluvoxamina y aproximadamente el 50% de los pacientes mejoraba de un modo importante, la presencia comórbida de un trastorno por tics o de una personalidad esquizotípica eran predictores de una buena respuesta. Con el haloperidol se ha utilizado en pacientes con tics crónicos65. Con la aparición de los últimos neurolépticos, risperidona, olanzapina, se abren nuevas vías en el tratamiento coadyuvante del trastorno obsesivo compulsivo.


Tratamiento en niños y adolescentes

Al principio sólo se realizaban ensayos abiertos con muy poco rigor metodológico, en los últimos años se están realizando estudios doble ciego controlados.

Se debe reseñar que en niños y adolescentes, como en los adultos, la selectividad de la respuesta del TOC a los fármacos serotoninérgicos. Se ha constatado la eficacia de la clomipramina y de distintos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. De todas formas existen pocos estudios en este colectivo de pacientes.

Tenemos un estudio doble ciego con 19 niños con clomipramina, objetivándose mejoría de los síntomas obsesivo-compulsivos, y esta mejoría era independiente de la existencia o no de síntomatología depresiva66. En otro estudio de seguimiento a largo plazo (2-7 años), observaban que el 43% de los niños todavía presentaban criterios diagnósticos de TOC en la evolución, y sólo en un 6% se obtuvo la remisión, y que el 70% de los pacientes seguían a lo largo del tiempo con tratamiento farmacológico67. La dosis inicial se considera de 25 mg/d si pesa menos de 25 kilos68. Se recomienda que la dosis máxima no sobrepase los 5mg/Kg/dia o 250mg/d.

Con respecto a la fluvoxamina, fármaco como ya hemos comentado con menos efectos secundarios, se ha estudiado con 20 adolescentes69, disminuyendo el 62% la puntuación del Y-BOCS. Indicándose dosis iniciales de 25mg/d y se aumentan gradualmente hasta 5mg/kg/d o 300mg/d.

En cuanto a la fluoxetina70 contamos con un estudio doble ciego con 14 niños y a unas dosis de 20mg/d. El estudio duró 20 semanas, la puntuación total del Y-BOCS disminuyó un 44% respecto al 27% en los tratados con placebo.

Es importante recordar, como ya sucedía en los adultos la necesidad de dar dosis adecuadas y durante el tiempo suficiente, pensando en la cronicidad del trastorno, y en un tratamiento a largo plazo. (Tabla VI).



Tabla VI. Estudios en niños y adolescentes con TOC
ESTUDIO EDAD DOSIS DURACIÓN RESULTADO
Flament 1987 13.9 años CMI 134 mg 5 semanas CMI>PLA
Leonard 1989 13.8 años CMI 150 mg
DMI 153 mg		 10 semanas CMI>DMI
Riddle 1992 11.8 años FLU 20 mg 20 semanas FLU>PLA
Geller 1995 12.5 años FLU 50 mg 19 meses Efectivo
Apter 1994 13-18 años FLUV 100-300 mg 8 semanas
CMI: Clomipramina; PLA: Placebo; DMI: Desipramina; FLU: Fluoxetina; FLUV: Fluvoxamina.


En cuanto a la estrategia de tratamiento, Vallejo propone el siguiente árbol de decisión71:

  1. Respuesta a clomipramina o ISRS
    • Sí: continuar tratamiento
    • No: 2
  2. Añadir terapia de conducta
    • Sí: continuar tratamiento
    • No: 3
  3. Combinar la clomipramina con un ISRS
    • Sí: continuar tratamiento
    • No: 4
  4. Potenciar la clomipramina o el ISRS con...
    1. No anomalías en el EEG: litio.
    2. Anomalias EEG: carbamacepina.
    3. Personalidad esquizotípica: neurolépticos (pimozide)
    4. Tics: neurolépticos (haloperidol)
      • Sí: continuar tratamiento
      • No: 5
  5. Sustituir tratamiento con fenelzina
    • Sí: continuar tratamiento
    • No: 6
  6. Potenciar fenelzina con litio
    • Sí: continuar tratamiento
    • No: 7
  7. Tratamientos experimentales
    Antiandrógenos
    Metilfenidato
    • Sí: continuar tratamiento
    • No: cambiar hasta haberlos agotado
  8. Plantear Psicocirugía.

Otra estrategia general para el tratamiento de la fase aguda del TOC también ha sido dada por el Consenso de Expertos para el tratamiento, la cual fue publicada hace un año72. (Tabla VII).


Tabla VII. Estrategia general para el tratamiento de la fase aguda del TOC

Tomado y traducido de: J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 4);TABLA VII.
Traducida del Consenso de Expertos para el tratamiento del TOC72

        REFERENCIAS
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:

Saiz J, Prieto R. Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Septiembre [citado 1 Oct 1998];2(3):[34 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num3/art_6.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

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