¿Se puede plantear una política de Salud Mental basada en la eficiencia? La reforma psiquiátrica desde una perspectiva internacional. L. Salvador-Carulla, C. Romero, C. Rodríguez-Blázquez, C. Atienza, R. Velázquez Centro de Investigación en Minusvalías. Universidad de Cádiz (España). Correspondencia: Prof. Luis Salvador Carulla Centro de Investigación en Minusvalías. Universidad de Cádiz Urb. El Bosque E/Cycas 7ºC 11405 Jerez, Cádiz (España) Tel.: +34 956 30 02 17 - Fax: +34 956 30 02 15 E-mail: luis.salvador@cdz.servicom.es

ARTÍCULO ORIGINAL [Resumen] [Abstract] Introdución. Bases del desarrollo de la psiquiatría comunitaria.

Introducción

La reforma de la asistencia psiquiátrica en España ha supuesto uno de los cambios más importantes acaecidos en el sistema sanitario del país en la última década, tanto por la carga y los costes sanitarios de los pacientes psiquiátricos, como por la repercusión social y el impacto público de estas medidas. Sin embargo, resulta llamativa la falta de evaluación de los costes y los resultados del proceso, más cuando se considera la repercusión que dichos cambios han tenido sobre el sistema sanitario en su conjunto, la dispar aplicación de las medidas señaladas por la Comisión Nacional de la Reforma Psiquiátrica en las diferentes comunidades autónomas y la necesidad de asignar recursos en un periodo caracterizado por las políticas de contención de costes. En este contexto, y a la espera de estudios de coste-efectividad en nuestro medio, es urgente revisar los principios en los que se fundamentó la reforma y las experiencias acaecidas en otros países donde sí se ha efectuado una evaluación del proceso y sus alternativas.

Bases del desarrollo de la psiquiatría comunitaria

Debe tenerse en cuenta que la historia de la reforma psiquiátrica ha estado teñida de una importante carga doctrinal que, en ocasiones, ha impedido un análisis riguroso de sus defectos y ha llevado a repetir los mismos errores en su proceso de implementación en diferentes países. Las implicaciones económicas han jugado un papel importante en el fiero debate sobre el cierre o transformación de los hospitales psiquiátricos. Sin embargo, no se empezaron a efectuar estudios rigurosos sobre los costes de la implementación de programas comunitarios hasta casi 20 años después del inicio de la desinstitucionalización en EE.UU.^{1, 2}. Los estudios de costes de programas comunitarios, que constituyeron las primeras aplicaciones de la economía de la salud en psiquiatría, siguen siendo los mejores estudios de costes en el campo de la salud mental. En algunos países los datos económicos han tenido un peso considerable en la evaluación y la toma de decisiones sanitarias sobre estos programas, en ocasiones sobreestimando el grado de generalización y de transferencia de los resultados.

Así como el debate de la reforma psiquiátrica no puede ser entendido sin una referencia a sus aspectos económicos, el abordaje de la economía de los programas de salud mental no puede efectuarse sin una referencia previa al proceso de desinstitucionalización, que se inició hace más de 30 años en EE.UU. Ha sido necesario que pasara este tiempo para plantear un análisis sereno de sus aspectos positivos y negativos. Ahora puede afirmarse con seguridad que la dotación de una red comunitaria con un amplio espectro de estructuras asistenciales y un extenso rango de programas estructurados de intervención es imprescindible para la atención a pacientes psiquiátricos crónicos; pero que la supresión completa de unidades de estancia media y larga sólo puede llevarse a cabo en áreas con características excepcionales y nunca antes del pleno funcionamiento de la red comunitaria^{3, 4, 5, 6}. En este momento la cuestión se centra en cómo evaluar los programas, comparar áreas con una implementación divergente de servicios y plantear asignación de recursos basándose en criterios de coste-oportunidad y de equidad horizontal (esto es, que un mismo tipo de pacientes tenga acceso a un mismo tipo de servicios) y vertical (que diferentes pacientes reciban diferentes servicios).

Desinstitucionalización y reforma psiquiátrica: Una historia con claroscuros.

Entre finales de los años 50 y mediados de los 70, se alcanzaron los niveles máximos de institucionalización psiquiátrica en la mayoría de los países occidentales. En EE.UU., más de medio millón de personas estaban internadas en centros psiquiátricos en 1958, y en España esta cifra se elevó a casi 52.000 pacientes en 1972⁷. Como en tantos otros aspectos, la psiquiatría se incorporó tarde al proceso de transformación de la provisión de servicios experimentado por el resto de la medicina y caracterizado, primero, por la consolidación de los hospitales generales multidisciplinarios y, más adelante, por los diferentes modelos de medicina comunitaria. De hecho, en los años 60 los hospitales psiquiátricos seguían anclados en el viejo modelo asilar de finales del siglo XIX. Se trataba de centros infradotados, con carencias de personal y de incentivación, que en la mayoría de los casos no cumplían criterios de calidad asistencial. Además, la psiquiatría, dominada hasta inicios de los años 60 por los modelos psicoanalíticos en EE.UU. y por los fenomenológicos en la Europa continental, se enfrentaba a una profunda crisis de identidad. A la ausencia de tratamientos estandarizados se unía la falta de un consenso en el diagnóstico, el descrédito en el contexto de la medicina, y la sempiterna carencia de dotación presupuestaria. Así pues, el sistema de asistencia psiquiátrica era, en la práctica totalidad de los países occidentales, un sistema obsoleto que requería un reforma urgente.

El primer paso en esta dirección se dio en EE.UU. mediante el Community Mental Health Centers Act de 1963⁸. Esta iniciativa apoyada en el espíritu reformador de los años 60, llevó a algunos pensadores europeos a considerar a la psiquiatría como un ejemplo de represión social, y a la población institucionalizada como las víctimas de ese sistema. Cooper y Laing en el Reino Unido, Basaglia en Italia y en cierta medida Lacan y Foucault en Francia, dieron un contenido más filosófico que clínico a dicha argumentación reformadora. Se creó así un cuerpo doctrinal que tuvo una enorme influencia en el proceso de reforma psiquiátrica en algunos países como Italia, y en parte también en España. La antipsiquiatría promulgó una ruptura radical con el sistema anterior, la práctica abjuración de las terapias biológicas y la proscripción de los sistemas de evaluación. Por otra parte, la entonces reciente psiquiatría social, desarrollada en EE.UU., Reino Unido y países escandinavos, coincidía con los planteamientos de la antipsiquiatría en uno de sus objetivos: el cierre de los hospitales psiquiátricos, pero pretendía la sustitución gradual de estos dispositivos por servicios comunitarios y planteó desde su inicio la necesidad de una evaluación rigurosa de este proceso, a la par que enfatizaba el desarrollo de intervenciones psicosociales más que farmacológicas, aspecto en el que tuvo aportaciones muy relevantes desde el ámbito de la psiquiatría comportamental. El caos doctrinal que dominó a la psiquiatría en los años 60 y 70, contribuyó a confundir las diferentes aproximaciones "psicosociales" que dieron lugar a la psiquiatría comunitaria, no sólo en la mente de sus detractores, sino también en la de algunos de sus artífices. El caso español es paradigmático y la historia de este periodo deberá ser abordada algún día, si se quiere entender la evolución actual de esta especialidad y los conflictos que aún permanecen abiertos en la misma en nuestro país.

Los modelos psicosociales no fueron los únicos que contribuyeron a la progresiva despoblación de los hospitales psiquiátricos. Como había ocurrido años antes en el caso de los centros antituberculosos, la irrupción de fármacos eficaces para el tratamiento de los trastornos mentales a finales de la década de los 50, jugó un papel decisivo en el descenso de la población institucionalizada⁹. También tuvo importancia la constatación del alto coste económico y social de los hospitales psiquiátricos, factor que influyó en la instauración de la reforma psiquiátrica en Estados Unidos y en el Reino Unido. En el caso de EEUU, el proceso de desinstitucionalización se llevó a cabo, como en Italia, sin una adecuada implementación previa de las estructuras intermedias que pudieran absorber la atención a los pacientes esquizofrénicos. Ello condujo a la identificación de una serie de secuelas o "efectos adversos" de la desinstitucionalización, que en cierta medida se han ido repitiendo al aplicar la reforma psiquiátrica en distintos países. Entre estos efectos cabe destacar el paso al grupo de población marginal de un número variable de pacientes crónicos (el efecto de "la estación de Roma" en Italia), el descenso del cumplimiento de pautas de prescripción con el consiguiente aumento de recaídas y de los costes asociados a las mismas, y la sobrecarga de servicios asistenciales no preparados para la asistencia a estos pacientes (el efecto de la "puerta giratoria" en los hospitales generales¹⁰).

Las secuelas mencionadas tienen solución mediante la implementación de un programa que, además de proyectar estructuras intermedias, facilite su implantación completa antes de proceder al cierre o la transformación de los hospitales psiquiátricos. Esa es la conclusión del Informe del Defensor del Pueblo en España³, y se cuenta con buenos ejemplos del resultado de tales programas en diversas áreas asistenciales tanto en EE.UU. (p.e. programa PACT¹) como en Europa (p.e. programa TAPS en el Reino Unido¹¹). De todas formas, es necesario estar al tanto de otros efectos más sutiles y de difícil solución que tienen una enorme importancia a medio plazo: a) el fracaso en la integración plena de la población esquizofrénica no marginal, b) el aumento de la carga familiar, c) la diversidad de programas de rehabilitación y la influencia de la filosofía subyacente en los mismos, d) la carencia de una metodología estandarizada para evaluación de servicios, y e) los costes de oportunidad. Este último factor debe ser evaluado con detenimiento pues se considera clave en la elección razonada entre diferentes programas asistenciales.

1. Falta de integración de la población esquizofrénica

   La situación actual de la población esquizofrénica en los países occidentales es, en términos de integración, peor que la de algunos países con economías emergentes. Autoridades de la OMS han señalado recientemente los problemas existentes en el proceso de desinstitucionalización acaecido en países como EE.UU. e Italia y los atribuyen a un fallo en el reconocimiento de la falta de preparación de los servicios sociales y sanitarios para acoger a esta población⁶. El fallo en la integración de los pacientes esquizofrénicos desinstitucionalizados -y en la de los nunca institucionalizados- se relaciona con una serie de factores más complejos. En parte puede atribuirse al perfil de acción de los neurolépticos. Dichos fármacos han demostrado su eficacia como antipsicóticos, pero no son fármacos "antiesquizofrénicos". Esto es, son capaces de contener los episodios psicóticos de la enfermedad caracterizados por alucinaciones, delirio y comportamiento extravagante, pero no actúan sobre los síntomas negativos del trastorno, como la anhedonia, la abulia, el aplanamiento afectivo, el aislamiento social, o los déficits neuropsicológicos asociados a la enfermedad¹². Ello supone que el paciente tratado con antipsicóticos deja de ser un "perturbador social" pero sigue teniendo una minusvalía psíquica con importante deterioro en sus roles sociales de supervivencia de acuerdo con la clasificación de minusvalías de la OMS¹³. Aunque los nuevos antipsicóticos prometen mejorar esta situación, resulta evidente la necesidad de implementar programas de integración análogos a los de otras discapacidades, al menos para una parte de los pacientes esquizofrénicos.

2. Carga familiar

   Los aspectos relacionados con la carga familiar del paciente esquizofrénico en la comunidad exceden el objetivo de la presente revisión y han sido abordados por otros autores (Veltro et al, 1994), incluyendo aspectos relacionados con los costes¹⁴.

3. Diversidad de programas y filosofía subyacente

   Tal y como señala Hargreaves¹⁶: "Estamos acostumbrados a pensar en la variedad de servicios para la esquizofrenia por el nombre de los tipos de programas principales (hospitalarios, ambulatorios, hospitales de día, hogares protegidos, etc.)... sin embargo la variabilidad en la aplicación práctica de los mismos puede ser enorme, a veces mayor que las diferencias típicas entre programas estandar... la tipología de programas a este nivel no es suficientemente específica como para ser utilizada en estudios de coste-efectividad". De hecho existen intentos tanto en Europa como en Estados Unidos para buscar una terminología y unos criterios de clasificación estandarizados de este tipo de programas^{17, 18}. De forma genérica es posible diferenciar entre sistemas terapéuticos estandarizados o paquetes de técnicas de intervención psicosocial (p.ej. entrenamiento en habilidades sociales, economía de fichas, cursos informativos), implementación de programas asistenciales o servicios propiamente dichos (p.ej. hospital de día, centro ocupacional, etc.), y sistemas integrales, que definen tanto las técnicas de intervención como la estructura sociosanitaria que debe darle cobertura (p.ej. programa PACT).

4. Falta de una metodología estandarizada para evaluación de servicios.

   La descripción estandarizada de los servicios de salud mental no ha constituido una preocupación para los investigadores del area hasta muy recientemente. Desde la perspectiva que dan tres décadas de análisis de los procesos de desinstitucionalización y de la implementación de programas comunitarios, resulta paradójico constatar el enorme cuidado con el que se intentó evaluar la eficacia de estos programas mediante sofisticados diseños de tipo randomizado mientras se descuidaban las diferencias locales y regionales. Los estudios efectuados hasta el presente han subestimado la importancia de la descripción estandarizada del sector sanitario en cuanto a sus características sociodemográficas y económicas, la provisión de servicios o el funcionamiento de los mismos. Ahora sabemos que la ausencia de estos datos hace muy difícil la generalización de resultados de programas comunitarios como el ACT¹⁹, y podían explicar las diferencias regionales encontradas en la efectividad de los mismos. De la misma forma, resulta imposible efectuar estimaciones de variabilidad de la práctica clínica y de la equidad horizontal en la provisión de servicios sin un sistema de evaluación estandarizado. En la actualidad diversos grupos europeos están trabajando en la elaboración de directrices e instrumentos estandarizados para evaluación de servicios de salud mental. Esta tarea ha sido mucho más ardua de lo que parecía a causa de las divergencias terminológicas y la alta variedad de programas. De hecho términos aparentemente tan simples como "hospital" pueden utilizarse para denominar recursos muy diferentes en, por ejemplo, Suecia y España. En este sentido, el grupo EPCAT financiado dentro del programa Biomed, está trabajando en un sistema de evaluación que incluye un cuestionario de características sociodemográficas (SDS: Socio-Demographic Schedule ), de localización y descripción de servicios (SMS: Service Mapping Schedule ), y otro de funcionamiento o de "módulos" de atención desarrollado en colaboración con la OMS (ICMHC: International Classification of Mental Health Care)²⁰

5. Costes de oportunidad

   La elección razonada entre diferentes alternativas asistenciales debe fundamentarse, al menos en parte, en la comparación del coste-efectividad de las diferentes opciones. Se dice que una opción prevalece sobre otra cuando la función del coste-efectividad o del coste-utilidad es mejor para dicha opción. Generalmente los decisores sanitarios no cuentan con dicha información a la hora de asignar recursos, esta información es sólo parcial, o se ha recogido siguiendo metodologías dispares, que impiden una comparación efectiva. Sin embargo, existe un número creciente de estudios sobre los costes de los programas sanitarios, que permite sentar algunas directrices generales al respecto que deberían ser tenidas en cuenta en España.

---

Esta revisión forma parte del proyecto PSICOST, financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (97/1298).

---

info@psiquiatria.com          Sumario       Principio de página         Página principal

© INTERSALUD, 1998. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin la autorización por escrito del titular del copyright.