Revisión de los tratamientos en el síndrome frágil X. M. J. Ruiz, C. Gómez-Ferrer Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil de la Comunidad Autónoma de Murcia. Correspondencia: Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil de la Comunidad Autónoma de Murcia. C/. Ricardo Gil, 45, 6º B 30002 Murcia Tel.: +34 (9)68 21 80 62	ARTÍCULO DE REVISIÓN
	Introducción Rasgos clínicos Tratamientos farmacológicos Tratamiento psicopedagógico y conductual Experiencia clínica Bibliografía

Introducción

Actualmente el S. Frágil X se considera como la forma más frecuente de retraso mental heredado, después del Síndrome de Down, siendo la prevalencia en varones afectados de 1/1250 y la de mujeres de 1/2500, aunque la de mujeres portadoras es de 1/700. Si tenemos en cuenta estas cifras, el número de niños Frágil X es elevadísimo, sin embargo dadas las dificultades diagnosticas sobre todo a nivel citogenético ( necesidad de un medio de cultivo especial), son pocos los casos diagnosticados.

En nuestra consulta de paidopsiquiatría actualmente tenemos 14 casos con el diagnóstico definitivo, el citogenético y 5 pendientes del mismo, todos ellos están bajo tratamiento. El propósito de este trabajo es realizar una revisión sobre los diferentes tratamientos farmacológicos que se utilizan en estos casos, así como las orientaciones psicoterapéuticas más adecuadas, ya que en la clínica nos encontramos con unos niños con múltiple y variada sintomatología, pero todos ellos presentan en común una importante problemática derivada de su enfermedad, que requiere un gran esfuerzo tanto por parte del psiquiatra, de sus padres, educadores, etc, para conseguir una adecuada integración.

Rasgos clínicos

El diagnóstico de estos niños no es en la mayoría de los casos sencillo. Presentan unos rasgos fenotípicos ampliamente descritos, pero a su vez poco específicos y variables de unos a otros, como son:

• Facies alargada, frente ancha y abombada, orejas evertidas, grandes, lóbulos engrosados.
• Prognatismo mandibular.
• Miembros con marcada hiperlaxitud ligamentosa, manos anchas, gruesas y largas, surcos simiescos y mayor defensa táctil.
• Macroorquidismo, más llamativo en la adolescencia.

Pero lo que nos interesa a nosotros son los rasgos psíquicos, sobre los que podemos actuar y modificar, haciendo posible así una mejor integración social, familiar y escolar de estos niños:

• Retraso mental, en mayor o menor grado de afectación, siendo disarmónico, no uniforme. Incapacidad para el aprendizaje.
• Hiperactividad, con déficit de atención, marcada e incontrolable.
• Síntomas psicóticos: mirada huidiza, aunque con mayor intencionalidad que el psicótico, existiendo cierto contacto. Estereotipias motoras: con las manos sobre todo, golpear y morderlas.
• Rasgos de carácter: tímidos, tercos y nada razonables, a su vez son alegres, sonrientes, cariñosos y burlones. Tienen rabietas intensas, son miedosos y agresivos, para ellos es difícil el cambio. Son habladores con defectos en el lenguaje, siendo éste rápido y repetitivo.

Toda esta sintomatología se manifiesta en grado variable de unos niños a otros.

Tratamientos farmacológicos

Según la revisión realizada existen numerosos fármacos que pueden ayudar al control de la sintomatología, aunque la base de su utilización no es matemática y hay que "probar" hasta encontrar la que más se adecue individualmente según la sintomatología que presente, así como la dosis óptima, e ir revisándola muy de cerca para adaptarnos a los cambios que vayan surgiendo en la patología del niño y el ambiente en el que se desarrolla.

En ocasiones se utiliza más de una medicación, para tratar una serie de problemas o por los efectos sinérgicos de las mismas, los efectos secundarios deben ser monitorizados cuidadosamente para que no lleguen a superar a los beneficios, también es útil recordar que la medicación no es el único tratamiento de este síndrome, como veremos más adelante, pero en la mayoría de los casos, como en las modificaciones de conducta estas intervenciones psicológicas son más efectivas con medicación.

Iremos analizando los diferentes síntomas sus tratamientos y efectos secundarios.

Déficit de atención e hiperactividad.

La mayoría de los niños y aproximadamente 1/3 de las niñas afectadas tienen déficit de atención, frecuentemente asociados a hiperactividad aunque no siempre. Se utilizan estimulantes del tipo metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina. Son efectivos por su acción estimulante de la dopamina y la norepinefrina, mejorando la atención, hiperactividad, inhibición y coordinación visuomotora, mejorando así el rendimiento escolar, el niño se siente más organizado, aumenta el control de la conducta impulsivo, diminuye su fustración y los berrinches, mejorando así la imagen de sí mismos.

Debemos a su vez conocer los efectos secundarios de esta medicación como es: la estimulación a nivel cardiovascular con incremento de la tensión arterial y taquicardia, disminución del apetito, dificultades para dormir y empeoramiento de tics motores previos. Los efectos secundarios se incrementan al subir la dosis y la irritabilidad y las rabietas pueden aumentar al suprimir la medicación. Las dosis bajas tienen buena acción terapéutica sin efectos secundarios ( v.g.metilfenidato 0.2-0.3 mg/k/d.).

Es efectiva en el 60-70% de niños en edad escolar, menos en adolescentes y preescolares, con más efectos secundarios.

Otro tratamiento alternativo para la hiperactividad es la Clondina, utilizada como hipotensor en niños y adultos, mejora la hiperactividad y los tics existentes y ayuda a estabilizar el humor. Produce somnolencia por lo que se puede utilizar para los trastornos del sueño, sirve tanto para su iniciación como para su mantenimiento. Actúa disminuyendo los niveles de norepinefrina central y periférico. Se ha utilizado con éxito en preescolares de 3 años en dosis bajas de 1/4 de pastilla de 0.lmgr. una o dos veces al día. No aumenta la atención ni la concentración, no disminuye el apetito pero se deben controlar la tensión arterial y la aparición de vértigo y desmayos. Puede utilizarse junto al metilfenidato y otros estimulantes, éstos durante el día y la clonidina por la noche.

Los antidepresivos tricíclicos, la imipramina y la desipramina, son otros fármacos utilizados para controlar la hiperactividad, no son de primera elección ya que pueden aumentar las conductas explosivas en algunos casos y son conocidos sus efectos secundarios anticolinérgicos y los cardiovasculares y debe realizarse periódicamente un ECG.

El ácido fólico es un tratamiento controvertido, está indicado en los niños muy pequeños en los que no es conveniente el uso de estimulantes. Mejora la hiperactividad en algunos prepúberes. Se han realizado recientemente estudios sobre su uso, al comprobarse su papel en el desarrollo, maduración y funcionamiento cerebral, con estudios doble ciego donde tras 3 meses de tratamiento, aunque no existen diferencias significativos en los test de seguimiento, sin embargo la mitad de los padres creen que sus hijos se han beneficiado del tratamiento, sin tener efectos secundarios y decidieron continuar el tratamiento. En otro estudio observaron que a dosis de 0. 5 mgr/K/d la mayoría de los niños mejoraron su comportamiento. Vemos según esto que parece justificado ensayar este tratamiento.

Fluctuaciones del humor y explosiones de agresividad.

Son comunes en estos pacientes, sobre todo en adolescentes y jóvenes varones. Estos episodios se caracterizan por agresividad verbal y física, con golpes, mordiscos o patadas. Esto puede ser un serio problema que puede poner en riesgo la tranquilidad y estabilidad del hogar. Antes se usaban los antipsicóticos, como tranquilizantes mayores, cuando las modificaciones ambientales no habían tenido éxito. Pero sabemos sus importantes efectos secundarios, por lo que debe restringiese su utilización a los casos en los que la agresividad es secundaria a un comportamiento psicótico.

A menudo la conducta explosiva es precipitada por una sobrereacción a estímulos en un individuo que tiene fluctuaciones del humor o labilidad sobre una base regular. Los anticonvulsivantes, como la carbamacepina y el ácido valproico, son estabilizadores del humor que pueden mejorar la conducta y disminuir las explosiones en sujetos con o sin alteraciones en el EEG.

Lafluoxetina se ha demostrado eficaz para disminuir la agresividad o conducta explosiva en el 70% de las pacientes frágil X . También puede ser útil la sertralina , mejorando la ansiedad. Las mujeres levemente afectadas del síndrome frágil X y si son madres de niños frágil Y,, pueden sufrir inestabilidad en el humor, ansiedad y depresión, sobre todo si sus hijos tienen trastornos de conducta importantes.

Ansiedad y comportamiento obsesivo-compulsivo.

La ansiedad es un problema común en este síndrome, aparece diariamente y sobre todo ante situaciones nuevas. Las crisis de pánico pueden ocurrir en ambos sexos. Aunque las benzodiacepinas como el diacepan pueden se útiles, sus efectos adictivos, sedativos y los problemas para su retirada hacen que sólo se utilicen intermitentemente y a bajas dosis. La buspirona no produce adicción ni sedación pero su acción ansiolítica es menor para las crisis de pánico. La fluoxetina y la sertralina también pueden ser útiles para la ansiedad, imipramina y clonidina, pueden también mejorar la ansiedad, aunque su indicación principal sea el control de la hiperactividad.

A veces los pensamientos obsesivos y las conductas compulsivas son un problema en estos niños, así com la perseveración en el lenguaje y la conducta, los fármacos como la fluoxetina y sertralina están indicados para ello. Estos síntomas pueden presentarse en mujeres, pero puede ser un problema más significativo en hombres, respondiendo aproximadamente el 50-70% a estos fármacos. La clomipramina, también puede estar indicada en estos casos pero debemos recordar sus efectos secundarios, como ligero aumento de las convulsiones y retraso en la conducción cardíaca a altas dosis.

Tratamiento psicopedagógico y conductual

Debemos tener en cuenta que como en cualquier síndrome, en el Frágil X, no todos los rasgos asociados están siempre presentes en todos los que lo padecen, siendo por tanto necesario en primer lugar saber las necesidades y habilidades del niño en concreto. Con frecuencia estos pacientes tienen habilidades para la imitación, la memoria visual, el humor y son prácticos a la hora de resolver un problema y aprender. La debilidad más común es la incapacidad para organizar la información y actuar sobre la misma de una forma efectiva. Teniendo en cuenta esto, los niños frágil X, necesitan apoyo en unas áreas determinadas:

1. Atención, hiperactividad e impulsividad.
2. Aprendizaje.
3. Habla y lenguaje.
4. Incapacidad para procesar la información sensorial de manera efectiva y habilidades motoras escasamente desarrolladas.
5. Problemas de comportamiento.

Se observan grandes dificultades en el proceso auditivo, procesos secuenciales, razonamiento abstracto y habilidades aritméticas. La generalización es difícil y muchas veces una tarea o un concepto tiene que ser enseñado de varias formas para que el niño verdaderamente lo aprenda y sea capaz de manejar la información con sentido.

Las recomendaciones más frecuentes son:

• Control médico para los problemas de atención y comportamiento.
• Técnicas de autogobierno del comportamiento , que incluyen: fijar la meta, autocontrol, autorreforzamiento y ajuste de metas.
• Ayudar a los padres a entender los retrasos en el desarrollo de sus hijos, que en ocasiones es la tarea más difícil, así como sus comportamientos anormales. Debemos enseñarlos para que utilicen estrategias para estructurar el entorno, fomentar y facilitar la producción de habla y lenguaje, prevenir la sobreestimulación, utilizar técnicas terapéuticas calmantes y técnicas de reforzamiento positivo de la conducta.
• Terapia tanto para el habla como para el lenguaje, así como terapia para desarrollar el vocabulario y el lenguaje social. Estos niños presentan lenguaje acelerado, con ritmo desordenado, dispraxia verbal, articulación pobre, perseverancia, habla tangencial, falta de sencillez y naturalidad.
• Técnicas de integración sensorial.
• Servicios de educación especial, incluyendo un entomo educativo de apoyo que permita la modificación del formato instructivo y del plan de estudios.
• Utilizar materiales visuales que el niño pueda usar para aprender nuevas habilidades y rutinas.
• Utilizar materiales y temas que tengan gran interés para el niño, y así aprenderá con los objetos que realmente le gusten, se deben usar además objetos o fotografías de la vida real y dejar tiempo para que el niño responda y formule preguntas.
• Hacer que el niño participe en actividades de pequeños grupos. La imitación es buena para que adquiera un lenguaje social y un comportamiento adecuado. Además esta es una cualidad casi constante en ellos.
• Las dificultades en el proceso auditivo debe considerarse y la información que se le trasmite al niño tiene que ser en frases cortas y simples.
• Debemos ir modificando el material pedagógico para que siempre esté a la altura del desarrollo del niño y que le dé el apoyo suficiente para que consiga el éxito por el que está trabajando. La demostración y la repetición de las áreas son muy útiles para enseñar nuevas habilidades y rutinas.

Lo más importante de todo es que todas aquellas personas que estén trabajando con el niño deben perseguir el missmo propósito, por lo que es fundamental una coordinación en el trabajo entre los padres, profesores, psiquiatras y psicólogos, conociendo al niño y aprovechando todas aquellas cualidades que le pueden ser útiles e intentando modificar las que le interfieran con un buen funcionamiento psico-social.

Experiencia clínica

De todos los casos que actualmente tenemos en tratamiento vamos a señalar aquellos que por ser más llamativos pueden ayudar a comprender mejor este síndrome. Queremos también indicar la dificultad que al igual que en otros campos de la paidopsiquiatría nos encontrarnos a la hora de que los padres acepten administrar fármacos a sus hijos y la dificultad en valorar los efectos secundarios. Todos nuestros pacientes están tratados y orientados desde el punto de vista psicopedagógico y conductual e incluso algunas de estas familias siguiendo los modelos americanos se han constituido en asociación facilitando la comprensión de la enfermedad y disminuyendo la angustia y sentimientos de culpabilidad tan frecuentes.

El caso nº l, es un niño diagnosticado de Tr. Autista a los 2 años, y tratado con neurolépticos, primero trifluoperacina y luego haloperidol, los padres describen que el niño está más trastornado y mucho peor tras el mismo, posteriormente con prometacina, estando hipotónico, más irritable y con auto y hetero-agresividad. Cuando llega a nuestra consulta, tiene 4 años, suprimimos el tratamiento e iniciamos metilfenidato 1/2 comprimido, incrementando a 1/2 dos veces al día, a los 10 días el niño da un cambio sorprendente, está más centrado, puede salir a la calle, no está agresivo y controla esfínteres, incrementamos el tratamiento en un comprimido entero por la mañana, pero aparece insomnio y nerviosismo, al bajar la dosis a la inicial, mejora.

Caso nº 2. varón de 4.7 años, iniciamos tratamiento con metilfenidato 1/2 comprimido dos veces al día, observándose una mejoría evidente en el comportamiento, la atención y la hiperactividad, al subir la dosis aparece hipersomnia, por lo que volvemos a la inicial, tanto en este niño como en todos cuando están estabilizados con una dosis, se hace descanso de tratamiento los fines de semana.

Caso nº 3. varón de 8 años, es un niño que no estaba diagnosticado, presentaba síntomas hiperquinéticos, retraso mental ligero y síntomas autistas con estereotipias, iniciamos tratamiento con trifluoperacina 4 mgrs. estando algo más centrado y menos inquieto, pero comienza con conducta bulímica e incremento de peso, por lo que se retira. Se inicia tratamiento con tiapride 200 mgrs. mejorando la inquietud.

Caso nº 4. varón de 4.3 años, este niño estaba totalmente descontrolado, con rabietas continuas, inquieto, etc. No estaba todavía diagnosticado, iniciamos tiapride 20 gotas tres veces al día, mejorando algo, los padres no querían medicación, luego al suprimírselo ellos empeoró, a los 7 años vuelve a la consulta ya con este diagnóstico, el niño está peor, con estereotipias, incoordinación motora, hiperactividad y no centra la mirada. Comenzarnos tratamiento con metilfenidato, con 1/2 comprimido dos veces al día, estando más centrado y tranquilo, al subir a dos comprimidos al día, aparece insomnio y pérdida de apetito, por lo que bajamos la dosis a un comprimido y medio, desapareciendo los efectos secundarios y manteniendo la mejoría.

Caso nº 5. varón de 7.10 años, presenta nerviosismo, inquietud, déficit de atención, rebeldía y rabietas. Iniciamos metilfenidato también con ½ comprimido dos veces al díaestando más controlado de todos sus síntomas, luego al incrementar la dosis, a dos comprimidos al día, se pone más irritable, agresivo, "como loco" según la madre, por lo que vuelve a bajarse a la dosis anterior, estabilizándose y hacemos descanso del tratamiento los fines de semana.

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