Psisosis marginales de Kleist. K. Kleist Introducción del prof. D. Barcia Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Murcia. Jefe de Servicio de la Unidad Docente de Psiquiatría. E-mail: Barcia@hgum.sms.carm.es	ARTÍCULO HISTÓRICO
	Introducción del Prof. D. Barcia 1. Psicosis cicloides 2. Psicosis del Yo 3. Psicosis paranoides 4. Psicosis epileptoides 5. Psicosis de la cualidad de relación (Beziehungsqualität) La cuestión de las psicosis esquizoides Consideraciones finales

Introducción del prof. D. Barcia

El artículo de Kleist que publicamos hoy es un trabajo esencial para la comprensión del desarrollo de lo que viene llamándose Psicosis cicloides, un cuadro psicótico aceptado por el CIE-10 bajo las denominaciones de "Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas esquizofrénicos" (F.23.0) y "Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas esquizofrénicos" (F.23 1).

Kleist bajo la influencia de Wernicke y Schröder en Alemania y de la noción de Bouffée delirante de Magnan en Francia, junto a la tradición germánica de las Psicosis periódicas, describió lo que llamó Psicosis marginales por tratarse de cuadros que tienen indudables relaciones con las diferentes entidades de las Psicosis endógenas aceptadas por Kraepelin, aunque Kleist señala la independencia de las Psicosis marginales respecto a las demás psicosis. Posteriormente Leonhard redujo la riqueza nosológica descrita por Kleist a tres formas fundamentales y designó al conjunto de estas formas como Psicosis cicloides, término que Kleist había utilizado para uno de sus cuadros, aunque otros autores se refieren a estas mismas psicosis utilizando otros términos (Psicosis atípicas, Bouffees delirantes, Psicosis periódicas, etc), el término más aceptado es el de Psicosis cicloides.

Este trabajo de Kleist es sumamente enriquecedor, cualquiera que sea nuestra postura respecto a la realidad clínica de estas formas de psicosis, y creemos que es un modelo de lo que debe ser un análisis clínico-fenomenológico. La riqueza de la observación de este autor asombra por la agudeza y capacidad de comprender la realidad vivencial de los pacientes y su diferenciación respecto de unas entidades en comparación con otras.

Nosotros presentamos este artículo, por lo tanto, como un modelo de lo que debe ser la investigación clínica, una tarea que desgraciadamente se ha perdido en la actualidad.

Demetrio Barcia Salorio               
Catedrático de Psiquiatría               

K. Kleist Uber Zykloide, paranoide und epileptoide Psychosen und über die Frage des Degeneration Psychosen. Schw Arch f Neur und Psych 1928; XXIII (1)

Después del establecimiento por KRAEPELIN de estados mixtos maníacos depresivos, se creyó poder interpretar como tales las psicosis inhabituales. Luego GAUPP, KRETSCHMER, HORRMANN, KAHN y otros han considerado psicosis inhabituales como combinaciones de esquizofrenia y psicosis maníaco depresiva, o de psicosis maniaco depresiva e histerismo, o como combinación de enfermedades. Un hombre puede llevar naturalmente la disposición maniaco depresiva y una tara hereditaria esquizofrénica. Lo mismo vale para la colaboración de daños exógenos (traumas, intoxicaciones, infecciones), para procesos morbosos corporales (anemias, glándulas endocrinas), para las influencias deformantes de la edad, sexo, raza e intensidad del proceso morboso. Aunque sea útil tal "análisis estructural" o "consideración pluridimensional", no puede así resolverse todas las dificultades diagnósticas. Unas veces porque tales desarrollos no son demostrables en muchos casos, pero también porque los cuadros sintomáticos de estas psicosis atípicas son algo propio y no dejan reconocer ninguna combinación de los cuadros morbosos conocidos.

Nosotros proponemos para todas estas psicosis el término "psicosis de degeneración", que se refieren a todas estas psicosis inhabituales, benignas -es decir no conducentes al embrutecimiento- constitucional.

1. Psicosis cicloides

El camino de la investigación sobre la base de las enfermedades principales se emprendió hace mucho tiempo. Primero fueron los trastornos mentales histeroides reactivos parientes de la histeria y los estados excepcionalmente descritos en los psicópatas por el influjo de la prisión (BOHOEFFER, RUEDIN, etc.). A este grupo pertenecen todavía otras reacciones psicopáticas no propiamente histéricas, como el delirio querulante reactivo de WERNICKE, el delirio sensitivo de relación de KRETSCHMER, las psicosis de pánico descritas por mí y otros, en la guerra.

Junto a las psicosis paranoicas y circulares que nacen autóctonamente he colocado otras psicosis que nacen también autóctonamente. SCHROEDER se ha unido a estos esfuerzos. En tanto que poseen parentesco con la locura circular las he reunido como Psicosis marginales de la locura circular (Zvkloiden Randpsicosen). Sus representantes son las psicosis de la motilidad y las confusionales. Observaciones análogas han hecho POEHLISCH, MEDOW Y KOLE. Los conceptos de psicosis de la motilidad y la confusión, vienen de MEYNERT Y WERNIKE; pero ellos las referían a cuadros sintomáticos y se hablaba hasta de psicosis de la motilidad hebefrénicas y catatónicas. En cambio nosotros las separamos de procesos exógenos o endógenos, de defecto como la catatonía, sino que "se trata de cuadros que se producen por predisposiciones anormales, se descargan en fases repetidas en el curso de la vida, que igual que las enfermedades circulares se presentan y desaparecen autóctonamente, muy a menudo transcurren en fases dobles opuestas (confusión y estupor, hiperkinesia y akinesia) y no dejan ningún defecto mental.

A menudo nos ha enseñado el film del cuadro que una psicosis de la motilidad benigna tiene riqueza de movimientos pseudoespontáneos y pseudoexpresivos, con inoportunos actos de cortocircuito (debilidad motora) y sucesión fugaz de sus parakinesias, lo cual es completamente distinto de una agitación catatónica que está caracterizada por la uniformidad de las iteraciones, cuyas parakinesias son más simples, más groseras y más rígidas. El juicio diagnóstico sobre el trabajo del pensamiento y del lenguaje con lago como parafasias no ocurren en las psicosis de confusión y motilidad, sino sólo en los embrutecimientos esquizofrénicos y es frecuente en los hebefrénicos y catatónicos.

A pesar de las concordancias con la psicosis maníaco depresiva, hay también diferencias "en el curso" de las psicosis de la motilidad, lo cuadros confusionales y la p.m.d. El curso de las fases de la p.m.d. suele durar varios meses, mientras las psicosis de motilidad y confusión duran de 2 a 4 semanas; las fases agitada -inhibida- son también cortas y suelen ligarse a la menstruación en las mujeres. Por lo demás, la tendencia a la repetición no es tan grande en la psicosis de motilidad y confusión como en la psicosis maníaco depresiva. La edad juvenil y el sexo femenino participan en gran proporción. En la estructura corporal no es tan frecuente la constitución pícnica como en la p.m.d. Relaciones hereditarias tiene no sólo con la p.m.d., sino también con la histeria, epilepsia, psicopatías y sobre todo herencia homónima en parte directa y en parte indirecta. Tales observaciones y las de LANGE, POHLISCH, MAYER-GROSS, y KOLLE muestran que también por el lado heredobiológico hemos de vérnoslas con constituciones y trastornos primordiales y particulares.

Las enfermedades de trastorno de ánimo y sus satélites cicloides -confusión y motilidad- tienen signos comunes en el origen y curso, pero también en la naturaleza de los trastornos, pues se trata siempre de variaciones cuantitativas de ciertas funciones en más o en menos: en las primeras de los sentimientos, en las segundas de los procesos del pensar y en las terceras de los rendimientos psicomotores.

Hay relaciones de las psicosis autóctonas con lesiones del tronco cerebral, lábiles para sustancias propias del cuerpo, quizás endocrinas. Ello se deduce no solamente por las particularidades del síndrome y curso, sino también porque los mismos síndromes pueden aparecer como cuadros sintomáticos de enfermedades completamente distintas. Si una P.G.P. puede producir un cuadro maníaco o depresivo o estuporoso; si una arteriosclerosis puede dar lugar lo mismo el cuadro de una psicosis de angustia que una depresión autóctona; si el cuadro clínico de una agitación confusa puede ser producido también por afecciones cerebrales infecciosas, muestra todo ello que aparatos cerebrales especiales y separados sirven como base a tan distintos síndromes. Nosotros nos representamos por eso la existencia de un lugar comun en el tronco cerebral, en donde habría un centro de los procesos afectivos, un aparato de la psicomotilidad y otro de los rendimientos del pensar. En todos estos aparatos pueden presentarse oscilaciones en más o en menos, mientras normalmente los procesos excitantes e inhibidores se mantienen en equilibrio aunque a altura distinta para cada persona. Sobre ello descansan los temperamentos: del lado afectivo el maníaco y el melancólico; el de la motilidad el vivaz o el colérico y el perezoso o flemático; del lado del pensar los de pensamiento empobrecido y los de pensamiento vivaz. Estos están contenidos en los coléricos y los flemáticos. Seguramente es excesiva la pretensión de EWALD de reducir los temperamentos a un solo par. Hay además no solamente una enfermedad del temperamento sino tres pares: para la p.m.d., la confusional y las de motilidad.

Se puede intentar localizar los procesos: Para la "miostática" sirven el putamen y el pallidum interno. Del putamen cuya destrucción produce intranquilidad motora de naturaleza coreica tienen que partir represiones de la motilidad automática; mientras que el pallidum responde a las heridas con empobrecimiento de movimientos y en los estados sanos trabaja, por consiguiente, como órgano de impulsión de los movimientos automáticos. Para la psicomotilidad el caudatum sería un órgano de inhibición, el pallidum de impulsión

2. Psicosis del Yo

El par de las psicosis del yo está constituido de un lado, por la vieja hipocondría; de otro por la confabulosis expansiva aguda (agitación expansiva con alteración confabulatorio-fantástica de la vida de representación). El cuadro clínico de estos estados de agitación igualmente autóctonos y que suelen repetirse periódicamente coinciden ampliamente con un delirio de grandeza paralítico; también recuerda la intensa formación delirante en las formaciones delirantes reactivas descritas por BONHOEFFER de ciertos psicópatas que enferman en prisión "con lábil conciencia de la personalidad" y el delirio de enfermedad defectiva fantástico-paranoide (fantasiofrenia). Pero ante una confusión de la "confabulosis expansiva" con embrutecimientos endógenos, se distinguen por la falta de destrucción de los conceptos y del lenguaje en aquella. Frecuentemente hay también humor alegre y fugas de ideas. También se presenta ocasionalmente mezclas de hiperquinesias o confusión, de tal modo que en alguno de estos casos fueron diagnosticados hace años en el trabajo de GRAFF como "confusión fantástica". Pero en general quedan muy atrás en la confabulosis expansiva los trastornos generales del curso del pensamiento y de los movimientos, hiperquinesias, flujo de ideas y confusión, frente a los trastornos del representar y de la conciencia de sí mismo: vemos un aumento contabulatoriofantástico de la vida y representación y una elevación delirante del Yo mismo (autopsicosis) y del Yo corporal (Somatopsicosis).

Pero precisamente por eso se aparta la confabulosis expansiva (y lo mismo sirve para su opuesto la hipocondría) de las pm.d. y se aproxima más a las psicosis paranoicas. En cambio, por su curso fásico y su periodicidad están más cerca de las p.m.d. que de las paranoicas crónicas. Están entre ambos círculos.

Se ve que la elevación del sentimiento de sí mismo afecta tanto al yo corporal como al espiritual, en tanto que el caso opuesto -la hipocondría- el descenso del sentimiento de sí mismo influencia más al Yo corporal. En el curso suele haber fases unitarias de mayor duración -como la manía y en la melancolía, y no las fases cortas de las psicosis de confusión y motilidad.- Alguna vez se presenta una sucesión de agitación expansivo-confabulatoria y de hipocondría pero ello no es tan frecuente como el curso difásico de las p.m.d., confusión y inutilidad.

3. Psicosis paranoides

También hay "psicosis marginales "(Randpsichosen.) de la paranoia. Es difícil concretar esto porque está mal delimitada la misma paranoia. Para evitar confusiones partimos del concepto de KRAEPELIN. Hay que recordar que el concepto de incurable de KRAEPELIN es demasiado estrecho (FRIEDMANN, SPECHT, SEELERT, WILLIGE, EEWALD y otros) y KRAEPELIN mismo había concedido que existen formas de paranoia leve, abortiva y transitoria. (Paranoia abortiva, aguda). También paranoia periódica (episodios. paranoicos leves, de corta duración que se pueden repetir varias veces en el curso de la vida). Estos casos son raros, y el diagnóstico de paranoia aguda y periódica se extendió excesivamente, hasta a cuadros sintomáticos (WESTPHAL y ZIEHEN).

Las enfermedades paranoicas se desarrollan sobre una constitución que he llamado Hipoparanoica. Podría llamarse paranoide, pero induce a confusiones en relación con la esquizofrenia paranoide. Los signos principales de este estado básico son: La desconfianza y elevada conciencia de si mismo. Por consiguiente, los mismos fenómenos que se presentan con la máxima intensidad en la psicosis paranoica desarrollada y que representan los fundamentos de la concepción delirante.

La relación de la paranoia y la constitución hipoparanoica está confirmada por EDWAL y LANGE. La verdadera paranoia de involución no puede ya incluirse en las -verdaderas psicosis paranoicas. En oposición a la paranoia genuina está la "psicosis delirante de la involución" como debería llamarse: una psicosis incurable sistemáticamente que muestra a menudo alucinaciones y no siempre una formación delirante, sistematizada y unitaria. Además, se desarrolla una monotonía en la dirección de las ideas y del delirio con perseveraciones genuinas, es decir, que aparecen fenómenos propios de la regresión; recuerda la depresión rigidificante de la regresión descrita por MEDOW. La base de este trastorno no la da una arteriosclerosis ni una atrofia senil corriente, sino un proceso cerebral involutivo especial. También en la mayoría de estos enfermos muestran ya un carácter hipocondriaco y están muchas veces alterados homogéneamente.

Todos los fenómenos citados no bastan para definir el trastorno esencial de la paranoia, ni para determinar su mecanismo psíquico y el aparato cerebral alterado en ella.

Aunque vemos con SEELERT, en la desconfianza la base del delirio de persecución no seria esta desconfianza un verdadero estado afectivo, ni un estado mixto afectivo hecho de corrientes opuestas, sino una determinada manera de sentir y actuar (en verdad condicionada afectivamente) de un individuo para con otro individuo. Las circunstancias naturales en un individuo sano, en las que se siente unido espiritualmente a sus semejantes, la actitud de confianza, afecto y apoyo mutuo, que es indispensable para toda clase de vida en comunidad, se encuentran cambiadas, en los enfermos de persecución, en los opuestos: desconfianza, desvío y perjuicio mutuo. Pues el paranoico no solamente se cree perseguido por sus semejantes, sino que está dispuesto a pasar de perseguido a perseguidor y agresor . La manera de sentir y la actitud psíquica de desconfianza que alimenta al delirio de persecución es la negación de la bondad, indulgencia, disposición de ayuda y amistad, que suprime las condiciones psíquicas de la vida humana en comunidad. El paranoico deviene egoísta y aislado entre sus semejantes.

Todo eso induce a una simple interpretación estructural: En los enfermos con delirio de persecución está alterada, es decir, reducida en su capacidad de rendimiento la capa de la personalidad en que están contenidas las relaciones sentimentales y voluntarias entre el Yo y otros Yos. La desconfianza y el delirio de persecución son un trastorno del "Yo de la comunidad - Yo social" no de la conciencia de la personalidad en general, ni de las capas inferiores del Yo (del Yo corporal - somatopsiquis- o del Yo mismo -autopsiquis), pues la reducción del Yo corporal se manifiesta en disestesias y representaciones hipocondríacas, la reducción del Yo mismo conduce al delirio de pequeñez, pero ambos no tienen nada que ver con el delirio de persecución y la desconfianza. En esto lo mismo puede haber un paranoico luchador que un paranoico sensitivo.

En la otra forma de las enfermedades paranoicas está el deliro de Grandeza. Sin embargo, una sobrevaloración morbosa del Yo corporal, el delirio de fuerza corporal monstruosa, de salud inquebrantable, de potencia prodigiosa, de belleza fabulosa, no produciría todavía ningún delirio paranoico. Esto se suele presentar más en la manía y en la confabulosis expansivas. El enfermo se atribuye capacidades y méritos grandes y casi siempre estrambóticos, se siente con una extraordinaria riqueza espiritual; es un inventor y un descubridor, realizador de hechos prodigiosos; hace viajes estrambóticos, dispone de propiedades de toda forma y magnitud; pero no piensa en elevar su yo moral ni en aventajar a otros en sus sentimientos morales. Ya KRAEPELIN había descrito los profetas y los fundadores de religiones patológicos, sin separarlos debidamente de enfermos con formas delirantes expansivas inferiores. El paranoico expansivo genuino eleva su personalidad en tanto que se cree lleno de importancia y misiones sobrenaturales. Sus pensamientos y aspiraciones están siempre orientados hacia otros individuos y -en oposición con los enfermos con delirio de persecución- en el sentido de la aproximación a los otros hombres, de su beneficio e instrucción de su progreso y salvación. Está lleno de una gran confianza, de bondad y amor desbordantes hacia los otros seres humanos. No es un solitario sino el amigo, el camarada, y sobre todo el conductor de los otros; es el nacido o devenido patológicamente propagandista.

Por lo tanto, está alterada también en el paranoico-expansivo la capa psíquica de las vivencias de la comunidad, de los sentimientos y de las actitudes de hombre a hombre. Pero esto en sentido opuesto a la paranoia persecutoria. En un caso está encendido el sentimiento de la comunidad, en el otro enfriado y disminuido. Así resultan en la paranoia expansiva y persecutoria imitaciones del par psicótico de las enfermedades del ánimo: la manía como caldeamiento, la melancolía como enfriamiento de la vida sentimental. Y así se relacionan también con los pares de las psicosis de la motilidad y confusión.

Las más estrechamente emparentadas con las enfermedades paranoicas son de todos modos, las "Psicosis del Yo", sobre todo la confabulosis expansiva; pero también la hipocondría participa con la paranoia del trastorno del pensar, aunque la formación delirante de ambas enfermedades afecta a distintas capas psíquicas: En las psicosis del Yo, al Yo corporal y al Yo mismo, en la paranoia al sentimiento de comunidad.

El concepto de EWALD recientemente desarrollado sobre las enfermedades paranoicas se puede poner en relación con estas ideas, puesto que él busca la anormalidad de la disposición paranoica en el carácter, al cual pertenecen los modos de ser de la comunidad (Die Geminschaftsgesinnungen). Pero EWALD lleva también a las psicosis paranoicas sus ideas de los "trastornos biotónicos". En el comienzo de las psicosis paranoicas existiría ordinariamente una disminución del biotono con depresión y sentimiento de angustia, lo que creemos no es tan frecuente y falta desde luego en la paranoia expansiva. En el desarrollo ulterior del delirio paranoico se hace valer el temperamento hipomaníaco, propio, según EWALD, del paranoico, pero por esto entiende menos un talante alegre que una conciencia extraordinaria de sí mismo y un "impulso vital" victorioso. Según mi conocimiento se afectan unívocamente (eindentige) las elevaciones y disminuciones del tono psíquico a la capa del Yo, de la comunidad, que elevan la misma en el delirio redentor expansivo y la deprimen en el delirio de persecución. Alteraciones funcionales sobre las capas de los sentimientos, del Yo corporal y del Yo mismo pueden transcurrir juntas de las maneras más variadas (también observado por LANGE). Pero ellas no integran la esencia de la paranoia. El que puedan ir juntas se acomoda al concepto total de enfermedades constitucionales, en que hay siempre tipos -unos frente a otros- con mezclas y transiciones.

Junto a la paranoia expansiva y persecutoria típica que transcurre crónicamente puedo colocar todavía ahora, además de las confabulosis de la hipocondría, dos psicosis paranoides agudas: "la autopsicosis expansiva con ideas autóctonas" de WERNICKE y la "alucinosis persecutoria aguda".

Si la autopsicosis expansiva no ha logrado todavía reconocimiento general consiste quizás en la designación poco feliz y formalista. Lo que WERNICKE comprendió como ideas autóctonas son las creencias y revelaciones que crecen repentina y bruscamente, que deciden "en el hechizo" el pensar y el obrar, las inspiraciones que atribuyen a Dios, a los ángeles, a los Santos, al espíritu Universal. Siempre es sentida una fuerza extraña y sobrenatural como fuente de estas inspiraciones. A veces las inspiraciones adoptan un tono sensorial y son designadas expresivamente como voces. En atención a las inspiraciones tan características del cuadro quisiera proponer la denominación "psicosis aguda (expansiva) de inspiración".

La elevación de la personalidad que el propio enfermo experimenta conmovido o extasiado, no es un estado sentimental puro, ni una simple alteración afectiva, ni una exageración de las facultades y méritos corporales ni del yo mismo, sino un encendimiento de los sentimientos sociales y de los sentimientos religiosos que impulsan hacia los poderes sobrenaturales.

A veces hay un cambio repentino del éxtasis con inspiraciones al delirio hipocondríaco. Ello demuestra que en el trastorno de la personalidad toma parte no sólo el yo social, sino también el yo mismo y el corporal. Entonces se responde a la elevación morbosa inicial con un descenso profundo, lo mismo que en las psicosis puras del Yo mismo y del Yo corporal sucede a veces a la fase del delirio de grandezas una desitimia hipocondriaca. Los sentimientos apasionados van acompañados de intensas sensaciones corporales. Los enfermos se sienten amarrados, sus brazos son llevados arriba en oración; un enfermo judío fue llevado "como sobre ruedas" al altar de la sinagoga, colocándose junto al rabino y anunciándose como el Mesías. Los enfermos refieren el "sentimiento hipocondríaco de felicidad" de WERNICKE sobre "el pecho", hablan de escalofríos y oleadas En todo ello tienen participación los influjos vasomotores. Los enfermos sienten -y se les ve- que "les sube la sangre a la cabeza, que tienen arrebatos y afluencia de sangre al corazón".

El cuadro clínico de la psicosis expansiva de inspiración es sintomáticamente lo más semejante a la psicosis expansiva crónica (delirio de los redentores y profetas). A veces un cuadro comienza agudamente y se hace luego crónico. Juega en ello una cierta disposición constitucional y hereditaria en el sentido de la religiosidad y del altruismo.

Hay relaciones hereditarias y constitucionales de las psicosis de inspiración con las enfermedades del ánimo, la oligofrenia, la epilepsia y los estados epileptoides. Uno de nuestros enfermos había tenido ataques epilépticos en su infancia; varios (BOSTROEM, BLOCH, KOLLE) tenían deprimidos y suicidas en sus familias.

La alucinosis aguda, que no raramente se repite periódicamente, está cerca de la paranoia crónica de persecución. Muchas veces empieza una paranoia crónica persecutoria con una fase alucinatoria aguda. Ya WERNICKE conoció alucinosis parecidas a las de los bebedores pero que no eran producidas por el alcohol ni por otras intoxicaciones. Yo he visto tales casos desde 1911 y también SCHROEDER, WILLIGE, NILS, von MAYENDORF Y GALANT.

Nosotros hemos observado casos originados autóctonamente, otros producidos o desencadenados por la prisión reactivamente, otros por el abuso inmediato del alcohol. En dos casos distimias episódicas y estados dipsomaníacos que acabaron en una alucinosis. Aquí se ve la ligazón con las formas epiléptico-epileptoides.

Tales casos hacen pensar que los bebedores que enferman regularmente con alucinosis lo hagan menos por la acción tóxica que por la disposición individual, como ya había supuesto BORMANN. Indudablemente, hay personalidades psicopáticas o, por lo menos, peculiares que poseen la tendencia a las alucinaciones acústicas o a vivencias visionarias, sin ser verdaderas alucinosis. La Santa Juana pertenece según B. SHAW a esta clase de individuos. Lo mismo vale para los "visionarios" que dan ahora mucho que hablar. En oposición a la notable inteligencia de algunos hay otros débiles mentales. Hay que suponer un parentesco entre la constitución eidética de JAENSCH y la disposición alucinatoria, aunque esto no reza para todos los casos. Es frecuente la religiosidad en las familias. V. NISSL describe a sus pacientes de alucinosis idiopáticas como seres originales, reservados, mortificados sexualmente.

4. Psicosis epileptoides

Como psicosis inhabituales que están en relación con la epilepsia, son los Estados crepusculares epilépticos. Se añaden a las distimias episódicas, conocidas ya de mucho tiempo en los psicópatas (dipsomanía, poriomanía, etc.). Son análogos a los estados de sueño episódico y a la narcolepsia. tienen relación con la epilepsia tanto en el cuadro sintomático, como por el estado fundamental de los enfermos o la herencia.

Los estados crepusculares episódicos son como los de los epilépticos estados de enturbiamiento de la conciencia de corta duración, por término medio de 6-7 días, que se instauran y desaparecen rápidamente. La crepuscularizacion (Undämerung) no es tan profunda como en los epilépticos. Junto al enturbiamiento de la conciencia hay otros síntomas -como en los genuinos estados crepusculares epilépticos- según los cuales se puede diferenciar distintos tipos de estados crepusculares episódicos. Ellos no forman enfermedades especiales sino variedades distintas de estados crepusculares. Yo vi junto a estados crepusculares simples no desarrollados, otros con agitaciones impulsivas, fugas, intentos de suicidio o actos impulsivos violentos, hasta atracos. En otros enfermos se presentaron inspiraciones y afectos estáticos semejantes a las psicosis agudas de inspiración, o intranquilidad motora delirante y falsas percepciones o ideas de persecución y autoreferencia, acercándose a la alucinosis aguda o fenómenos psicomotores (STILLGER).

Pero quisiera especialmente llamar la atención sobre dos tipos de estados crepusculares que, junto al enturbiamiento de la conciencia, están caracterizados por alteraciones morbosas de la "cualidad de reconocimiento". Los destaco porque forman el puente hacia nuevas psicosis semejantes a las descritas en las que la cualidad de autoreferencia, que está próxima psicológicamente a la cualidad de conocimiento, está principalmente alterada. La alteración morbosa de la cualidad de reconocimiento se manifiesta- como también en los estados crepusculares episódicos- como una falta o como una disminución de la impresión de reconocimiento, por lo que las impresiones del mundo externo y hasta los movimientos, manifestaciones verbales y pensamientos propios, le parecen al enfermo extraños, notables, como sin existencia, distinto que de ordinario .Destacan por esto la duda y la perplejidad. Según mi convencimiento la perplejidad en la psicosis no es otra cosa que la expresión de una disminución de la cualidad de reconocimiento. Podemos referir el caso de una mujer a la que todos, incluso ella misma, le parecían extraños, el médico como juez, la enfermera como diablo. Ella pregunta al médico: "¿No soy todavía su marido?". En todo existen dudas torturantes "Todo está deshecho, yo estoy hecha un lío". Junto a ello se presentan numerosas autoreferencia imprecisas y angustiosas como en las psicosis de relación

En Otro enfermo se Presentó el síntoma contrario a la disminución del reconocimiento y de la perplejidad, el "deja vu" como aumento de la cualidad de reconocimiento. No se refería a todo como vivido o conocido, sino sólo a un territorio lleno de afecto: todas las muchachas que encontraba le parecían una joven con la que había tenido relaciones. Además estaba angustiado y tenía autoreferencia. Existía como en muchos estados crepusculares episódicos, dolor de cabeza. El estado de excepción duró tres días y había tenido otro igual.

También los estados crepusculares episódicos se presentan autóctonamente como las manías y las melancolías, las psicosis de confusión y motilidad, las psicosis del Yo expansivas e hipocondríacas y las paranoias de comunidad. Pero en tanto que casi todas ellas llevan curso fásico y crónico, estas transcurren episódicamente, brevemente, así que se caracterizan más por ser "episódicas" que por su presentación autóctona no siempre existente, lo que justifica su designación.

No existe relación entre estas psicosis y psicosis maníaco depresivas y sus estados marginales.

La relación de estas psicosis con la epilepsia se demuestra no solamente por el cuadro sintomático, sino también por el estado fundamental "epileptoide" de muchos de estos enfermos, en su estructura corporal con predilección por las formas displásticas, atléticas y toscas y por sus relaciones hereditarias con la epilepsia. KALDEWEY supone una relación de estos estados con la epilepsia más estrecha de lo que yo aceptaría. Pero el caso nº 2 de KALDEWEY es poco apropiado porque no se trata de un enfermo con un cuadro episódico, sino de un epiléptico tardío que poco antes del primer ataque tuvo los estados crepusculares. Probablemente, se trataba de una arteriosclerosis con síntomas convulsivos y crepusculares, de modo que no se puede obtener ninguna conclusión.

Los enfermos con Psicosis Episódicas son tipos de constitución anormales, con la misma relación con la epilepsia que los dipsómanos, epilépticos afectivos, la migraña, la picnolepsia y narcolepsia y muchas otras formas clínicas.

5. Psicosis de la cualidad de relación (Beziehungsqualqualität)

Mientras que no hay duda de que los estados crepusculares episódicos son psicosis marginales de la epilepsia, tenemos que tratar ahora de otros estados situados entre el círculo epiléptico-epileptoide y el paranoico-paranoide: las psicosis con trastornos de la cualidad de relación. La autoreferencia fue reconocida primeramente por CL. NEISSER como síntoma psicopatológico particular y primario, indiferenciable del pensamiento delirante; sin embargo, se presenta en gran extensión como fenómeno espiritual normal. Si por la mañana ojeo rápidamente el periódico me siento afectado solamente por algunos títulos o párrafos que me inducen a leerlos. Si un enfermo sufre de autoreferencia o como inexactamente se dice también de delirio de relación, quiere decir que la vivencia indiferente se presenta con intensidad morbosa.

La autorreferencia (cualidad de referencia) es una vivencia no clara, una concienciación en el sentido de KUPELE y BUEHLER como la cualidad de reconocimiento de que es análoga. No es por eso ningún milagro que se unan trastornos clínicos de la cualidad de reconocimiento (estados crepusculares citados, con perplejidad o con deja vu) con los de la cualidad de relación. Pero también se presentan éstos sin aquéllos con claridad de conciencia; y hay psicosis particulares autóctonas que se repiten periódicamente, que se refieren a la cualidad de referencia y que se designan "Psicosis agudas de referencia".

Como su opuesto, quisiera considerar las psicosis en que el síntoma nuclear es el extrañamiento (Entfremdung), la despersonalización. Estos enfermos se quejan de que todas las impresiones le parecen extrañas, en verdad no desconocidas -como se pensó al principio-, sino alejadas; ya no afectan al enfermo, no le interesan, no encuentran en él resonancia, se realizan como un juego en un escenario lejano. "Nada entra en mí" decía de modo característico un enfermo. Esta vivencia negativa, tan diversamente descrita, no es más que un defecto de la "autorrelación", un descenso de la cualidad de referencia.

También las impresiones del propio cuerpo, de los propios movimientos y manifestaciones verbales, hasta la actividad del pensamiento pueden perder el tono de pertenencia al Yo, que, por otra parte, corresponden siempre precisamente a estas vivencias. El propio cuerpo parece como muerto, no animado ya por su autocapacidad, se mueve piensa y habla como una máquina, ha devenido comparable a un autómata.

Recomiendo llamar a estas psicosis caracterizadas por "extrañamiento" por disminución de la cualidad de referencia "psicosis de extrañamiento" (Entfremdungpsychosen) en lugar de psicosis de despersonalización o en lugar de la expresión de Pseudomelancolía, que induce a error.

Antes de que hubiese aclarado esta cuestión, es decir lo relativo al extrañamiento como cualidad psicopatológica, he visto en ello solamente un descenso general de la conciencia de la personalidad y con arreglo a esto he hablado de una "autopsicosis depresiva" que creí tener que colocar enfrente de la psicosis expansiva de WERNICKE (Psicosis de inspiración). Pero considerando más atentamente se ve que no enferma la misma capa psíquica de la conciencia de la personalidad en las psicosis de extrañamiento y en las psicosis de referencia próxima a ella, que en la psicosis expansiva de inspiración (y paranoia expansiva) con su elevación morbosa de los sentimientos sociales y su delirio redentor. Y lo opuesto a las psicosis expansivas de inspiración no es la psicosis de extrañamiento sino la paranoia persecutoria con la disminución recelosa de los sentimientos sociales.

La capa psíquica de las vivencias del Yo, activa en la cualidad de relación y en la cualidad de reconocimiento es evidentemente más profunda y está próxima a los sentimientos y a la atención. Para la tendencia general a la atención todas las impresiones se hacen, en cierto modo más impresionantes, cautivan la atención. Uno de mis enfermos decía: "Me he hecho más fino de oído y más clarividente".

Nuestro conocimiento psicopatológico del síntoma se aproxima al de MEYNERT el cual pone en relación el "delirio de observación" como llama él al fenómeno con sensaciones hipocondríacas, y admite que el enfermo en el delirio de observación siente más intensamente su Yo, a consecuencia de estimulos subcorticales, bulbares, aunque ciertamente se pensaría hoy más en el tálamo que en el bulbo.

También SCHILDER advierte que el extrañamiento no estriba en defecto de los sentimientos; pero nosotros no hemos podido confirmar que el extrañamiento deriva de una contradicción interna con sus vivencias y que ésta puede ser sustituida por la "tendencia a la autoobservación". Naturalmente, no falta en SCHILDER la afirmación de que la contradicción interna se origina a menudo por conflictos sexuales.

La autorreferencia (Ichbezüglichkeit) no tiene que ver con la desconfianza y el delirio de persecución, aquella no es como ésta expresión de una relación sentimental con los semejantes, alterada, sino que representa algo más general y que asienta más profundamente. Está alterada la relación del Yo con el mundo externo total, animado e inanimado, precisamente en el sentido de una afectación más intensa del Yo por las percepciones del mundo externo; se observa lo cerca que está esta autoreferencia de un aumento de atención para las impresiones sensoriales.

Por otra parte, la psicosis aguda de relación tiene relaciones con otros síndromes; en el acné de la enfermedad se pasa por enturbiamiento soñador de la conciencia, perplejidad y comienza con manifestaciones paranoico-persecutorias. En esto se refleja su relación con la paranoia y la epilepsia. Ya NESSER establecía en 1892 la relación entre estas psicosis y la epilepsia. Uno de los casos de NEISSER padeció después de la psicosis ataques epilépticos repetidos de los que se libró luego. NEISSER denominó sus tres casos de "paranoia aguda"; pero ello se debe a que manejaba un concepto de la paranoia demasiado amplio; pero eran típicas psicosis de relación, sin delirio de persecución ni de grandezas, pero con percepciones falsas y síntomas psicomotores y perplejidad. En la actualidad la paranoia se estrecha y coincide más con el delirio crónico y sistematizado de MAGNAN. De ahí ha derivado la psicosis de relación.

Por el curso está la psicosis de relación más cerca de las psicosis paranoicas y circulares que de las epilepsias, porque no transcurre episódicamente sino básicamente en un tiempo más largo. Añádase a esto que los enturbiamientos de conciencia o no se presentan u ocurren en el acné de la enfermedad.

Todavía más alejada del círculo epiléptico aparece la Psicosis de extrañamiento (Entfromdungpsychosis) colocada enfrente de la Psicosis de relación (Beziehunngpsychosis). Los enturbiamientos de la conciencia no se presentan al parecer, nunca en ella, el curso es no solo episódico, sino a menudo marcadamente crónico como en la paranoia. No raramente hay rasgos paranoicos e hipocondríacos y depresivos.

La cuestión de las psicosis esquizoides

Del mismo modo que se han descrito psicosis marginales inhabituales, curables en la psicosis maníaco-depresiva, en la epilepsia y en la paranoia, nos podemos preguntar también si no habrá psicosis marginales benignas de la esquizofrenia

Los cuadros descritos por POPPER y KAHN como psicosis esquizoides no tienen que ver gran cosa con la esquizofrenia pues se trata de psicosis de motilidad, confusionales, etc. Y estas psicosis tienen incluso constitucional y heredobiológicamente más relación con los círculos maníaco-depresivo y paranoico que con la esquizofrenia. Por otra parte no hay un síndrome típico de la esquizofrenia, como el maníaco o el depresivo en las enfermedades del ánimo, o el estado crepuscular en la epilepsia. Son más bien esenciales para el grupo de las esquizofrenias las manifestaciones mentales de decadencia, la invalidez psicomotora con inactividad y estereotipias de la catatonía y la destrucción de conceptos y de lenguaje en las psicosis nucleares esquizofrénicas; pero estos síndromes sólo ocurren puros en pocos casos, en otros casos se mezclan con síndromes agudos de manía o melancolía, con cuadros aquinéticos o hiperquinéticos, agitaciones confusas o cuadros paranoides. Pero estos mismos estados no son, por su esencia, esquizofrénicos, sino indicios de la predisposición, independientes de la enfermedad esquizofrénica y distintas de un caso a otro, o dependientes de la localización causal del proceso morboso esquizofrénico. La relación de éste con dichos síndromes es la misma que la de la P.G.P. con estos síndromes. Es por esto equivocado hablar de síndromes esquizofrénicos o esquizoides en estos casos. Lo mismo podría hablarse de síndromes paralíticos, lo que no se le ocurre a nadie.

Los síndromes del tronco cerebral son independientes de los procesos morbosos orgánicos, ello se demuestra por su legitimidad en la presentación, duración forma del curso y repetición que permanece igual para cada síndrome aislado, se presenta en la P.G.P., en una psicosis infecciosa, en la intoxicación alcohólica o en la esquizofrenia.

Si se quiere hablar de manifestaciones esquizofrenoides debe hacerse en otro sentido en el que hay procesos de embrutecimiento con fenómenos de déficit a los que se asemeja la esquizofrenia. Así puede encontrarse en vez de la demencia corriente, la destrucción atenuada de conceptos y del lenguaje parecidas a la esquizofrenia en la P.G.P., en el hidrocéfalo, en la arteriosclerosis y en la encefalitis epidémica. Otros cuadros deben catalogarse en esquizofrenias sintomáticas, etc.

Consideraciones finales

Echemos ahora una ojeada a las psicosis autóctonas atípicas, de las cuales descartamos las psicosis reactivas -carcelarias, por ejemplo-.

Nosotros hacemos la clasificación partiendo de las psicosis típicas. En un cuadro sinóptico se muestra que la mayoría de las enfermedades atípicas mantienen relaciones sintomatológicas, constitucionales, corporoestructurales y hereditarias con esta o la otra psicosis típica y puede ser consideradas como "psicosis accesorias o marginales" de esta o aquella psicosis principal.

Las psicosis de la motilidad y confusionales son ciertamente psicosis marginales cicloides de las enfermedades circulares del ánimo.

La psicosis expansiva de inspiración y la alucinosis persecutoria son también psicosis accesorias paranoides agudas de la paranoia crónica.

Los estados crepusculares episódicos son enfermedades epileptoides en la linde de la epilepsia.

En cambio las psicosis del YO -confabulosis expansiva e hipocondría- tienen parentesco con las enfermedades circulares de ánimo, pero también con la paranoia; pero en ningún caso es la semejanza tan grande que se las pueda concebir como cicloides o paranoides a secas, no como mezcla de ambas; son algo especial situado entre estos dos círculos.

Lo mismo ocurre con las psicosis de relación y de extrañamiento. También ellas son algo peculiar, trastornos opuestos en una determinada capa psíquica a la que pertenecen las vivencias de relación entre el Yo y el mundo externo. Existen relaciones con otros círculos -la psicosis de relación con la paranoia, la de extrañamiento con la melancolía y ambas enfermedades se aproximan sintomatológicamente a los enturbiamientos de conciencia. Especialmente la psicosis de relación transcurre en accesos cortos semejantes a los estados crepusculares episódicos.

Estrecha relación con las psicosis de relación presentan los estados de excepción con trastornos de la cualidad de reconocimiento -perplejidad, deja vu descritos provisionalmente todavía entre los estados crepusculares episódicos; de modo que se ha intentado reunir en un grupo las psicosis con trastornos de la cualidad de referencia y aquellas con trastornos de la cualidad de reconocimiento que estaría situado entonces en medio, entre el círculo epiléptico por un lado y el paranoide y circular por otro. De todos modos tiene sus límites la consideración de las psicosis marginales inhabituales como marginales. Ha sido elegido solo como un camino para el conocimiento y no puede ser ya el conocimiento mismo en cada caso.

Por eso convendrá prescindir del camino histórico y revalorar las formas típicas y las atípicas prescindiendo de valoraciones como las que suponen los conceptos de psicosis principales y accesorias. Debe advertirse que las psicosis principales tienen su privilegiada posición por ser las más frecuentes y por eso se han conocido mejor y antes que sus hermanas, más raras.

Nosotros ordenamos los cuadros de la siguiente manera:

1. Psicosis afectivas: manía-melancolía.
   Psicosis de motilidad: Psicosis de motilidad hiperquinética-psicosis de motilidad aquinética.
   Psicosis del Yo Confabulosis expansiva-hipocondría.
2. Psicosis de la comunidad: Expansive Eingebungspsychose-Alucinosis persecutoria.
   Paranoia expansiva-Paranoia persecutoria.
3. Psicosis de relación y reconocimiento: Psicosis de relación-Psicosis de extrañeza.
   Estados excepcionales con deja vu-Estados excepcionales con Ratlosigkeit.
4. Psicosis de la conciencia: Epilepsia con Krampfdammerzustände.
   Episodische Dammerzustände.
   Episodische Schalafzustände.
5. Psicosis de la voluntad: Paratimias impulsivas episódicas.
   Zwangpsychosen.

Hay aquí eslabones que están más unidos y otros más separados. En el primer grupo hay trastornos formales, cuantitativos de las funciones de la personalidad. Son las psicosis biotónicas de EWALD; psicosis de temperamento.

En el grupo segundo predominan las psicosis con trastornos del contenido de las vivencias de la personalidad: las psicosis del Yo y la comunidad. Se podría hablar aquí de psicosis de la personalidad; paranoia y maníaco-depresiva.

El tercer grupo no posee ninguna psicosis típica como principal. Se relaciona con las psicosis de referencia con la paranoia, por las de reconocimiento nada tiene que ver con la paranoia.

El cuarto grupo se relaciona con la epilepsia.

El quinto grupo comprende psicosis impulsivas como procesos de la Voluntad.

Todas las psicosis típicas y atípicas pueden presentarse por lesiones de diversa especie P.G.P. arteriosclerosis, etc.- de determinados aparatos cerebrales circunscritos. La alucinosis y la confabulosis pertenecen al tronco cerebral.

La presentación única -o más frecuentemente- repetida de un síndrome en las psicosis autóctonas depende, con seguridad, en primer lugar de una disposición anormalmente lábil del aparato cerebral que existe en el fondo del respectivo síndrome; además podrían operar influencias endocrinas, es decir, endotóxicas, que están orientadas específicamente hacia determinados aparatos cerebrales. Posiblemente colaboran también trastornos de la barrera hematoencefálica -también trastornos vasomotores de THIELE-. Es de esperar que, más tarde, después de un conocimiento más exacto de las supuestas influencias lesivas sobre el cerebro, se obtenga una ordenación sintomatológica distinta de la única posible hasta ahora. En esto no se ha pronunciado todavía la última palabra.

Ahora otra consideración: la frecuencia de las psicosis atípicas. En nuestra clínica en 1925, entre 1625 ingresos, se vieron 50 psicosis atípicas, por consiguiente, el 3 %.

Esto no parece ser demasiado. Sin embargo, si se comparan sólo con las típicas resulta que hubo 207 típicas y 50 atípicas. En otras palabras, por cada 100 psicosis típicas hay 24 atípicas, o, del número total son atípicas el 16%. Éste es un número considerable cuyo reconocimiento o negación ha de tener gran importancia práctica.

Comparemos con estos números los del círculo esquizofrénico-parafrénico. Hubo en este año 152 casos, por consiguiente, no muchos más que circulares-cicloides 124- y epiléptico-epileptoides -116-. La frecuencia con que se encuentra en otras clínicas la esquizofrenia no reza con nosotros. He aquí las estadísticas de Münich y Zürich en 1925:

Ingresos totales	2524	743
Maniaco-depresivos	284	27
Paranoia	4	-
Epilepsia	137	14
Esquizo y parafrenia	496	321

Es seguro que en otras clínicas, donde tan alto es el porcentaje de esquizofrenias, se incluyen como tales estas psicosis atípicas benignas -hay que ver si los casos curados están diagnosticados de esquizofrenia-. Esto no es sólo un defecto del diagnóstico y de la estadística sino una fatalidad para los psiquiatras. Pues aunque la observación del curso sorprendentemente favorable de muchas llamadas esquizofrenias ha conducido al monstruo de las esquizofrenias curables, no puede renegar el concepto de esquizofrenia de su origen de la demencia precoz. Pero además, la esquizofrenia tiene para médicos y profanos un pronóstico desfavorable, en el fondo con plena razón pues la histopatología ha mostrado que en el fondo de la esquizofrenia procesos cerebrales destructores. Nosotros mismos apoyamos con todo diagnóstico formulado innecesariamente el viejo prejuicio de que las enfermedades mentales son incurables en su inmensa mayoría y de que trastorno mental sea sinónimo de invalidez mental. Ello inhibe nuestros esfuerzos; pero para el enfermo ese es un juicio de muerte espiritual que sólo debe pronunciarse con plena conciencia de responsabilidad y después de la exclusión segura de las otras posibilidades. Me ha ocurrido alguna vez que el padre de una enferma para la que había formulado un juicio de esquizofrenia me dijese: "Entonces quisiera que muriese mi hija mejor hoy que mañana". EI reconocimiento de las psicosis atípicas benignas tiene más interés porque en estos casos en que se espera la curación duplicamos nuestros esfuerzos y cuidados.

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