Planteamiento del tema

Recientemente se ha asistido a dos efemérides en Psiquiatría que han pasado casi desapercibidas entre la mayoría de los profesionales. La primera es el centenario de la introducción del binomio endógeno/exógeno como modelo de clasificación de las enfermedades mentales (Möbius, 1893) (1), y la segunda es, también, el centenario de su aplicación a la depresión en la quinta edición del influyente Manual de Psiquiatría de Kraepelin (1896) (2).

No resulta fácil conjeturar la suerte de esa clasificación de no haber sido incluida en el mencionado texto. Lo cierto es que la misma suscita una encendida polémica entre sus detractores y sustentadores ¡más de cien años después de su formulación! Este artículo podría ser una buena muestra de ello.

Sin embargo, dicha clasificación no se formuló tal y como se conoce hoy, sino que fue acumulando con el tiempo incorporaciones que procedían de diferentes autores que hacían mayor énfasis en unos aspectos de la depresión o en otros (Fig. 1)

Figura 1. Evolución histórica de la clasificación endogeno/neurótica de la depresión.

Originalmente, el concepto de endógeno recogía parte de la (vieja) teoría de la degeneración de Morel (1857) (3) en aquello que se refería a la existencia de una predisposición genetico-familiar para las enfermedades mentales y a la constitución orgánica del sujeto como soporte de las mismas. El término exógeno también hacía referencia a causalidades físicas para los trastornos psíquicos, situados en el propio organismo, pero fuera del cerebro.

Cuando Kraepelin (1896) (2) aplicó a la depresión esta clasificación, modificó el significado del término exógeno confiriéndole el de incidencia de factores psicológicos en la génesis de la enfermedad. De este modo se acuñó el término de psicogenia, en contraposición al de endógeno que guardaba el significado de un trastorno biológicamente originado; si bien en la época sólo era algo conjeturado (4).

El concepto exógeno quedó así exclusivamente asociado a las reacciones exógenas de Bonhoeffer (1917) (5) en su sentido primigenio de respuestas cerebrales a las noxas procedentes de fuera de los límites del encéfalo.

En su reelaboración de la obra kraepeliniana, Lange (1926) (6) introdujo otra modificación, tanto en la terminología como en el significado de la misma. Para este autor, lo exterior ya no es sólo lo psicológico, sino cualquier acontecimiento que suceda en el medio ambiente donde se desenvuelve el sujeto. Así, las depresiones psicogénicas pasan a ser denominadas simplemente reactivas, construyéndose una de las formulaciones de esta clasificación que mayor resonancia ha tenido hasta el día de hoy: la endogeno/reactiva.

Cuando Gillespie (1929) (7) introdujo dicha clasificación en el mundo anglófono, comentando la obra de Kraepelin y Lange, formuló su propia variante atendiendo a la historia familiar, el perfil clínico, la personalidad previa y la reactividad del cuadro. Su binomio adjetivador de la depresión fue autónoma/reactiva. Para este autor, la idea de reactividad no se limitaba a la simple presencia de factores desencadenantes en el origen de la depresión sino, también, una significativa variación de la intensidad sintomatológica en función de la presencia/ausencia de estímulos específicos intercurrentes durante el episodio depresivo. Su grupo de depresión autónoma presentaba escasa o nula reactividad -de ahí el adjetivo- y se solapaba sin dificultades con el grupo endógeno de Kraepelin y Lange.

Casi simultáneamente, Buzzard (1930) (8) hizo otra aportación significativa a la clasificación iniciada por Möbius, al proponer los términos psicotica/neurótica. Lo hizo ateniéndose, fundamentalmente, a la clínica de los enfermos depresivos pues, para él, la presencia o ausencia de factores desencadenantes era irrevelevante para hacer la clasificación. Los cuadros endógenos serían los más graves, tendrían mayor intensidad sintomatológica, con cierta desvinculación de las experiencias cotidianas de la población general; lo suficiente como para permitirse etiquetar a estos enfermos de psicóticos, sin que para ello fuera precisa la presencia de alucinaciones o ideas delirantes. La depresión reactiva, por el contrario, no mostraría una clínica tan intensa y los síntomas carecerían de distancia con la realidad y las experiencias entristecedoras cotidianas de la población general. Como los factores personales del sujeto ejercían un papel primordial en la génesis, mantenimiento y patoplastia de la enfermedad, pasó a denominar a este grupo de depresiones como neuróticas.

De este modo quedó configurado el marco conceptual de referencia de muchas generaciones de psiquiatras respecto a la depresión.

En la actualidad, se suele emplear, realmente, un enunciado sincrético de las principales formulaciones mencionadas antes (9). Así, es posible encontrar el uso, como sinónimos, de los duetos endogeno/reactiva y endogeno/neurótica. A la depresión endógena se le asignan los atributos de la depresión psicótica (mayor gravedad) y los de la autónoma (ausencia de desencadenantes y de reactividad de los síntomas). Por lo mismo, a la depresión neurótica o reactiva se le atribuye un cuadro de menor entidad clínica, con sintomatología leve, desencadenada por la incidencia de algún factor psicológico y/o ambiental, y ligada a unos factores personales que responden en exceso a determinadas condiciones cotidianas del entorno.

Existen otras formulaciones de esta concepción de la enfermedad depresiva; en realidad, variantes particulares sobre lo mismo. Por poner dos ejemplos tan sólo, se encuentra la clasificación fisiológica(S)/psicológica(J) de Pollit (10) y la clasificación vital/personal de van Praag (11). En ellas se hace especial énfasis en los factores personales previos, para la depresión psicológica o justificadas (J), y en los orgánicos (insomnio tardío, empeoramiento matutino, anorexia, pérdida de peso y sequedad de piel y mucosas) para la depresión vital o fisiológica (S) [S= Shift; cambios funcionales depresivos].

Sin embargo, las opiniones sobre esta clasificación no fueron unánimes desde muy temprano. Uno de los primeros autores que manifestaron su oposición a la misma fue Mapother (1926) (12), desde el Hospital Maudsley de Londres. Para él, la depresión neurótica y la endógena formaban parte de un continuum que las enlazaba entre sí. Ambos trastornos tendrían semejantes alteraciones biológicas y estarían causados por parecidas experiencias displacenteras. Para Lewis (13, 14) y Garmany (15) no existían diferencias respecto a la presencia de factores desencadenantes -cosa que ya apuntó Buzzard (8)-, ni en el cuadro clínico.

De este modo quedó configurada la polémica hasta que se reactivó de nuevo en los años sesenta con la publicación de las investigaciones, basadas en el uso de técnicas de análisis estadísticos multivariantes, a favor de la clasificación (16)(17) y en contra (18).

Desarrollo del tema

Con todo, el planteamiento señalado en los párrafos precedentes respecto a la clasificación endógeno/neurótica de la depresión está simplificado. Fue Eysenck (19) quien hizo notar que la discusión no sólo estaba centrada entre binarios y monistas; es decir, entre aquellos que postulaban la existencia de una o dos enfermedades; sino, también, entre dimensionalistas y categorialistas. Es decir, entre aquellos que planteaban la existencia de dos categorías de enfermedades (o una sola) y aquellos que sólo aceptaban la existencia de dos dimensiones clínicas o sindrómicas (o una sola) siempre presentes en la enfermedad pero con diferentes grados de mixtura.

La posición dimensional:

Aparte Mapother (12), que podría considerarse el primer dimensionalista, en los tiempos contemporáneos, los principales exponentes de esta posición fueron Kendell (18), con un punto de vista unitario-dimensional, y Eysenck (19) con una postura binario-dimensional. Posteriormente, otros autores han aportado evidencias a ambas posiciones, pero ninguna de ellas definitiva.

La posición de Kendell (18) surgió tras comprobar que tanto con los dos factores de segundo orden (uno endógeno y otro neurótico) que había extraído con un análisis factorial, como con la función discriminante que estrajo de un análisis discriminante, los pacientes se distribuían unimodalmente. Tales resultados le hicieron escribir: "es mejor contemplar la enfermedad depresiva como un continuum sencillo extendido entre los tradicionales estereotipos psicótico y neurótico". Paykel et al. (20) hicieron un trabajo similar con resultados semejantes que les hicieron escribir, complementando a Kendell (18): "estos resultados sugieren que la dicotomía endogeno/neurótica representa más un continuum con infinitas gradaciones, que un medio para dividir a los pacientes en dos grupos relativamente diferenciables. La mayoría de los pacientes aparecen en una posición intermedia del continuum y sólo unos pocos en los extremos".

Otros autores han añadido datos a esta postura. Por citar sólo a aquellos que han empleado en sus investigaciones al mismo instrumento, el Índice de Endogeneidad de Newcastle, se encuentran resultados que dejan esta posición en tablas. Algunos hallan una distribución unimodal, que favorece la posición unitario-dimensional (21, 22, 23, 24), otros la encuentran bimodal, que va en su contra (25, 17, 26) y, finalmente, hay distribuciones que no son ni lo uno ni lo otro, pues no son bimodales pero tampoco unimodales al diferir de un modo estadísticamente significativo de la normalidad (27).

Pero el principal argumento en contra de la posición unitario-dimensional es que se desconoce el punto de inflexión de ese continuum a partir del cual una depresión deja de ser neurótica y comienza a ser endógena, o viceversa. El propio Kendell (28) ha formulado esta crítica a su posición original, añadiendo que no se pueden ignorar las diferencias que existen entre ambas, ni atribuirlas a un simple cambio de intensidad sintomatológica o a la cronicidad. A esto habría que añadir, y parece el argumento principal, que tales diferencias están soportadas, sobre todo, por los hallazgos biológicos diferenciales que se han acumulado en los cinco últimos lustros.

Sin embargo, dentro del espíritu de esta posición unitario-dimensional, podría formularse una pregunta que los autores de estas líneas no han visto en ninguna parte. Si fuera real tal hipótesis, y los límites entre lo endógeno y lo neurótico no están bien definidos: ¿sería posible a un sujeto recorrer los extremos del continuum, presentando una vez el aspecto neurótico y en otra ocasión uno endógeno (o al revés)?

Figura 2. El círculo timopático o el espectro de los trastornos del ánimo [adaptado de López-Ibor Sr (29) y López-Ibor Jr (122)]

López Ibor Sr (29) sostuvo una idea que podría dar una respuesta afirmativa a la cuestión. Él hablaba del círculo timopático o el espectro de los trastornos el ánimo. Acuñó el término de reacción cristalizada, para explicar cómo era posible que una depresión desencadenada por un acontecimiento externo (paradigma de depresión neurótica) podía ser, posteriormente, endógena; se vitalizara. Y con el mismo esquema explicaba que también era posible, con la encronización de las depresiones endógenas, que éstas se desvitalizaran y perdieran la entidad clínica original para adquirir un aspecto más neurótico.

Apoyando a estas ideas estarían algunos datos que se encuentran en la literatura científica, contemplados desde una perspectiva diferente; concretamente, bajo el prisma de la inestabilidad temporal de los diagnósticos psiquiátricos. Que el primer camino (ser primero depresión neurótica y luego endógena) es posible transitarlo es algo que parece demostrado. Tanto Kendell (30) como Akiskal et al. (31) como Angst y Vollrath (32), como Seivewright y Tyrer (33) comunican, en seguimientos de cinco, cuatro, siete a ocho y dos años, respectivamente, que cuadros inicialmente diagnosticados de depresión neurótica o trastornos ansiosos o de personalidad, terminan con un diagnóstico de depresión endógena en proporciones importantes: entre el 24% y el 50%. Lo contrario parece que también sucede, aunque en menor medida pues el cambio se ha registrado en el 2,5% de las depresiones inicialmente endógenas (30).

Parece, pues, que dentro del modelo unitario-dimensional de la depresión, sí que es posible que los sujetos si sitúen en las proximidades de un polo u otro en ocasiones diferentes. Este dato es de un elevado interés para los que sostienen una posición secuencial acerca de esta clasificación, como se verá más adelante.

La posición binario-dimensional de Eysenck (19) surgió en un plano teórico, mientras especulaba con la unidimensionalidad o bidimensionalidad del Índice de Endogeneidad de Newcastle. Eysenck (19) sostenía que este último, lejos de ser unidimensional, como pretendían sus constructores, era lo opuesto, debido a que contenía ítems positivos y negativos. Para este autor, la complejidad sintomatológica de la depresión se explicaba mejor con un modelo bidimensional: un eje de coordenadas representados por una dimensión endógena y otra neurótica (Fig. 3) que permitía situar a los pacientes en cualquier punto. En semejante modelo, Eysenck (19) predecía que los pacientes deberían acumularse en los extremos de ambos ejes, con muy escaso solapamiento clínico. Habría muchos casos puros y pocos mixtos.

Figura 3. Representación gráfica del modelo binario-dimensional de Eysenck (1970).

Esta idea es contraria a los hallazgos, ya comentados, de Paykel et al. (20) que encontraban, precísamente lo contrario: una elevada proporción de casos mixtos y pocos casos puros.

Por otro lado, Bech y Allerup (34) construyeron una escala compuesta con las dos dimensiones que señaló Eysenck (19) y estudiaron la distribución de los pacientes deprimidos en la misma. Sus resultados han sido muy elocuentes: un 37% de casos mixtos, sumando las depresiones inciertas y las depresiones endogeno-reactivas (35). Resultados similares a los encontrados en nuestro medio por Conde y Martínez (36) que comunican un 31% de solapamiento. Un tercio de casos mixtos no puede considerarse escaso solapamiento clínico. Las predicciones de la postura binario-dimensional no se cumplen, por lo que no parece disponer de mucho sustento empírico.

La posición categorial:

Ésta es, con mucho, la posición que mayor número de investigaciones ha acumulado a lo largo de la historia de la clasificación endogeno/neurótica de la depresión. Ha sido investigada desde numerosas perspectivas: clínicas, matematico-estadísticas y biológicas. Los resultados no siempre han caminado en la misma dirección.

Uno de los tópicos sobre las depresiones endógenas estudiado ha sido si es verdad que no están desencadenadas por factores precipitantes. Los resultados son negativos, por lo que la presencia/ausencia de precipitantes nada dicen del tipo de depresión ante el que está el psiquiatra (37, 38, 39, 40, 41, 42, 43). Esto, en principio, favorecería las posiciones unitario-categorialistas.

También han fracasado en establecer esa distinción los estudios matematico-estadísticos. Sobre todo los que emplean el Análisis Factorial como técnica de estudio. Se ha descubierto que los autores que comunicaban la existencia de factores endógenos y neuróticos, con los que se podía clasificar a estos enfermos en dos grupos diferenciados, no habían rotado sus factores. Los que sí los rotan no encuentran tales factores, siendo difícil la separación de casos con este procedimiento. Los modelos resultantes de los análisis discriminantes son también muy ambiguos. Ya se ha visto en líneas atrás las diferentes distribuciones comunicadas con el modelo discriminante por excelencia, el de Newcastle. Pero es que, además, Ramos Brieva et al. (44) han demostrado la escasa validez de constructo (45% de varianza total explicada) que tiene dicho instrumento a pesar de la alta concordancia que obtiene con el criterio clínico. Esos autores relacionan la baja validez del instrumento con la del propio concepto de depresión endogeno/neurótica. Sería complejo detallar aquí una discusión sobre los artefactos metodológicos que han enseñoreado el uso de técnicas de análisis estadísticos multivariantes para clasificar la depresión. El lector puede encontrar una relación crítica del mal uso de estos procedimientos en Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (45), por lo que se remite a lector a esa lectura, para no insistir más aquí sobre ello.

Sólo subrayar, que el uso de estas técnicas no han conseguido establecer inequívocamente la existencia de dos depresiones. Sobre todo, no han sido capaces de detectar un grupo que pueda adscribirse al tópico de la depresión neurótica; cosa que sí ocurre, invariablemente, con el de depresión endógena. Ello ha movido a algunos autores a entender que la forma endógena de la depresión es la genuina, mientras que la neurótica sería el resultado de contaminaciones de una depresión veras, con elementos de otros trastornos psíquicos (46, 45).

El principal apoyo a las posiciones binario-categoriales procede de los resultados de la investigación biológica. Los patrones de sueño, el eje hipotalamo-hipofiso-adrenal, entre otros conjuntos de pruebas, han señalado la existencia de unas alteraciones determinadas en la depresión endógena. Bien es cierto que alguna de tales alteraciones no son específicas, y que existen investigaciones que no encuentran diferencias tangibles entre ambas depresiones. Pero existe un cuerpo de conocimientos suficientes para hacer sospechar con fuerza que la depresión endógena, desde el punto de vista biológico, es realmente diferente a la depresión neurótica.

Como no es posible relacionar aquí los resultados de tales investigaciones, los lectores interesados encontrarán muy buenas revisiones en Vallejo y Gastó (47) o Ayuso y Saiz (48, 49).

La posición secuencial:

Frente a las dos posiciones referidas hasta ahora, sobre la clasificación endogeno/neurótica de la depresión, ha surgido recientemente una tercera que resulta conciliadora para las dos precedentes, si bien no era esa la intención original de sus autores (Fig. 1). Surgió a raíz de la lectura, en un contexto diferente al que había sido leido antes, de una publicación de Ayuso et al. (42) en la que se comunicaba que las primeras fases depresivas endógenas, se desencadenaban en un 56% de los casos, mientras que a partir de la cuarta fase lo hacían el 30 % de los casos. Ello movió a los autores a pensar: si la presencia de desencadenantes presidió el origen de la clasificación endogeno/neurótica ¿no sería posible que los autores originales hubieran descrito a sujetos en dos momentos evolutivos diferentes de la misma enfermedad en lugar de a dos entidades diferenciadas? Lo primero que había que comprobar era si realmente aquellos autores habían controlado el número de la fase en sus descripciones. Así, toparon con las publicaciones de Kiloh y Garside (16) y Carney et al. (17) adalides modernos, y reiniciadores de la polémica, de la separación entre ambas enfermedades. El descubrimiento fue muy alentador para la hipótesis, pues no habían controlado esa variable. El segundo paso fue comprobar si el perfil clínico de la depresión varía en función del número del episodio. Según la hipótesis que se estaba fraguando, las primeras fases tendrían un perfil neurotiforme y las siguientes, por el contrario, endogeniforme. Los resultados fueron positivos tras analizar muestras en la que los autores no habían tenido nada que ver en la selección de casos ni en la recogida de datos. ¡Y lo fueron analizando tres muestras diferentes! Sobre tales hallazgos se fijó la idea general de la hipótesis, que se expone a continuación muy a grandes rasgos. El lector interesado puede encontrar una buena exposición de la misma en Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (45).

La posición secuencial se alía con la binario-dimensional en el sentido de admitir que existen dos síndromes clínicos para la depresión. Uno es identificable con el tópico neurótico (neurotiforme para los autores de esta posición) con predominio de la sintomatología ansiosa y una baja conciencia de estar deprimidos. El otro, se identifica con el tópico endógeno (endogeniforme, en la terminología de esta posición), con predominio de la inhibición y la conciencia de estar deprimidos (45).

Lo nuevo de esta posición es que parte de una idea unitario-categorial de la depresión. Esta hipótesis entiende que sólo hay una enfermedad, que puede presentar un aspecto neurotiforme o endogeniforme según el momento evolutivo en el que se encuentre. Para esta hipótesis, las primeras fases depresivas tienen un aspecto neurotiforme-ansioso, y las posteriores otro aspecto endogeniforme-inhibido. Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (45) han aportado modelos matematico-estadísticos suficientes para soportar la idea. Algunos de ellos los han extraido de las matrices de correlaciones publicadas por Kiloh y Garside (16) y Carney et al. (17), partidarios de la existencia de dos enfermedades.

De tales análisis, Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (45) han extraido unos perfiles clínicos asociados al número de la fase (iniciales o siguientes) que se ajustan, muy ceñidamente, a los topicosneurotiforme y endogeniforme, respectivamente, como postula la hipótesis secuencial Tabla I).

TABLA I - Perfil clínico de la depresión en dos momentos evolutivos diferentes según la hipótesis secuencial [sobre cálculos hechos con datos de Kiloh y Garside (16), Carney et al. (17) y Ramos Brieva et al. (43)]
Variables del perfil	Perfil neurotiforme	Perfil endogeniforme
Número de episodio depresivo	Inicial	Posterior
Precipitantes	Más frecuentes	Menos frecuentes
Comienzo	Súbito	Insidioso
Edad	Juvenil	Avanzada
Conciencia de estar depremido	No	Sí
Personalidad adecuada	No	Sí
Año previo sin síntomas (duración)	No (más larga)	Sí (menos larga)
Ánimo deprimido	Menos intenso	Más intenso
Culpa o autorreproches	Menos intensa	Más intensa
Inhibición	Menos intensa	Más intensa
Agitación	Menos intensa	Más intensa
Ansiedad psíquica	Más intensa	Menos intensa
Ansiedad somática	Más intensa	Menos intensa
Variabilidad de los síntomas	Sí	No

Como cualquier posición unitario-categorial, lasecuencial tropieza con los hallazgos biológicos que diferencian a ambos tipos de depresión. Sin embargo, la posición secuencial sostiene que tales hallazgos no son contradictorios sino el reflejo de un afianzamiento ontogénico de las modificaciones biológicas que subyacen en la depresión. Éstas serían muy poco evidentes al principio de la enfermedad, para consolidarse progresivamente más, a cada fase depresiva que sufriera el sujeto. De este modo, la distancia biológica que habría entre el mismo sujeto al inicio de su enfermedad y al final de la misma sería de tal calibre que parecerían ser enfermedades distintas.

Existen numerosos datos en la literatura científica que permiten sostener el punto de vista de la hipótesis secuencial.

Con frecuencia sucede que no se encuentra lo que no se busca, y que no se busca lo que ni siquiera se sospecha. Pero, cuando se entra en la sospecha, repentinamente, los datos existentes adquieren una perspectiva diferente. Eso sucede con la literatura científica sobre la depresión. Existen numerosos datos que concuerdan con la hipótesis secuencial de la depresión, y la apoyan, a la vez que ésta arroja nueva luz sobre ellos. Y éstos permanecerían inexplicables sin la existencia de dicha hipótesis. Puede hacerse un resumen, forzosamente sucinto, de tales datos a continuación.

Desde muy pronto, la intensidad sintomatológica se constituyó en una de las variables que sirvieron para establecer la clasificación endógeno-neurótica (8). Eran más graves los casos endógenos (psicóticos en la terminología de Buzzard) y más leves los neuróticos. Además, Lewis (13, 50) señaló que en esos casos leves predomi-naba la ansiedad, y eran más frecuentes en sujetos jóvenes; mientras que los casos más graves se daban en edades más tardías. Más adelante, Paykel et al. (20) encontraron que las depresiones más graves se dan en edades avanzadas y mostraban cuadros seriamente psicóticos y ansiosos, mientras que las depresiones leves eran más frecuentes en sujetos jóvenes con sintomatología hostil y alteraciones de la personalidad. El lector habrá advertido que son perfiles claramente asociados a los prototipos endógeno yneurótico, así como con las fases depresivas tardías e iniciales, respectivamente: como postula la hipótesis secuencial.

Los (llamados) equivalentes depresivos o las depresiones enmascaradas se han considerado con frecuencia depresiones menores (51): su elevado componente ansioso (52) y que se desencadenen en una proporción del 40%-54% (como las primeras fases endógenas según los datos de Ayuso et al. [42]) de los casos (53), facilita que en la atención primaria sean etiquetados sin dificultades como depresiones neuróticas (54). Son, pues, una buena fuente de análisis y prueba para la hipótesis secuencial. Esta hipótesis predeciría para las depresiones enmascaradas: una duración prolongada y un número de fases depresivas previas menor que las depresiones clínica y declaradamente endógenas. Se sabe que las depresiones enmascaradas son muy frecuentes en la comunidad (55, 56) e, incluso, en la asistencia ambulatoria (57, 58). Cuando se las compara con depresiones clinicamente reconocidas, se encuentra que estas últimas tienen episodios depresivos de menor duración y un mayor número de fases depresivas previas (59). La mayor juventud y el predominio de la ansiedad en las depresiones enmascaradas está bien documentado por López Ibor Jr (52). Este predominio se desvanece progresivamente cuando avanza la edad del paciente; mientras que, paralelamente, la depresión clínica se hace más evidente con el paso de los años. Puede ser que la mayor conciencia de estar deprimidos en las fases sucesivas sea un factor que intervenga de modo decisivo en este cambio; en el sentido que predice la hipótesis secuencial. Según esta hipótesis: lo ansioso caracterizaría las primeras fases depresivas (neurotiformes), que tienen, además, una duración más larga por la falta de reconocimiento precoz de la enfermedad; tanto por parte del paciente como por la de sus familiares (60, 61). Lo inhibido caracterizaría a las fases siguientes (endogeniformes). No es la primera vez que la ansiedad se considera representante genuina de lo neurótico en la depresión (62); y que lo inhibido se identifica con lo endógeno. Es un estereotipo tan firmemente arraigado entre los psiquiatras de diferentes ámbitos culturales que diagnostican depresiónendógena ante la presencia de inhibición (63).

Pero, las depresiones más enmascaradas -si se permite la licencia-, son aquellas que consiguen "saltar" la atención primaria y llegan a ser internadas en el sector medico-quirúrgico de los hospitales generales por causa de sus molestias de supuesto origen orgánico. La comparación de estos casos con las depresiones internadas en las camas psiquiátricas de ese mismo tipo de hospital aporta lecciones interesantes en relación con la hipótesis secuencial.

Se sabe que las depresiones ingresadas en Psiquiatría responden bien al prototipo endógeno y, además, como predice la hipótesis secuencial, tienen un mayor número de episodios depresivos previos (64). Ayuso et al. (65) han comparado las depresiones internadas en las camas psiquiátricas y en las camas medico-quirúrgicas del mismo hospital general. Las segundas habían ingresado por supuestas alteraciones orgánicas y fueron diagnósticadas de depresión en la interconsulta, ante los resultados negativos de la exploraciones a las que habían sido sometidas. Entre los deprimidos psiquiátricos, pre-dominaban las formas inhibidas y delirantes (tradicionalmente ligadas al prototipo endógeno [66]). Entre los deprimidos médicos, había formas más ansiosas e hipocondríacas. Lo más importante, desde la perspectiva de lahipótesis secuencial, es que estas formas ansiosas y menos graves (neurotiformes en la concepción de Buzzard [8]), tenían menos fases depresivas previas y eran más jóvenes que los casos graves e inhibidos del sector psiquiátrico. Perfiles coincidentes con los tópicos neurótico y endógeno relacio-nados con el momento evolutivo de la enfermedad; tal y como predice la hipótesis secuen-cial.

La depresión infantil se ha considerado durante mucho tiempo una alteración reactiva o neurótica. La hipótesis secuencial afirmaría que existe tal impresión porque se trataría de primeras fases (neurotiformes). Quizás por eso, si bien la depresión infantil no difiere sustancialmente de la de los adultos, se encuentra que son de más larga evolución (67). Por eso se encuentra entre los adolescentes deprimidos que el síndrome endógeno es significativamente menor en frecuencia que entre los adultos [31% vs 58%] (68). Predicciones concordantes con la hipótesis secuencial. La importancia de detectar adecuadamente estos casos es transcendental para evitar que se introduzcan insensiblemente en el circuito de la encronización.

La presencia de factores desencadenantes contribuyó esencialmente a la configuración de la clasificación endógeno-reactiva (6). De hecho, psiquiatras de diferentes ámbitos culturales, diagnostican depresión neurótica ante su presencia (63). La evidencia de que tal presencia se asocia con el número del episodio depresivo que padece el enfermo la han constatado diferentes autores; quienes han encontrado más fases depresivas desencadenadas entre las primeras (neurotiformes) que en las siguientes (endogeniformes); como postula, y sobre lo que se basa, la hipótesis secuencial (69, 42, 43).

Hay más autores que asocian lo endógeno con la presencia de episodios depresivos previos (64, 70, 71). Y así se ha recogido en diferentes definiciones de endogeneidad, como los populares Índice de Newcastle (17) y el criterio de Melancolía del DSM-III-R (72). En estos dos ejemplos, la definición de endogeneidad está en relación directa con la presencia de fases depresivas anteriores. Esto es: para que un sujeto sea etiquetado como endógeno ha de encontrarse en las fases posteriores de su enfermedad; como formula la hipótesis secuencial. Quizás tales criterios empleen la variable "fases depresivas previas" como un medio de asegurarse la existencia de una depresión genuina. Pero una definición de endogeneidad semejante comete un error nada despreciable, al equiparar conceptualmente endogeneidad y recurrencia; como si las fases depresivas iniciales -en los sujetos que no cumplen ese item en el criterio- no fueran tan genuinamente endógenas (morbosas) como las demás. Recuérdese que la muestra de la publicación que soportaba originalmente la hipótesis secuencial estaba formada por depresiones endógenas seguras RDC (73); a pesar de lo cual, las primeras fases tenían aspecto neurotiforme (43). También López Ibor Jr (52) subraya la esencia endógena de estas primeras fases depresivas. Lo (llamado) endógeno, que sólo tiene el significado de morboso (74), presente tanto en las primeras como en las siguientes fases depresivas (43), constituye lo genuino y nuclear de la depresión; la depresión misma, como también afirmaron Mendels y Cochrane (46). Habría que añadir que López Ibor Sr (29) se anticipó a Mendels y Cochrane (46) y a Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (74) en las afirmaciones precedentes, cuando señaló que la participación endógena es prevalente y la que confiere el caracter de enfermedad a la depresión.

Volviendo a la inclusión de las fases depresivas previas en los criterios de endogeneidad: añadir o quitar ese item puede modificar sustancialmente la clasificación de un sujeto en endógeno o neurótico. Zimmerman et al. (24) compararon a los mismos sujetos diagnósticados con los criterios DSM-III y DSM-III-R. Encontraron que con estos últimos (que incluyen entre sus items: "fases depresivas previas" y "respuesta anterior a antidepresivos" [la misma información duplicada]), los deprimidos no melancólicos diferían de los melancólicos en que eran más jóvenes, culpaban a otros y padecían estresores psicosociales y alteraciones de la personalidad. Diferencias estadísticamente significativas que no aparecen cuando la clasificación se hace con los criterios DSM-III, que no contemplan la presencia de fases depresivas previas entre sus items. La introducción de esa variable en los algoritmos diagnósticosneurotiza el aspecto de los pacientes no melancólicos en la dirección que predice la hipótesis secuencial. Además, como ya se ha dicho, cae en el error de asimilar entre sí los conceptos de endogeneidad y recurrencia. Error que no sería tal en el marco conceptual de la hipótesis secuencial, pero sí fuera de ella.

La hipótesis secuencial permite explicar otros datos existentes en la literatura científica que no dejan de ser desconcertantes fuera de ella.

Se ha dicho que el diagnóstico de depresión neurótica es inestable en el tiempo, pues no se repite en las siguientes observaciones (75). Tal hecho, entre otros, ha introducido dudas sobre la idoneidad de esa rúbrica diagnóstica. Apoya tal idea un seguimiento de cuatro años realizado por Akiskal et al. (31). Al final del periodo de observación, las inicialmente depresiones neuróticas fueron reclasificadas como trastornos bipolares (28% de los casos), o como depresiones unipolares (22% de los casos). Es decir: una cifra nada desdeñable de depresiones cambiaron su aspecto neurotiforme inicial, por otro genuinamente endogeniforme, cuatro años después. Este hallazgo, que siempre se ha pre-sentado como ejemplo de la inestabilidad y escasa seguridad del diagnóstico de depresión neurótica, ofrece un aspecto diferente bajo la hipótesis secuencial; mostrando, más bien, a unos sujetos que fueron etiquetados de diferente forma en dos momentos evolutivos distintos de su enfermedad: neurotiformes en sus fases iniciales y endogeniformes en las siguientes.

Pero, siguiendo con los datos de Akiskal et al. (31), también existe un número de casos, nada despreciable tampoco, que mantienen su diagnóstico de depresión neurótica en los años de seguimiento. Esto supone que se "escapan" de la ley evolutiva postulada por la hipótesis secuencial.

Una posible explicación podría ser que las sucesivas fases depresivas neurotizan a estos sujetos, como indican Akiskal (76), Akiskal et al. (77) e Hirschfeld et al. (78). Mas, este argumento ha perdido fuerza después de la investigación realizada por Duggan et al. (79): tras dieciocho años de seguimiento con el EPI (80) en sucesivas fases depresivas, no confirmaron un aumento significativo de la puntuación de "neuroticismo" en los pacientes tratados durante ese tiempo.

Otra explicación más pausible sería la de la encronización; lo que permitiría entender que el diagnóstico de depresión neurótica se mantuviera en el tiempo, en ese grupo de enfermos. Hay datos a favor de este argumento. Se sabe que las depresiones farmacológicamente mal tratadas tienen un elevado riesgo de encronización (81). Ya se ha dicho: que la depresión se conceptualice de un modo binario o unitario carecería de importancia si no fuera porque sus arquetipos configuran también un modelo terapéutico (antidepresivos para las depresiones endógenas y psicoterapia para las neuróticas [82, 83, 84, 85, 86]). Opciones terapéuticas que se aplican en la realidad: las depresiones neuróticas reciben preferentemente psicoterapia en el 77% de los casos, frente al 42% de las depresiones endógenas (87); cuando a las depresiones neuróticas se les prescriben psicofármacos, se emplean preferentemente ansiolíticos (88). Kocsis et al. (63) señalan que a pesar de que los trastornos distímicos reúnen criterios de depresión mayor en el 96% de los casos, y que el 60% de tales trastornos mantienen la sintomatología durante más de dos años; todos habían sido infratratados, o no tratados en absoluto. También Paykel (90) comunicó que los sujetos incluidos en su "cluster" neurótico (jóvenes depresivos hostiles y con trastornos de personalidad) no habían recibido tratamiento nunca. Contemplando lo mismo desde otra perspectiva: aquellos deprimidos a los que no se les prescriben antidepresivos (pero sí ansiolíticos), no tienen episodios previos en el 61% de los casos, frente al 29% de los que sí fueron tratados con antidepresivos; se les etiqueta más frecuentemente de depresiones "menores" (73% vs 50%); son más ansiosos (83% vs 75%) y tienen un absentismo laboral menor (17% vs 41%), salvo los casos ansiosos; todas las diferencias son estadísticamente significativas (91). Es decir: el aspecto neurotiforme de la depresión motiva, con frecuencia alarmante, que el caso no reciba tratamiento con antidepresivos; cosa que sucede en las fases iniciales como demuestran Tollefson et al. (91), y a lo que contribuirá, posiblemente, que los propios sujetos no se reconozcan a sí mismos como deprimidos (43). Todo ello en la dirección que predice lahipótesis secuencial. Así, se facilita que tales casos se encronicen; lo que puede explicar por qué mantienen su diagnóstico inicial de depresión neurótica en seguimientos como el realizado por Akiskal et al. (31). Estos casos no están representados en el seguimiento de Duggan et al. (79) que investigó casostratados.

Si este proceso de encronización de síntomas acaece en etapas de la vida en las que está madurando la personalidad (sujetos jóvenes), ésta lo hará sobre vivencias anímicas patológicas, neurotizándose (92, 29, 74, 93, 94). Y así se cierra el círculo de la encronización. Pues se sabe que los rasgos neuróticos de la personalidad aumentan, a su vez, el riesgo de encronización de la depresión (95, 96, 97). Recuérdese también que, históricamente, estos casos fueron considerados como trastornos de la personalidad o neurosis y no recibían tratamiento farmacológico (98, 99, 89).

Si, tanto las depresiones endógenas como las neuróticas respondieran a las diferencias que teóricamente les corresponden, no resultaría dificil encontrar un mayor determinismo genético entre las primeras. Sin embargo, ésto no sucede así en la realidad: se ha encontrado un fuerte componente genético-familiar entre las depresiones endógenas, pero también entre las depresiones neuróticas (39, 71, 100, 101, 102). También existen estudios gemelares que revelan una alta concordancia para depresión neurótica entre gemelos monozigóticos; lo que señala la importancia de los factores genéticos en ella (103). Todo ello muestra congruencia con el enfoque unitario/categorial de la depresión que formula la hipótesis secuencial.

Las diferencias biológicas encontradas entre las depresiones endógenas y neuróticas, no pueden utilizarse como marcadores biológicos diferenciales, a pesar de las esperanzas puestas en ellas; aunque sí podrían tener utilidad para evaluar diferentes condiciones patofisiológicas de la enfermedad (104). La hipótesis secuencial podría sostener que las diferencias que se han encontrado en las distintas pruebas biológicas, lejos de reflejar la existencia de dos trastornos distintos, muestran alteraciones biológicas que se desarrollan ontogénicamentea lo largo de las sucesivas fases depresivas que sufre el sujeto. La profundización de esas alteraciones biológicas sería tal, en cada episodio, que la condición bioquímica, neuroendocrinológica o neurofisiológica de las últimas fases depresivas (endogeniformes) estaría tan lejos de la situación de origen, que harían parecer cuadros diferentes al mismo, solo que en momentos evolutivos distintos.

La literatura científica está plagada de datos que permiten sostener esta predicción de la hipótesis secuencial.

El patrón de sueño de los deprimidos adultos, en el que se observa un acortamiento de la latencia REM y un aumento de la frecuencia de sueño REM (105, 106), no se encuentra entre los adolescentes con depresión mayor RDC (107); como si la alteración neurofisiológica aún no se hubiera desarrollado en los inicios de la enfermedad, lo que hablaría a favor de un desarrollo ontogénico de este patrón de sueño. Pero hay más: el patrón de sueño descrito se acentúa significativamente entre una fase depresiva y la siguiente (108). Y aún más: existe una relación significativa entre la endogeneidad RDC, la mayor presencia de episodios depresivos previos y la disminución de la latencia REM y el aumento de la proporción de sueño REM (109). Tal y como predice la hipótesis secuencial.

El test de supresión de la dexametasona (TSD) ha proporcionado un abundante cuerpo de datos muy contradictorios entre sí por el número de factores que influyen en sus resultados, no siempre bien controlados. Algunos autores no encuentran diferencias significativas empleando cualquiera de los sistemas de clasificación conocidos (110); otros sí los encuentran pero dependiendo del criterio diagnóstico que utilicen (111). Mas, lo cierto es que, a pesar de las dudas que existen sobre la utilidad real del TSD, no parece suplerfuo analizar los datos que proporciona dado el masivo uso que se hace de él en la investigación contemporánea.

Entre los adolescentes con depresión mayor, la TSD es normal; en contra de lo que sucede entre los adultos con el mismo diagnóstico (112). Lo que hablaría a favor de la hipótesis secuencial, como cuando se comentaron los resultados sobre el patrón de sueño.

En las depresiones no-situacionales (es decir: no desencadenadas; las últimas, las endogeniformes según lahipótesis secuencial), hay más no-supresores TSD que entre las situacionales (las desencadenadas, las iniciales, las neurotiformes según la repetida hipótesis), además de encontrarse concentraciones más bajas de los ácidos homovanílico y cincohidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo (113). Lo que resulta congruente con las predicciones de la hipótesis secuencial.

Según esta hipótesis, las fases posteriores, las endogeniformes, son más graves, lo que se ajusta tanto a la idea tradicional de lo endógeno (8, 39, 114), como a los hallazgos más recientes de Zimmerman et al. (115). La TSD suele ser más positiva (no supresión) precisamente entre los casos más graves (39, 114, 110). Klein et al. (110) han encontrado, además, que la inhibición -no así la ansiedad, más típica en las fases iniciales- es significativamente mayor entre los no-supresores; de ahí su asociación con la endogeneidad. La no-supresión TSD sólo diferencia entre pacientes endógenos y no endógenos en muestras ambulatorias; cuando los casos son menos graves. Pero cuando la gravedad queda uniformada por la circunstancia de un internamiento, tales diferencias desaparecen; como han calculado los autores de esta monografía sobre el conjunto de datos revisados por Zimmerman et al. (116). Esto podría sugerir que el TSD sería, desde un punto de vista meramente clínico, sólo un indicador de gravedad y, consecuentemente, de las fases depresivas posteriores (endogeniformes); más frecuentes entre los casos de depresión clinicamente evidentes que en las más "mitigadas" fases iniciales (65). La gravedad correlaciona con la no-supresión TSD; si bien contribuye más a su varianza la sintomatología vegetativa (117, 104). Es la gravedad, la que facilita la emergencia de los síntomas endogeniformes, o los hace más evidentes; ello termina por configurar un perfil clínico "distinto" -de endogeneidad- respecto a los casos más leves, como han encontrado Maes et al. (118). Y, en definitiva, eso sería lo que el TSD es capaz de identificar: casos graves; más que entidades clínicas diferentes.

Los pacientes no-supresores al TSD presentan el patrón de sueño depresivo mencionado unos párrafos atrás: acortamiento de la latencia REM y aumento de la densidad del sueño REM (119). Y, aunque se ha observado junto a la remisión clínica una normalización TSD, los hallazgos polisomnográficos no cambian a la vez que aquella (120). Como si permaneciera una alteración neurofisiológica que predispone a la recurrencia y acentúa las modificaciones del sueño en las fases siguientes (108).

Otras investigaciones han demostrado que los deprimidos tienen una elevación persistente de las concentraciones del cortisol libre en orina de veinticuatro horas, tras la recuperación; lo que podría representar un rasgo de la enfermedad (121).

Pueden encontrarse más datos en la literatura científica que sostienen, y adquieren una mejor explicación, bajo el prisma que ofrece la hipótesis secuencial. Pero su revisión excede del espacio asignado a este artículo y se hará en otra parte.

El problema de la mayoría de las investigaciones biológicas sobre la depresión, es que, en general, no controlan el número del episodio en el que se encuentran los sujetos que componen las diferentes muestras. Los resultados existentes responden, en su mayoría, a cortes transversales que recogen enfermos en distintos momentos evolutivos de la depresión. Lo ideal sería hacer un seguimiento de varios años, añalizando distintos parámetros biológicos en las sucesivas fases depresivas. Así podría demostrarse, con mayor rigor y seguridad, el arraigo ontogénico de esas disfunciones, hasta el punto de hacer irreconocibles la situación inicial y la final, como formula la hipótesis secuencial. Algún grupo debería interesarse por esa investigación. La abundancia de muestras analizadas con el TSD, permitiría volver a estudiarlas y contabilizar los casos que, inicialmente negativos, se han vuelto TSD positivos.

Discusión y conclusiones

Según parece, una teoría debe reunir tres cualidades para ser buena: a) belleza [tiene que poseer una coherencia lógica interna suficiente]; b) debe resolver ciertas contradicciones preexistentes y c) debe abrir camino para futuras verificaciones empírico-experimentales.

Los autores creen que lo expuesto en el presente artículo bien parece reunir tales requisitos en lo referente a la clasificación endogeno/neurótica de la depresión. La hipótesis secuencial se apoya sobre un sólido cuerpo de datos, lo que refuerza su posición. Y permite contemplar la depresión desde una perspectiva diferente, más esclarecedora, lo que supone una mejor conceptualización de la misma.

Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (45) ha aportado documentación suficiente para sostener que el conjunto de sub-síndromes que configuran la dimensión endógena (los autores emplean endógeno con el significado exclusivo de morboso) es el único que aparece inequívocamente en todas las investigaciones; mientras que no aparece con nitidez una dimensión neurótica. Tales razones, y otras revisadas aquí, hacen pensar con bastante fundamento que la dimensión sindrómica endógena es la depresión propiamente dicha. Sólo la contaminación procedente de otros factores tales como alteraciones de la personalidad y/o el predominio de la ansiedad en la sintomatología, permite percibir en los pacientes un cuadro que se ha aprendido a identificar como depresión neurótica. En este sentido, mantener las posiciones tradicionales sobre la clasificación endogeno/neurótica de la depresión, no parece seguir teniendo mayor valor que el puramente histórico.

Los síndromes neurotiforme y endogeniforme, no responden a enfermedades diferentes sino a dos momentos evolutivos distintos de la misma enfermedad. Los síndromes ansioso-neurótiformes son más evidentes en las primeras fases depresivas (con más desencadenantes y menor conciencia de estar deprimidos) y ceden en los sucesivos episodios, para permitir que los síndromes inhibido-endogeniformes afloren tal como son; ellos constituyen la depresión desnuda, sin aditivos.

Las diferencias biológicas encontradas entre los sujetos en quienes predomina más uno u otro complejo sindrómico no son más que el fruto del alejamiento ontogénico de dichas alteraciones, en sus momentos finales, respecto de la situación inicial, hasta el punto de hacerse irreconocibles; pero no evidencian la existencia de dos trastornos diferentes, sólo la de dos momentos evolutivos distintos de la misma enfermedad, como postula la hipótesis secuencial. La separación de la depresión en una endógena y otra neurótica parece, más bien, un artefacto metodológico; un espejismo clínico promovido por el mal uso de algunas técnicas de análisis estadístico y por la falta de control del momento evolutivo de los enfermos que se incluyen en los grupos de sujetos investigados.

Quizás, en un futuro no muy lejano, se haga cierto lo que en su día escribió Kendell (18): "A menudo, en la historia de la ciencia, una larga controversia concluye sólo cuando los dos contendientes comprenden que estaban viendo aspectos diferentes de la misma realidad. Es posible que a la larga controversia sobre la clasificación de las depre-siones le suceda lo mismo alguna vez". Sería deseable que la hipótesis secuencial sirviera para establecer ese nexo de unión que pusiera fin a la controversia endógeno/neurótica sobre la depresión; cien años después de que se iniciara. Ella permite comprender que las semejanzas que se observan entre ambos tipos de depresión son el resultado de observar el mismo proceso morboso, y que las diferencias entre ellas proceden del hecho de ser dos momento evolutivos diferentes de la misma enfermedad: la depresión.

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