Se trata de una ficha clínico psiquiátrica diseñada para ser usada en el consultorio externo. En ella se registra una síntesis de la historia clínica psiquiátrica del paciente, escribiendo, en tres secciones, la anamnesis, el
estado actual y el tratamiento.

Ha sido diseñada para su realización rápida, ya sea escribiéndola a mano luego de imprimirla, o usando una PC. En Estado Actual tiene ayuda memoria en síntomas y signos, en criterios diagnósticos más prevalentes del DSM-IV y
CIE-10, y escalas diagnósticas de uso frecuente. La mayoría de ellos con hipervínculos que llevan a las escalas o pruebas originales, para su confrontación instantánea.

Ofrece algunas ventajas tales como su pronto registro, que permite ahorrar tiempo en su confección, y la ventaja de ofrecer ayuda memoria para llegar al diagnóstico de los principales trastornos psiquiátricos, y también la
manera relativamente simple que pueden ser tabulados los datos a los fines de investigación.

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12 comentarios

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  1. 01
    Roberto Costilla 20 febrero, 2002 0:19

    Falta la ficha. Estimados Amigos:
    Falta… lo principal.. la Ficha para confeccionar la Historia Clínica Psiquiatrica. Que fue enviada adjunta. Si no no se entiende.
    Saludos.
    Roberto E. Costilla

  2. 02
    Roberto E. Costilla 21 febrero, 2002 0:27

    Ahora sí!. Gracias, ahora está bien.
    Saludos
    Roberto

  3. 03
    Virginia Ortiz 16 septiembre, 2002 3:39

    Comentario acerca de la ficha. Soy Psiquiatra y precisamente doy la clase de Entrevista Psiquiátrica y Examen Mental en Post-grado de Psiquiatría de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Me parece que esta ficha que usted propone puede ser utilizada en el área comunitaria por los trabajadores de Atención Primaria en Salud Mental pues de esta manera, los residentes de psiquatría, y los psiquiatras se limitarán a llenar los cuadros propuestos por usted sin pensar en las otras áreas que influyen en la patología psiquiátrica, tales como los procesos de desarrollo social y familiar en los que se ve envuelto el individuo que presenta una “enfermedad mental”. Otra situación que me parece es de interés conocer para hacer un diagnóstico es el tiempo de evolución de los “síntomas”, pues en cada patología psiquiátrica y en cada sujeto se presentan de manera poco característica, en la mayoría de los casos, de manera que me parece difícil poder “codificar” esta situación en un paciente de este tipo.

  4. 04
    Roberto E. Costilla 29 septiembre, 2002 18:16

    RE: Comentario acerca de la ficha. Estimada Virginia:
    Agradezco tus comentarios.
    Te cuento que a esta ficha la estamos usando en nuestra clínica Arcadia, desde hace varios años. También la utilizan en el Servicio de Salud Mental del Hospital Regional Santiago del Estero. Y en la Residencia de Psiquiatría de la Ciudad de Rosario. Todos de Argentina.
    Podría ser usada en atención primaria de salud mental como vos decís. Ayudaría a hacer diagnósticos precoces.
    En la parte Estado Actual nos permite tomar una “fotografía” del estado mental del paciente.
    A la ficha publicada en el Congreso Virtual, ya la he modificado en parte para hacerla más práctica. Y en estos días estoy trabajando para realizarla directamente en la computadora y almacenarla en una base de datos.
    Atentamente,
    Roberto E. Costilla
    Médico Psiquiatra

  5. 05
    Jaime Teran 9 octubre, 2002 17:55

    Comentario. Es justo destacar, que cualquier esfuerzo para sintetizar varios conceptos, y destilarlos en una ficha como esta, sirve de mucho. Su utilidad es obvia, y quiero felicitarlo por este hecho.
    Soy estudiante de medicina, y he entendido casi todos los acapites, y pienso aplicarlo para realizar mis historias clinicas en la practica.
    Un aplauso!
    jaimito

  6. 06
    Roberto E. Costilla 14 octubre, 2002 3:11

    RE: Comentario. Estimado Jaime:

    Gracias por tu comentario. Te cuento que ademas de usarla en mi consultorio, la estamos utilizando tambien en nuestra clinica Arcadia. En el servicio de Salud Mental del Hospital Regional Dr. Ramon Carrillo de Santiago del Estero, también. Y la han puesto en práctica en la residencia de psiquiatria de la ciudad de Rosario. Todas de Argentina.
    Saludos cordiales
    Roberto E. Costilla
    Médico Psiquiatra

  7. 07
    omar 6 enero, 2003 18:46

    psiquiatria. En la primera sección está la anamnesis, allí están impresos los datos de identificación, en la cuál se registran el número de historia clínica, nombre y apellido, fecha, edad, fecha de nacimiento y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación o profesión, antigüedad en el trabajo, religión, escolaridad alcanzada, si es repetidor anotarlo. Domicilio, teléfono propio, de algún familiar o vecino y obra social o seguro social, si tiene, con su número de afiliado.

    A continuación el motivo de consulta [MC], los antecedentes de la enfermedad actual [AEA], los antecedentes familiares [AF], la historia personal [HP] y los antecedentes personales patológicos [APP]. Los tres últimos con ayuda memoria.

    En el MC, se consigna el trastorno que motiva la concurrencia a la consulta ambulatoria. 1. En AEA se describen los principales síntomas y problemas, su aparición y cronología, causas a las que se atribuyen, factores de estrés, consultas realizadas, análisis y estudios y tratamientos previos. En AF se consignan datos como edad de los padres, hermanos [el número, nombre y edad] Cónyuge actual, su edad, estado de salud, relación con el paciente, si hay parejas o hubo otros cónyuges; causa de separación. Hijos [el número y edad], nietos [número] y otros parientes cuyos antecedentes de enfermedad psiquiátrica, epilepsia, alcoholismo, drogadicción, suicidio, retraso mental, o con antecedentes patológicos de interés que sean importantes para ser registrados. También si han fallecido, consignar a que edad, la causa de muerte, y cuando ocurrió. Averiguar a cargo de quién estuvo su crianza y registrarlo. Y si vive solo, con su propia familia, con la familia de origen o en otro lugar.

    En la Historia Personal, se interroga acerca de lo se conozca sobre el embarazo de su madre; el parto, si fue deseado o no; tipo de lactancia y duración, edad que adquirió las habilidades motoras, deambulación, primeras palabras y edad de control de esfínteres. Si compartió la cama de niño con otra persona [colecho] 5. Dificultades en la escuela, niñez, adolescencia, menarca. Iniciación y práctica sexual. Su trabajo. Historia marital. Hábitos de dinero. Horas de sueño, siesta. Actividad física, deportes. Horas de trabajo diarias. Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, xantinas, y drogas o medicamentos.

    Los antecedentes personales patológicos se consignan según la edad de ocurrencia, en particular los antecedentes psiquiátricos, como tratamientos, internaciones.
    La segunda sección se ubican el Estado actual y el Diagnóstico psiquiátrico. En el Estado actual se registra su estado de conciencia, si está lúcido, si tiene conciencia de enfermedad y de situación. Si está obnubilado o no. Su orientación global, auto psíquica, en tiempo, persona y lugar. Su expresión facial o facie. La actitud psíquica, activa o pasiva. Su marcha. Su nivel de actividad: normal, hiperactiva, hipoactiva, abulia. Y los datos básicos, pulso, respiración por minuto y tensión arterial. Y el aspecto general y psíquico.
    A continuación una tabla [ Figura 1] tiene 12 filas y 15 columnas, cuyas 3 primeras columnas están codificadas para que se registre la presencia o ausencia de los criterios del Trastorno Depresivo Mayor o Episodio Maníaco y Trastorno Distímico según el DSM IV.3 Parte de la 3ª y la 4ª columna para registrar una Escala de Hamilton de evaluación de depresión (Ham-D) en 17 casilleros más el total al final.
    En las 5ª, 7ª y 9ª columnas están consignados 36 síntomas, trastornos y problemas para marcar “si” o “no”, o con signos “+” “–“ en las 6ª, 8ª y 10ª columnas, o hacer un círculo, si corresponde. En disfunción sexual si es positivo, aclarar que “tipo”. Si es positivo para alucinaciones, ideas delirantes o síntomas negativos, aclarar donde dice “tipo” cuales son.

    La 11ª y 12ª columnas los casilleros correspondientes al Mini-Mental State. En la misma 12ª y 13ª los criterios para el Trastorno de Pánico. 3 Figura 7.
    La 14ª y 15ª columnas está codificada la Escala de Hamilton de evaluación de la ansiedad (Ham-A). Y en la 15ª también está el Inventario de Padua, con sus 4 factores, el total y los P4.8

    A continuación de la tabla de síntomas, trastornos y de criterios diagnósticos, los resultados de: CRS (Carroll Research Scale), Inventario de Depresión de Beck 1, HADS (Hospital Anxiety Depression Scale), Escalas de Agorafobia (Ansiedad y Evitación). La escala de Fobia Social de Davison. El test AUDIT, el AUDIT (clínico). Por ultimo la escala EAT-26 de trastornos de la alimentación. 1 ,
    A continuación el examen neurológico y los informes de Electroencefalografía, Tomografía computada del cerebro, Resonancia magnética nuclear del cerebro, Mapeo cerebral computarizado.

    Luego los resultados positivos de los análisis complementarios, como rutina, hepatograma, función renal y tiroidea. Electrocardiograma, ecocardiograma bidimensional. 4

    Al final de esta sección se consigna el Diagnóstico psiquiátrico según DSM IV 2 y CIE 10 3 [Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión, de la Organización mundial de la salud].

    La tercera sección corresponde al Tratamiento, y a la evolución, la cual continua en el reverso de la ficha.
    En esta sección se registraran los monitoreos de las drogas administradas.

    Algunas de las ventajas de esta ficha psiquiátrica son, su rápido registro que permite economizar tiempo, su utilidad como ayuda memoria, y la manera relativamente simple que pueden ser tabulados los datos con fines de investigación.

  8. 08
    Dr.Eric Medina Vargas 17 septiembre, 2003 18:44

    comentario. Dr,Costilla : Mis felicitaciones por su aporte.Estoy bajandola y espero esperimentarla.Sin embargo entiendo que UD. a pensado en todos los psiquiatras pero considero que se deberia usar solo la cie 10 por que la de uso oficial ,por eso mismo se confunden los diagnosticos.se que la cie 10 tiene severos fallos basta ver los diagnosticos v , para saber que quienes la hicieron tienen trastornos mentales pero al menos no es la de un pais ,aunque yo tambien lo valore.
    Su H.C. es en realidad completa y creo que va a ser util para su objetivo.Le agradezco como colega el hacernos mas facil el trabajo.
    Un fuerte abrazo
    Dr. Eric Medina Vargas Col. Med. Peru 8528 y Reg. Nac. Esp.3707

  9. 09
    Jorge Polanco Benois 16 marzo, 2007 19:36

    Historia Clinica. Hola, soy Psiquiatra y me gustaria saber si me pueden madar via e mail este formato de historia clinica u otros que me pudieran apoyar en mi consulta externa. Por su atencion gracias.

  10. 10
    wilton 26 marzo, 2009 19:35

    psiquiatria. estudialo

  11. 11
    maletp 14 marzo, 2012 20:21

    hola me gustaria saber como hago para imprimirla??
    malena

  12. 12
    otropato 4 agosto, 2014 16:43

    Hola ,podrias subir de nuevo la ficha q ya no esta y me parece q sera muy util para mi.Gracias

Vídeos

Redes 42: La receta para el estrés - neurociencia

Solemos pensar que el estrés es malo, "pero sin él no estaríamos vivos", comenta la neurocientífica canadiense Sonia Lupien, fundadora del Centre for Studies on Human Stress en el Douglas Hospital de Montreal, Canadá.

Adverse Effects of SSRIs

Vídeo en inglés de la web Psychopharmacology Institute sobre los efectos adversos de los ISRS

Asociaciones de pacientes

Adaner Murcia

Asociación en Defensa de la Anorexia nerviosa y Bulimia de la Región de Murcia.

Anadahi

Asociación de Niños y Adultos con Déficit de atención, Hiperactividad e Impulsividad

Webs de interés

Cuidar en Oncología

Web de la SEOM cuyo objetivo es lograr un paciente con mayor autonomía y más implicado en las decisiones relacionadas con su tratamiento al tiempo que dispone de consejos y guías útiles para resolver sus dudas.