Evaluación y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social. Cristina Díaz Psicólogo clínico.	CASOS CLÍNICOS [Resumen] [Abstract]
	1. Motivo de consulta y evaluación 2. Recursos disponibles y déficit 3. Diagnóstico 4. Tratamiento 5. Resultados 6. Seguimiento

1. Motivo de consulta y evaluación

1.1. Información obtenida de entrevista

María es una chica de 17 años que cursa 3º de BUP en un Instituto de la Comunidad de Madrid donde participa en un Programa Cognitivo-Conductual para la reducción de la Ansiedad ante Exámenes llevado a cabo por los alumnos del Master en Intervención en la Ansiedad y el Estrés de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.

Refiere que acude a consulta porque "estoy muy nerviosa, no sé cómo actuar, cómo hablar con los demás y decir mi opinión", "mi nerviosismo ante los demás, el miedo a ciertas personas, miedo a ser yo misma y a la falta de organización que tengo, me agobio por todo".Cuenta que tiene miedo a hablar en público y a decir lo que piensa con cualquier tipo de persona, y que siempre aparenta que no le ocurre nada, aunque "por dentro esté muy nerviosa". Comenta que "desde que era pequeña nunca me he sentido importante, la gente se reía de mí, y ahora me da miedo ser yo, podría pasar lo mismo que en el pasado". María señala que el "miedo a hablar en público" le afecta más intensamente en los exámenes orales y en las exposiciones en clase. Lo que más le preocupa es la evaluación del profesor. La última vez que tuvo que exponer en clase reaccionó con mucha sudoración, mareos e incluso llegó a llorar, no podía articular palabra y tuvo que desistir. El profesor, en aquella ocasión, permitió que no realizara la exposición dado su estado. Posteriormente, continuó permitiendo que María no realizara exposiciones orales evaluándola únicamente por su rendimiento en trabajos por escrito.

Este miedo no le afecta en el mismo grado en otras situaciones. María por iniciativa propia se apuntó al grupo de teatro del instituto para intentar vencer su miedo, "me pongo muy nerviosa, pero al meterme en un personaje que no soy yo me cuesta menos expresarme".

También comenta que padece fuertes tics en el labio inferior y en un párpado, y que por más que intenta eliminarlos, o por lo menos disimularlos no puede detenerlos, sobre todo el del labio "al hablar se me nota más", y esto le pone aún más nerviosa por lo que se produce una acentuación de los tics.

Al preguntarle cómo afectan en su vida estos problemas dice sentirse indefensa, pequeña, "tengo miedo, no sé por dónde pillar las cosas", "me da miedo decir mi opinión, no sé cómo se lo van a tomar los demás, luego me como el coco, me pongo triste y a veces me enfurezco hasta que se me pasa".

En casa se siente desplazada. Tiene un hermano mayor independizado y otro hermano tres años menor que ella. Su padre es propietario de un bar y su madre es ama de casa. María refiere que su padre le infunde mucho respeto e incluso miedo y lo define como autoritario y machista. Según María con su madre tiene más comunicación y se siente mejor.

Así mismo, María manifiesta que en su infancia padeció terrores nocturnos, se orinaba en la cama, se comía las uñas, tenía temores y, en suma, define su infancia como infeliz. María relata que, además, durante su periodo escolar fue objeto de numerosos insultos por parte de otros que le hacían mucho daño.

En la actualidad dice padecer los siguientes síntomas: dolores de cabeza, mareos, palpitaciones, dolores de estómago, insomnio, tensión, pánico, temblores, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, depresión, dificultad para relajarse, dificultad para concentrarse, incapacidad para pasar un rato agradable, timidez ante otras personas y malas condiciones hogareñas. Además, tiene dificultades para entablar y mantener amistades. En la actualidad tiene novio, pero dice sentirse insegura con él.

María teme hablar en público porque cree que los demás se van a dar cuenta de que su voz o sus manos están temblando, también piensa que su ansiedad va a ser tal que no va a poder articular bien las palabras; incluso cuando ha estudiado bien la lección y se ha preparado su examen o exposición con días de antelación, al subir a la tarima se ve totalmente "fuera de sí" y no puede enfrentarse a la situación. También, en los ensayos de teatro experimenta gran ansiedad tanto cuando se encuentra únicamente con sus compañeros actores como cuando hay público desconocido, siendo en este caso mucho mayores los niveles de ansiedad. Teme también los exámenes escritos, a obtener malos resultados y a participar oralmente en clase, por este motivo ha sido incluida en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes mencionado anteriormente.

Además adolece de habilidades sociales, especialmente de asertividad en su relación con los otros. Esto incrementa notablemente su ansiedad interpersonal, ansiedad que "resuelve" con conductas de evitación, por ejemplo, no sabe como pedir una prenda que ha prestado a una amiga, se dispara su ansiedad ante esta situación y finalmente la evita y da por perdida la prenda.

Así mismo padece ansiedad anticipatoria mucho antes de afrontar la situación social temida o la actuación en público, que se manifiesta principalmente con autoverbalizaciones negativas acerca de sí misma y de su rendimiento. Llega a constituirse un círculo vicioso formado por la ansiedad anticipatoria que, le provoca ideas de carácter negativo y los síntomas de ansiedad antes y frente a la situación temida, que le lleva a un rendimiento insatisfactorio real (obteniendo malas notas) y subjetivo ("me ha salido mal", "voy a suspender), generándose mayores niveles de tensión y malestar que incrementan su ansiedad anticipatoria ante situaciones posteriores.

Sus temores se relacionan con la mayor parte de las situaciones sociales como, por ejemplo, tener citas, hablar con figuras de autoridad, decir un por qué cuando quiere una explicación, pedir favores y resolver conflictos. María es susceptible a la crítica, a la valoración negativa de los demás y al rechazo, posee una baja autoestima y tiene sentimientos de inferioridad. Piensa que los demás no le quieren cuando le conocen con más profundidad, que los demás le ven como una persona "rara, noña, que llora fácilmente, mentirosa, mimada y en sus días malos intratable". De ella misma piensa que es "sensible y se preocupa por la gente, pero también que es cabezota, indecisa, a veces torpe".

1.2. Evaluación realizada por medio de cuestionarios

1.2.1. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1994)

Este inventario posibilita mediante la valoración de respuestas específicas ante situaciones concretas una evaluación de la reactividad de los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor) así como una medida de cuatro áreas situacionales ligadas a diferencias individuales (ansiedad ante la evaluación, ansiedad interpersonal, ansiedad fóbica y ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana). En suma, este cuestionario está basado en el modelo interactivo de Lang (1968) y en el modelo interactivo de Endler (Endler y Okada, 1975).

Consta de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad. El sujeto debe evaluar la frecuencia con que se manifiestan una serie de respuestas de ansiedad, ante cada una de las 22 situaciones que se presentan. En total el sujeto debe responder a 224 items (interacción situación x respuesta). Así, por medio del ISRA obtendremos en total puntuaciones en ocho escalas. Las tres primeras corresponden a los tres componentes de la respuesta de ansiedad ante distintas situaciones: reactividad cognitiva, fisiológica y motora. En cuarto lugar nos proporciona la medida del Rasgo o nivel general de ansiedad. Y finalmente las cuatro últimas corresponden a áreas situacionales que reflejan los niveles de ansiedad ante diferentes categorías de situaciones: ansiedad ante la evaluación, ansiedad interpersonal, ansiedad fóbica y ansiedad ante situaciones habituales o de la vida cotidiana.

A continuación se presentan los datos obtenidos por María en estas ocho escalas del ISRA (ver tablas 1 y 2).

Tabla 1. Sistemas de Respuesta y Ansiedad de rasgo - ISRA.
SISTEMAS DE RESPUESTA	Puntuación Directa	Puntuación Centil Muestra Normal	Puntuación Centil Muestra Clínica
Cognitivo	153	99 +	82
Fisiológico	132.5	99 +	90
Motor	155	99 +	97
Rasgo	440.5	99 +	94

Tabla 2. Factores específicos -ISRA.
FACTORES ESPECÍFICOS	Puntuación Directa	Puntuación Centil Muestra Normal	Puntuación Centil Muestra Clínica
F-I Ansiedad de Evaluación	184	99 +	93
F-II Ansiedad Interpersonal	75	97	80
F-III Ansiedad Fóbica	46	87	65
F-III Ansiedad de la vida cotidiana	70	99 +	93

Como se puede apreciar en la Tabla 1, María muestra alta reactividad tanto a nivel cognitivo, como fisiológico y motor, y un elevado rasgo de ansiedad, sobrepasando la puntuación centil 99 en todos los casos. Como muestran los datos, respecto a los rasgos específicos (ver Tabla 2) María presenta altas puntuaciones en las cuatro áreas situacionales, destacando su elevada ansiedad ante situaciones de evaluación y ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana.

1.2.2. Inventario de Asertividad (Gambrill y Richey, 1975; Adaptación al castellano de Carrobles, Costa y del Ser, 1975)

Este inventario consta de 40 situaciones sociales e interpersonales que de alguna manera exigen una respuesta de asertividad por parte del individuo. Tiene dos escalas: una se refiere al grado de malestar o ansiedad ante cada una de esas situaciones y otra a la probabilidad por parte del sujeto de responder asertivamente ante ellas. De esta forma se podrán conocer cuáles son las situaciones en las que el individuo siente un mayor malestar y cómo responde ante ellas. Al finalizar el inventario se le pide a María que indique las situaciones en las que le gustaría comportarse más asertivamente. Los ítems que se muestran en la tabla 3 son aquellos sobre los que refiere sentir un alto grado de malestar y una baja probabilidad de respuesta, además de ser los que más le preocupan.

Tabla 3. Items más significativos para María del Inventario de Asertividad

Item 8. "Llamar la atención a una persona que nos dice o hace algo que te molesta íntimamente" Item 10. "Admitir ignorancia sobre algún tema" Item 13. "Hacer callar a un amigo demasiado charlatán" Item 24. "Discutir abiertamente con la persona que critica tu forma de comportarte" Item 28. "Decirle a una persona lo que sientes cuando ha hecho algo que te ha disgustado" Item 32. "Oponerse a las exigencias injustas de una persona significativa" Item 36. "Solicitar la devolución de objetos prestados" Item 40. "Decirle a una persona que se calle cuando está diciendo en público algo que molesta"

2. Recursos disponibles y déficit

María tiene una alta motivación para solucionar su problema. Su alto grado de motivación se refleja en que por sí misma ha buscado situaciones de exposición para poder superar el problema, como por ejemplo apuntarse a teatro en el instituto. Es una persona con capacidad de afrontamiento, es decir posee un cierto grado de autocontrol porque conoce y planifica actividades que pueden cambiar la intensidad de su conducta problema, pero manifiesta un gran déficit en habilidades sociales. Le gusta mucho cantar, es lo único que le hace sentirse muy bien consigo misma y con los demás.

Por otro lado, conviene destacar que para María su padre es una importante fuente generadora de ansiedad debido a su carácter autoritario, provocando muchas respuestas de temor en la paciente, que se siente muy indefensa ante él. Su madre es algo más cercana a ella. Su hermano mayor le comprende en lo que respecta a su padre, pero no le ayuda o abre el camino porque opina que María no lo va a tener más fácil que él. Tiene pocas amistades y las que tiene se reducen a tres o cuatro amigas del instituto, a las que consultó sobre cómo solucionar su problema. Tiene novio y se refiere a él como una persona tranquila pero también muy obstinada en sus decisiones. No sabe decir en qué cosas son compatibles pero enumera varias en que son totalmente incompatibles, entre ellas "la forma de ser y de decir las cosas". Cuando discuten ella termina callándose, no expresa su opinión y cuando lo hace es gritando.

3. Diagnóstico

Según los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994) María presenta Fobia Social, manifiestada por el miedo acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a hacer el ridículo, a la crítica por parte de los demás (Criterio A). Sobre todo teme la evaluación del profesor o mostrar síntomas de ansiedad que le puedan resultar vergonzosos. Ello se plasma en su temor a exponer un tema en clase y en menor medida en los ensayos de teatro, así mismo se manifiesta en conductas de retraimiento social.

La exposición a estas situaciones produce una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con la situación (Criterio B). La sintomatología de la crisis de angustia se caracteriza por mareos, tics en el labio inferior y en un párpado, tensión muscular, temblores de manos, dolores de estómago, sudoración y dolores de cabeza y se manifiesta en el tiempo únicamente en el momento en el que se da la situación ansiógena, desapareciendo los síntomas inmediatamente después de poner fin a la situación.

María reconoce que este miedo es irracional e incapacitante (Criterio C), de hecho antes de venir a consulta ha intentado poner soluciones por sí misma, como apuntarse a un grupo de teatro para poder ir perdiendo ese miedo.

En la fobia social la mayoría de las situaciones sociales o actuaciones en público acaban por convertirse en motivo de evitación (Criterio D). María evita el pedir un favor a alguien o solicitar un a cambio de conducta en una persona significativa. Pero, en otras situaciones, como los ensayos de teatro donde sus niveles de ansiedad son muy elevados, se expone voluntariamente para intentar vencer su miedo.

Realmente este problema afecta e interfiere en la vida cotidiana de María, tanto en sus relaciones académicas como sociales. Su rendimiento en los exámenes disminuye, tiene pocas amistades y las relaciones con su novio no son todo lo satisfactorias que ella quisiera (Criterio E).

El problema de María se remonta a la infancia, con lo que se podría pensar en su curso crónico, pero sobre todo sabemos de forma segura que el año anterior ya lo tenía porque solicitó ayuda el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes que ya entonces se estaba realizando en el instituto (Criterio F).

El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterios G y H). María no toma drogas ni bebe alcohol, únicamente fuma. Tampoco posee ninguna enfermedad que pueda justificar su comportamiento ni padece otro trastorno mental.

En resumen, cabe decir que María presenta una elevada ansiedad que se refuerza negativamente con respuestas de huida y evitación. Estas respuestas consisten en encerrarse en sí misma o en generar una serie de síntomas que le hacen imposible enfrentarse a las situaciones de exposiciones o exámenes orales en clase y a otras de carácter interpersonal como una discusión, decir su opinión o disentir en algo con una persona significativa.

María al enfrentarse a cualquier situación que interprete o evalúe como ansiógena, desencadena una serie de síntomas fisiológicos muy llamativos como tics, sudoración en las manos, temblores, mareos... A su vez la propia preocupación por intentar controlar algunos de estos síntomas lo único que consigue es agravarlos. Piensa en el ridículo que va hacer, en que se siente indefensa, que nada le va a salir bien, que los demás no le van a querer... en definitiva, termina por no actuar de una forma "eficaz" ante estas situaciones. Como consecuencia de ello siente más preocupación y pensamientos negativos sobre sí misma y anticipa consecuencias negativas a situaciones o actos futuros que pueda realizar, manteniéndose así sus autoevaluaciones negativas a cerca de su rendimiento, su capacidad y su "forma de ser".

Tabla 4. Criterios diagnósticos DSM-IV para la Fobia Social

Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con la situación. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si hay una enfermedad médica y otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (por ejemplo el miedo no es debido a la tartamudez, Parkinson...).

4. Tratamiento

Los principales objetivos terapéuticos establecidos y las técnicas empleadas se resumen en la Tabla 5.

Tabla 5. Objetivos Terapéuticos y Técnicas de Intervencíón empleadas
OBJETIVOS	TÉCNICAS (1)
1. Disminutir los niveles de activación fisiológica.	Entrenamiento en respiración abdominal. Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva (Jacobson).
2. Aumentar la autoestima.	Autorregistros: Tres sistemas de respuesta (dada una situación ansiógena escribir los pensamientos sus reacciones fisiológicas y sus conductas motoras). Pensamientos deformados/ Pensamientos adaptativos. Reestructuración cognitiva.
3. Dotar a María de estrategias de afrontamiento eficaces en situaciones interpersonales.	Entrenamiento en Habilidades Sociales: Hacer y recibir cumplidos. Hacer y aceptar quejas. Decir "NO". Resolver conflictos. Pedir favores. Preguntar "por qué". Expresar sentimientos. Biblioterapia.
4.a. Disminuir la ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana que supongan una toma de decisiones. 4.b. Fomentar la capacidad de toma de decisiones.	Solución de problemas.
5. Afrontar con bajos niveles de ansiedad las situaciones en las que tenga que hablar en público: exposiciones en clase, exámenes orales...	Entrenamiento en respiración abdominal. Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva (Jacobson).
6. Disminuir la percepción exagerada de los tics en el labio y en el párpado.	Intención Paradójica

(1) Una descripción más detallada del tratamiento y de las técnicas empleadas se explica a continuación en el desarrollo por sesiones.

Desarrollo por sesiones

El tratamiento se llevó a cabo en doce sesiones.

La primera sesión se dedicó a conocer y delimitar el problema de María. Como estaba incluida también en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes, ya se le había administrado el ISRA, por lo que se le explicó su perfil.

La segunda sesión se dedicó a explicar cómo debía realizar un Autorregistro de los Tres Sistemas de Respuesta, en el que se debían incluir las situaciones que considerara como amenazantes y sus reacciones o respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras. Con esta herramienta de trabajo María comenzó a tomar conciencia de los hechos concretos que le producían su sintomatología y malestar. Sabía perfectamente lo que eran los tres sistemas de respuesta pues en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes se había dado una charla informativa en la que esto se le explicó detalladamente. También es esta sesión se le mandó rellenar para casa el Inventario de Asertividad.

En la tercera sesión se recogió el Inventario de Asertividad, se vieron las dificultades y se dedicó a ver detalladamente el Autorregistro de los Tres Sistemas de Respuesta. Se analizó detenidamente, y de esta forma María comprobó que la interpretación que hacía de las situaciones de su vida cotidiana y de sus síntomas le generaban cada vez más ansiedad. Así, se comenzó con la Devolución de la Información, o explicación del problema a la paciente de forma práctica. Se vio cómo sus pensamientos influían de forma negativa o desadaptativa en su ejecución y en sus síntomas, por lo que se propuso sustituir los pensamientos generadores de ansiedad por otros más adaptativos. Se hicieron algunos ejemplos que sirvieron para explicar el siguiente Autorregistro de Pensamientos Deformados/Pensamientos Adaptativos que tenía que realizar durante la siguiente semana como tarea para casa. De esta forma se comenzó a hacer especial hincapié en la Reestructuración Cognitiva. Además, con el fin de aprender a identificar con mayor precisión los pensamientos intrusivos y deformados se instó a María a que les pusiera un nombre, "mi crítico", diferenciándolos de esta manera de los pensamientos más ajustados ya adaptados a la situación. Así al referirnos a sus pensamientos adaptativos nos referíamos a ella misma, "yo". Si bien esta práctica es divertida para el paciente hay que estar muy seguro de a quién se le aplica, pues puede ser peligroso en personas muy fantasiosas y con predisposición a un posible futuro brote psicótico. De forma paralela María ya había comenzado el Entrenamiento en Relajación muscular progresiva y Respiración en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes, lo que fue una gran ventaja que permitió avanzar de forma más rápida en el tratamiento.

Durante la cuarta sesión se examinó el autorregistro encargado para esa semana, y en el que María debía especificar la situación que interpretaba como amenazante, el pensamiento automático deformado o "mi crítico" que le asaltaba y el pensamiento adaptativo que se decía así misma. Un ejemplo de ello fue la situación en que una amiga le llamó para darle la fecha de una audición:

Mi crítico dijo: "Me hace mucha ilusión, pero ¿y si me sale mal?, ¿y si no les gusto?, ¿y si tengo mal la garganta?"

Yo me dije: "Me hace mucha ilusión, voy a tranquilizarme y a ver qué tal me sale, tengo buena voz".

Haciendo un ensayo de la obra de teatro tuvo que bailar delante de todos:

Mi crítico dijo: "¡Qué ridículo voy a hacer! se van a reír de mí".

Yo me dije: "Aquí todos estamos haciendo el ganso, yo no lo hago más que los demás".

María confesaba haber intentado quitarse de la cabeza esos pensamientos, pero que encontraba grandes dificultades en llevarlo a cabo. Refería que nunca se le había ocurrido sustituirlos por otros y que esta idea le parecía útil. Se le indicó que volviera a hacer este último registro durante otra semana. También se comentaron algunas de las situaciones que se mencionaban en el Inventario de Asertividad, y se programó comenzar con el Entrenamiento en Habilidades Sociales en la siguiente sesión.

Quinta sesión: Se analizó de nuevo el autorregistro y se inició el Entrenamiento en Habilidades Sociales. Tras comentar qué eran las habilidades sociales y cómo podrían ayudarle a resolver muchos de sus problemas, analizamos qué era una persona pasiva, agresiva y asertiva usando la comparación con el ratón, el monstruo y yo. Todo se hizo con numerosos ejemplos. Toda esta información, con ejemplos y ejercicios de práctica, se dieron por escrito para que funcionasen como Biblioterapia. En la Tabla 6 se expone de forma resumida el procedimiento básico seguido en el entrenamiento en habilidades sociales.

Tabla 6. Entrenamiento en Habilidades Sociales: Crear estrategias para afrontar situaciones interpersonales

Hacer y recibir cumplidos Hacer y aceptar quejas Decir "NO" (banco de niebla y disco rayado) Resolver conflictos Pedir favores Preguntar "por qué" Expresar sentimientos PROCEDIMIENTO: Qué son las Habilidades Sociales. Elección de los tipos de habilidades requeridas. Ventajas e inconvenientes de llevar y de no llevar a cabo la habilidad en cuestión. Ejemplos resueltos con los tres tipos de respuesta: Pasiva, Agresiva y Asertiva. Ejemplos para practicar en consulta: role-playing y Refuerzo positivo si la ejecución es asertiva. Tarea para casa: poner en práctica la habilidad aprendida en la vida real. En la siguiente sesión comentar cómo se ha puesto en marcha la habilidad y las dificultades que han surgido. Refuerzo positivo. Paso a otra habilidad. Ejercicio de registro de estas habilidades mientras ve una película: cómo se relacionan los personajes (asertivamente, agresivamente, pasivamente, si hacen cumplidos, aceptan quejas...)

Sexta sesión: Esta sesión se comenzó con el entrenamiento de dos habilidades sociales: Hacer y Recibir Cumplidos, y Hacer y Aceptar Quejas, resultándole más difícil la segunda. Se vieron ejemplos e hicimos role-playing. Todo lo ensayado lo recibía en hojas de biblioterapia. Como tarea para casa debía de poner en práctica las habilidades aprendidas.

Séptima sesión: Comentamos cómo había puesto en marcha las habilidades aprendidas el día anterior, y se mostró satisfecha al haber podido expresar una queja a su hermano. Se habló de la relajación y de si le estaba ayudando a controlar sus síntomas fisiológicos. Afirmó que los estaba controlando, y que sobre todo era la respiración abdominal la que le ayudaba más a obtener resultados inmediatos. En esta séptima sesión surgió un imprevisto. Comentó que dos días después tenía que realizar una exposición oral de un trabajo en clase. Ante la premura de la exposición no quedaba tiempo para comenzar a planificar una Desensibilización Sistemática, por lo que se recurrió a la improvisación con una Exposición Imaginada utilizando técnicas de sugestión para potenciar el efecto de la implicación emocional en la imaginación. A su vez se incidió en los pensamientos deformados y en los más adaptativos, en el control de respiración y en la Intención Paradójica para disminuir la percepción exagerada de sus tics. Realizamos varios ensayos de exposición en imaginación aplicando la respiración para controlar los síntomas que producían sus pensamientos deformados. El procedimiento general seguido fue el que se indica en la Tabla 7.

Tabla 7. Procedimiento general en una exposición imaginada a una situación ansiógena

Situación ansiógena: Exposición oral en clase Establecimiento por mutuo acuerdo de una mini-jerarquía (4 items) temporal: desde el día antes a la exposición en clase hasta el momento de la exposición. Cerrar los ojos y visualizar la situación (item 1): decir lo que pienso, siento y hago en ella. Evaluación de en ansiedad en USAs (unidades subjetivas de ansiedad de 0 a 10). Sustituir los pensamientos negativos por otros más adaptativos. Concentración en la respiración pausada, para controlar sus síntomas fisiológicos, y en los pensamientos adaptativos. Intenciones paradójicas. Refuerzo positivo por parte del terapeuta. Se pasa a otro item hasta finalizar la jerarquía. Repetición de todo la secuencia terapeuta y paciente juntos. Repaso de todos los pasos por escrito en una hoja. Repetición breve y refuerzo. Ensayar en casa. Exponerse.

El procedimiento específico de este procedimiento se indica en la Tabla 8.

Tabla 8. Procedimiento específico en una exposición imaginada a una situación ansiógena

PROBLEMA: "Me cuesta hablar en público. Me preocupa la exposición oral en clase delante del profesor" 1.- "Día antes de la exposición, en mi casa. Preparando lo que voy a decir" 1.1.- Grado de ansiedad: 7 1.2.- Pensamientos que me pueden surgir y que no me van a ayudar a solucionar el problema: "me voy a quedar en blanco" "se me va a trabar la lengua" "se me va a olvidar decir algo importante" "me imagino al profesor mirándome fijamente y evaluándome" 1.3.- ¿Qué tengo que hacer?: Relajarme 1.4.- Pensamientos que me pueden ayudar a solucionar el problema: "puedo quedarme en blanco, pero si respiro y me relajo podré volver a pensar detenidamente" "si se me traba la lengua ¡que se me trabe!, y si el tic quiere aparecer ¡pues que aparezca! "(intención paradójica) "intentaré que no se me olvide nada pero si pasa... ¡que se me olvide!" "el profesor está concentrado y está pensando en lo que digo, no en cómo soy" 2.- El día de la exposición. Por la mañana, antes de salir de casa. Estoy cogiendo la carpeta 2.1.- Grado de ansiedad: 6 2.2.- "pienso en lo que podría suceder para no hacer la exposición: un incendio, el profesor se pone enfermo y no viene..." 2.3.- Qué tengo que hacer: Respiraciones largas y profundas antes de salir de casa. "estoy diciendo tonterías y cosas que no pasarán, debo afrontar el problema y decirme a mí misma: me va a salir bien, me va a salir bien..." 3.- En el instituto. Estoy en clase antes de empezar la exposición. 3.1.- Grado de ansiedad: 8 3.2.- Presión de los compañeros: "¿qué tal te lo sabes?" / "¡Dios mío!, después tengo el examen de Ciencias, no lo voy a soportar" 3.3.- Dolor de estómago y cabeza. Escalofríos. 3.4.- Qué tengo que hacer: Respirar profundamente, lentamente... contando 5 al inspirar, 5 al contener el aire y 10 al soltarlo (táctica distractora). "Si me voy a poner más nerviosa es mejor no repasar". Respecto al examen de Ciencias: "lo tengo que hacer después ¿en qué me tengo que centrar ahora?" Escuchar atentamente a lo que me pregunta el profesor ¿qué me está pidiendo?. 4.- La exposición oral 4.1.- Grado de ansiedad: 9 4.2.- El profesor dice: "cuando quieras, empiezas" 4.3.- "estoy histérica", "esto es un sueño, no estoy aquí en realidad" 4.4.- Qué tengo que hacer: Pensar: "estoy aquí y lo voy a hacer bien" "empezar inmediatamente, no mirarle" "si me viene el tic, ¡pues que me venga!"

Octava sesión: Se preguntó sobre la exposición oral. No la realizó porque el profesor la aplazó, pero en otra asignatura tenía que hacer un examen. Tres días antes la profesora dio dos tipos de examen a elegir: oral o escrito. María optó por la forma oral y aplicó las habilidades ensayadas. El resultado fue que aprobó, controló los síntomas y el tic no lo percibió. Notó extrañeza cuando se le preguntó por el tic, no se acordó ni tan siquiera del mismo. Por lo tanto se produjo una Exposición en vivo que es lo que se pretendía. En esta sesión continuamos con las habilidades sociales, con saber Decir "NO". Dentro de esta habilidad se incluyeron como ayuda el Banco de Niebla y el Disco Rayado. Procedimos de la forma habitual de explicar la habilidad, ver ejemplos y hacer ensayos de role-playing. A la par, en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes se estaba viendo el Entrenamiento en Autoinstrucciones en relación a la ansiedad ante exámenes.

Novena sesión: Se comentó la puesta en práctica de las habilidades aprendidas el día anterior. María refería que el entrenamiento en Habilidades Sociales le estaba resultando muy útil y a la vez le divertía. María se iba exponiendo cada vez a más situaciones por sí sola, y que ahora las veía como desafíos y no como amenazas. Conseguía pequeños éxitos que cada vez iba generalizando a otras muchas situaciones. Al dar su opinión y poder expresarse de forma asertiva se fue animando cada vez más, contaba sus logros entre sonrisas y asombrándose de sí misma y de lo "atrevida" que era. Demandó aprender más habilidades y se mostró interesada por conocer algún libro de referencia. Esta sesión se dedicó a las habilidades dePedir Favores y Preguntar Por Qué.

Décima sesión: Comentamos la puesta en práctica de las habilidades aprendidas el día anterior y se realizaron algunas puntualizaciones sobre la técnica de Solución de Problemas que estaba aprendiendo en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes. Así mismo, se comenzó a realizar un ejercicio práctico sobre autoestima que consistió en valorarse de una forma precisa en todas las áreas de su vida. María notificó que se había apuntado para concursar en un conocido programa de televisión como cantante.

Undécima sesión: Continuamos con su autoevaluación precisa consiguiendo al final un escrito en el que se describía a sí misma de una forma realista, precisa y objetiva y no con adjetivos despectivos, reconociendo en qué era muy buena y en qué debía mejorar, aceptando sus defectos si éstos no podían solucionarse de una forma asequible (por ejemplo cambiar sus rodillas).

Duodécima sesión: Esta fue la última sesión y se dedicó a la Prevención de Recaídas. Se habló de lo que es una recaída, de su probabilidad de aparición, de cómo afrontarlas y no temerlas, de verlas como una oportunidad para demostrase lo que ha aprendido, verlas como desafíos. También se le entregó una hoja informativa para leer cuando tuviera una recaída y saber cómo afrontarla. En una carpeta fue guardando todo el material que se le fue entregando por si le era útil en caso de duda. En esta sesión de despedida se habló de los logros conseguidos y de su percepción de mejoría, qué era lo que más le había sido de ayuda y qué era lo que menos. En general valoró todo positivamente, destacando el control de la respiración y las habilidades sociales como las cosas más útiles en su vida cotidiana. A sí mismo se le indicó que debía seguir exponiéndose porque ésa era la forma de vencer sus miedos.

5. Resultados

Los objetivos propuestos han sido básicamente cumplidos al terminar el tratamiento a causa del cierre del instituto por la llegada de las vacaciones de verano. En este momento a María se le administró de nuevo el ISRA para tener una medida post-tratamiento de su nivel de ansiedad. En el momento de realizar este test sufrió una pequeña recaída y estaba en plena época de exámenes. En los resultados (ver tablas 9 y 10) existe un descenso de la ansiedad, aunque los niveles de ansiedad de ésta siguen siendo elevados. Por ello, de mutuo acuerdo se propuso el realizar un contacto telefónico tras el verano, y una sesión una vez establecida la rutina de las clases para ver su evolución e indicar de nuevo tratamiento si éste fuese necesario.

5.1. Datos del ISRA post-tratamiento

Tabla 1. Sistemas de Respuesta y Ansiedad de rasgo - ISRA.
SISTEMAS DE RESPUESTA	Puntuación Directa	Puntuación Centil Muestra Normal	Puntuación Centil Muestra Clínica
Cognitivo	108	87	41
Fisiológico	105	96	76
Motor	106	96	76
Rasgo	319	96	70

Tabla 10. Factores específicos -ISRA.
FACTORES ESPECÍFICOS	Puntuación Directa	Puntuación Centil Muestra Normal	Puntuación Centil Muestra Clínica
F-I Ansiedad de Evaluación	104	86	30
F-II Ansiedad Interpersonal	50	97	85
F-III Ansiedad Fóbica	48	75	37
F-III Ansiedad de la vida cotidiana	47	96	66

María ha aprendido a detectar y conocer sus respuestas fisiológicas de ansiedad así como un paulatino control de las mismas. Pero lo más importante ha sido que aunque percibe estas señales ya nos las interpreta de forma negativa, y el saber que puede controlarlas puntualmente con la respiración abdominal le ha hecho aumentar su confianza y verlas como algo normal que le sucede a todo el mundo cuando está frente a una situación ansiógena.

Así mismo, gracias a su colaboración y su alta motivación se ha ido exponiendo a muchas situaciones de carácter interpersonal, por lo que se puede decir que el objetivo de crear estrategias para afrontar situaciones se estaba consiguiendo de forma progresiva, así como el afrontamiento de las situaciones en las que debía hablar en público.

Respecto a los distintos tics, se ha podido comprobar que la solución que María ponía en marcha para hacerlos desaparecer o disimular, como taparse la boca con la mano o dejar de hablar, no hacían otra cosa que aumentar la ansiedad y con ella aumentar la incidencia del tic. Con la Intención Paradójica, al prescribir el síntoma, María se ha olvidado de sus tics en muchas situaciones. En otras los detecta, pero no intenta hacer nada para detenerlos y se concentra en la tarea que está realizando, con lo que ha roto el círculo vicioso que le incapacitaba en la ejecución de sus exposiciones orales.

El objetivo de elevar su autoestima se ha cubierto desde dos frentes. Aunque en un principio se le entrenó en detectar sus pensamientos deformados y a aprender a sustituir éstos por otros más adaptativos, hay que decir que ayudó mucho a cumplir este objetivo el entrenamiento en habilidades sociales, sobre todo cuando en su vida cotidiana se enfrentaba o exponía a situaciones en las que se comportaba de una forma más asertiva. El verse capaz de ello y de ver sobre todo que obtenía resultados hizo que aumentara su confianza. En el momento de finalizar el tratamiento, aún le costaba enfrentarse a ciertas situaciones, pero el que se fuera haciendo con ellas dependía de las veces que surgieran de forma espontánea a lo largo del tiempo. Por ello se le animó a seguir como hasta el momento, comprobando en el seguimiento posterior sus progresos.

Así mismo, para el objetivo de mejorar su capacidad de toma de decisiones en situaciones de su vida cotidiana las bases se dejaron puestas cuando finalizó el tratamiento. María debía enfrentarse más adelante a las demandas ocasionales que le surgieran. También se dejó para el seguimiento comprobar cómo se desenvolvía.

También cabe mencionar que en el momento de finalizar el tratamiento María realizó la representación de una obra de teatro y se apuntó a un famoso concurso de televisión. Esto quiere decir que por sí misma se está exponiendo incluso a situaciones que le resultarían ansiógenas a muchas personas que no tienen fobia social.

6. Seguimiento

Se realizó un contacto telefónico al final del verano y se vio a la paciente en el mes de noviembre. Se pudo comprobar que María no solo ha asentado sus habilidades aprendidas en el tratamiento sino que las está generalizando a todos los aspectos de su vida. Las relaciones con su novio han mejorado, le dice qué le gusta y qué no le gusta, le hace oír su opinión. La relación con su padre no ha variado, pero ya le afecta menos. Esta haciendo nuevos amigos y ha formado un grupo de teatro con otros amigos ajenos al instituto. Ha realizado varias audiciones y opina que no le salieron del todo mal y que al comenzar a cantar estaba "un poco nerviosa" pero que en seguida se centró en la canción y lo intentó hacer lo mejor posible sin obsersionarse con el juez que la observaba. Así mismo, al inicio del tratamiento tenía ciertas dudas sobre qué estudios realizar al acabar C.O.U. Al final del mismo ya había recabado información y tomado una decisión clara.

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