Relaciones entre Ansiedad y Depresión. Francisco Javier Espada Largo Centro Clínico Los Jerónimos. Madrid Correspondencia: E-mail: fjespada@correo.cop.es	ORIGINALES [Resumen] [Abstract]
	Introducción 1. Las diferentes perspectivas teóricas 2. Problemas de diferenciación en la práctica Conclusiones

Introducción

Como señalan Vázquez y Sanz (1992), la ansiedad subjetiva o la inquietud coexiste con la depresión en un 70-80% de los casos, siendo, en algunas ocasiones, complicado hacer un diagnóstico diferencial claro entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo.

De trabajos como los de Dubovsky (1990) y Riskind, Beck, Brown, Berchick y Steer (1987), se concluye que en algunos casos, un mismo paciente puede cumplir los criterios diagnósticos completos de ansiedad y depresión, con lo cual, en estos casos se suele establecer el diagnóstico en función de los síntomas más prominentes que manifieste el paciente. Con esta manera de proceder se hace implícita el que exista una sintomatología primaria y otra secundaria, estando esta última condicionada a la evolución de la primera. Esta forma de establecer el diagnóstico y, por lo tanto, de abordar el proceso de intervención terapéutica, obviamente puede llevarnos a errores diagnósticos y fracasos terapéuticos.

Por los motivos apuntados anteriormente, en los últimos años, encontramos una gran polémica referida a la diferenciación entre depresión y ansiedad, llegando algunos autores (Goldberg y Huxley, 1980; Goldberg, Bridges, Duncan-Jones y Grayson, 1987) a posturas extremas como es señalar que la distinción o diferencias entre depresión y ansiedad son artificiales.

A lo largo de este artículo, y a través de la revisión de distintos trabajos de investigación, vamos a hacer una aproximación al estudio de las diferencias y similitudes entre la ansiedad y la depresión.

1. Las diferentes perspectivas teóricas

Respecto a esta controversia, como señalan Stavrakaki y Vargo (1986), en general se mantienen tres posiciones:

1) Se trata de un modelo unitario en el que se considera que ambos trastornos difieren cuantitativamente.

2) Encontramos un modelo pluralista en el que señala que la diferencia entre ansiedad y depresión es sólo cualitativa.

3) Por último encontramos un modelo mixto que se inclina por la existencia de un síndrome independiente ansiedad-depresión, que se diferencia de la presentación "pura" de ambos trastornos.

Habiendo señalado las diferentes posiciones que se adoptan ante este problema, vamos a recoger distintos trabajos que argumentan en favor de cada uno de los modelos señalados.

Modelo unitario

Partiendo de la posición de Foulds (1976) en la que presenta la necesidad de tener en cuenta una jerarquía de enfermedad y que todos los trastornos que aparecen en los niveles altos de la jerarquía incluyen también trastornos por debajo de ese nivel, autores como, por ejemplo, Prusoff y Klerman (1974), observaron que aunque la depresión menos grave y la ansiedad podían ser diferenciadas, dichas diferencias se establecían debido a que los pacientes deprimidos tenían más síntomas que los ansiosos, es decir se establecían unas diferencias aditivas o cuantitativas más que cualitativas. Estos datos son apoyados por trabajos más recientes como el de Tyrer, Alexander, Remington y Riley (1987).

Modelo pluralista

Hay quienes mantienen que los trastornos por ansiedad y los depresivos se pueden distinguir sin excesiva dificultad y con sólo un mínimo solapamiento entre ellos.

Es el grupo de Newcastle, encabezado por Roth, quienes han trabajado en la dirección de poder explicar y concluir la diferenciación entre ansiedad y depresión. Las conclusiones a sus trabajos (Roth y Mountjoy, 1982) señalan que a pesar que los síndromes de ansiedad y depresión se solapan, son síndromes diagnósticos diferentes.

Los trabajos más importantes de este grupo de Newcastle se llevaron a cabo y fueron publicados en 1972 (Gurney, Roth, Garside, Kerr y Shapira, 1972; Roth, Gurney, Garside y Kerr, 1972; Kerr, Roth, Shapira y Gurney, 1972; Schapira, Roth, Kerr y Gurney, 1972). Este grupo evaluó una muestra de pacientes (n=169) hospitalizados por trastornos de ansiedad y trastornos depresivos y utilizaron un análisis funcional discriminante para estudiar las características clínicas principales de dicha muestra (Tyrer, 1992).

Algo que aparece extraño a simple vista es que en este trabajo realizado por el grupo de Newcastle, toda la muestra estaba integrada por pacientes hospitalizados, y como señala Tyrer (1982), es poco frecuente el ingreso de pacientes con trastornos de ansiedad (Tyrer, 1992).

Modelo mixto

Ya la CIE-10, pero no el DSM-III-R, incluye el trastorno mixto ansiedad-depresión para aquellas personas que no pueden ser incluidos en las definiciones existentes de cada uno de los trastornos por separado, pero presentan una sintomatología que corresponde a ambos.

Pero aunque la CIE-10 incluye este síndrome de ansiedad-depresión, también denominado "cotimia", sólo permite esta categoría diagnóstica a un nivel leve de patología, es decir, se especifica que no se ha de usar el diagnóstico mixto de ansiedad y depresión cuando los síntomas de cada tipo sobrepasen los grados de leve o moderado. Por lo tanto, aunque como señalan algunos autores (Paykel, 1971), el trastorno mixto de ansiedad-depresión es muy común, sólo, y según lo que nos señala la CIE-10, vamos a encontrar un pequeño grupo de pacientes agrupados bajo esta categoría (Tyrer, 1992).

Apoyando la necesidad de establecer una alternativa de clasificación mixta, encontramos distintos trabajos acerca de la estabilidad diagnóstica en los trastornos de ansiedad y depresivos, y en algunos de ellos se exponen datos que evidencian la evolución de algunos de los diagnósticos "puros", bien de ansiedad, bien de depresión, hacia una categoría mixta.

Woodruff, Guze y Clayton (1972) señalaron que la mitad de su muestra de pacientes ansiosos, habían sido diagnosticados de depresión secundaria. Igualmente Breier, Charney y Heninger (1986) encuentran que el 70% de sus pacientes que padecen un trastorno de ansiedad (agorafobia y/o trastorno de pánico) han presentado al menos un episodio de depresión mayor. Ambos estudios nos vienen a indicar que existe un gran grupo de pacientes mixtos, ansiosos-depresivos, que han de ser distinguidos de aquellos que presentan formas puras de ansiedad y depresión (Akiskal, 1985; Gersh y Fowles, 1979).

De la revisión que hace Clark (1989) de distintos estudios en los que se compara ansiedad y depresión, se extrae, entre otras, la conclusión que si se ignoran los criterios de exclusión en cuanto al diagnóstico, aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados de un trastorno de ansiedad cumple criterios de un trastorno depresivo y viceversa. Aunque esto es así, hemos de tener en cuenta que en la mayoría de los pacientes uno de los dos síndromes se va a presentar como dominante.

Según Wittchen, Essau y Krieg (1991), la estabilidad de los trastornos de ansiedad "puros" a través del tiempo, es baja. A lo largo del tiempo, buena parte de los casos de trastornos de ansiedad, desarrollan una depresión secundaria, tienden al abuso de sustancias o desarrollan un síndrome mixto de ansiedad y depresión (Eaton y Ritter, 1988; Blazer, Swartz, Woodbury, Manton, Hughes y George, 1988).

Angst y Vollrath (1991) hacen un seguimiento durante nueve años de una muestra de sujetos diagnosticados de trastornos por ansiedad (trastorno por ansiedad generalizada y trastorno de pánico). En dicho seguimiento la estabilidad del diagnóstico fue muy pobre. La mayoría desarrolló un síndrome mixto de ansiedad y depresión o de depresión pura después de 7 y 9 años. En contraste con esto, el diagnóstico de depresión aparece como más estable. Sólo un pequeño grupo de casos cambia a un diagnóstico de ansiedad pura o a condiciones mixtas.

En el estudio que llevan a cabo Pincus, Frances, Davis, First y Widiger (1992) se revisan distintos trabajos (p.e.: Wells et al., 1989) que muestran que en consulta ambulatoria, se encuentran pacientes que no presentan la totalidad de los criterios de depresión, aunque sí presentan síntomas depresivos, en muchas ocasiones combinados con síntomas de ansiedad. De dicho estudio, Pincus y sus colaboradores concluyen que la ausencia de estos trastornos en la nomenclatura actual, puede hacer que cometamos errores a la hora de identificar a personas que manifiesten estos síndromes, principalmente cuando se trata de pacientes de atención primaria y, en consecuencia, demos un diagnóstico incompleto y un tratamiento poco eficaz.

2. Problemas de diferenciación en la práctica

Entre las medidas de autoinformes que se utilizan para evaluar ansiedad y depresión, se han encontrado grandes correlaciones (coeficientes de correlación que van de .50 a .80), en distintas investigaciones que han utilizado una gran variedad de muestras distintas de población clínica y normal (Gotlib, 1984; Blumberg e Izard, 1986; Orme, Reis y Herz, 1986).

Encontramos diferentes estudios en los que se muestra como los cuestionarios y autoinformes tienen una limitada validez discriminante entre ansiedad y depresión. Estos estudios señalan que las escalas de ansiedad tienen la misma capacidad para valorar depresión que para valorar ansiedad, y lo mismo ocurre, pero a la inversa, con las escalas diseñadas para evaluar depresión, respecto a la evaluación de la ansiedad que éstas mismas hacen (Watson y Kendall, 1989).

Como excepción encontramos el trabajo de Beck (1967) en el que se señala que la prueba que él diseña para evaluar depresión (BDI), estaba altamente relacionada con otras medidas clínicas de depresión pero estaba especialmente no relacionada con medidas de ansiedad. Es importante que tengamos en cuenta que en este estudio de Beck no se utilizó ninguna escala de ansiedad para poder establecer comparaciones.

En la revisión que hacen Gotlib y Cane (1989) de distintos estudios sobre las pruebas de evaluación de ansiedad y depresión, en los que se utilizan análisis factoriales, encuentran que en ninguno de ellos se identifican dos factores diferentes de depresión y ansiedad. Gotlib y Cane (1989) estiman que los constructos de ansiedad y depresión no pueden ser diferenciados a través de pruebas de autoinforme y dan para tal aseveración tres explicaciones posibles:

1. La primera y más probable explicación, puede ser que los autoinformes diseñados para evaluar depresión y ansiedad, en gran medida, evalúan síntomas que son comunes a ambos trastornos o constructos. En la tabla 5 se presentan diferentes pruebas diseñadas para evaluar ansiedad y depresión, y la distribución de sus items respecto al tipo de sintomatología que evalúan, en función de los criterios de diagnóstico del DSM-III-R (APA, 1987).
2. Las respuestas a estas medidas de autoinforme pueden estar alteradas por cuestiones de deseabilidad social.
3. Encontramos frecuentemente síntomas depresivos que cursan de manera secundaria en trastornos de ansiedad y los autoinformes lo que hacen, simplemente, es reflejar esta co-ocurrencia.

TABLA 1 CONTENIDO DE LAS PRUEBAS DE EVALUACION DE ANSIEDAD Y DEPRESION (Adaptación de Tyrer, 1992)
PRUEBAS	A	B	C	D	E	F
DEPRESIÓN
BDI	12	4	1	4	76	24
MMPI-D	13	12	12	2	42	40
SCL-90-D	8	1	1	3	69	15
ANSIEDAD
STAI-T	5	4	4	7	40	45
STAI-S	1	4	8	7	60	20
SCL-90-A	0	1	6	3	70	10
A> Nº de Items que miden Depresión. B> Nº de Items que miden Ansiedad y Depresión. C> Nº de Items que miden Ansiedad. D> Nº de Items que no miden Ansiedad ni Depresión. E> % de Items que miden el constructo propuesto. F> % de Items que miden el constructo no propuesto.

Por último, es importante señalar los resultados que aporta Sanz (1991) en el trabajo que realiza poniendo a prueba la capacidad del ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986, 1988 y 1994) para diferenciar ansiedad y depresión. El autor establece, entre otras conclusiones, que los rasgos específicos de ansiedad del ISRA permiten diferenciar con mayor precisión los constructos de ansiedad y depresión, pudiéndose éstos tomar como alternativas a las medidas de rasgo general de ansiedad cuando pretendemos discriminar entre pacientes ansiosos y depresivos.

Conclusiones

Los estudios revisados exponen sus conclusiones sirviendo éstas para argumentar en favor de los puntos de vista que defienden sus autores. Las posturas más radicales (modelos pluralista y unitario) no parecen encontrarse o favorecerse a través de un modelo mixto que defiende la existencia de un síndrome mixto ansiedad-depresión, siendo éste más que un modelo integrador una perspectiva más que se une a las dos anteriores. Atendiendo a la práctica clínica, y concretamente a la evaluación psicológica, encontramos como la mayoría de los autoinformes que se utilizan con más frecuencia ofrecen una inespecificidad lo suficientemente importante como para tenerla en cuenta.

Posiblemente, el establecimiento de estos dilemas nos haga avanzar en el conocimiento de los trastornos psicopatológicos. Ahora bien , también dichos dilemas pueden ser producto de la simplificación a la que se está llegando, al tomar como "libros de cabecera" las clasificaciones diagnósticas al uso (CIE-10 y DSM-IV), cada vez más empeñadas en presentar los trastornos psicopatológicos como aquellos que se definen por una serie de descripciones (demasiado constreñidas), perdiendo de vista los orígenes de la psicopatología y la riqueza que ésta encierra.

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