Introducción.
En el Informe Mundial sobre desastres de 1999, elaborado por la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y Media Luna Roja, se advierte que los fenómenos naturales amenazan cada vez más a la humanidad, dice textualmente "nunca antes el mundo estuvo tan expuesto a tal riesgo... Los cambios graduales de las medias de temperatura, así como del nivel del mar y las precipitaciones, provocarán cambios radicales, en cuanto a los riesgos de fenómenos climáticos, devastadores por su extrema violencia"
Las zonas costeras se exponen a inundaciones, porque debido al aumento de la temperatura de los océanos crecen y se expanden; al mismo tiempo aumenta la población que se afinca en zonas costeras. El calentamiento del planeta intensifica las tormentas y precipitaciones, destruyendo puentes, represas, diques y canalizaciones.
En el último decenio los desastres naturales se triplicaron, y el costo que implican se ha multiplicado por nueve y las ciudades, que albergan a la mayoría de la población, se encuentran en las zonas más expuestas a desastres naturales.
El informe de la Cruz Roja se ve confirmado por el informe " Impacto económico y social de los riesgos geológicos en España" que elaboró en 1987 el Instituto Geológico y Minero de España, dependiente del Ministerio de Interior. Este informe analiza los riesgos para el periodo 1986-2016, en este informe se puede observar como Andalucía resulta la Comunidad Autónoma de mayor riesgo, con un 51.0% de riesgo de inundaciones, y unas perdidas estimadas de 562.925.475.199 pesetas. El total de las pérdidas en esta comunidad, por riesgo geológico, se eleva a 1.118.276.417. 462 Ptas. y el cálculo de las perdidas de vidas humanas se eleva de 6.100 a 31.200 en la hipótesis de riesgo máximo y de 130 a 230 en la hipótesis de riesgo medio
Si las previsiones para los desastres naturales no son muy optimistas, tampoco los son para accidentes tecnológicos, el número de muertos y afectados por accidentes relacionados con los medios de transportes también ha ido en aumento.
Cabría preguntarse que necesidad existe de intervención psicológica en desastres, en estas situaciones se tiende más a pensar en la vida humana y los daños materiales, pero nosotros pensamos que la atención psicológica es imprescindible en los afectados por un desastre, y presenta las siguientes ventajas:
1. Gran cantidad de estudios ponen de manifiesto que la atención primaria reduce de forma significativa los costos que tiene que asumir la Seguridad Social por el impacto traumático en un sujeto, ya que después de atenderse en situaciones críticas se reducen los síntomas y trastornos que suelen requerir atención psicológica posterior, trastornos que en un alto porcentaje se cronifican
2. Cuando se produce un desastre los sujetos suelen tener una reacción agresiva ante la institución o empresa que consideran responsable del mismo, se busca a alguien sobre el que descargar la agresividad. Esto suele provocar un deterioro en la imagen de la institución o de la empresa que produce un perjuicio a medio y largo plazo: perdida de apoyo a los representantes políticos, disminución de la utilización de servicios de una determinada empresa, reclamaciones económicas, etc. Una adecuada intervención psicológica consigue que el efecto sea justamente el contrario, la entidad sobre la que se descargaba la agresividad se transforma en protectora al ocuparse de sus necesidades psicológicas y la propia intervención ayuda al sujeto a asumir su agresión y no proyectarla hacia el exterior
3. La situación que se origina en estos eventos hace imprescindible la organización de todas las personas que se desplazan para colaborar, al mismo tiempo, la alta carga afectiva que implica dichas situaciones supone una seria dificultad para poder organizar a todas las personas. Nuestra Unidad de Desastres está preparada y especializada en técnicas de intervención para poder organizar de forma correcta y adecuada en estas situaciones, haciendo más eficaz la ayuda que se presta
4. Los propios equipos de rescate sufren un impacto psicológico, debido a la tensión de la situación, al agotamiento, la dificultad del trabajo, etc. que disminuye su eficacia. Una intervención con técnicas intensivas, individuales o de grupo, mientras se colabora con ellos en las tareas que realizan, aumenta de forma considerable la eficacia de su actuación y evita problemas y los trastornos psicológicos posteriores, tal y como pone de manifiesto el Informe sobre desastres de 1998
5. Los trastornos psicológicos que se producen como consecuencia de los desastres se traducen en perdidas económicas para el estado y las empresas privadas por la perdida de rendimiento en los puestos de trabajo. Evitando la aparición de estos trastornos se evita la inútil perdida de millones de pesetas.
6. Las consecuencias psicológicas de los desastres tiene un efecto que aumenta en escala creciente, ya que no solo abarca a los afectados y familiares, sino a todas las personas que se relacionan con ellos.
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Por todo ello se pone de manifiesto que cada vez será más necesaria la presencia de equipos de intervención en desastres. Cuando se produce un desastre estas necesidades se suelen cubrir con voluntariado, pero su preparación y experiencia resultan insuficientes para responder adecuadamente en estas situaciones y la buena voluntad nunca puede suplir a la formación especializada y al entrenamiento. Los voluntarios, no solo no pueden prestar la ayuda necesaria, sino que se sufren trastornos psicológicos como consecuencia del impacto afectivo, así lo confirman los estudios publicados por la revista del Colegio Oficial de Psicólogos (Papeles del Psicólogo, Nº 68,1997).
Uno de los principales problemas que existen en la intervención en desastres es que no se cuenta con una técnica específica para abordar psicoterapéuticamente estas situaciones, con lo que los psicólogos que acuden intentan prestar apoyo a los afectados, para ayudarlos a sobrellevar la situación. Por otra parte tampoco se cuenta con articulaciones teóricas que expliquen que ocurre en el psiquismo de una persona que es afectada por un desastre, lo que solemos encontrar está basado solo y exclusivamente en el concepto de stress post-traumático, que no es suficiente para explicar la afectación de estas situaciones
En el Instituto de Psicoterapia Psicoanalítica de Sevilla, tras varios años enseñando y aplicando técnicas de Terapia Breve de Urgencia y con la experiencia acumulada de intervención en crisis y emergencias, decidimos crear una Unidad de Intervención Psicológica en Emergencias y Desastres, la Unidad Isis. Para preparar este proyecto comenzamos por estudiar las investigaciones que se habían realizado sobre los efectos de los desastres en los sujetos y las técnicas que se habían utilizado. Tras tres años de trabajo, contábamos ya con unas bases teóricas sobre el impacto del desastres que hacían posible empezar a pensar en desarrollar una técnica específica para abordar este tipo de situaciones.
Según los datos e investigaciones estudiadas pudimos comprobar que en una situación de desastres se producen tres posibles reacciones:
a) Colapso narcisistico
a. Trastorno psicosomático
b. Depresión esencial
c. Descontrol de impulsos (acting)
b) Duelo (normal o con evolución a duelo patológico)
a. Apatía, tristeza vital y angustia
b. Culpa (paranoide o depresiva)
c. Ideas de muerte
c) Desorganización psíquica
a. Trastornos neuróticos
b. Trastornos psicóticos
Tras saber que es lo que tenemos que evitar que se produzca en los sujetos, la cuestión radicaba en diseñar una técnica que, en un plazo muy breve de tiempo, permitiese poder evitar el daño psíquico en una situación que afectaba a un cierta cantidad de sujetos, al mismo tiempo. El principal problema radicaba en como poder conseguir que las personas afectadas pudiesen elaborar el impacto del evento, mediante la elaboración del mismo y evitando la negación, sin que al aplicar la técnica sobre ellos incrementásemos el nivel de angustia, agravando el cuadro.
Para ello recurrimos a una técnica especifica que ya habíamos desarrollado con anterioridad para el abordaje de los trastornos psicosomáticos, la Focalización Antagónica (Javier Rodríguez y Pilar Tavora ,1999), y procedimos a adecuarla al abordaje de los trastornos provocados por emergencias y desastres. La principal característica de esta técnica es que se trabaja de forma focalizada sobre un foco ansiogeno o de conflicto y un foco ansiolítico o contenedor y el abordaje se realiza basándose en la planificación estratégica, seguiremos las etapas de planificación estratégica tal y como las expone Kesselman (1977) y especificaremos cómo se desarrollarían estas en el abordaje de los efectos psicológicos que se producen en los desastres, según el modelo que nosotros proponemos:
1) Etapa logística
a. Evaluación del impacto
b. Exploración de la curva vital
2) Etapa estratégica
F I Contención inicial
F II Exploración de focos de contención
F III Elaboración del duelo
F IV Fortalecimiento de la identidad
F V Bajar la angustia
3) Etapa Táctica
F I Terapeuta presente y activo
F II Estudio de las oscilaciones vitales
F III Trabajar la idealización de los objetos perdidos y la culpa
F IV Vinculo transferencial divalente, favoreciendo la idealización
F V Técnica catártica
4) Etapa Técnica
F I Intervenciones didácticas y vinculación afectiva fusional
F II Interrogación semidirectiva
F III Elaborar la culpa y la rabia, buscar la integración de objeto total
F IV Fortalecimiento yoico y de áreas del yo libres de conflicto
F V Hacer narrar de forma repetitiva y con detalles el hecho traumático
Etapa logística:
Aproximación exploratoria al campo de trabajo ,en definitiva consiste en el estudio del sujeto con el que vamos a trabajar, comprende la exploración, el psicodiagnóstico, la hipótesis psicodinamica inicial y la selección de los focos.
Dada las características de la situación donde hay que intervenir y el escaso tiempo para llevar a cabo un proceso psicodiagnóstico los unicos elementos donde podemos basarnos es en el análisis del suceso que se ha producido, que dará matices distintos a la vivencia que experimenta el sujeto y en la exploración de la curva vital del sujeto, buscando los momentos de su vida en que se ha sentido mejor y aquellos en los que se sintio peor, con objeto de encontrar lo que le eleva la autoestima y el narcisismo y lo que se la ataca o disminuye. Exploramos, sobre todo, el Super Yo, en concreto el Yo Ideal y el Ideal del Yo y a partir de ahí seleccionamos los dos focos con los que vamos a trabajar, el ansiolítico y el ansiógeno
Etapa Estratégica:
Consiste en el diseño del plan de acción, el camino a recorrer para llegar a nuestra meta u objetivo final, utilizando los datos obtenidos en la etapa logística.
Proponemos un planificación basada en cinco etapas a desarrollar, que son:
Fase 1: Contención Inicial
En esta fase pretendemos poder reducir la angustia del sujeto para poder ubicarlo en una situación que nos permita el abordaje terapéutico y, al mismo tiempo, evite el riesgo de agravación sintomática. Consistiría en la realización de la etapa social
Fase 2: Exploración de focos de contención
Iniciamos una exploración encaminada a saber que temas o aspectos de la vida del paciente pueden servirnos para realizar el movimiento entre los focos. Estos vendrán determinados por las identificaciones miméticas y de los tipos de vinculación que resultaron mas contenedores en la historia del sujeto.
Fase 3: Elaboración del duelo
Se trata de ayudar al sujeto que ha sufrido una perdida a elaborar el duelo, con las maniobras técnicas clásicas, desidealizacion del objeto perdido, trabajar la rabia y la culpa y evitar la negación favoreciendo el proceso de elaboración La intervención focalizada alternante la aplicamos mediante la maniobra técnica que consiste en pasar de un foco problema, el de perdida, a un foco de contención, trabajaríamos el conflicto hasta que hubiese un cierto incremento de angustia, entonces pasaríamos rápidamente al foco de contención para evitar el incremento excesivo de la angustia y el agravamiento del síntoma.
Fase 4: Fortalecer la identidad
Realizamos un trabajo preventivo para evitar que se produzca un colapso narcisista. El fortalecimiento de la identidad lo realizamos mediante un aporte de suministros narcisistas externos y una potenciación de las areas y logros más adaptativos del sujeto. Lo ayudamos a encontrar los elementos externos en los que pueda soportar su identidad, en caso de que exista serio peligro de hacer un trastorno del narcisimo
Fase 5: Bajar la angustia
Utilizamos las técnicas habituales de contención y utilizamos la cohesión del grupo de intervención para dar soporte y como objeto externo contenedor de la angustia. El objetivo es evitar que la cantidad de angustia sea tan alta que no pueda ser manejada con sus recursos yoicos y se inicie una desestructuracion del sujeto (proceso regresivo patológico)
Etapa Táctica
En esta etapa es donde se pone en movimiento el plan de acción, especifica que vamos a hacer para conseguir los objetivos de la etapa estratégica. Seguiremos el mismo desarrollo exponiendo la táctica para cada fase
Fase 1 Terapeuta presente y activo
Un terapeuta cercano y próximo permitirá bajar la angustia del sujeto y favorecer un proceso de identificación divalente que favorezca la contención
Fase 2 Oscilaciones vitales
La oscilación de la autoestima y la seguridad del sujeto nos indicara cuales son los objetos, situaciones y vínculos que más lo contienen y cuales son los conflictos que tiene, no hay que olvidar que un hecho se convierten en traumático por la significación que el sujeto le da, en función de su historia y sus conflictos
Fase 3 Trabajar la idealización de los objetos perdidos y la culpa
El objetivo de este trabajo es evitar que se produzca el duelo patológico, que según autores como Grimberg se daría por idealización del objeto que impide la retirada de catexis libidinales y por la culpa, fundamentalmente la culpa paranoide
Fase 4 Vinculación transferencial divalente e idealización del terapeuta
Debemos de ubicarnos frente al sujeto como objeto totalmente bueno para permitirle la identificación parcial, ya que las situaciones traumáticas existe una mayor dificultad para desarrollar tipos de identificación más evolutivos
Mediante esta vinculación divalente el terapeuta permanece idealizado y no se convertiría en un objeto interno malo, que generaría más tensión y angustia en el sujeto.
Etapa técnica
Consiste en las diferentes formas en que se utilizan los instrumentos para operar en el campo de trabajo. Señalaremos cuales serán los principales instrumentos técnicos a utilizar en cada fase
Fase 1 Intervenciones didácticas
Este tipo de intervenciones tienen por objeto favorecer el proceso de pensamiento en el sujeto, ya que en estas situciones se suele dar un bloqueo de las capacidades cognitivas que dificultan encontrar soluciones a las necesidades mas inmediatas
Fase 2 Interrogación e intervenciones semi-directivas
Dado que se trata de explorar iremos interrogando al sujeto de forma semi-directiva o directiva, según la gravedad del impacto en el paciente. No podemos dejar que el paciente configure el campo mediante asociación libre porque en estas situaciones lo sujetos carecen de capacidad para ello y el tiempo con el que contamos es limitado
Fase 3 Elaborar la culpa y la rabia y favorecer la intergración del objeto total
La técnica básica son las ya conocidad para la elaboración del duelo, las que proponen autores como Grimberg, Raphael, Bolwi,. Teniendo en cuenta que deben de ser intervenciones muy rápidas, aunque la forma más adecuada de inducir el foco sería por atención y negligencia selectiva, esto nos llevaría un cierto tiempo, con el que no contamos por ello el terapeuta inducirá el foco con intervenciónes fuertemente directiva
Fase 4 Fortalecimiento yoico y reforzamiento del Yo Ideal
Uno de los problemas que nos encontramos en estas situaciones es que el sujeto pierde todo aquello que habia ido consiguiendo y que formaba parte de su Yo Ideal, por ello hay que buscar los nuevos elementos en que basar su autoestima y ayudar a la persona afectada a que ajuste sus proyectos y fantasías a su nueva realidad, si no le sera imposible cumplir sus expectativas, ya que se encontrará intentando desarrollar un proyecto vital sin condiciones para ello, ya que puede haber perdido a su familia, sus pertenencias, su hogar, etc
Fase 5 Hacer que el sujeto narre el hecho traumático
El que cuente una y otra vez lo sucedido tiene por objeto favorecer el proceso de catextización, de forma que pueda controlar y ligar aquellos estímulos que , la producirse en una gran cantidad y corto tiempo, no le fue posible. Tambien evitamos que se produzca la negación y represión
La técnica en si no es excesivamente compleja de aplicar, cualquier psicoterapeuta posee los conocimientos básicos necesarios para poder realizar las maniobras técnicas que requiere, quizá su principal característica es el hecho de estar planificada estratégicamente y basada en la focalización antagónica. El hecho de que el terapeuta que interviene en emergencias y desastres utilice una técnica que esta planificada le da una mayor seguridad, al saber que tiene que hacer y como hacerlo, que suele ser una de las dificultades que aparecen en este tipo tan especial de intervención.
El problema no surge tanto por las cuestiones teorico-tecnicas sino por las condiciones en las que ha de ser aplicada la técnica, en la practica habitual de la psicoterapia uno no se ve sometido a una situación similar. Las características de la intervención en desastres que la hace distinta al resto de las intervenciones son:
a) Gran impacto emocional
b) Intervenciones en muy poco tiempo
c) Gran cantidad de sujetos a los que atender
d) Condiciones ambientales adversas, habitualmente
e) Cansancio y fatiga del terapeuta, al tener que trabajar muchas horas y tener poco tiempo de descanso
Por ello para que se pudiese aplicar nuestra técnica adecuadamente, en estas condiciones, en la Unidad Isis diseñamos un tipo de curso de formación de carácter intensivo que tiene por objeto preparar a los terapeutas para estas condiciones y aumentar la seguridad en si mismo a la hora de la intervención real.
La principal característica de nuestros cursos es que combinan la formación teórica, llevada a cabo mediante clases teóricas y técnicas de rolle plaging, el entrenamiento de campo y la dinámica de grupo.
El entrenamiento de campo comprende técnicas de rappel, ascenso por cuerda, técnicas básicas de rescate, tirolina, paso tiroles o telesférico, técnicas de autodefensa, marchas nocturnas campo a través, etc. El objetivo es preparar a los participantes para intervenir en situaciones reales de desastres y para poder llegar la lugar del impacto por sus propios medios, evitando la desorientación y perdida de seguridad que se produce cuando los sujetos se enfrentan por primera vez a este tipo de situaciones.
Utilizamos técnicas de dinámica de grupo para someter a los participantes a situaciones de alta tensión emocional y poder observar como responden a situaciones similares a las que se van a dar durante una intervención real, acostumbrándolos, al mismo tiempo a tolerar este tipo de situaciones, combinándolo con un intenso horario de trabajo y escasas horas de sueño, para reproducir una situación similar a la que se dará en la intervención real
La parte teórica se desarrolla mediante exposición de los temas y técnicas especificas para ayudar a la adquisición del concepto que se explica, entre estas técnicas se encuentran el rolle playing, roll reversal, etc
En el anexo figura el programa básico y la organización de nuestros cursos.
BIBLIOGRAFIA
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DUCH, M.L., FORTUÑO, C. Y LACAMBRA, V. (1997) Apoyo psicológico: Formación e intervención con el voluntariado en desastres.. en Papeles del Psicólogo, COP, Madrid, 68: 30-33
ICOG (1997): Guía ciudadana de los riesgos geológicos. Suárez y Regueiro, Madrid
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IFRC (1999): World disasters Report. Edigroup, Switzerland
KESSELMAN, H. (1977): Psicoterapia breve. Madrid, Fundamentos
RODRIGUEZ, J. Y TAVORA, P. (1999): El abordaje de los trastornos psicosomáticos, un modelo de intervención con Terapia Breve, en Revista de Psicoterapia y Psicosomática, Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica, Madrid, 41 : 45-54
