Conferencia

8-CI-D

CONCORDANCIA ENTRE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 Y DSM-IV DE LUDOPATÍA.

UN ESTUDIO PRELIMINAR

• J. A. Ramos Brieva


Médico Adjunto del Servicio de Psiquiatría del Hospital "Ramón y Cajal" de Madrid.
Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad de Alcalá (Madrid).

INTRODUCCIÓN.

El juego patológico es un trastorno altamente incapacitante, que cursa de forma progresiva y crónica, y comporta un deterioro individual, familiar y social. Es uno de los problemas serios de salud publica y existen pocos estudios controlados sobre su etiología y tratamiento.

Desde 1980 se reconoce formalmente este trastorno con el nombre de "juego patológico". Nuestro grupo se dedicó desde las mismas fechas a su estudio y lo bautizó como ludomanía; si bien, por un error tipográfico saltó a la prensa general bajo el apelativo de ludopatía que es con el que se conoce desde entonces en nuestro medio sin que parezca muy acertado realizar el esfuerzo pedagógico necesario para hacer la oportuna rectificación.

Si bien el sistema DSM (III, III-R y IV¹) y la CIE-10² incluye este trastorno entre las alteraciones debidas a un bajo control de los impulsos, lo cierto es que los criterios diagnósticos operativos DSM tienen exactamente el mismo diseño que el de las adicciones a sustancias; lo que muestra la concepción subyacente para la enfermedad en ese sistema: se trata de un problema adictivo "sin sustancia" incluido en un apartado que no es el suyo (Tabla 2).

El diseño de los criterios diagnósticos para el trastorno en la CIE-10 revela una concepción bien diferente para la ludopatía al mostrar una clara asignación al epígrafe bajo el que se incluye: los "trastornos de los hábitos y del control de los impulsos" (Tabla 3).

Semejante discordancia hizo sospechar en nuestro grupo que ambos criterios diagnósticos identifican a sujetos bien diferenciados, hasta el punto que podrían encontrarse sujetos diagnosticados de ludopatía por uno y no por el otro. Dicha circunstancia debería investigarse pues, de ser cierta, podría ocasionar serias dificultades a la investigación del trastorno.

El objetivo y la hipótesis de trabajo de partida de la presente investigación es que por la diferente filosofía subyacente en ambos criterios diagnósticos de ludopatía, debe existir una baja concordancia entre ellos.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Sujetos: Se estudiaron setenta ludópatas que acudieron consecutivamente a las consultas externas de nuestra Unidad de Ludopatía en solicitud de ayuda para su problema, sin límite de sexo, de edad, ni tiempo de juego patológico.

Criterios de inclusión: ser enviados por sus servicios asistenciales, padecer una situación reiterada de juego en la que no puede frenar una vez iniciado el mismo; que repite a pesar de los efectos perjudiciales que le ocasiona; que ha ocultado a la familia y amistades próximas; que él mismo y/o su familia entiende que es un problema.

Criterios de exclusión: aquellos sujetos que padecían cualquier otra enfermedad psíquica.

Procedimiento: Se entrevistaba a los enfermos siguiendo las pautas de la entrevista semiestructurada desarrollada por la Unidad de Ludopatía de nuestro Centro. Dicha entrevista incluye una escala que integra los ítems de los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10.

Análisis estadístico de los datos: La concordancia diagnóstica se calculó utilizando el coeficiente de concordancia kappa que también es un coeficiente de correlación intraclase y se utiliza para analizar la fiabilidad diagnótica³.

RESULTADOS Y DISCUSION.

La mayor parte de nuestra muestra está formada por hombres con una edad media entorno a los cuarenta años, principalmente casados, perteneciente al nivel socioeconómico IV, en activo, unos siete años de juego patológico, basado, fundamentalmente, en el juego con máquinas tragaperras (Tabla 1).

Tal y como sospechaba la hipótesis de trabajo, la coincidencia diagnóstica entre los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10 es muy, muy pobre: 29%, con una fiabilidad extremadamente baja: k=0,002 (Tabla 4). Una de las posibles razones de tal desacuerdo está en la variable C del criterio de la CIE-10; es decir, la impresión de sentir un impulso irresistible a jugar, presente, tan sólo, en el 29% de los casos.. Si removemos el efecto de esa variable, sobre el conjunto del criterio, se encuentra que la concordancia diagnóstica aumenta hasta un 89% de acuerdo. En este caso, la fiabilidad diagnóstica alcanza una k=0,47; de las que Landis y Koch⁴ señalan como buenas, con un nivel de significación estadística bastante satisfactorio: p<0,0005 ( Tabla5).

No puede extrañar este resultado dada la ausencia de ese impulso irresistible a jugar en el 71% de la muestra. Ello mueve a pensar que la inclusión de este trastorno en el epígrafe de las alteraciones por bajo control de los impulsos debería estudiarse más a fondo. Ese control parece perderse una vez se ha iniciado el juego, y se manifiesta en la incapacidad de frenar hasta que, habitualmente, ya no queda ninguna moneda en el bolsillo. Pero no parece ser el motor que impulsa al sujeto a jugar; o al menos éste no lo percibe así.

Existen otras razones que pueden explicar la debilidad del criterio para el juego patológico de la CIE-10. Y es puramente estructural. Al exigir la presencia de las cuatro variables para establecer el diagnóstico las combinaciones posibles se limitan a una; basta que no aparezca cualquiera de ellas (el 25% del criterio) para que no pueda diagnosticarse el sujeto. El criterio DSM-IV sortea hábilmente esta dificultad puesto que exige la presencia de cinco variable sobre diez. Las combinaciones posibles son, en este caso, de 252. Por lo que existen muchísimas más posibilidades de que el DSM-IV incluya a alguno de los pacientes afectos de ludomanía.

Sin embargo, aunque la ludomanía pueda considerarse una alteración adictiva, existen algunos ítems del criterio DSM-IV que resulta muy débil en su contribución al diagnóstico; bastante por debajo del 10% que teóricamente representaría.

Pero eso será motivo de otra publicación.

1Asociación Psiquiátrica Americana.: DSM-IV – Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona. 1995.