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Conferencia


6-CI-F


ADICCIONES Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Autor:
  • Gaspar Cervera Martínez
    Unidad de Toxicomanías. Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario. Valencia.


Introducción

Sin ser un término reconocido oficialmente por la psiquiatría, la adicción define conductas, con características de dependencia, originadas generalmente por sustancias; pero también se han descrito para el juego, televisión, sexo etc., actividades que pueden presentarse en algunos casos con una necesidad imperiosa de continuarlas, convirtiéndose en las llamadas adicciones comportamentales.

 

Entre las adicciones destacan, como paradigma, los trastornos por consumo de sustancias con dependencia, que produce un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos, que hacen al individuo continuar consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. El diagnóstico de dependencia de sustancias, según criterios DSM IV1, puede ser aplicado a toda clase de sustancias, a excepción de la cafeína. Aunque no esta incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la necesidad irresistible de consumo (craving), se observa en la mayoría de los pacientes. La definición de dependencia precisa de una serie de síntomas, entre los que destaca la tolerancia y la abstinencia; aunque no son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias, si que permiten especificar si la dependencia se acompaña de dependencia fisiológica (con la tolerancia y/o la abstinencia) o sin dependencia fisiológica.

El curso de la dependencia varia según el tipo de sustancia, la vía de administración y otros factores; pero habitualmente es crónico, con periodos de reagudización y remisión parcial o total.

 

La investigación indica que, junto a los efectos intrínsecos de las sustancias o conductas adictivas, y a las características del medio ambiente, hay unos factores idiosincrásicos en el individuo que facilitan la dependencia y que provocan, una vez el sujeto se ha recuperado, el proceso de recaída. Estos factores, en los trastornos por uso de sustancias, son la base de la llamada hipótesis de la automedicación, que contempla varias posibilidades, entre las que destaca la presencia de otros trastornos psiquiátricos previos al inicio de la conducta adictiva.

 

Esta frecuente comorbilidad, no siempre previa, ha dado lugar al llamado diagnóstico dual, término que sin ser reconocido oficialmente, es ampliamente usado por los profesionales que trabajan en este campo. Los trastornos previos en Eje I son discutidos, con la excepción de algunos trastornos del control de los impulsos; y son aceptados a nivel general los del Eje II, sobre todo del grupo B del DSM IV. De cualquier forma esta línea, una de las cuatro que establece la hipótesis de la automedicación, no es excluyente de las otras tres; por ejemplo, sería también muy oportuno el considerar que estos pacientes puedan tener una descompensación de los sistemas de neurotransmisión-neuromodulación, provocados, a posteriori, por las sustancias psicoactivas que consumen 2

 

Además de los trastornos por uso de sustancias, modelo de los trastornos adictivos, hay, como ya se mencionó, otros trastornos conocidos con el nombre de adicciones comportamentales. Para algunos autores estos trastornos están dentro del espectro afectivo, o del obsesivo-compulsivo. En todo caso, tanto los mecanismos de reforzamiento cerebral, como los sistemas afectivos, en constante regulación recíproca (en definitiva los sistemas motivacionales) parecen suficientemente relevantes como para establecer patrones conductuales alterados en determinadas personas y para determinadas circunstancias. Existen además potentes factores etiológicos (biológicos, de aprendizaje, sociales y demográficos) que pueden haberse desencadenado de forma particular en cada caso y para cada estímulo adictivo. Entre esta multitud de trastornos, que no deben considerarse como verdaderas entidades nosológicas, destacan la adicción al trabajo, al sexo, al enamoramiento, al ejercicio físico, y a las compras, entre otras 3. En algunos pacientes puede darse un estado poliadictivo o adicciones alternantes, como varias adicciones conjuntamente, o más de una adicción a lo largo de la vida.

 

Los trastornos de la personalidad (T.P) todavía siguen siendo un fenómeno confuso para la mayoría de psiquiatras, pues aunque los principales sistemas de clasificación han conseguido clarificar, en buena medida, la situación de los mismos, continúan planteando ciertas dudas acerca de su fiabilidad diagnóstica e incluso de su validez como constructo teórico4.

La personalidad se concibe actualmente como un patrón complejo de características psicológicas arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos, intrínsecos y generales, surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y de aprendizaje, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, afrontar y comportarse de un individuo.

Un T.P. supone una variante de estos rasgos de carácter, que van más allá de los que normalmente presentan la mayoría de las personas; sólo cuando estos rasgos son inflexibles y desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo, o bien un malestar subjetivo, constituyen un trastorno de la personalidad5. Es evidente que está produciéndose un marcado interés por los T.P., después de muchos años en que no fueron suficientemente valorados por los clínicos, tanto si son diagnósticos únicos como comorbidos4.

 

Los trastornos de la personalidad y la comorbilidad asociada, entre ellas el consumo de sustancias que es muy frecuente, es un terreno en el que tanto las neurociencias como la psicopatología tienen un gran campo de investigación. Uno de los principales puntos de esta investigación ha sido la búsqueda de una tipología adictiva en la personalidad de los pacientes. En la actualidad no se puede hablar de una personalidad adictiva, centrándose la investigación en la relación de la adicción, en general, con los T.P. específicos definidos de forma categorial. En este sentido el consumo de sustancias puede servir para automedicarse ciertos rasgos de la personalidad, atenuando los impulsos agresivos, la disforia, rabia y depresión, de forma que los T.P. se asocian más con la dependencia de sustancias que otros diagnósticos psiquiátricos6. Por otra parte, no se debe olvidar que las primeras ediciones del D.S.M. daban por establecida la relación entre la adicción y una personalidad específica, y remontándonos al siglo pasado, el concepto de alcoholismo originario de Magnus Huss (1849), ocasionó desde su inicio una clara necesidad de buscar diferentes tipologías en estos pacientes. Quizás la primera de ellas, dicotómica, fue la que estableció dos patrones de alcohólicos; el bebedor habitual y el bebedor por enfermedad mental o dipsómano.

 

La separación entre trastornos de estado (Eje I) y de rasgo (Eje II) en el DSM parte, en cierta medida, de posiciones dicotómicas varias, como podrían ser lo físico de lo psíquico, la enfermedad de la normalidad, e incluso de características socioculturales, hecho ya apuntado por Kraepelin (1856-1926), que sin negar su posicionamiento organicista apuntó en la última etapa de su vida que "las características culturales habían de tener expresión en la frecuencia y presentación de los trastornos mentales". Sin olvidar que la medicina, de forma tradicional, analiza la enfermedad como algo que ocurre en el "cuerpo" del enfermo, olvidando que Sydenhamm (1624-1689), uno de los padres de la moderna medicina ya manifestó que "las enfermedades agudas son un trastorno de la naturaleza corporal, pero en las crónicas es fundamental la participación de la personalidad del hombre"7.

 

Epidemiología

Hace poco más de una década que se realizan los primeros estudios epidemiológicos exhaustivos sobre los T.P., ya que ha sido tradicional una clara separación entre la psiquiatría clínica y los estudios sobre personalidad4. Además la propia naturaleza de los trastornos (comienzo en la infancia, tendencia a la cronicidad, descompensación en situaciones de estrés, etc.), dificulta los estudios de incidencia.

La Asociación Americana de Psiquiatría da en el DSM IV1 una prevalencia del 3% en varones y del 1% en mujeres, para el cluster B en población general, siendo la prevalencia mayor en las poblaciones urbanas y en los grupos sociales más bajos.

Estos porcentajes se incrementan, en poblaciones clínicas en general hasta un 30%, pudiendo llegar en subpoblaciones hasta un 92% como es el caso de dependientes crónicos a sustancias8, 9

En pacientes alcohólicos y usando el SCID-II se han encontrado porcentajes de un 64% de T.P. en una muestra de 50 pacientes en tratamiento ambulatorio. Más de la mitad de ellos tenían como mínimo dos diagnósticos de T.P10. En lo referente a qué diagnóstico de T.P. es más frecuente entre los alcohólicos, en la mayoría de los trabajos destaca el trastorno límite de la personalidad ( T.L.P.) y el trastorno antisocial de la personalidad (T.A.P.)8,11, aunque hay autores que se decantan por trastornos del cluster C, como son los trastornos de la personalidad por evitación y dependencia12 .

La asociación entre el T.A.P. y el alcoholismo es quizás la más estudiada, son pacientes con mayor gravedad en su adicción (dependencias más largas y severas), más jóvenes y con escasas relaciones afectivas estables13,14,15 Con respecto al otro trastorno de la personalidad más prevalente, el T.L.P, los pacientes presentaron más trastornos asociados de uso de sustancias e intentos de suicidio10.

 

En lo que respecta a los dependientes de opiáceos, la prevalencia de T.P. oscila entre un 35%16 y un 65%17. En España, en esta década, se han publicado porcentajes de un 33.3% de Arranz y colb. (1993)18, un 36.1% de Gracia y Esquiaga (1992)19, un 47.5% de Arias (1996)20 y un 53% de Cervera y colb.(1997)21.

 

El T.P. más vinculado con los trastornos por uso de sustancias es el T.A.P, llegando las cifras a un 68%22. Estas cifras oscilan según la muestra, pues se han publicado porcentajes de un 15% en pacientes adictos en tratamiento psicoterapéutico23, subiendo a un 25% en pacientes con Metadona24 diagnosticados con el SCID y hasta un 59%25 con el DIS. La mayoría de los trabajos dan prevalencias entre un 25% y un 50% usando entrevistas estructuradas y criterios diagnósticos DSM III o RDC24,26,27

Los diferentes porcentajes se explican por varias causas. En primer lugar las diferentes muestras (pacientes ambulatorios versus hospitalarios, pacientes en P.M.M. frente a libres de drogas, pacientes dependientes de una sustancia o de varias...) y en segundo término los instrumentos diagnósticos utilizados, pues con la misma muestra los porcentajes pueden oscilar entre un 33% versus un 8%28 dependiendo de si usan unos criterios diagnósticos u otros. En esta línea se apunta, a nivel general, que el DSM remarca sobremanera las conductas antisociales, más que el auténtico trastorno psicopático de base 29.

Para el T.L.P. los porcentajes en dependientes de opiáceos están sobre un 22%30

En lo que respecta a las adicciones comportamentales , hay un importante porcentaje que presentan comorbilidad con el trastorno por uso de sustancias31. Así la asociación entre el alcohol y el juego patológico, o las compras compulsivas, se dan con frecuencia. También la relación entre estos trastornos del control de los impulsos y los T.P. es frecuente32

 

El Problema de la Comorbilidad

El término comorbilidad, cada vez más frecuente, describe a un tipo de pacientes que presentan varios diagnósticos psiquiátricos conjuntamente. Para que se presente comorbilidad los modelos nosológicos actuales exigen una clara separación entre entidades y que dicha separación sea categórica, dando lugar a diversos trastornos que permiten más de un diagnóstico, lo cual puede resultar de la carencia de teorías específicas sobre la historia natural de la enfermedad, cuando no por errores diagnósticos o identificación tardía del trastorno.

 

El interés actual por la comorbilidad, fundamentado en su alta prevalencia, es el resultado directo de la forma de definir en el DSM a las entidades morbosas, un cierto desconocimiento de la psicopatología clásica, y por último, el resultado de la psicopatología cuantitativa de las muestras poblacionales llevadas a cabo con entrevistas semiestructuradas33.

 

La relación entre el Eje I (Adicción en el sentido amplio en este caso, que incluye a los trastornos por uso de sustancias y alguno de los trastornos del control de los impulsos) y el Eje II (Trastornos de la personalidad) supone la existencia de algunas de las siguientes posibilidades33.

 

1º) Asociación morbosa por azar en la que el sujeto sufriría simultáneamente dos trastornos.

 

2º) Asociación por superposición, en el que una alteración genotípica ofrece diferentes trastornos fenotípicos. Por ejemplo, un trastorno de personalidad evitativo (Eje II) y un trastorno por ansiedad fóbica (Eje I)

 

3º) Asociación reductiva, en que trastornos con distintas etiologías y fisiopatologías pueden tener síntomas compartidos. Por ejemplo el trastorno de personalidad esquizotípico y el trastorno de personalidad límite.

 

4º) Asociación espectral, cuando trastornos con el mismo origen etiopatogénico difieren solamente en una expresión sintomática. Por ejemplo el trastorno de personalidad esquizotípico y la esquizofrenia.

 

5º) Asociación por predisposición, si la presencia de un trastorno predispone a padecer otro diferente. Por ejemplo la personalidad dependiente y episodios de depresión mayor.

 

Los trastornos relacionados con sustancias tienen muchas implicaciones en la investigación sobre el funcionamiento del cerebro, la psiquiatría clínica y la sociedad en general. De forma sencilla el trastorno se produce por el consumo abusivo de una sustancia; tal simplificación no responde a muchas de las preguntas actuales al respecto, pero cada día más las respuestas se están produciendo desde el campo psicobiológico. El consumo de sustancias altera el funcionamiento "normal" del individuo, y para algunos autores produce cambios de personalidad, y otros cambios psicopatológicos, no atribuibles a una categoría concreta del Eje II del DSM34

Un autor psicodinámico (Glover, 1932) fue uno de los pioneros en destacar el papel de los impulsos agresivos en el abuso de sustancias35. En este sentido el consumo de algunas drogas eliminaría los impulsos agresivos y la disforia de los sujetos con T.L.P.36, mejorando la ira, la agresividad y los sentimientos depresivos37,38.

Se puede relacionar el "craving" como un nexo de unión entre los impulsos y la personalidad y se ha conceptualizado en base a dos modelos. El modelo basado en la evitación de los efectos negativos de la abstinencia, y el modelo sustentado en los efectos positivos asociados al consumo. Ambos modelos comparten principios básicos comunes, entre los que destaca la existencia de ciertas respuestas fisiológicas y también respuestas condicionadas a las señales asociadas a la sustancia.

 

La impulsividad puede ser el substrato común a diferentes trastornos, tales como las conductas adictivas, algunos trastornos de la alimentación, conductas autolíticas y determinados trastornos de la personalidad39,40. En esta línea algunos autores construyen un modelo psicobiológico de la personalidad en el que la impulsividad tiene gran importancia10. El término impulso, de origen psicodinámico, manifiesta la disposición a actuar para disminuir la tensión de un instinto, o por el descenso de las defensas contra ellos. Los trastornos del control de los mismos forman un grupo diagnóstico heterogéneo con una característica común, que es la sensación de tensión o activación interior previa, para pasar tras la consumación, al placer, gratificación o liberación. Todos estos trastornos tienen como base el síntoma impulsivo intenso y maladaptativo al que el individuo no sabe resistirse3.

La relación entre el control de los impulsos y los T.P. es tan estrecha que durante tiempo dos sistemas teóricos de clasificación, citaban la pérdida del control de los impulsos como la primera, de una serie de características, para clasificar la gravedad del T.P5.

 

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes con diagnóstico dual tendrá en cuenta la sustancia, la gravedad de la adicción y el trastorno de la personalidad. Con frecuencia hay una relación entre estos tres puntos y ya desde la década de los 80 se sabe que la psicopatología correlaciona con la gravedad de la adicción, sobretodo en el pronóstico de la misma35.

Clásicamente la indicación terapéutica de los trastornos de la personalidad era la psicoterapeútica, según las técnicas de la escuela que seguía cada profesional. La insuficiencia de estos tratamientos llevó a una intervención psicoterapeútica clínica (con técnicas de distinta procedencia) y a combinar este abordaje con un tratamiento psicofarmacológico, más o menos sintomático. La comorbilidad entre un trastorno (cuando no más de uno) de la personalidad y los trastornos relacionados con sustancias, dificultan el abordaje de estos últimos. Esta comorbilidad obliga a los clínicos al uso de herramientas preferentemente psicoterapeúticas, con las que abordar el trastorno de base, que por definición es de rasgo, por lo cual el psiquiatra tiene que ser capaz de mantener un papel activo frente a los problemas del paciente, ser persuasivo en los consejos, permitir la expresión emocional controlada, dar explicaciones e instrucciones y manipular elementos ambientales cuando sea necesario y posible.

La duración de las sesiones es variable, así como la frecuencia. No suelen ser estructuradas y se trata el presente y el futuro inmediato más que el pasado. Hay que hacer frecuentes entrevistas con los familiares, en un clima de comunicación lo más libre y auténtico posible, en el que la contención de la angustia y la identificación y el manejo de los factores desadaptativos son tareas primordiales10.

La complejidad de la interacción de la adicción y de los trastornos de la personalidad hace que tengamos que ser didácticos y nos centremos en tres de los problemas más frecuentes (alcohol, opiáceos y cocaína) en lo que respecta a sustancias; y a los cuatro trastornos del cluster B en lo que se refiere a los T.P, obviando otras sustancias y trastornos adictivos (adicciones comportamentales) y los trastornos de la personalidad del Cluster A y C.

El resto de sustancias y/o conductas adictivas pueden beneficiarse, y de hecho se benefician, de algunas de las pautas farmacológicas y/o psicoterapeúticas generales. Es evidente que puede presentarse más de una adicción y más de un trastorno, también aquí el buen hacer del clínico combinará técnicas psicoterapeúticas y abordajes sociales con diversos tratamientos psicofarmacológicos.

En lo que respecta al alcohol, son convincentes las pruebas sobre la eficacia de la Naltrexona y Acamprosato sobre el craving. También los aversivos son considerados por muchos psiquiatras como fármacos eficaces. Es preciso que estos tratamientos se combinen con una terapia psicosocial para dar el apoyo que estas patologías precisan y que a su vez aumente el cumplimiento farmacológico41. Por otro lado los pacientes alcohólicos con otras enfermedades psiquiátricas como la depresión y los trastornos de ansiedad, deben de ser tratados con fármacos que sean eficaces para estos trastornos. En esta línea, los I.S.R.S. se han demostrado como fármacos útiles en estos trastornos depresivos y ansiosos y posiblemente en la propia patología alcohólica, sin poder aclarar todavía si sobre la propia adicción o sobre algunos de los trastornos psicopatológicos de base (impulsividad sobre todo) que la sustentan con frecuencia42.

Los adictos a la heroína pueden beneficiarse, especialmente cuando tienen algún trastorno de la personalidad, de programas de agonistas (metadona), pues controlan algunas de las manifestaciones que presentan estos pacientes, como son las conductas violentas y los síntomas depresivos, preferentemente.43,44. Sería conveniente estudiar el efecto de otros agonistas. Con respecto a los antagonistas, algún estudio apunta al efecto beneficioso de la naltrexona en las autolesiones de los T.L.P. que podrían deberse a una alteración del sistema opioide endógeno.45

Con respecto a la adicción de cocaína, no cuenta con un tratamiento farmacológico específico (ni agonista, ni antagonista) aunque se utilizan algunos agonistas dopaminérgicos, I.S.R.S. y, en el caso de doble dependencia (heroína y cocaína), la buprenorfina35.

El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos del cluster B del Eje II en el DSM IV se ha centrado en tres puntos: la inestabilidad emocional, la desorganización cognitiva, la impulsividad y agresividad.

En lo que respecta a la inestabilidad emocional, los I.S.R.S son útiles en la modulación de la conducta impulsiva y agresiva. Con la finalidad de evitar las oscilaciones anímicas se ha propuesto el uso de eutimizantes. La Carbamacepina (400-1400 mg./día), el Valproato Sódico (1200-1500 mg./día) son tratamientos de elección. Se están estudiando la Gabapentina y la Lamotrigina3.

La desorganización cognitiva ha sido tratada con neurolépticos clásicos (Haloperidol, 2-10 mg./día; Trifluoperacina, 5-20 mg./día) y atípicos (Risperidona 3-6 mg./día; Olanzapina 10-20 mg./día).

Por último, para la impulsividad y agresividad estarán indicados el uso de antidepresivos, eutimizantes o neurolépticos, según criterio del psiquiatra3,10,33.

El tratamiento psicoterapeútico de los trastornos de la personalidad lo plantearemos describiendo generalidades, pues entrar en una descripción completa del mismo sería complejo y poco operativo.

En el caso de T.L.P. se tienen que abordar los siguientes puntos:

-El clínico tiene que construir y conservar un marco terapéutico estable y un papel activo en la identificación, confrontación y dirección de los problemas psicopatológicos.

-Hay que conectar y relacionar las acciones y los sentimientos del paciente, con especial dedicación a las conductas autodestructivas.

-Es importante efectuar el control de la contratransferencia.

 

Estos puntos deben de ser asumidos independientemente de la orientación o escuela en la que se base la formación teórica del clínico, cuidando más que de costumbre la comunicación clara, asertiva y franca, con el fin de evitar los equívocos y lograr un enfoque tranquilo y metódico a lo largo de toda la terapia10.

El otro trastorno, junto al limite, más prevalente en las adicciones es el T.A.P. Desde una orientación clínica, el proceso de una intervención psicoterapeútica en estos pacientes se conceptualiza en términos de una jerarquía de operaciones cognitivas, en las que el clínico intenta orientar al paciente hacia un proceso de pensamiento más elevado, más abstracto, por medio de discusiones guiadas y experimentos conductuales. En el nivel inferior de la jerarquía, éste piensa sólo en términos de su propio interés; sus elecciones apuntan a obtener recompensas o a evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta a otros.

Antes del tratamiento, estos pacientes funcionan en ese nivel la mayor parte del tiempo, haciendo lo que les gusta, creyendo con firmeza que siempre actúan de acuerdo con sus intereses, y permaneciendo impermeable a la retroalimentación correctiva.

En el siguiente nivel, comienza a reconocer las consecuencias de su conducta y tiene alguna comprensión del modo en que ésta afecta a los demás. Ya no está convencido de "tener la razón". El tercer, y último nivel, se caracteriza por una apropiada responsabilidad con respecto a las reglas y el compromiso con los demás46,47.

En el trastorno histriónico hay que resaltar, en primer lugar, el temprano abandono que suelen hacer de la terapia, por lo cual hay que intentar, desde el principio, establecer metas con intereses para ellos y a corto plazo; enseñándoles a normalizar sus relaciones interpersonales sin utilizar estallidos emocionales para manipularlas. Por ello, el entrenamiento asertivo es eficaz y cuestiona la creencia que tienen estos pacientes de que la pérdida de una relación sería desastrosa46.

Hay síntomas frecuentes en el trastorno que pueden ser susceptibles de tratamiento farmacológico como son: trastornos depresivos, quejas somáticas y ansiedad, que requieren el uso de antidepresivos y ansiolíticos. Los I.S.R.S, en concreto la Sertralina, ha demostrado utilidad en la medida que incremente el umbral del estrés, hecho que implicaría una mayor resistencia a las fustraciones10.

Por último, en lo que se refiere al trastorno Narcisista de la personalidad, son pacientes que solo buscan tratamiento cuando tienen malestar, el cual se puede presentar de forma brusca, como puede ser tras una ruptura o con problemas en el trabajo. Por lo general la súbita caída de la sensación de grandeza del narcisista, le ocasiona desaliento y humillación, lo cual produce con frecuencia un trastorno en Eje I, cuando no varios, entre ellos el trastorno por uso de sustancias. También es frecuente que la adicción a sustancias, entre los narcisistas, sea como consecuencia directa del propio trastorno, como es la hipersensibilidad a la evaluación por parte de los otros, pues el narcisista busca llamar la atención, pero teme la evaluación. También, de forma reactiva, se producen fluctuaciones tímicas y cuadros depresivos que precisan tratamientos con I.S.R.S.10,33

Destacar que el narcisista presenta, principalmente, adicción por drogas consideradas de "alto status" como la cocaína, que aumenta la sensación de ser importante y poderoso.

Como en la mayor parte de los T.P, el tratamiento de un narcisista suele ser un desafío y resulta muy estresante, sobre todo si además es adicto a sustancias5,10.

Para terminar, volver a insistir en que el psiquiatra debe de controlar sus reacciones personales, que pueden ser negativas frente a este tipo de pacientes con diagnóstico dual, y que precisan de un abordaje integral (psicobiológico) que difícilmente se puede ofrecer fuera de este marco asistencial.

 

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Como citar esta conferencia:

Cervera Martínez, G. ADICCIONES Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 6-CI-F: [21 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa6/conferencias/6_ci_f.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 
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