Conferencia


42-CI-B


Alcoholismo: tendencias futuras

Autor:
  • Mario Martínez Ruiz
    Servicio de Medicina Interna. Hospital del Aire.Madrid

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el alcohol es la droga de abuso más peligrosa, la que mayor morbilidad y mortalidad representa. Para muchos, el alcohol, es considerado hoy en día como el problema sanitario más importante de Salud Pública. Las enfermedades relacionadas y atribuibles alcohol comprenden prácticamente todas las especialidades médicas. Las consecuencias sociales, laborales y económicas son enormes. Cualquier pronóstico evolutivo sobre el futuro puede es incierto.

En el contexto de las drogodependencias la historia ha demostrado que las previsiones son una quimera. Fármacos maravillosos ayer, son perseguidos hoy. Sustancias de consumo limitado y legal en el pasado, son consumidas en la actualidad de modo ilimitado e ilegal en el seno de uno de los negocios económicos más tristemente florecientes: el tráfico de drogas.

Estamos de acuerdo conque el alcohol es una droga especial, históricamente especial, religiosamente especial, política, económica y socialmente especial. Y que salvo casos aislados de intentos, fallidos por cierto, en la limitación de consumo y dispensación de bebidas alcohólicas, la mayoría de las culturas parece asumir como inevitable la legalidad del alcohol. Este fenómeno ha favorecido la falsa apreciación de que el alcohol no debe ser tratado igual que otras drogodependencias. De hecho, la atención social y los avances científicos sobre el alcoholismo se han desarrollado más lentamente, a expensas de una atención sesgada y tal vez exagerada sobre el resto de las drogas de abuso de moda (heroína, cocaína, crack, drogas de síntesis).

Probablemente a corto y medio plazo las cosas cambien poco. El alcohol seguirá siendo la droga que cause mayor morbimortalidad. Su legalidad, frente a la ilegalidad de las demás drogas, hace que la accesibilidad sea total. Pero la "felicidad química", legal y barata, que produce el abuso de alcohol, seguramente no tenga tantos adeptos a largo plazo. No parece descabellado pensar que en algún momento el alcohol se consumirá de manera adecuada, simplemente porque no hará falta abusar de alcohol, ni enfermar por él, para conseguir otro estado mental. El alcohol no estará de moda. Los riesgos para la salud del abuso de alcohol pesarán demasiado sobre el tejido social. Sin embargo, también la historia nos enseña que las modas son cíclicas y que tras una luna de miel para una sustancia, viene el resurgir de la misma, tal vez con el crepúsculo de otras. Probablemente esto mismo ocurra con el alcohol, como con otras drogas. Los avances científicos conocerán la fisiopatología de las dependencias... y su tratamiento, pero conocer estos mecanismos no bastarán para detener una epidemia siempre atractiva y peligrosa.

Necesariamente, antes de revisar los efectos sanitarios, hemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones inherentes al problema del alcohol en España:

 

  • Alto nivel de producción etílica

  • Elevada prevalencia de consumo

  • Arraigo social

  • Intereses económicos (más de 120.000 millones son recaudados por el Estado mediante impuestos especiales)

  • Máxima morbimortalidad

  • Atención compartida con otras drogas (lo que hace que, en ocasiones, el foco de atención se dedique más a otras drogas más impactantes o actuales)

  • El alcohol como drogodependencia (y no como consecuencias del alcoholismo)

  • Insuficientes e inconexos dispositivos asistenciales

  • Escasa formación profesional

 

 

PRODUCCIÓN

España tiene el "privilegio" de ocupar los siguientes puestos en el ranking mundial de producción de bebidas alcohólicas:

  • 3º país productor de vino

  • 8º país productor de cerveza

  • 14º país productor de bebidas destiladas

Presumiblemente la situación futura va a permanecer estable en cuanto a la producción de vino, aumentando la de cerveza y disminuyendo la de bebidas destiladas. El contexto de la Unión Europea hará que las costumbres y las bebidas difundan libremente entre los países, siendo más difícil el control del abuso de alcohol. Aun cuando los gustos juveniles cambien, y las anfetaminas y el cannabis pronto se constituyan en las drogas sociales de máxima penetración, el alcohol, siquiera como droga acompañante, seguirá siendo importante en el fenómeno social de las drogodependencias. Este binomio droga ilegal-droga legal probablemente sea el más difícil de controlar.

Como se ha dicho más arriba, probablemente la producción se estabilice e incluso descienda a medio plazo. Pero tras una época más abstemia llegará otra de nuevo abuso de bebidas fundamentalmente destiladas, ello probablemente propiciado por el agotamiento de nuevas drogas, la legalidad del alcohol y la economía del consumo.

 

CONSUMO

De manera lógica y parecida a la producción, España es uno de los países que, a nivel mundial, consume más bebidas alcohólicas. Este consumo invariablemente va relacionado con la enorme morbilidad y mortalidad. A nivel mundial, España se comporta de la siguiente manera en cuanto consumo de bebidas alcohólicas:

  • 7º país en consumo de vino

  • 18º país en consumo de cerveza

  • 11º país en consumo de bebidas destiladas

En total es el 5º país en consumo mundial de alcohol, con más de 10 litros de alcohol puro per cápita.

En cuanto a la población consumidora, según datos de la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas:

  • Un 90 % de la población entre 15 y 65 años ha consumido alcohol en alguna ocasión

  • Un 13 % de la población entre 15 y 65 años confiesa ser bebedor diario de alcohol

  • Más del 60 % de la población mayor de 16 años consume alcohol de forma habitual (unos 20 millones de personas)

  • Más del 4 % de la población mayor de 16 años son considerados bebedores de riesgo (unos 1.260.000 de personas)

Sin embargo, el consumo de alcohol se está reduciendo. La tendencia futura es que, muy probablemente a corto-medio plazo, el alcohol, como consumo único, pase a ser considerado por los jóvenes como una vieja droga legal, consumida por consumidores adultos y maduros en ambientes cada vez más controlados, recuperándose la faceta saludable del alcohol. Los grupos alcohólicos marginales serán cada vez más reducidos. El abuso de alcohol se limitará fundamentalmente al policonsumo con otras drogas. Tras un paréntesis, a medio-largo plazo volverá de nuevo a redescubrirse el alcohol, y con él volverá el abuso de bebidas de alta graduación.

 

MORTALIDAD

Tradicionalmente, el análisis del impacto del alcohol sobre la mortalidad, se ha venido realizando sobre la base de investigar la tasa estandarizada mortalidad por cirrosis hepática, como indicador indirecto de las consecuencias del abuso de alcohol. En los países no tropicales con niveles de consumo de alcohol elevados, se considera que éste explica casi el 80 % de todas las muertes por cirrosis. Se ha comprobado: 1º) que la función resultante del riesgo es exponencial, esto es, dependiente del nivel de consumo en el que se produce; y 2º) que el impacto de los cambios de consumo per cápita sobre la mortalidad por cirrosis se distribuyen a lo largo de más de dos décadas (una quinta parte del impacto tiene lugar instantáneamente y la mitad en los cuatro años siguientes). Datos de la OMS sitúan a España en la 8ª posición con una tasa de más de 21 muertes por cirrosis por 100.000 habitantes (unas 4.200 muertes al año). Sin embargo, si tenemos en cuenta las muertes por otras causas (neoplasias, accidentes, etc. ) relacionadas o atribuibles al alcohol, el resultado es el que sigue:

  • El alcohol provoca en España unas 20.000 muertes al año (más del 6 % de la mortalidad total)

  • Más de 2.000 jóvenes mueren al año por accidentes de tráfico sufridos los fines semana

Si tenemos en cuenta la previsión de consumo, los resultados de mortalidad atribuible al alcohol probablemente sufran oscilaciones, con tendencia a la reducción a corto-medio plazo e incremento a medio-largo plazo .

 

MORBILIDAD

La morbilidad relacionada y atribuible al alcohol supone:

  • Más de 10 millones de consultas

  • Más de 180.000 millones de pesetas del gasto sanitario

  • Más del 16 % del presupuesto sanitario estatal (equivalente al gasto sanitario público de Cataluña)

  • Patología dual

  • Comorbilidad

Estos datos, estimativos son sin duda superados en la realidad. La presión asistencial y económica que el alcohol representa para el Sistema de Salud es de tal calibre que, sin duda, exige el diseño de estrategias de prevención primaria y secundaria específicas, centradas sobre todo en el aspecto más rentable: en la dependencia alcohólica. En este sentido, el conocimiento del daño orgánico por el alcohol, la concienciación social y los controles legales, podrán a corto-medio plazo reducir la morbilidad del alcohol. Más temprano que tarde, la publicidad activa y pasiva sobre el alcohol dejará de existir, y los controles fiscales y legales, sobre consumo y dispensación de bebidas alcohólicas, se endurecerán internacionalmente y conseguirán de manera significativa disminuir la morbilidad atribuida al alcohol. El consumo único de alcohol volverá a ser el saludable. Pero insistimos sobre una amenaza común a todas las drogas: el redescubrimiento de las viejas drogas. Y así sucederá con el alcohol.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS

Los problemas relacionados con el abuso de alcohol pueden ser:

  • Agudos (traumatismos, etc.)

  • Crónicos (cirrosis hepática, etc.)

  • Desenlaces agudos por consumo crónico (hemorragia digestiva por varices esofágicas, etc.)

  • Sucesión de episodios agudos (problemas sociolaborales, etc.)

  • Terceras personas (víctimas, etc.)

Cada uno de éstos requiere soluciones diferentes y suponen un problema a la hora de elaborar registros de imputabilidad de los mismos al alcohol. La existencia de redes integradas de planes internacionales de prevención de drogas facilitarán los estudios sobre prevalencia del alcohol en los mismos.

 

ENFERMEDADES RELACIONADAS

Las enfermedades relacionadas, próxima o remotamente, directa o indirectamente, con el alcohol son muy numerosas. Según la clasificación ICD, las podemos resumir en:

  • Enfermedades infecciosas

  • tuberculosis pulmonar

  • neumonía y gripe

  • Enfermedades cardiovasculares

  • cardiomiopatías

  • hipertensión arterial

  • accidente vascular cerebral

  • Neoplasias malignas

  • labio, boca y faringe

  • esófago

  • estómago

  • hígado y vías biliares

  • laringe

  • mama

  • Enfermedades digestivas

  • esófago, estómago y duodeno

  • cirrosis y otras hepatopatías

  • pancreatitis aguda

  • pancreatitis crónica

  • Otras

  • Diabetes mellitus

  • Demencia

  • Epilepsia

  • Traumatismos

  • Quemados

Probablemente los avances científicos comprueben que el alcohol interviene en la fisiopatología de nuevas enfermedades. La importancia de estos hallazgos supondrá una fuerte presión científica internacional que planeará la necesidad de un mayor control sobre la dispensación de bebidas alcohólicas.

 

ENFERMEDADES ATRIBUIBLES

En cuanto a las enfermedades totalmente atribuibles al alcohol, siguiendo con la clasificación ICD, tendríamos principalmente:

  • Psiquiátricas:

    • Psicosis alcohólicas

    • Síndrome dependencia alcohol

    • Abuso de alcohol

  • Digestivas:

    • Gastritis alcohólica

    • Hígado graso

    • Hepatitis alcohólica aguda

    • Cirrosis alcohólica

    • Daño hepático alcohólico no especificado

  • Intoxicaciones

  • Intoxicación etílica aguda

  • Efecto tóxico del alcohol

  • Neurológicas

  • Polineuropatía alcohólica

  • Pediátricas

  • Daño fetal por alcohol

  • Síndrome alcohólico fetal

Lo dicho en el apartado anterior es de aplicación en éste. Los avances científicos demostrarán que el alcohol se halla implicado realmente en más enfermedades, lo cual servirá para reforzar las medidas preventivas.

 

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS

El alcoholismo presenta, en la práctica clínica, un problema añadido: el diagnóstico. El paciente alcohólico tiende a infravalorar, y en menor proporción a sobrevalorar, su problema. Se hacen necesarias herramientas diagnósticas que prueben la dependencia y el abuso. Entre las primeras, existen una serie de cuestionarios sencillos que, junto al resto de marcadores analíticos, permiten establecer, con una gran sensibilidad y especificidad, la existencia de un problema relacionado con el alcohol. Entre estos cuestionarios tenemos:

  • CUESTIONARIOS

  • AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)

  • CAGE (Cut, Annoved, Guilty, Eye-opener)

  • MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)

  • ADS (Alcohol Dependence Scale)

  • SADQ (Severity Alcohol Dependence Questionnaire)

  • DBI (Drinking Behavior Interview)

 

En cuanto a los denominados marcadores analíticos o biológicos (state markers), los más utilizados son:

  • MARCADORES ANALÍTICOS

  • ASAT y ALAT

  • GGT y VCM

  • CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)

  • Acetaldehído eritrocitario (no disponible en la práctica)

  • 5-HTOL (no disponible en la práctica)

 

Destaca entre ellos la CDT, un marcador sérico que alcanza una especificidad de hasta el 98 % y una sensibilidad de hasta el 86 % para consumos superiores a 60 g durante un mínimo de dos semanas. Su utilidad, más que como método de screening, es como control de abstinencia durante el tratamiento.

A nivel experimental, han despertado gran interés los denominados marcadores característicos o de hábitos (trait markes) que indican factores etiológicos o de riesgo. Entre estos tenemos:

  • MARCADORES CARACTERÍSTICOS

  • Potenciales evocados (onda P3)

  • Eje hipotalámico-hipófisis-adrenal (cortisol)

  • Sistema opiode endógeno (beta-endorfina)

  • Marcadores enzimáticos (MAO plaquetaria)

  • Sistema HLA

  • Tetrahidroisoquinolinas -TIQs - (salsolinol, tetrahidropapaverolina -THP-)

Los potenciales evocados son registrados por EEG en respuesta a estímulos sensoriales. Estos potenciales reflejan estados del procesamiento de la información cerebral. Cuando los sujetos son requeridos a discriminar entre estímulos (event-related potentials, ERP), existe generalmente una gran onda positiva que ocurre aproximadamente 300 milisegundos después de la presentación del estímulo, onda o componente p3, cuya latencia y amplitud de respuesta parecen tener una base genética. En los sujetos de alto riesgo, a diferencia de los sujetos controle, la amplitud (pico) de la onda P3 es menor.

 

El sistema endocrino también ha sido motivo de investigación en el campo de los marcadores de hábitos potenciales. Aunque se han realizado estudios con prolactina, cortisol, ACTH, etc. los estudios más precisos se han realizado con cortisol y beta-endorfina. Conviene recordar que la estimulación del eje hipotalámico-hipófisis-adrenal, supone una liberación de CRF hipotalámico, que, a su vez, estimula, la liberación de ACTH y beta-endorfina hipofisarias. La liberación de ACTH estimula la liberación de cortisol desde la corteza suprarrenal. Los sujetos con alto riesgo presentan unos niveles plasmáticos basales de beta-endorfina y de cortisol significativamente menores que los sujetos considerados de bajo riesgo, incluso menores que los sujetos abstinentes. Sin embargo, tras consumir etanol, los sujetos de alto riesgo presentan un incremento característico en los niveles de beta-endorfina y de cortisol, mientras que los considerados de bajo riesgo presentan una disminución de los mismos.

 

Los consumidores crónicos de alcohol presentan niveles, en orina y en LCR, elevados de salsolinol tras el tratamiento hospitalario de desintoxicación. El salsolinol es un alcaloide que deriva de la condensación de una catecolamina (por ejemplo, dopamina) con acetaldehído. Dado que el acetaldehído es un producto del metabolismo del etanol, se ha postulado que este alcaloide derivado de la amina-acetaldehído está relacionado con el alcoholismo. Salsolinol y otros productos de condensación similares (por ejemplo, tetrahidropapaverolina, THP), son clasificados como tetrahidroisoquinolinas (TIQs). Salsolinol y THP poseen actividad del tipo opioide, se unen al receptor opiode y presentan efecto analgésico.

Todos estos avances diagnósticos serán cada vez más accesibles en los sistemas asistenciales. La previsión a corto plazo es que la CDT se convierta en un marcador analítico de rutina en Atención Primaria y Especializada, tanto como la hemoglobina glucosilada (HbA1c) lo es para la diabetes. El resto de nuevos marcadores serán utilizados en las Unidades Especilizadas. Serán fundamentales los marcadores de la población susceptible para el diseño de estrategias preventivas y terapéuticas específicas (profilaxis farmacológica).

 

PROBLEMAS ASISTENCIALES

Los problemas asistenciales que plantea el alcoholismo tienen lugar a los siguientes niveles:

 

  • ATENCIÓN PRIMARIA

  • ATENCIÓN ESPECIALIZADA

  • URGENCIAS HOSPITALARIAS

  • INGRESOS HOSPITALARIOS

 

 

ATENCIÓN PRIMARIA

El nivel de Atención Primaria (AP) es fundamental en el marco del diseño de estrategias preventivas y asistenciales del alcoholismo. Las características del alcoholismo en AP son:

  • Primer contacto con el paciente

  • Escasa formación profesional

  • Derivaciones a especialistas y Centros

  • 2.000 visitas/año por facultativo

  • 20 % de prevalencia entre las patologías atendidas

 

El primer dispositivo sanitario capaz de captar e iniciar la asistencia es el médico de AP. La formación continuada (FC) en drogodependencias, incluyendo alcohol, de estos profesionales, constituye una asignatura pendiente, una necesidad y una obligación de los organismos responsables (Administración y Colegios Profesionales, entre otros). Que el médico de AP conozca los problemas relacionados con el alcohol, sepa diagnosticar al alcohólico, realizar un consejo terapéutico e iniciar un tratamiento farmacológico, no sólo es deseable, sino rentable. De este modo las derivaciones, a especialistas o Centros, llegarán a ser justificadas y perfectamente orientadas.

 

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

La atención especializada, en Centros o Unidades específicas, reúnen una serie de características positivas y negativas que a continuación se enumeran:

  • Recursos insuficientes

  • Disparidad de métodos

  • Dificultad de registros

  • "Tierra de nadie... y de todos"

  • 300.000 tratamientos deshabituación/año

El tema del alcoholismo ha pasado de ser indeseable a atractivo. La investigación en el campo de la fisiopatología del alcoholismo, en métodos diagnósticos para su detección y en el desarrollo de fármacos "anti-alcohol", han cambiado esa imagen. Pero esto también acarrea nuevos problemas bioéticos y deontológicos. La Administración debe evitar que la atención de alcohólicos sea confusa y difícil, aclarando competencias y responsabilidades. Los planes nacionales, regionales y locales incluirán dispositivos asistenciales especializados en alcohol-dependencia, integrados en la red general asistencial.

 

URGENCIAS HOSPITALARIAS

Las Urgencias hospitalarias son el dispositivo tradicional de asistencia a la intoxicación alcohólica. Los médicos de este área están acostumbrados a estos problemas. Con frecuencia se trata de policonsumos (más del 80 % de los casos atendidos en urgencias por abuso de sustancias lo son por consumo de éxtasis, cannabis y alcohol). Sin embargo, salvo aquellos pacientes con enfermedades orgánicas urgentes atribuibles al alcohol, la situaciones urgentes de dependencia no tienen la continuidad y conexión deseada a otros niveles. Las características de este nivel son:

  • 10 - 15 % de urgencias

  • 1 millón de urgencias/año

  • Politoxicomanías

Las urgencias por abuso de alcohol y por policonsumo de alcohol con otras drogas, seguirán representando parecida prevalencia a la actual a corto plazo. Las oscilaciones temporales seguirán la moda adictiva de la juventud que, como ya se ha comentado, pasará por fases de olvido de viejas drogas, entre las que se sitúa el alcohol. Por otra parte, la existencia de Unidades Especializadas harán que la derivación de las urgencias a las mismas siga un protocolo de actuación más ágil y práctico.

 

INGRESOS HOSPITALARIOS

En el modelo tradicional el paciente alcohólico ingresa en un determinado Servicio hospitalario en virtud de la patología relacionada de mayor impacto. Una vez ingresado se suelen mantener interconsultas con el resto de Servicios implicados. Indudablemente el Servicio de Psiquiatría el que de manera predominante lleva el peso del problema del alcoholismo como drogodependencia, aunque últimamente se están creando equipos multidiscilinarios entre aquellos profesionales con alta motivación sobre estos temas. Psiquiatras, internistas y psicólogos clínicos, con experiencia en estos temas, trabajando juntos y de forma coordinada, constituyen el futuro de la asistencia de los drogodependientes en el nivel hospitalario.

Las características de los ingresos hospitalarios por alcoholismo son:

  • Pocas unidades específicas

  • Numerosas interconsultas

  • Escasa formación

  • Comorbilidad

  • 4 % de las altas hospitalarias (170.000 total)

  • Estancia media: 10,5 días

  • Edad media: 50,5 días

 

Probablemente la atención especializada hospitalaria sufra transformaciones importantes. Los servicios tradicionales convivirán con unidades específicas multidisciplinarias, algo que hoy es posible en algunos hospitales. Las unidades de drogodependencias o de alcoholismo, como las de mama, tenderán a ser habituales en hospitales generales.

 

LA ALCOHOL-DEPENDENCIA

Parece claro que la drogodependencia debe ser considerada como una verdadera enfermedad cerebral, orgánica, de carácter crónico y recidivante, en la que prima la compulsión y el consumo de droga. Sin duda esta visión es tan atractiva como novedosa. El resumen de esta concepción es que el alcoholismo debe considerarse como:

  • "Enfermedad cerebral" (y biopsicosocial), dado que presenta:

    • Vía común con otras drogodependencias: sistema mesolímbico de recompensa

    • Cambios adapatativos a nivel molecular, celular, estructural y funcional

    • Cambios en: actividad metabólica cerebral, disponibilidad de receptores, expresión génica y respuestas a estímulos ambientales

  • Enfermedad crónica y recidivante caracterizada por búsqueda compulsiva y consumo

En los próximos años, los avances fisiopatológicos en la alcohol-dependencia aclararán las siguientes hipótesis actuales:

  • Distrés creciente (preocupación/anticipación -> borrachera/intoxicación -> abstinencia/sentimiento negativo), que conllevaría a una ...

  • Disrregulación homeostática hedónica, con fenómenos de ...

  • Sensibilización y contra-adaptación, con desplazamiento del punto de equilibrio hedónico.

  • El síndrome de abstinencia es considerado, en este modelo, clave en el establecimiento de la dependencia

  • En todo esta espiral de distrés y ciclo adictivo, existe además un sustrato biológico caracterizado por una disfunción neuro-hormonal (dopamina, glucocorticoides, CRF, péptidos opioides)

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento actual de la alcohol-dependencia se basa en los siguientes grupos farmacológicos:

  • FARMACOS AVERSIVOS

  • ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES

  • MODULADORES DE LOS RECEPTORES NMDA Y GABAA

  • FARMACOS DOPAMINERGICOS

  • OTROS FARMACOS

  • ESTABILIZADORES DEL HUMOR

  • FARMACOS SEDANTES

  • FARMACOS SEROTONINERGICOS

 

Los avances esperados en el tratamiento del alcoholismo incluirán nuevos moduladores de los receptores opiodérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos y gabaérgicos. Se utilizarán terapias combinadas, con dos o más fármacos fisiopatológicamente involucrados en el fenómeno de la dependencia, siempre en unión de nuevas técnicas psicoterápicas específicas. Se utilizarán también fármacos con finalidad profiláctica en la población susteptible al alcoholismo (quimioprofilaxis y vacunas).

 

CONCLUSIÓN

En este trabajo hemos intentado revisar la situación actual del alcohol en España y plantear una posible evolución futura del alcoholismo. La hipótesis es que el alcohol es y seguirá siendo la droga universal, la más impregnada en la sociedad. Pero los problemas de abuso y dependencia pasarán por momentos dulces (corto-medio plazo), con la vuelta a un consumo racional, y amargos (medio-largo plazo), con el redescubrimiento de las propiedades adictivas y el abuso de alcohol. Los avances científicos permitirán conocer los mecanismos implicados en la dependencia, identificar poblaciones de riesgo y diseñar nuevas estrategias farmacológicas. El alcohol se convertirá así en una de las sustancias que, a lo largo de la historia y gracias a su enorme poder adictivo, habrá generado más morbilidad, más mortalidad y más gasto social y sanitario.

 

 

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Como citar esta conferencia:

Martínez Ruiz, M.  ALCOHOLISMO: TENDENCIAS FUTURAS. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 42-CI-C: [10 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa42/conferencias/42-ci-c.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. 

 
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