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Bibliografía

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Conferencia


38-CI-A


TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE

TÉCNICAS DE COMBINACIÓN

Autor:
  • Enrique Álvarez

  • Victor Pérez-Solá

  • Josefina Pérez-Blanco

  • Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.


COMBINACIÓN DE FÁRMACOS SELECTIVOS 5HT CON NORADRENERGICOS.

Las estrategias de combinación, consisten en la utilización simultánea de dos fármacos de reconocida actividad antidepresiva. Existen dos posibilidades ensayadas en clínica, que justifican su empleo con estudios controlados.

Por una parte la utilización conjunta de dos fármacos no IMAOs, uno de ellos agonista nor-adrenérgico potente como la maprotilina y otro serotoninérgico casi selectivo como la Clomipramina, fue preconizado en la década de los ´70 por Kielholz y reformulado posteriormente por el mismo autor (1986). La administración se efectuaba conjuntamente, por vía endovenosa, con objeto de asegurar el cumplimiento y aumentar la rapidez de acción (según el autor). Después de una década de experiencia, Kielholz recomendó dosis inferiores a las originales: hasta un máximo de 75 mg/día de cada farmaco en 250 ml de solución salina o glucosalina. Hasta ahora su grupo a tratado un total de 300 pacientes resistentes obteniendo un total de 61% de remisiones, 27% de mejorías parciales, 9% de my ligeras y únicamente un 3% sin respuesta. A pesar de que Kielholz remarca la buena tolerancia del tratamiento, nuestro grupo lo ensayo en su primera versión abandonándolo por la alta frecuencia de crisis comiciales generalizadas que presentaron los pacientes (tres de seis casos). Este es un tratamiento que podríamos denominar de "amplio espectro" ya que aumenta la actividad de los dos sistemas implicados al parecer, con mas relevancia, en la depresión.

 

En la actualidad la utilización de esta técnica endovenosa no tiene sentido. En efecto, la diferencia entre usar clomipramina endovenosa o vía oral, es que en la primera se evita el primer paso hepático y la consecuente desmetilación, obteniendo niveles en sangre altos de clomipramina y muy bajos de desmetil-clomipramina de acción débilmente nor-adrenérgica. La disponibilidad de fármacos selectivos de la recaptación de 5HT hace totalmente innecesaria la vía parenteral, y aunque es justo adjudicar a Kielholz la paternidad de la idea se impone el uso concomitante de un ISRS con un fármaco de acción predominantemente nor-adrenérgica como la maprotilina, nortriptilina, desipramina o la recientemente introducida reboxetina, antidepresivo nor-adrenérgico selectivo (ISRN).

Esta técnica como otras que conciernen a la DRT, posee pocas referencias controladas que la justifiquen. Sin embargo la escasa respuesta al placebo de este tipo de pacientes (menos del 10 %), justifican el interés que tienen los estudios abiertos. Así, son reportados buenos resultados en la combinación de nortriptilina con ISRS en pacientes altamente refractarios incluida la ECT (Seth et al., 1992).

Por nuestra parte, comunicamos excelentes resultados con la combinación de ISRS y maprotilina, añadiendo esta última en pacientes que no mostraron mejoría después de seis semanas de ISRS con niveles en plasma terapéuticos (Mariscot et al., 1992). La dosis de maprotilina utilizada fue entre 75 y 150 mg/día, añadida sin suprimir el ISRS, mejorando 12 de los 19 pacientes tratados. Actualmente la muestra ha crecido, y pensamos que sigue siendo una buena opción. Aunque en nuestro medio es mas frecuente añadir ISRS a fármacos tricíclicos, ello no supone una técnica distinta, muy al contrario sigue siendo la combinación de la acción nor-adrenérgica del metabolito del tricíclico, combinada con la acción del ISRS, por supuesto supone menor selectividad en nuestra acción terapéutica y peor tolerancia. Debido a los efectos indeseables característicos de la maprotilina, es recomendable empezar la combinación con ISRS a dosis de 25 mg/día e ir aumentando, si no se produce la mejoría, hasta un máximo de 150 mg/día. Es conveniente no rebasar los 75 mg/día en pacientes con antecedentes comiciales, aunque sean muy antiguos, debido a la disminución del umbral convulsivante de este fármaco. También puede utilizarse la nortriptilina a dosis de 25 a 100 mg/día, aunque su potencial catecolaminérgico es menor y menos selectivo. Aunque no existen referencias en el literatura por lo reciente de su introducción en el mercado es probable que la reboxetina, por sus características como fármaco nor-adrenérgico selectivo resulte de una eficacia similar con un riesgo inferior de efectos indeseables típicos de los tricíclicos.

 

 

COMBINACIÓN DE TRICICLICOS CON IMAOs

Quizás la técnica farmacológica mas antigua en el tratamiento de la depresión refractaria, sea la combinación de IMAOs y tricíclicos (Schuckit et al., 1971). Respetando todas las precauciones descritas mas adelante y los pasos que su aplicación requiere, el método resulta mas seguro de lo que se había considerado, sin embargo su utilización debe vedarse a clínicos sin una amplia experiencia en el uso aislado de ambos tipos de preparado. Asimismo debe evitarse su uso, si no existe una infraestructura hospitalaria que garantice una asistencia adecuada en caso de complicaciones graves como: crisis hipertensivas, hipotensión ortostática severa o episodios comiciales. Esta técnica terapéutica viene avalada básicamente por observaciones clínicas y estudios abiertos, pero requeriría para que fuera mas "recomendable" ser contrastada con mas estudios controlados. De hecho, la mayor parte de los escasos existentes, no demuestran que la combinación sea mas eficaz que el uso por separado y de forma adecuada de ambos tipos de fármacos. Solo un trabajo demuestra su eficacia específicamente en pacientes refractarios incluso a ECT (Davidson et al., 1978).

 

En todo caso el procedimiento a seguir es el siguiente: Iniciar el tratamiento con dosis pequeñas de IMAOs después de un lavado de una semana, continuando luego con la adición de tricíclicos a dosis también bajas tres o cuatro días después, y aumentando la de ambos fármacos cada cuatro o cinco días siempre en cantidades inferiores a las empleadas cuando se utilizan solos. Debe monitorizarse muy cuidadosamente la tensión arterial y los demás efectos secundarios para interrumpir el incremento de dosis en caso de aparecer estos. Se han reportado buenos resultados y escasos efectos indeseables en seis pacientes tratados con trazadona y fenelzina (Zimmer et al.,1984), así como con isocarboxacida y mianserina (Riise y Holm,1984).

El uso combinado de ISRS con IMAOs, esta, por el momento, formalmente contraindicado por el riesgo de producir un síndrome serotoninérgico grave, e hipertensión maligna.

De todas maneras, a la luz de los conocimientos sobre el tema, es mejor reservar esta técnica para pacientes refractarios a otras estrategias de potenciación y/o ECT.

Mas recientemente se han comunicado resultados positivos empleando como potenciador la moclobemida, inhibidor de la MAO reversible y selectivo sobre la MAO-A (RIMA). En efecto en un estudio abierto se constato una respuesta terapéutica en 13 de 23 pacientes con DRT sin efectos adversos destacables (Konig & Wolfersdorf, 1997) . En cambio, como era previsible, la tolerancia de su combinación con ISRS resultó mala mostrando algunos pacientes síntomas de irritación 5HT severos (Hawley et al., 1996). El mecanismo por el cual puede resultar eficaz su combinación con tricíclicos es posible que se relacione mas con su capacidad para inhibir varios isoenzimas del citocromo P450 (Konig et al., 1997).

 

Como citar esta conferencia

Álvarez, E. Pérez-Solá, V. Pérez-Blanco, J. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 38-CI-A: [49 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa38/conferencias/38_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 
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