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Bibliografía

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Conferencia


38-CI-A


TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Autor:
  • Enrique Álvarez

  • Victor Pérez-Solá

  • Josefina Pérez-Blanco

  • Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.


La optimización del tratamiento actual constituye el primer paso en el tratamiento de una DRT. A continuación se fundamenta en primer lugar el rendimiento que puede ofrecer forzar la dosis y el periodo de espera de una RT y a continuación es revisada la monitorización, el procedimiento ideal para saber si la dosis administrada nos ofrece el máximo de poder terapéutico.

 

Forzar la dosis: Algunos pacientes que no responden a dosis convencionales de antidepresivos presentan problemas farmacocinéticos en la absorción y la metabolización del fármaco. Aumentar la dosis "a ciegas" hasta el limite de tolerancia o la máxima recomendada por la compañía farmacéutica es una opción correcta si no se dispone de posibilidades de monitorización como se describe en el tercer punto de este apartado. Los medicamentos modernos usados en el tratamiento de la depresión, como los ISRS (incluyendo la venlafaxina como fármaco selectivo aunque parcialmente nor-adrenérgica), fueron bien estudiados respecto a la relación dosis-respuesta. Por ejemplo, en el caso de la fluoxetina, mas de un millar de pacientes fueron sometidos aleatoriamente a dosificaciones de 5, 10, 20, 40, 60 y 80 mg, las de 20, 40 y 60, no mostraron diferencias significativas en cuanto a eficacia, pero si en relación a efectos adversos. Consecuentemente, la compañía fabricante, recomendó como estándar, la dosis de 20 mg/día, sin embargo, este dato estudiado de forma grupal, no significa que algunos pacientes que respondieron a 40 o a 60 mg/día, no lo hubieran hecho a 20. Por ello, forzar la dosis dentro del máximo de seguridad que recomienda el fabricante, es una elección razonable. Esta dosis máxima es de 60 mg/día para fluoxetina y paroxetina, 300 mg/día para fluvoxamina 200 mg/día, para la sertralina, 60-80 mg/día para citalopran y 375-400 mg/día para venlafaxina. La importancia de esta opción, queda patente en un estudio efectuado en pacientes refractarios a 20 mg/día de fluoxetina durante 8 semanas, comparando el incremento de dosis entre 40-60 mg/día, frente a la adición de litio y la combinación con desipramina. El incremento de dosis fue mas eficaz en pacientes que mostraban una remisión parcial, e igual de eficaz que la adición de litio en los pacientes totalmente refractarios (Fava et al., 1994).

En el caso de los fármacos tricíclicos y tetracíclicos, mal estudiados en la época de su irrupción en el mercado, se trata de una posibilidad correcta, pero a efectuar con mas cautela, precisamente por el mayor desconocimiento de sus características farmaco-clínicas. En todo caso, y si no es posible la monitorización, las dosis máximas recomendables son las siguientes: imipramina hasta 350 mg/día, clomipramina hasta 225 mg/día, mianserina hasta 120 mg/día, amitriptilina hasta 150 mg/día, maprotilina hasta 150 mg/día. La baja dosificación máxima de los dos últimos, esta justificada en el caso de la amitriptilina, por ser el psicofármaco con mayor índice de muertes súbitas, el que mas efectos anticolinérgicos produce, y el único fármaco antidepresivo que puede destruir fibras miocárdicas (Martí et al., 1995), con el máximo riesgo en la producción de miocardiopatía dilatada y muerte súbita. No forzar mas la dosis de maprotilina, es aconsejable por el riesgo de disminuir el umbral convulsivante.

Finalmente, la ultima opción "optimizadora", es alargar la duración del primer IAT . En efecto, algunos pacientes pueden beneficiarse de aumentarlo en 2 a 4 semanas mas (Quitkin et al., 1984), particularmente si el clínico suele efectuar intentos de un mes de duración. Habitualmente no es necesario sobrepasar las 8 semanas para considerar fallido el intento de tratamiento. Solo en el caso de fluoxetina se han descrito mejorías al final de este periodo (Schweizer et al., 1990). En la tabla III, se resumen las opciones de optimización del tratamiento farmacológico antidepresivo.

 

 

MONITORIZACIÓN FORZAR DOSIS HASTA: ALARGAR PRIMER IAT
Imipramina > 220 ng/ml

(inipramina+metabolito desmetilado)

Fluoxetina > 28 ng/ml

Fluvoxamina > 70 ng/ml

Imipramina 350 mg/día

Clomipramina 225 mg/día

Amitriptilina 150 mg/día

Mianserina 120 mg/día

Maprotilina 150 mg/día

Fluvoxamina 300 mg/día

Fluoxetina 60 mg/día

Paroxetina 60 mg/día

Sertralina 200 mg/día

Citalopram 60-80 mg/día

Venlafaxina 375 mg/día

 

Puede aumentarse la duración del primer IAT, hasta 8 semanas, particularmente en el caso de la fluoxetina.

 

Tabla III.- Posibilidades de optimización del tratamiento actual antes de emplear estrategias de potenciación.

 

Determinación de niveles plasmáticos: Aunque los estudios sobre la relación entre niveles plasmáticos y respuesta terapéutica, suelen mostrar resultados poco alentadores, su uso rutinario contribuye a la optimización del tratamiento. En efecto, una buena parte de malas respuestas al tratamiento antidepresivo, están relacionadas con un mal cumplimiento. Una proporción elevada de pacientes dejan de tomar entre un 25 y un 40 % de la dosis prescrita y se estima que un entre un 20 y un 30% de pacientes con DRT son en realidad enfermos que efectúan un mal cumplimiento (Souery & Mendlewicz, 1998). La monitorización del fármaco, contribuye al control de este aspecto, además, con algunos de ellos, se han podido determinar los niveles que garantizan una respuesta optima. En el caso de los niveles en plasma de imipramina y su derivado desmetilado, deben situarse por encima de 220 ng/ml para garantizar la máxima eficacia (Glassman et al., 1977). Con otros antidepresivos los resultados son menos contundentes pero siempre orientativos. Por ejemplo, nuestro grupo comunico peores resultados en pacientes tratados con fluoxetina, cuyos niveles plasmáticos se encontraran por debajo de 28 ng/ml (Perez-Sola et al., 1993). Por otra parte, unos niveles en plasma de fluvoxamina por encima de 70 ng/ml, se relacionaban con una mejor respuesta que en pacientes con tasas plasmáticas inferiores. Así mismo, unos niveles de mianserina entre 20 y 75 ng/ml, se relacionaban con una respuesta terapéutica optima (Castillo et al., 1988).

Aunque no suele existir una relación lineal entre los niveles plasmáticos y los efectos indeseables es útil su determinación en pacientes que no toleran dosis convencionales mínimas. La monitorización, muestra con frecuencia, unos niveles anormalmente elevados de antidepresivo siendo estos pacientes, candidatos a mantener durante el tiempo adecuado dosis por debajo de las usuales.

La monitorización rutinaria, es especialmente útil con aquellos fármacos antidepresivos que muestran una relación dosis-respuesta lineal, como en el caso de la imipramina. Sin embargo, puede ser útil también si se intenta la 2ª opción de optimización, comentada en el siguiente párrafo.

En relación a los IMAOs, su monitorización rutinaria es por el momento imposible. Probablemente el cociente 5HT/5HIAA, sea la forma mas recomendable de hacerlo (Celada et al., 1992), ya que la actividad MAO plaquetar usada hasta hace poco, no es útil por no existir MAO A en estas células, y la MAO B, no participa en la desaminación oxidativa de las indolaminas. Por el momento, es recomendable, siempre que el paciente lo tolere, no sobrepasar una dosis diaria de 1.2 mg/Kg. de peso/día y nunca por encima de los 90 mg/día (Robinson et al., 1978).

 

Como citar esta conferencia

Álvarez, E. Pérez-Solá, V. Pérez-Blanco, J. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 38-CI-A: [49 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa38/conferencias/38_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 
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