Introducción
Analizamos un
caso de estupor disociativo en una paciente ingresada en la Unidad de Agudos de
Psiquiatría por un cuadro de mutismo, estupor y trastornos del comportamiento, revisamos
su historia clínica y evolución y reflexionamos sobre su diagnóstico.
Historia clínica
Se trata de una
paciente de 19 años, soltera, reside con su familia en un ámbito rural, acude a
urgencias para valoración por psiquiatría por cuadro de estupor, mutismo y trastornos
del comportamiento, después de haber sido descartada patología orgánica, siendo
ingresada de forma involuntaria y urgente.
Antecedentes
familiares
Es la mayor de 6
hermanos, su padre es cabrero de profesión y su madre ama de casa, aunque debido a su
enfermedad (cólicos nefríticos), es la paciente quien se ocupa de las tareas de la casa.
Ambos padres
provienen de familias numerosas. El padre tiene 9 hermanos y la madre 8. Los antecedentes
psiquiátricos de importancia son vía materna: la abuela materna y la madre han padecido
trastornos de conducta y depresivos, que por la información que es aportada por la
familia, pudieran tratarse de trastornos disociativos. Un hermano de la madre cuenta con
ingresos en la UAP, por cuadros psicóticos. Otro hermano sufre retraso mental. La abuela
materna, estos dos hermanos y otro de los hermanos, conviven en el domicilio de la
paciente, siendo en total el núcleo familiar de 11 personas.
Antecedentes
personales
Nació a
término, de parto natural. El desarrollo físico y psicomotor fue adecuado. La
escolaridad se desarrolló sin problemas, aunque no se completó la EGB. Mantuvo buenas
relaciones en la adolescencia. Desde hace 5 años mantiene relaciones con un muchacho, con
el que tiene proyectos de futuro. Hasta el momento del inicio del cuadro, no se mencionan
antecedentes psiquiátricos de interés.
Enfermedad actual
El episodio
comienza cuando la paciente se dispone a ir a Torrot a sellar la cartilla del paro, con su
hermano. Después de sellar toman un autobús que les lleva a Almuñecar, desde donde la
Guardia Civil llama a la familia para que los recoja, ya que la paciente presenta
trastornos de conducta sospechosos. La familia recoge a los dos hermanos y, después de
llevarla al hospital para hacerle un reconocimiento médico, los vuelve a llevar a casa. A
partir de entonces, comienza con un cuadro de progresivo aislamiento y mutismo que motiva
varias consultas hospitalarias, hasta que, después de ser valorada por Neurología, es
valorada por Psiquiatría, donde ingresa presentando igual sintomatología, asociándose
un cuadro de disminución de conciencia que llega al grado de estupor.
Cuenta la
familia, que unos días antes del cuadro, la paciente venía presentando trastornos del
comportamiento, tales como bañar a los hermanos junto con los animales. Además, decía
que veía como los cuadros se movían y una muñeca hablaba.
Exploración
psicopatológica: alerta, sin respuesta a estímulos verbales ni nociceptivos. No
obedece órdenes sencillas. Mirada perdida. Rigidez espástica en cuello. Imposibilidad a
la deglución y la deambulación. Solo consigue emitir unos sonidos, que parecen preguntar
si está embarazada.
La mayor parte de
la información sobre la paciente, es recogida de las sucesivas reuniones mantenidas con
la familia. Así se mantiene reunión con todos los hermanos y padres, que después de
hablar con la paciente, coinciden en la mejoría de ésta.
Tanto la
exploración física, como las exploraciones complementarias resultan en todo momento
normales.
Evolución clínica
Durante el
ingreso, la paciente presenta una actitud mutista, sin realizar movimientos espontáneos
ni responder a órdenes verbales sencillas. Como consecuencia de la inmovilización
presenta espasticidad de los 4 miembros y del cuello, así como retención de secreciones
respiratorias, por lo que se solicita rehabilitación motora y respiratoria. Permanece en
este estado aproximadamente una semana. A pesar de que ya había sido valorada por
neurología se solicita nueva valoración, confirmándose nuevamente el origen psicógeno
del cuadro. Dada la ausencia de mejoría, se retira toda la medicación psiquiátrica
(ansiolíticos y neurolépticos).
Poco a poco,
después de utilizar una técnica de prescripción paradójica, la paciente empieza a
hablar y responder órdenes sencillas. La paciente comienza a salir lentamente de su
estado, primero consigue verbalizar de modo coherente alguna de las cosas que recuerda.
Progresivamente comienza a mejorar también a nivel motor. La deambulación se va
normalizando, va desapareciendo la rigidez, y el discurso se va haciendo más fluido y
coherente. Aunque la capacidad de insight (endospección) de la paciente es mínima, se
comienza a trabajar con la paciente hasta que recupera su estado físico y psíquico
normal, aunque queda una amnesia del episodio y de las circunstancias que llevaron al
desarrollo del cuadro. A partir de aquí se inicia una rápida mejoría, encontrándose la
paciente en el momento de su alta, completamente restablecida, persistiendo tan solo
cierta amnesia de lo ocurrido.
Diagnóstico
final:
Amnesia, fuga
y estupor disociativo (F44. 0/1/2)
Comentario
El trauma puede
ser entendido como la experiencia de ser convertido en un objeto o cosa, de ser la
víctima de la rabia de una persona o de la indiferencia de la naturaleza. Es la
experiencia extrema del sentimiento de indefensión y de pérdida del control sobre el
propio cuerpo. En los trastornos de conversión, la disociación se produciría como
defensa durante un suceso traumático, un intento de mantener el control mental durante el
breve instante en que se ha perdido el control físico. Los trastornos disociativos (de
conversión), consisten en una alteración de las funciones integradoras de la
consciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Cuando los recuerdos
estén mal integrados, el trastorno resultante será una amnesia disociativa. La
fragmentación de la identidad produce una fuga disociativa o un trastorno de identidad
disociativo. Una percepción alterada conduce a un trastorno de despersonalización. La
disociación de aspectos de la conciencia produce un trastorno por estrés agudo y varios
estados disociativos por trance y posesión.
En nuestra
paciente la sintomatología y la ausencia de alteraciones a nivel orgánico, nos llevó al
diagnóstico de cuadro disociativo. Nunca se llegó a averiguar cual fue el trauma que
produjo su estado, ya que la amnesia que presentó del episodio fue total, a lo que
debemos sumar que el contexto cultural de la paciente hacía que parte de la clínica se
mantuviera oculta por considerarse dentro de la normalidad o de explicaciones
místico-religiosas. Podemos hipotetizar sobre un trauma de tipo sexual, basándonos en
las primeras palabras que la paciente verbalizó: "¿estoy embarazada?.
Un dato más a
favor de nuestro diagnóstico, fue el hecho de que la resolución del cuadro se produjera
en ausencia de tratamiento farmacológico, consiguiéndose por medio de psicoterapia de
corte mixto (sistémica y dinámica) la ausencia total de síntomas. La paciente asistió
durante un tiempo al Equipo de Salud Mental y se pudo constatar que la ausencia de
sintomatología se mantenía.
El contexto
familiar de la paciente era particular, en el sentido de que la información variaba
según la fuente familiar de que provenía. Mucha de la información trataba de ser
ocultada y eran continuas las explicaciones mágico-exotéricas que se utilizaban para
argumentar síntomas. Desde la familia, se barajaban hipótesis que iban desde el embrujo
de la paciente por parte de amigos de raza gitana, hasta la posible toma de
estupefacientes. Así fue difícil obtener su participación en técnicas terapéuticas
con la paciente, en tanto que la enfermedad psiquiátrica era para la familia una especie
de ofensa a su integridad como grupo. También fue difícil obtener la adhesión de la
paciente al seguimiento en consulta ambulatoria.
Bibliografía
Hamilton M.
Psicopatología clínica de Fish, Emalsa, S.A. 1998
Talbott J. A.,
Hales R.E., Yudofky S.C. Tratado de psiquiatría. Ancora, S. A. 1996.
Como
citar este trabajo:
Urquiza Morales,
FJ. Un caso de Estupor Disociativo. I Congreso Virtual de
Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 35-POS-A: [7
pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa35/conferencias/35_pos_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este
artículo. |
