Conferencia

33-CI-A

Personalidades psicopáticas.

• Hugo Marietán

Las personalidades anormales

Historia del concepto

Este es un tema que preocupa desde la antigüedad porque siempre hubo personalidades anormales como parte de la población. Personas cuyo tipo de conducta llamaba fuertemente la atención y a las que no se las podían calificar de locos ni de cuerdos, estaban en un campo intermedio. Son individuos que se separan conductualmente del grueso de la población.

Pinel

Philippe Pinel (1745-1826) en 1801 publica su Traité médico philosófique sur l’aliénation mentale y habla de personas que tienen todas las características de la manía pero que carecen del delirio (Pinel llamaba manía a los estados de furor persistentes y psicosis florida, distinto del concepto actual de manía(9). Decía "me admiré de ver muchos locos que en ningún tiempo presentaban lesión alguna del entendimiento, y que estaban dominados de una especie de instinto de furor, como si únicamente estuvieran dañadas sus facultades instintivas. La falta de educación o una educación mal dirigida o bien un natural perverso e indómito, puede ser la causa de esta especie de enajenación".(6)

Prichard

Tanto Pinel como Prichard luchaban contra la idea, imperante en esos tiempos, del filósofo Locke quien decía que no podía haber manía (furor, psicosis) sin delirio (es decir sin compromiso del intelecto). Por lo tanto los jueces no declaraban insano a ninguna persona que no tuviera un compromiso intelectual manifiesto (delirio). Pinel y Prichard trataban de imponer el concepto de que existían insanias sin compromiso intelectual, y sí afectivo y volitivo. Es decir que las funciones mentales (intelecto, afectividad, voluntad) se podían enfermar independientemente.

En 1835 James Cowles Prichard (1786-1861) en su obra Treatise on insanity and other disorders affecting the mind es el que habla de "Moral insanity".

El historiador G. Berrios(9) discute la conceptualización de la insania moral como equivalente a nuestro concepto de psicopatía. Según este autor Prichard crea el término para referirse a trastornos del comportamiento cuya insania característica común era la ausencia de delirio. Y lo hace con una finalidad forense, para poder ubicar dentro de las insanias a enfermedades como la maníaco depresiva sin características psicóticas. Así describe como insanias morales típicas a casos "donde la tendencia hacia la melancolía y la pena es el rasgo característico. El individuo rodeado de todas las comodidades de la existencia, se trasforma en triste y abatido, sin esperanzas. Este estado de tristeza y melancolía da paso a un período de condición opuesta de excitación preternatural. En esta forma de desarreglo moral la mente genera una necesidad de autodominio con continua excitación, una inusual expresión de sentimientos fuertes. Así, una mujer modesta y discreta se trasforma en violenta y abrupta en sus maneras, locuaz, impetuosa y gritona". Queda claro que Prichard no está hablando de una personalidad psicopática.

Este documento cuneiforme pertenece a la correspondencia que Shamshiadad (1813-1781 a.C.), poderoso gobernante de Babilonia, le dirigía a uno de sus hijos, a cargo de un sector del reino:

"¿Eres un niño en vez de un hombre, no tienes barba en el mentón? Ni siquiera ahora que has alcanzado la madurez has fundado un hogar... ¿Quién hay que cuide tu hogar? ¿Acaso no ocurre que si un administrador no cumple sus funciones, aunque sólo sea durante dos o tres días, la administración se viene abajo? Entonces, ¿por qué no has nombrado a un hombre para ese puesto?

Mientras tu hermano ha obtenido una gran victoria aquí, tu permaneces ahí (en Mari), recostado entre mujeres.

En lo que a ti se refiere ¿cuánto tiempo tendremos que seguir guiándote? ¿cuánto tiempo serás incapaz de administrar tu propia casa? ¿acaso no ves que tu hermano manda ejércitos extensos?"(14)

Morel

Morel (1857) parte de lo religioso para elaborar su teoría de la degeneración. El hombre ha sido creado siguiendo un tipo primitivo perfecto y toda desviación de ese tipo perfecto es una degeneración. La esencia del tipo primitivo y, por lo tanto, de la naturaleza humana, es la dominación de lo moral sobre lo físico. El cuerpo no es más que "el instrumento de la inteligencia". La enfermedad mental invierte esta jerarquía y convierte en bestia al humano. Una enfermedad mental no es más que la expresión sintomática de las relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo, el cuerpo. La degeneración de un individuo se va trasmitiendo (y agravando) a lo largo de las generaciones hasta llegar a la decadencia (recordemos que Darwin da a conocer sus investigaciones en 1854)(10). Valentín Magnan y sus seguidores quitarán lo religioso de estas ideas y acentuarán los aspectos neurobiológicos. Estos conceptos van a afirmar la ideología de la herencia y de la predisposición en varias teorías sobre las enfermedades mentales.

Koch y Gross

En 1888, el alemán J. Koch(7) habla de inferioridades psicopáticas, pero dice inferioridades en sentido social y no moral como se entiende erróneamente3. Para Koch, entonces, las inferioridades psicopáticas eran congénitas y permanentes y las dividía en tres formas: disposición psicopática, tara psíquica congénita y degeneración psicopática. Dentro de la primera forma se encuentran los asténicos de Schneider, dentro de la tara incluye a "las almas impresionables, los sentimentalistas lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los reformadores del estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y los presumidos, los trotacalles y los noveleros, los inquietos, los malvados, los estrafalarios, los coleccionistas y los inventores, los genios fracasados y no fracasados". Todos estos estados son causados por inferioridades congénitas de la constitución cerebral, pero no son consideradas enfermedades.

Otto Gross, austríaco, opinaba que el retardo de la neurona para estabilizarse después de la descarga eléctrica determinaba diferencias en el carácter. Así en su libro "Inferioridades Psicopáticas" la recuperación neuronal rápida determinaba individuos tranquilos, y los de estabilización neuronal más lenta (es decir mayor duración de la estimulación), serían los excitables (inferioridades). Esto influyó en Jung, quién llamó introvertidos y extravertidos a estos tipos de Gross(9).

Kraepelin

Kraepelin, cuando hace la clasificación de las enfermedades mentales en 1904 (7º edición), usa el término "personalidad psicopática" para referirse, precisamente, a este tipo de personas que no son ni neuróticos, ni psicóticos, no están en el esquema de manía - depresión, pero que sí tienen un choque en cuanto a los parámetros sociales imperantes. Incluye en ellos a los criminales congénitos, la homosexualidad, los estados obsesivos, la locura impulsiva, los inconstantes, los embusteros y farsantes y los seudolitigantes.(7)

Para Kraepelin, las personalidades psicopáticas son formas frustradas de psicosis, las define siguiendo un criterio fundamentalmente genético y considera que sus defectos se limitan esencialmente a la vida afectiva y a la voluntad.(5)

Schneider

En 1923, Schneider da un sello al problema y hace una conceptualización y clasificación de lo que es la personalidad psicopática, que continúa vigente.

K. Schneider(7) descarta en el concepto de personalidad a la inteligencia, los instintos y sentimientos corporales y la define como al "conjunto de los sentimientos y valoraciones, de las tendencias y voliciones", limitándolos al plano psíquico.

Para K. Schneider las personalidades psicopáticas son un subconjunto de las personalidades anormales (de acuerdo con criterio estadístico, o sea que los tipos puros son pocos), con la particularidad que sufren por su anormalidad o hacen sufrir, bajo ella, a la sociedad. Pero no por ello pueden ser nominadas como patológicas, y aún "la valoración de hacer sufrir a la sociedad es relativo y subjetivo: un revolucionario es un psicópata para algunos y un héroe para otros". En consecuencia no es válido realizar un diagnóstico al modo de las enfermedades. A lo sumo se puede mostrar, subrayar, destacar en ellos propiedades que los caracterizan de manera sorprendente, sin tener con ello en nuestras manos nada comparable a los síntomas de las enfermedades. Un psicópata depresivo es, simplemente, un hombre así.

Hay un determinismo en la concepción schneideriana de psicopatía, los psicópatas "tienen que llegar, más o menos, en toda situación vital, bajo todo tipo de circunstancias, a conflictos internos o externos. El psicópata es un individuo que por sí solo, aunque no se tengan en cuenta las circunstancias sociales, es una personalidad extraña, apartada del término medio". La psicopatía no es exógena, su esencia es disposicional, innata, en el sentido de preexistente a las vivencias. No por ello deja de anotar que toda personalidad se desarrolla, y en esto tiene su parte el medio ambiente. En consecuencias las anomalías conductuales secundarias a alteraciones corporales (por ejemplo traumatismos en la corteza orbitaria anterior - investigadas entre otros por E. Welt, Kleist, Outes-Goldar, Isabel Benítez(16)-) serían pseudopsicopatías

Es decir, la psicopatía se manifiesta. Debe ser observada por los otros y esa conducta particular valorada como anómala en relación al término medio, y sufrir o hacer sufrir solamente sobre el eje de su anomalía. Esto no significa que el psicópata manifieste siempre su psicopatía, tiene oscilaciones periódicas. Kahn distingue distintos cursos, episódicos, permanentes, periódicos y desarrollos psicopáticos. Aquí podemos puntualizar que tampoco la conducta del psicópata es toda psicopática, coexisten con ellas conductas adaptadas que le permiten pasar desapercibido en muchas áreas de su desempeño social. Esta integración conductual, adaptado/psicopático, que se constata con mayor frecuencia en las anomalías sexuales (donde lo psicopático se suele manifestar en la privacidad) se hace más difícil de ver cuando lo psicopático se expresa sólo en determinadas circunstancias o sobre determinado tipo de personas. El psicópata busca su equilibrio en el otro complementario. La vivencia de no completud genera tensión, sufrimiento al decir de Schneider, y aunque encuentre las circunstancias, personas, cosas o actos complementarios que hacen bajar su nivel de tensión, siempre queda un quantum de tensión vivenciado como insatisfacción o vacío interior. Es, entonces, el complementario el que debe pagar por el ajuste incompleto. Para el psicópata su incompletud es o fue producida por otros, por lo que le parece justo que alguien o algo pague por ello.

De Cleckley al DSM IV

En 1941, el americano H. Cleckley, escribe un libro llamado "La máscara de la salud" y se refiere a este tipo de personas. En 1964 da las características más frecuentes de lo que hoy llamamos psicópata.

En 1961, Karpman dice "dentro de los psicópatas hay dos grandes grupos, están los depredadores y los parásitos" (haciendo la analogía biológica). "Los depredadores toman las cosas por la fuerza y los parásitos a través de la astucia y de la pasividad"

Henry Ey, en su "Tratado de psiquiatría" de 1965, incluye a las personalidades psicopáticas dentro del capítulo de las enfermedades mentales crónicas, que considera como un desequilibrio psíquico destacando en él las anomalías caracterológicas de las personas y dice que las características básicas son la antisociabilidad y su impulsividad.(5) En 1966 Robins comienza con las bases para lo que se llamó después, en el DSM, "trastornos de la personalidad"

Sintetizando, hay controversias entre las escuelas. Todas, de alguna forma, apuntan a tres conceptos básicos. La primera posición (intrínseca) corresponde a la escuela constitucionalista y es que el psicópata deviene de una constitución especial, viene genéticamente determinado, y, en consecuencia, poco se puede hacer.

La segunda escuela es la social (extrínseca). Ésta dice que la sociedad hace al psicópata, hace a sus propios criminales por no darles los medios educativos o económicos necesarios. Existieron dos estilos diferentes de institutos especiales: La escuela inglesa Lyman (cerrada en 1972), con un sistema disciplinario rígido, autoritario, duro, y la escuela Wiltwyck (fundada en 1937), estadounidense, en donde la idea era crear un ambiente cálido, afectuoso, propendiendo a la amistad, una "disciplina de amor" según cita Cinta Molla(3). Los psicópatas constituían el 35% de la población en ambas escuelas, y si bien Wiltwyck tuvo un marcado éxito inicial, la tasa de reincidencia en actos antisociales, una vez egresados de estas instituciones, al cabo de unos años, fue semejante.

La tercer escuela es la psicoanalista, que habla de perversiones sólo en relación con la sexualidad. Cuando el trastorno implica otras pulsiones, Freud habla de libidinización de dicha pulsión, que ha sido "pervertida" por la sexualidad. La perversión adulta aparece como la persistencia o reaparición de un componente parcial de la sexualidad. La perversión sería una regresión a una fijación anterior de la libido. Recordemos que para Freud el paso a la plena organización genital supone a) la superación del complejo de Edipo, b) la asunción del complejo de castración y c) la aceptación de la prohibición del incesto. Así la perversión llamada fetichismo va ligada a la renegación de la castración. La perversión sería el negativo de la Neurosis, que hace de la perversión la manifestación en bruto, no reprimida, de la sexualidad infantil.(8)

La postura de Schneider

Para Schneider el psicópata no es un enfermo; el psicópata es un anormal. Esto, teniendo en cuenta que el criterio a emplear para decir que algo es anormal, es el criterio estadístico. Entonces dice "si nosotros tenemos distribuida la población según la curva de Gauss, anormales son aquellos que están en los extremos. El grueso de la población ubicado en el centro sigue los parámetros conductuales comunes, los del extremo no".

Es importante retener este concepto porque lo que está diciendo Schneider es que no son frecuentes. Es más, son pocos y están en los extremos de la curva. Hay marginales, desde el punto de vista estadístico, que no son psicópatas.

Según lo expuesto anteriormente, Schneider se pregunta ¿de qué manera se valora a un psicópata? Como respuesta dice que " son aquellos anormales que sufren o hacen sufrir por su anomalía".

Considera que no interviene, en esto, la inteligencia.

Recuerden que hay dos formas de valorar la normalidad, según el criterio estadístico (la frecuencia de un item en la población) y según el criterio normativo (es normal lo que se ajusta a un modelo ideal, una persona debe ser comprensiva, cariñosa, honesta, etcétera). Considerando los parámetros y la norma puedo decir que si el individuo A cumple la mayoría de estas normativas es "normal", y si no, no lo es. Schneider dijo que eso era tan subjetivo y tan poco fiable para hacer un trabajo serio, que él decidió no fijarse en lo que debería ser una persona, sino en lo que es.

Si ustedes observan el gráfico, se desprende que Schneider tiene un pensamiento constitucionalista, no por azar estas personas son marginales.

Dentro de las psicopatías, Schneider diferenció distintos tipos, a saber:

1- Hipertímicos

2- Depresivos

3- Inseguros de sí mismos

4- Fanáticos

5- Necesitados de estimación

6- Lábiles del estado de ánimo

7- Explosivos

8- Desalmados

9- Abúlicos

10- Asténicos

Desalmado en la paz, héroe en la guerra

Siguiendo a Darwin se podría especular sobre un por qué del psicópata. Tal vez estas personas sean un reaseguro de la especie, del grupo. Ante una emergencia alguien debe responder con características no habituales para hacer frente a la situación totalmente anómala, imprevista o extraña. Así, en un caso de guerra, aquel que es tildado de desalmado, cruel e insensible es el héroe. Es aquel que va al frente, que asume riesgos que el grueso no, se arriesga, y lleva adelante acciones que la mayoría no se animaría a realizar, es el comando de un grupo de guerra. O sea, esa potencialidad es totalmente desfavorable en tiempo de paz, y puede llevar a esta persona a desarrollar conductas muy agresiva a su entorno, (delincuencia, criminalidad, etcétera); en situaciones anómalas se ajusta perfectamente a los requisitos de emergencia que tienen que desarrollar. Los psicópatas serían parte de la reserva del grupo en caso de emergencia, pero que en estados normales son absolutamente chocantes para la sociedad.

Aquellas personalidades anormales pueden tener cierta adaptación a la sociedad, como el caso del psicópata insensible que puede convertirse en un arrojado policía, un buen militar, un torturador, un gobernante, un talentoso deportista. La anticipación del peligro, el miedo, no los inhibe para la acción. Y son, en consecuencia, refractarios al condicionamiento adversivo.

Empiezan a manifestar su psicopatía desde la adolescencia y no se van a modificar después. El psicópata no aprende de ciertas experiencias y menos aún de la argumentación. Hay rasgos psicopáticos que se observan desde la infancia, crueldades sobre los animales o los otros niños, desprecio por las jerarquías escolares, aberraciones de conducta, que suelen ser "amortiguadas" por los docentes y familiares so pretexto de "problemas emocionales" o "travesuras".

El psicópata depresivo

Es un pesimista anhedónico, (que no disfruta del placer), quejoso y que no encuentra un sentido, un para qué de valor a la vida. Es una persona que se aburre. Al no encontrar una finalidad, un para qué de su vida, se aburre, no tiene una meta, un objetivo a seguir.

Hay un personaje en la novela de Arlt "Los siete locos", que se llama "el rufián melancólico". Es un profesor de matemáticas que regentea algunas chicas para hacer unos pesos. El "rufián melancólico" repite constantemente "todo, todo muy aburrido". Los estímulos comunes no alcanzan para generar en él placer o gusto por la vida. Esto es desde siempre, por eso es importante tenerlo presente para los psicópatas depresivos a los que podríamos llamar melancoloides.

El rango de humor

Mayoritariamente tenemos un rango estándar de humor, hay oscilaciones del humor de acuerdo a la circunstancia, pero es un rango, no es una línea, no es un punto. Ese rango de humor lo captamos desde pequeños, vamos cotejando y comparando, y asimilándolo, intoyectándolo. Sabemos que "el argentino" tiene un tipo de rango medio "tanguero" (quejoso, todo le viene mal y, a veces, algunas alegrías) Decimos que fulano de tal "está bien", porque lo comparamos con el rango de humor general. A lo mejor, para un zulú nuestro rango de humor es extraño. Para nosotros un napolitano puede ser un tipo escandaloso y gritón, exagerado. Para un napolitano esa es la forma de expresarse y de ser. Para nosotros un alemán es frío, tanto que uno dice "estos tipos no se divierten nunca, ¿cómo hacen alemanitos?". Sin embargo cada cultura tiene su rango de humor. Las distintas circunstancias de la vida nos elevan, o nos bajan (una pena, un duelo nos baja). Pero, dentro del grupo, culturalmente "es comprensible lo que le pasa". "Estando yo en su lugar, reaccionaría de la misma manera". Y eso ¿por qué? Porque tenemos incorporado ese patrón y ese rango de humor.

Amargado

El psicópata depresivo está por debajo de este rango de humor "normal", es "mala onda", pesimista, cara de pocos amigos, anhedónico, quejoso, nada le viene bien. Si se le presenta un plan, "que te parece si hacemos tal cosa", nos contesta "no, si eso va a fracasar." No hay una finalidad y todo va a salir mal.

Un conocido mío a cualquier proyecto siempre le encontraba "la quinta pata del gato". Y cuando el proyecto fracasaba, él venía y decía "te dije, te dije que te iba a ir mal"; y claro, había un 50% de posibilidades de acertar. Viven cavilando sobre lo negativo, la falta de pureza, lo corrupto, lo vacío del pasado y lo angustiante del futuro. Falta en ellos la confianza ingenua, la chispa del optimismo, esa fantasía de éxito que nos hace encarar un proyecto.

Todo lo toman en serio, falta la alegría espontánea. Un paciente me decía: "¿doctor, de qué se ríe la gente? Los veo en mi trabajo que repiten el chiste de un programa televisivo, todos se ríen, pero yo no le encuentro la gracia".

Rango de humor: oscilaciones normales en raya gruesa, hay un "promedio" representado por la línea recta del medio, y las oscilaciones de humor del depresivo en la curva punteada, por debajo de la línea promedio.

Ser anormal no es sinónimo de ser malo. Ser psicópata en general, no quiere decir ser mala persona, sino ser distinto.

El antisocial es otra cosa, pero el psicópata desde el punto de vista de Schneider, es el que sufre o hace sufrir y nada más, nadie dice que sea un delincuente o un mal tipo. El mismo Schneider trata de sacarle el disvalor social que lleva impreso el término psicópata. Existen psicópatas que a su vez son antisociales, pero no necesariamente deben ser antisociales todos los psicópatas.

Especialmente en este caso los psicópatas depresivos suelen tener un excelente desempeño en el área del trabajo, son meticulosos, muy responsables, cuidadosos, puntuales y, por supuesto, rígidos. Ellos toman el trabajo como lo único que los entretiene y que los hace sentir útiles. Se quejan siempre, pero jamás faltan al trabajo y son muy responsables, son socialmente útiles. Lo dice Schneider y nosotros, que ya tenemos algunos años en esto, lo hemos comprobado. Siempre protestando, rumiando amarguras y cada cosa negativa que ocurre, él confirma su tesis inicial "esta es una vida de mierda".

La depresión en el normal y en el psicópata melancoloide

¿Dónde está la utilidad clínica de este concepto? Estos psicópatas melancoloides también pueden tener fases depresivas al igual que el "normal".

¿Qué pasa cuando un "normal" entra en una fase depresiva? La persona está dentro de su rango de humor, tiene la fase depresiva y con nuestros esfuerzos y, por supuesto, gracias a la naturaleza, después de 6-8 meses se reincorpora a su rango de humor anterior a la fase. Entonces se dice que tiene una restitución ad integrum. La experiencia indica que esto no es tan así, pero lo discutiremos en otro artículo.

¿Qué pasa con el psicópata melancoloide cuando tiene una fase depresiva? El psicópata depresivo parte de su estado de humor, hace la fase y nosotros lo vemos cuando está muy depresivo, que es cuando lo traen los familiares o viene él; tiene las mismas características que cualquier otra depresión mayor (angustia, ideas suicidas, etcétera).

¿Qué ocurre? Si nosotros desconocemos las características de esta personalidad, cuando vuelva a su rango de humor, para nosotros todavía está deprimido, porque sigue pesimista, anhedónico, quejoso, sin finalidad, aburrido. Para nosotros este hombre no salió de la fase, sigue depresivo, mejoró algunas características de la depresión (suicidio, etcétera), pero continúa depresivo. ¿Por qué? Porque siempre vamos a tender a llevarlo al rango de "humor normal", cosa que no va a ocurrir jamás. Entonces uno debe trabajar con estos psicópatas depresivos teniendo en cuenta que lo melancoloide es su manera de ser. ¿Cómo lo sabemos eso? ¿Cómo lo captamos? A través de los familiares. En una buena anamnesis los familiares dicen "mire doctor, él siempre fue así"; es una manera de ser.

Para evitar la frustración que representa intentar llevarlo vanamente al rango de humor normal, deben tener en cuenta estos con ceptos: recuperarse en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas es, simplemente, llegar al nivel de rendimiento estándar del individuo anterior al episodio, a eso tenemos que apuntar, no al rendimiento idealizado al que debería llegar cualquier ser humano, de acuerdo a nuestro criterio de lo que es estar bien. Es simplemente recuperar el estado de salud anterior y, en el caso de este psicópata, es seguir siendo un melancoloide.

16 criterios de Cleckey, de 1941

Inexistencia de alucinaciones o de otras manifestaciones de pensamiento irracional.
Ausencia de nerviosismo o de manifestaciones neuróticas.
Encanto externo y notable inteligencia.
Egocentrismo patológico e incapacidad de amar.
Gran pobreza de reacciones afectivas básicas.
Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada.
Falta de sentimientos de culpa y de vergüenza.
Indigno de confianza.
Mentiras e insinceridad.
Pérdida específica de la intuición.
Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.
Conducta antisocial sin aparente remordimiento.
Amenazas de suicidio raramente cumplidas.
Razonamiento insuficiente o falta de capacidad para aprender la experiencia vivida.
Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales.
Comportamiento fantástico y poco regulable en el consumo de alcohol y drogas.

Cleckey

H. Cleckley, en su libro "La máscara de la salud", dice que un psicópata es el que tiene estas características conductuales :

Tipificación de algunos rasgos

Un rasgo no determina la etiqueta de psicópata, deben reunirse un conjunto de ellos, de lo contrario pensaríamos que estamos rodeados de psicópatas. Los rasgos deben, además, ser persistentes y no ocasionales. No deben ser egodistónicos sino que pertenecen a la manera de ser de la persona. La intensidad y calidad del mismo debe ser evaluada a través de la conducta y del efecto en su entorno.

El psicópata en su accionar no es visiblemente 100% psicópata. No tiene una característica física que lo distinga, como buscaba Lombroso. Es uno como nosotros. Puede estar tomando apunte o dar una clase, ser un compañero de trabajo, un líder social. Sólo cuando actúa ‘psicopáticamente’ se lo puede reconocer. Tampoco son todos brillantes y exitosos, los hay errabundos y marginales; otros se manifiestan en un ámbito tan privado (perversiones) que, excepto para el complementario, es una persona común. Estamos de acuerdo con la creencia de que son pocos, algunas estadísticas señalan un 3% de los varones (1.050.000 accionando o en crecimiento, para nuestro país) y 1% de las mujeres (350.000).

A continuación describimos los rasgos típicos que se encuentra en la literatura sobre el tema y algunos comentarios propios sobre los mismos.

Encanto superficial

No todos los psicópatas son encantadores, los hay anodinos, amargados, hoscos y algunos francamente repulsivos, otros inspiran temor. El grupo de los que utilizan el encanto corresponde más a los explotadores (estafadores, vividores, parásitos) que lo usan como un medio de captación. (véase manipulación)

Egocentrismo (véase Otto Kernberg)

Demuestra menor reacción afectiva.

Algunos autores dicen que hay menor demostración de ansiedad y gran tolerancia a la angustia en ciertas situaciones penosas para el grueso de la población. Pero (aclaran), funcionan a veces como ollas a presión, toleran una gran cantidad de angustia y después por hechos banales, fuera ya de la circunstancia de crisis, la descargan impulsivamente. A veces el psicópata, en situaciones extremas, conserva la calma, toma decisiones, acciona, se ajusta a las circunstancias y puede salir bien. Contaba una vez un profesor, por ejemplo, (hablando sobre las personalidades de acción) que un comisario entra a su departamento y se encuentra con un delincuente que le apunta con un arma. El policía, sin perder la calma, lo mira fijamente, lo paraliza, saca el revólver y le pega un tiro. Eran dos personalidades de acción (según el criterio de D. Liberman), pero una era más fuerte que la otra. Simplemente se limitó a mirarlo, luego lo mató. Si lo comparamos con un normal que entra a su casa y ve a un tipo con un revólver, la reacción puede ser muy distinta, tal vez pida por su vida, se arrastre por el suelo, "¿qué querés?", "llevate todo". Este no.

Vida sexual impersonal.

Esto significa que no hay un compromiso afectivo, no hay una resonancia afectiva con algunas parejas. Esto no quiere decir que el psicópata sea técnicamente un mal amante. Es más, muchos psicópatas son excelentes amantes desde el punto de vista técnico y utilizan esa habilidad para manejar a su pareja. El psicópata es aquel que puede copular con una anciana, de esas que uno mira y dice "no, con esa viejecita yo jamás, ni por un millón de dólares", y sin embargo el psicópata es capaz de ejercer su técnica con cualquiera. Un paciente joven, me decía "me fui a Brasil y como no tenía plata para estar allá, iba a una calle muy conocida en Río de Janeiro donde paraban los taxi boys, me relacionaba con los homosexuales y les cobraba por el servicio". Al preguntarle si no se sentía menoscabado en su sexualidad, por comercializar con homosexuales, él contestaba tranquilamente que ése era el instrumento y la forma que tenía para seguir en Brasil. A eso se refiere lo que dice vida sexual impersonal. Pueden ser grandes actores en el terreno afectivo y sexual. Por eso muchas mujeres caen en manos de sujetos que las usan económicamente (y para muchas mujeres psicópatas ese es su medio de subsistir).

Amenaza de suicidio

Como parte de la manipulación.

Razonamiento insuficiente

Es necesario aclarar algo, por un lado decimos que son inteligentes y por otro lado que tienen razonamientos insuficientes. Muchas palabras me va a ahorrar el caso del emperador del Norte, con su pavada de andar en el Salón Oval haciendo razonamientos insuficientes. Es muy simpático, muy agradable, muy inteligente, pero a veces tiene estos razonamientos insuficientes. Creo que es mejor conceptualizar esto como que el razonamiento es insuficiente para frenar ciertas apetencias.

No aprenden de la experiencia.

El psicópata aprende y mucho de la experiencia. Eso le sirve para manipular a los otros y conseguir sus metas. Alguien que no aprende de la experiencia queda siempre en el mismo lugar, anulado. No aprende lo que no quiere aprender, lo que va en contramano de sus principios y de sus necesidades. La repetición de un accionar calificado como erróneo desde el común responde a satisfacer necesidades profundas, incomprensibles para el que no esté en la piel del psicópata.

Incapacidad de amar

Creo que el psicópata ama, pero de manera distinta, o a cosas diferentes. Hay afectos del psicópata que son profundos, pero en las cosas que a él le interesan. Díganme si no han conocido a un fanático ¿ese afecto es superficial? Ese apego intenso hacia ciertas cosas, que a veces no son humanas o ni siquiera vivientes, un auto por ejemplo. Para lo que él considera de valor, la afectividad es intensa, como cualquier otra persona. Pero puede mantener contactosutilitarios, de ahí viene el tema de superficialidad afectiva mal descripta. Son contactos afectivos utilitarios, para conseguir algo. Aquí tenemos otra forma de la mentira que es la actuación. Actuar es mentir con el cuerpo. El psicópata puede actuar afectivamente en el sentido de hacer entrar al otro en el circuito psicopático a través de los afectos. Una vez utilizada la persona, se la deja a un costado. La persona dejada a un costado dice que el psicópata tiene una afectividad superficial, que no tiene capacidad de amar. Y es así, pero con ella.

Mentiras

El psicópata suele mentir, pero hay que distinguir la mentira banal de la mentira psicopática. El psicópata utiliza la mentira como una herramienta de trabajo más, está tan acostumbrado a mentir que es difícil captar cuando miente; son los que mienten mirando a los ojos y con una actitud relajada. No es que el psicópata mienta circunstancialmente y ocasional o esporádicamente para conseguir desligarse de alguna situación común o estándar. Sabe que está mintiendo, pero no le importa, no tiene la resonancia o displacer que uno siente cuando miente. Yo no lo llamaría mentira patológica. Nosotros le damos mucha importancia a las palabras y si estamos frente a un mentiroso ¿cuál es el valor de esas palabras? ¿Cuál es el grado de verdad de esas palabras? Tiende a cero. Si utilizamos la sobrevaloración de las palabras, caemos fácilmente en el circuito psicopático. Por eso no sirven las escalas de autoevaluación, ni el interrogatorio o la anamnesis. El psicópata dice lo que conviene decir o lo que se espera que conteste. El valor de lo que dice el psicópata debe ser colocado entre paréntesis. Si ustedes quieren evaluar al psicópata, lo importante es lo que hace. Evaluamos al psicópata a través de la conducta, de la acción. El psicópata puede mentir con la palabra o con el cuerpo cuando actúa o simula, y adapta la actuación a la persona que quiere captar. Así me contaba una madre que su hijo de 15 años le pedía las cosas con lágrimas en los ojos para enternecerla, y al padre, que se desesperaba por conseguir el afecto del hijo, lo manejaba con enojos y haciéndose el ofendido.

Comportamiento fantaseoso.

Los mitómanos priorizan las fantasías sobre algunas circunstancias reales.

El mitómano trata de adaptar activamente la realidad a su imaginación, a su personaje del momento, de acuerdo a la circunstancia. El mitómano es un fabulador que actúa su fábula y su mentira activamente en la sociedad. Puede convertirse en el personaje que su imaginación creó y hacerlo actuar en el medio real, generando en todos la sensación de que están frente a un personaje verdadero. Está el famoso caso de aquel mitómano que se hizo pasar por el hijo del Presidente de la Organización de Estados Americanos (OEA), Pérez de Cuellar. En una de nuestras provincias fue agasajado por toda la sociedad y tratado durante bastante tiempo como un personaje de alcurnia, hasta que finalmente, la madre, que era una mujer de Buenos Aires, encontró a su hijo y ahí se pudo revelar la verdad. Era simplemente una persona que no estaba relacionada para nada con Pérez de Cuellar.

El patrón de conducta que sigue el mitómano es establecido por su imaginación, no por la realidad y suelen mudar de personaje, no está siempre en el mismo personaje.

Droga, alcohol

Algunos necesitan de la sobre estimulación o el aturdimiento. Un paciente de 16 años me contaba que mezclaba distintas drogas como cocaína, marihuana y fármacos, no para sentir placer o estímulos, sino para aturdirse, para estar "como entre nubes".

Se manifiesta en la adolescencia

Estas personas empiezan a manifestar su psicopatía desde la adolescencia. Como otros autores hemos observados que algunas características psicopáticas se manifiestan desde la infancia. Así recordamos el caso de un niño de dos años que estrellaba a sus gatos contra las paredes, logrando matar a uno de ellos. O bien el caso de una niña de siete años que borraba y volvía a escribir las notas de su libreta de calificaciones.

Necesidades distintas, códigos propios

Las acciones que realiza son, desde el punto de vista del psicópata, totalmente ajustadas a su escala de valores, a su criterio, por eso es que no tienen culpa. Si han tenido la oportunidad de estar con psicópatas, saben que si se les dice que hicieron algo mal, que hay cosas que no deben hacerse, les van a contestar "¿Y quién dice lo que está bien hecho y lo que está mal hecho? ¿qué es lo normal?".

Tienen una forma particular de valoración. El psicópata tiene una escala de valoración que no coincide, a veces, con la escala de valoración general. No porque el psicópata desconozca la valoración general, es decir las leyes, no es un negado cognitivo, sino que antepone su escala de valores con respecto a la de los demás. Tal vez porque tiene necesidades distintas es que valora de diferente manera. ¿Cómo entender sino la apetencia desmesurada de poder, las rarezas en la sexualidad, la crueldad en el delito, la masacre innecesaria en el homicidio? ¿Y qué, si no es una necesidad, hace repetir el mismo accionar?

Inteligencia

En su mayoría son inteligentes.

El costo del objetivo

Tienen un objetivo y lo tratan de conseguir. El costo no es importante, lo importante es lograrlo pagando la menor factura.

Cosificación

La cosificación del otro, es quitarles los atributos que hacen a las personas semejantes a uno.

Así como para sacar un clavo, utilizamos una tenaza y una vez utilizada, la tiramos en el cajón de herramientas, así hace el psicópata con las personas, las usa y cuando no le sirven las deposita en el cajón de herramientas ya usadas. Hace una cosificación de la persona.

Es decir, si yo cosifico al otro, el otro no es igual a mí. Es algo inferior, neutro, a usar. Fíjense que este concepto de cosificar, en el sentido exacto del término, se puede implementar como ideología. Si se les da un arma y les ordenan matar a uno de sus compañeros, no lo van a poder matar, "él es mi compañero, está en mi aula, es una persona como yo".

Sólo se pueden matar "cosas"

Ahora, si se los adoctrina de que ese compañero es un asqueroso y repugnante terrorista, una basura que hay que destruir porque es un peligro para nuestras familias y a nuestra patria, este hombre al cabo de cierto entrenamiento, puede tomar un revólver y matar o torturar. ¿Por qué? Porque ya dejó de ser un igual, pasó a ser una cosa peligrosa. Se puede matar a una cosa, pero a una persona no.

La cosificación del otro está en forma innata en los psicópatas y como ideología en muchos los sistemas políticos.

Persona versus cosa

Esa es la disyuntiva que se presenta en un hombre que abre la puerta de su casa y siente detrás de él a alguien que le dice "quedate quieto y entrá, o te mato". En ese momento la víctima no puede dimensionar en toda su magnitud que el que está detrás lo va a matar, lastimar o hacer un daño tremendo dentro de su casa. Entonces se enfrentan, por un lado alguien que tiene un claro objetivo y que está haciendo su trabajo (el delincuente), porque ese es su trabajo y eso que está frente a él (la víctima) es un estorbo, una cosa. Fíjense las distintas psicologías, el psicópata está haciendo su trabajo, y para él la cosa (la víctima) es un obstáculo que si molesta lo mata sin problema. Y, por otro lado, la persona que se siente agredida (la víctima), que mira atrás y ve a otra persona armada (el delincuente). Hay una distancia psicológica impresionante, que se da en el grueso de la población. Muy pocos son los agredidos que van armados, y menos aún los que usan las armas para enfrentarse al delincuente. Son muy pocos los que reaccionan así, tal vez otro como ellos. Pero generalmente esta distancia psicológica es determinante, y el delincuente lo sabe.

Manipulación y coerción

La cosificación permite explicar varias de las acciones de los psicópatas. Vemos que son egocéntricos, manipuladores, utilizan a los demás para conseguir sus propios objetivos.

Sólo se puede manipular a alguien si primero se lo ha seducido, si se lo ha captado. Nadie puede manipular a alguien que no se deje manipular. Nadie puede hacerle hacer algo que el otro no quiera hacer. Aquí tendríamos que hacer una división virtual en cuanto a lo que uno lógicamente quiere hacer y lo que irracionalmente desea hacer. Desde el punto de vista de la lógica del individuo, de los parámetros de las cosas que se deben hacer, uno dice "yo no quería", "me vi obligado a hacer tal cosa". Pero desde el punto de vista irracional, tal vez no sea así. Aquí esta una de las cosas nucleares de la psicopatía con relación a los otros. Yo creo que el psicópata apunta a esto, puede o tiene la facilidad de captar aquellas necesidades irracionales de los otros. En el caso de un "estafado", en realidad está trabajando con la ambición del otro, porque le ofrece una "pichincha", una cosa que en situaciones normales sería muy difícil de adquirir. O sea, el psicópata trabaja sobre esa parte de la ambición del otro y después, evidentemente, lo engaña. Recuerdo el caso de un viajante que vendía en las provincias máquinas registradoras a un precio muy por debajo del real (hecho que era muy comprobable para el comprador); pero al panadero le vendía una máquina específica para el almacenero y viceversa. Al tiempo el comprador lo llamaba desesperado porque la registradora no le servía y él, muy amablemente y como un favor se la cambiaba "por otro modelo" a un precio mucho más alto.

En la manipulación hay un grado de libertad del manipulado que se somete a esto, es distinto de la coerción, que es cuando se utiliza la fuerza o un mecanismo de fuerza en un sentido físico o psicológico para que el otro direccione hacia un objetivo. Aquí se usa el temor en todo su gradiente.

¿Cuándo un psicópata es beneficioso para el grupo?

Un psicópata es de utilidad general, siempre y cuando, los intereses generales coincidan con sus objetivos. Ahí se ve, desde afuera, al psicópata generoso, altruista, sacrificado. Y, sin embargo, él está siguiendo, como siempre, exclusivamente sus objetivos. Lo que ocurre es que coincide el interés general con el interés particular del psicópata. Cuando ese interés general deja de coincidir, el psicópata comienza a hacer de las suyas.

Captar las necesidades del otro

Este tipo de personalidad tiene como rara habilidad captar las necesidades del otro. Esta capacidad determina otro rasgo importante, que es la seducción, llevando así a los demás a entrar en un circuito psicopático. El psicópata les demuestra que le son necesarios, pero que él le es mucho más necesario a ustedes. Entonces se da un circuito entre el psicópata y la otra persona. Se establece un circuito mutuo para suplir las necesidades. Este concepto lo desarrollaremos en las conclusiones al referirnos a la comunicación que establece el psicópata con los patrones irracionales de su víctima.

Si agregamos a esto que son inteligentes y manipuladores, nos damos cuenta de que es muy difícil resistirse a ellos. Relacionarse con un psicópata es un viaje de ida con retorno complejo.

No toleran el fracaso y menos aún la frustración

Llamamos fracaso al hecho de intentar una acción, llevarla adelante y obtener un resultado desfavorable. Hablamos de frustración cuando nos topamos con un obstáculo tan difícil que no podemos ni siquiera intentar la acción para conseguir el objetivo. El fracaso (intentar hacer algo y que salga mal) genera bronca, rabia y culpa por no haber previsto las consecuencias de la acción, pero deja siempre una enseñanza "Si yo lo hubiera hecho de tal y cual manera, hubiera salido bien". En cambio la frustración (no poder llevar adelante la acción) genera sensación de impotencia.

Cuando fracasamos nos ponemos a revisar los pasos que llevaron a ese resultado desfavorable. De eso uno aprende, se siente culpable de los errores.

Defensa aloplástica

¿Qué pasa con el psicópata? El psicópata no hace ese razonamiento. El psicópata hace lo que se llama la defensa aloplástica. "Me hicieron fracasar", sitúa la responsabilidad en los otros. No puede hacer el insigh de decir "Yo fui responsable por tal y tal motivo". Todos ustedes conocen a psicópatas que son "inocentes de todo". Cuando no pueden salir adelante dicen que la responsabilidad es del país, que en Estados Unidos sería diferente, podrían progresar, etcétera.

Hacen defensa aloplástica, no se sienten responsables.

La culpa

Para sentir culpa uno debe sentirse responsable de la acción, debe sentir que ha fallado. Cuando se evalua que son los otros, el medio o las circunstancias que lo han hecho fallar, entonces no hay culpa.

¿Por qué un psicópata no tiene culpa?

A: Porque considera al otro como una cosa y no como una persona.

A: Tiene distinta escala de valores.

M: ¿Por qué tiene distinta escala de valores? ¿De donde viene? ¿Lo trajeron de Estambul? ¿Cómo puede ser que tenga otra escala de valores si nació con nosotros, jugó al fútbol con nosotros, estaba en nuestra escuela y se conocían nuestros padres?

A: lo que pasa es que el egocéntrico está más atento a su propia necesidad y no a la del grupo.

M: Hay muchos que son así y son los egoístas. Se justifican, pero ellos saben que han cometido algo vergonzoso. No por eso son psicópatas. Recuerden que los psicópatas son pocos. No confundan la psicopatía con los egoístas, con los neuróticos, con los ambiciosos, que son otras variedades dentro de la especie. ¿Por qué no tienen culpa los psicópatas? Los valores morales vienen de afuera y el individuo los introyecta. El individuo está inmerso en esos valores. ¿Por qué un individuo cumple una norma?

A: Para evitar el castigo, por empezar.

M: Usted está hablando de que se es bueno a la fuerza, usted está en contra de Sócrates, en contra de Rousseau (El hombre nace bueno y la sociedad lo hace malo). Se cumple una norma porque se cree que en el fondo de la norma hay algo bueno para todos, para el grupo. No hay recompensa suficiente que pueda hacer que uno cumpla una norma, que la siga lealmente, dignamente, sabiendo que va hacia el mal. Uno cumple la norma porque cree, en el fondo, que esta norma es para el bien común.

Uno cumple una norma porque responde a un bien común, y es lo dado. Como la sociedad es un resguardo del individuo, entonces se da la retroalimentación, yo cumplo la normativa y la sociedad me protege a mí, a mis hijos, etcétera.

Porque cumplir las normas corresponde a lo que se llama el bien común. Cuando el individuo comete un acto que es transgresor, siente culpa. ¿Por qué? Porque él transgrede la ley o la norma, pero pasando a través de la norma, porque la tiene introyectada. Sabe interiormente que lo que está por hacer es malo y le genera ese displacer interno llamado culpa. Y no solamente lo sabe, sino que lo siente. No solamente sabe la letra, sino también tiene introyectada la melodía, la música de la norma. Uno atraviesa la norma, la transgrede, pero como resultado obtiene la culpa. Sabe y siente que está haciendo algo mal.

El psicópata, como no tiene introyectada la norma, la bordea. Para él la norma es un obstáculo, es una piedra a saltar. No la tiene introyectada. Conoce la letra pero no tiene la música, no tiene la melodía, el sentimiento, no la siente. Rodea la norma como un obstáculo. Conoce la norma, porque cognitivamente no es un abandonado de Dios, pero no conoce el sentimiento, no le da importancia al bien común, tal vez no crea que exista el bien común.

Por eso la típica respuesta cuando se le dice "¿Por qué hiciste esto, si no es bueno, no es normal, no está bien?". Entonces él contesta "¿quién dice que no es normal? ¿Qué, dos o tres viejos (como decía un paciente mío) se juntaron para decir, esto es malo y esto es bueno?". Uno, que lo tiene introyectado ni se lo pregunta. La mayoría de nosotros ni se lo plantea. Lo toma como un acto "casi religioso", un acto de fe, sin razonamiento, sin hacer análisis. Las cosas son así y punto. Uno no tiene que hacer esto, no tiene que hacer lo otro, ya se sabe que hay qué hacer y qué no. No hace falta andar explicitando y analizando en cada momento, en cada acción, si es buena o mala.

A: En realidad, ésta búsqueda del bien común tiene fundamentalmente mayor peso en lo moral.

M: La moral es la forma explícita y simplista de hablar de esto, que es mucho más profundo, una cosa más implícita. Está introyectada y es algo que se vivencia muy de adentro.

A: Una persona altruista ¿ puede estar encubriendo un egocentrismo psicopático secreto?

M: el altruista es aquel que, manifiestamente, tiende a accionar en pro de la comunidad o de los otros. Ahora, la motivación que lo lleva a eso puede ser muy amplia. Tal vez el altruista sea una persona buena. Está esa posibilidad también. No pensemos que detrás del altruista hay una sublimación en el sentido de Nietzsche. "Cuidado con los altruistas y con los caritativos que se están lavando a sí mismos", decía Nietzsche, en Genealogía de la moral. Pero existen los altruistas que son buenos, es decir, también tenemos que creer que existen los buenos. Es cierto que de acuerdo a nuestra experiencia los buenos parecen pocos.

De esa manera, si no tiene internalizado los valores, ahí sí se entiende dos cosas:

¿Por qué no existe el sentimiento de culpa, de vergüenza? Vergüenza es la manifestación social de la culpa o del ridículo. La culpa es de uno con uno mismo, en cambio la vergüenza es la manifestación social de la culpa. ¿Por qué no aprende ni con argumentación, ni con ciertas experiencias? Porque para él lo que está haciendo está bien. Es egosintónico con su accionar. Si se entiende esto es fácil entender lo demás. Para él, lo que está haciendo es correcto de acuerdo a su valoración de las cosas, es correcto para su propio código. Entonces, si es correcto y sale mal, el responsable no es él, sino que son los otros. Es la defensa aloplástica. Y es así que el psicópata vuelve a intentarlo otra vez.

Bumke decía que el psicópata vuelve a realizar los actos como en "fotografía". Parecen calcados. Uno, que ha tenido la suerte, como profesional, de trabajar con estos pocos seres, observa que una y otra vez come ten los mismos "errores" y de la misma manera, prácticamente, con distintos objetos (llámese objetos a las personas que están alrededor de ellos). Varían los objetos, pero el accionar, el patrón de acción es el mismo. De ahí que los yanquis, que son muchos, más de 200 millones, y entonces los psicópatas son más, buscan el patrón de conducta de un asocial. Buscan a sus famosos asesinos seriales siguiendo su patrón de conducta, sabiendo que repiten siempre los mismos pasos en su accionar, como decía Bumke.

Diario Clarín, 25/10/98

El autocastigo psicopático

El psicópata se castiga fuertemente, con mayor dureza y crudeza con que lo harían las personas si lo juzgaran a él. ¿Cuándo ocurre eso? ¿Cuándo un psicópata toma medidas más extremas que las que la propia sociedad adoptaría?

El psicópata se castiga y de forma también psicopática, cuando se da cuenta que viola sus propios valores, cuando quebró sus propios valores, sus normas de conducta, entonces se autocastiga, y a veces con muchísima crueldad, a través de castigos muy severos. Esto lo van a ver si trabajan con psicópatas, que hacen muchas barrabasadas con respecto a los demás, pero se sienten al margen de la culpa. Y de pronto hacen, para ustedes, una pavada, una tontería y se castigan con saña. Y es porque esa tontería quebró sus propias normas. Es el caso de algunos suicidios raros, por ejemplo. O sea, existe un mecanismo de autocastigo muy fuerte en el psicópata. Pero,se castiga rara vez, y siguiendo su lógica.

Desde el psicoanálisis: Otto Kernberg

Otto Kernberg,(4) enfatiza en que hay que diferenciar lo que es la conducta antisocial de la estructura de personalidad antisocial y que es muy importante diferenciar la conducta antisocial de la criminalidad. La criminalidad es un concepto legal, la conducta antisocial es un concepto clínico psiquiátrico y critica al DSM III, porque la definición de la personalidad antisocial lo realiza en términos de conducta criminal.

Con respecto a la sinonimia, Kernberg dice que el término tradicional para el tema que estamos tratando, era de persona psicopática. Luego fue reacción antisocial y el término contemporáneo es personalidad antisocial.

Para este autor, la personalidad antisocial tiene una estructura de personalidad de tipo narcisística. Kernberg dice que los fundamentos de esta personalidad son: autorreferencia excesiva, grandiosidad, tendencia a superioridad exhibicionista, dependencia excesiva de admiración por parte de otros, superficialidad emocional, crisis de inseguridad que alternan con la grandiosidad usual. Luego, dentro de las relaciones de objeto (con los otros), sería intensa envidia consciente e inconscientemente, mecanismos contra la envidia, especialmente tendencia de explotación, incapacidad de depender de otros, falta de empatía con nosotros, falta de compromiso interno en otras relaciones. Luego habla de las formas leves de patología del SuperYo, dentro de las estructuras narcisísticas: la incapacidad de experimentar depresión, la tendencia a tener grandes cambios de ánimo, una tendencia a estar regido por vergüenza en vez de culpa, el hecho de hacer actos antisociales. En este sentido, el temor a que lo pillen determina ser honrado y no un sentimiento de una moral interna. El sistema adolesce de valor ético adulto, o sea que, para Kernberg, los valores son infantiles.

La persona narcisística quiere ser admirada, porque es la más rica, la que tiene más objetos, porque es la más bonita, la mejor vestida, un contraste por querer ser estimada por los valores más adultos.

Y con respecto a la patología del Super Yo grave, que para Kermbeg constituye el síndrome del narcisismo maligno, las características son: conducta antisocial, agresión egosintónica dirigida contra otros en forma de sadismo o dirigida contra sí mismo en forma de tendencias automutiladoras o suicidas, sin depresión y una orientación paranoidea.

En la estructura antisocial propiamente dicha, tenemos conducta antisocial desde la infancia (mentir, robar, falsificar cheques, prostituirse, asalto, robo, asesinato, robo armado), hay una ausencia auténtica de capacidad de sentimiento de culpa y de remordimiento. Esto es importante, porque el psicópata puede presumir de remordimientos y una vez que lo han agarrado (no antes), puede aparentar culpas y pueden realmente sentirse arrepentidos o demostrar estar arrepentidas, simplemente para conseguir una atenuación de la pena.

La otra característica es total incapacidad de una relación afectuosa con otros. Hay relaciones de tipo parasitarias. El paciente, por ejemplo, dice el Dr. Kernberg, puede tener una excelente relación con su tía, resulta que la tía es la que le da dinero todo el tiempo, es la única persona con quien se cuida de mantener una buena relación.

Otra característica es la incapacidad de sufrir duelos auténticos, con tristeza y melancolía, y en lugar de ello surge rabia e impotencia por haber sido derrotados o descubiertos.

Estos pacientes son incapaces de enamorarse o de mantener una relación de amor como parte de sus relaciones sexuales. Las relaciones sexuales están desprovistas de todo tipo de ternura.

Diario Clarín, 25/10/98

Otra característica que se nota es la ausencia de planear "a futuro" y muchas veces el individuo actúa, aunque sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las consecuencias para él mismo de su comportamiento. Hay indiferencia por su futuro a largo plazo y también suscribe (como todo el resto de los clásicos) que hay una falta de capacidad de aprendizaje, no aprende de sus propios errores y hay una repetición eterna de los mismos patrones conductuales.

Otro rasgo importante es la incapacidad de identificarse con valores morales. A veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones de los demás, en adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensión ética.

Otto Kemberg postula que el narcisismo patológico es un componente de la psicopatía, ingresando elementos psicodinámicos en el diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no patológico es consecuencia de una buena evolución del Yo, es la aceptación de la realidad, en tanto que la realidad puede ser emplazada para satisfacer las necesidades (libido) dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. Los sujetos que no han podido realizar bien esta formación, el ideal del Yo, por no haber interiorizado suficiente amor y estimación recibido de afuera, muestran unas defensas narcisistas muy fuertes. No se atreven a dirigir su libido hacia objetos exteriores y consiguientemente se encierran en sí mismos absteniéndose de recibir, precisamente, de lo que más les falta.

Otto Kernberg cuenta una anécdota que es muy importante y ejemplificadora, que le ocurrió a él mismo, dice "Yo tenía un psiquiatra en formación que robaba y yo no lo sabía y después de terminar su formación me pidió cartas de recomendación. Se las di en dos oportunidades, para dos ocasiones distintas y después me llegó una carta donde el director de la última institución, enfurecido, me decía que cómo una persona como yo mandaba cartas de recomendación de alguien que robaba en forma constante y desmesurada. Este psiquiatra vino a verme para pedirme una tercera carta de recomendación y entonces yo lo confronté con la información de éstos directores", y la reacción de él fue "ah, claro, si yo sabía que estos me iban a perseguir". "O sea que le preocupó que lo persiguieran, no tuvo ninguna preocupación por el cambio mío en la relación con él. Y cuando yo le pregunté que pensaba él de mi reacción frente a toda esta situación, él me dijo "me imagino que usted está enojado conmigo, porque yo lo he engañado, si quiere no me dé la carta". Es decir que no tuvo capacidad de darse cuenta de mi reacción de tristeza por la pérdida de la relación interna con un hombre que era muy inteligente y como les dije, yo lo había supervisado durante un tiempo. Ahora ustedes me pueden preguntar ¿cómo usted no hizo el diagnóstico? Es sumamente difícil, como veremos en algunos momentos más, hacer el diagnóstico fuera de una situación clínica claramente definida, socialmente hacemos los errores más garrafales con este tipo de estructura de personalidad, por lo menos en el corto plazo".

Otto Kernberg hace un diagnóstico diferencial entre tres tipos de estructuras, 1) el síndrome del narcisismo, 2) la estructura social propiamente dicha, 3) la personalidad narcisística con conducta antisocial. Entonces, el síndrome del narcisismo maligno tiene conducta antisocial, tiene una estructura narcisística y tiene un narcisismo maligno. Pero no tiene capacidad de relaciones no explotadoras, no tiene capacidad de identificación con valores morales, no tiene capacidad de compromiso con los otros y no tiene capacidad de sentimientos de culpa.

La estructura antisocial, propiamente tal, tiene conductas antisociales, estructura narcisística, no tiene narcisismo maligno, sí tienen incapacidad de relaciones no explotadoras, tiene incapacidad de identificación con valores morales, tiene incapacidad de compromiso con otros, tiene incapacidad de sentimientos de culpa. Y las personas narcisísticas con conducta antisocial, además de una conducta antisocial tienen una estructura narcisística, pero no tiene narcisismo maligno, incapacidad de relaciones no explotadoras, incapacidad de identificación con valores morales, tampoco tienen capacidad de compromiso con los otros, menos, incapacidad de sentimiento de culpa.

Con respecto a esta última personalidad (narcisismo con conducta antisocial), como decíamos que no tenía síndrome de narcisismo maligno y solo tiene la personalidad narcisística con conducta antisocial, son individuos cuya conducta antisocial es de tipo pasivo parasitario.

Henderson había clasificado a los psicópatas en agresivos, pasivos y creadores. Kernberg discute esto de creadores, pero dice que en la conducta permanentemente agresiva (ataque armado, robo con asalto, agresión física, hay un síndrome de narscisismo maligno. En cambio, cuando las tendencias antisociales son pasivas, tenemos la mentira crónica, el robo pasivo, la explotación parasitaria en lugar de la agresión directa.

La pseudología fantástica corresponde a un síntoma en el que el paciente inventa episodios novelescos y los narra como si realmente le hubiera ocurrido a él. Son concientes del valor de la realidad que puede ser atribuida a sus fantasías, pero a veces y por períodos de duración variable, pueden creer en ellas y vivir así en un mundo de irrealidad. Esto está tomado del Tratado de Psiquiatría de E. Bleuler.

Dice Kernberg que en todo individuo narcisista deben investigarse las tendencias antisociales. Pone por caso a un profesor universitario de estructura narcisista al que le preguntó en medio de la entrevista "¿Ha tenido problemas con la ley o el impulso de estar envuelto en situaciones que puedan crearle problemas con la ley, por ejemplo, deseos de robar?" Y él le contestó "¿y cómo lo sabe usted?" Y resulta que el hombre robaba en librerías de arte, porque su especialidad era el arte y sentía que podía apreciar mucho mejor esos libros que todos los demás y tenía el derecho de robar los libros que no podía pagar.

Hablando de casos en que existen estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales, no narcisísticas, cuenta el caso de un médico que robaba en la cafetería del hospital y lo agarraron. Lo iban a expulsar del hospital y lo mandaron al departamento de psiquiatría. Dice que Kernberg lo examinó y tenía una estructura de personalidad obsesiva y con tendencia antisocial provocadora, justamente para ser pillado. Había que ser bruto para robar en la cafetería, siendo el médico del hospital. Robar en la cafetería del mismo hospital era una provocación. Luego de unos años de tratamiento, este médico no volvió a tener una conducta antisocial semejante.

DSM IV

Nos falta tratar el tema con respecto al DSM IV. En él funciona un rubro que se llama trastornos de la personalidad.

Habíamos definido a la personalidad como una manera de ser. Decimos que el psicópata no es que tiene una psicopatía en el sentido de que se puede tener una tuberculosis, o algo transitorio o mutable, sino que es un psicópata. El psicópata es una manera de ser en el mundo, entonces la pregunta es ¿la personalidad se puede trastornar?. Yo creo que no se puede hablar de un trastorno de la personalidad, siguiendo este razonamiento. Yo pienso que el término trastornar o desordenar es inadecuado. Una persona es estable, es una manera de ser, ¿cómo se va a trastornar? ¿Cómo va a desordenarse? Pienso que el término es totalmente inadecuado. Es un intento para no hablar de psicopatías, porque el término psicopatía también está muy vapuleado, llega a ser algo peyorativo. Alguien comete un acto agresivo porque sí, el cuñado de uno, por ejemplo, y pasó a ser un psicópata; Leo Kaner ironizaba: "un psicópata es alguién a quien no se quiere". Pero de ahí a decir que es un trastorno de personalidad hay un trecho. Otro tema es el de las transformaciones de la personalidad, debida a noxa cerebral (traumatismo de la corteza orbitaria anterior, tumores, etcétera). Pero aquí la personalidad era de una manera antes de la noxa y, después, hay un cambio muy notable de la conducta habitual. Por eso se prefiere usar para estos cuadros el nombre de pseudopsicopatías. En la psicopatía hay una continuidad conductual, es así desde siempre. En la pseudopsicopatía se pueden distinguir un antes, la noxa y un después.

DSM IV: Trastornos de la Personalidad(13)

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.

El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional.

El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.

El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.

El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.

El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención.

El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.

El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidadoso.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este sistema de agrupamiento, si bien es útil a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y no ha sido validado de forma consistente. Además, es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios rasgos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.

Características diagnósticas

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguiente áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A). Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta (Criterio D). El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal) (Criterio F). También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección. Los ítems en cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad específicos son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente según los datos relevantes sobre eficiencia diagnóstica (cuando existen).

El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios (por ejemplo: trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias). El clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación también puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto (por ejemplo, los rasgos son a menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información aportada por otros observadores.

Grupo A: el paranoide

Vamos a hablar del paranoide(12), para tomar un solo ejemplo, como lo encara el DSM IV, ustedes van a ver que la esencia del paranoide es la desconfianza, la falta de fe. La fe es una creencia ingenua, no analizable, de un precepto, de una doctrina. Cuando uno usa la fe como fundamento, no se cuestiona nada. En general usamos este patrón de fe para movernos en la vida. Creemos que las cosas van a salir bien o que las cosas se van a repetir tal cual se repitieron ayer o antes de ayer y van a seguir con una proyección semejante, que vamos a entrar a nuestra casa y no va a haber un extraño robándonos, no vamos a encontrar muertos a nuestros familiares, o que no va a caer una bomba en Buenos Aires, en fin, hay toda una serie de creencias que nos ayudan a vivir tranquilos.

En el paranoide se produce una ruptura de esta fe, de esta confianza básica. Dice "esto que se me presenta hay que razonarlo", es decir no se entrega espontáneamente a las circunstancias, sino que utiliza una herramienta, que es el razonamiento. Esto le produce duda, quiebra la fe, por eso el paranoide es una persona que está alerta, a la expectativa, en lucha ante la posibilidad de que algo sea agresivo para él. Rápidamente nos damos cuenta de que el paranoide es un hombre temeroso y que en la esencia del paranoide está el miedo. ¿Por qué uno se defiende? Uno se defiende porque tiene miedo. Está temeroso de ser perjudicado, atacado. Es un hombre a la defensiva. Y cuando uno está a la defensiva, no es espontáneo, está tenso. Cuando se está en lucha no se puede disfrutar. Recién cuando uno se relaja puede disfrutar, sino está a la expectativa, hiperalerta, mirando de dónde va a venir el sablazo. El miedo subyace en todo. Una vez que entendimos esto, rápidamente se entienden las demás cosas, lo de la suspicacia, lo de buscar las claves "este me dijo tal cosa, ¿qué me habrá querido decir?". En un grupo "aquellos dos están hablando, ¿a ver si están hablando algo en contra mío?". Ahí viene la autorreferencia, la susceptibilidad, estar pensando de qué manera una leve señal, despierte una reacción grande, esa es la susceptibilidad. Son hiperrazonante y el tipo de razonamiento que usan es el deductivo, es decir, parten de un concepto general y lo adaptan a los hechos particulares. En otras palabras, son prejuiciosos. O sea, se manejan con un juicio previo y tratan después de corroborarlo con lo que está pasando. Un ejemplo rápido: parten del prejuicio "mi pareja me es infiel" y desde ahí tratan de buscar elementos, hechos particulares que puedan corroborar el pensamiento inicial, el prejuicio de ser engañado por su pareja. No es un razonamiento de tipo inductivo, que parte de los hechos particulares, y por sumatoria obtiene una conclusión general. Por ejemplo, la esposa llega tarde, la ropa está toda arrugada, tiene pastitos en el pelo, etcétera. Y concluye inductivamente que tal vez lo engaña. Ese es el pensamiento inductivo.

Este exceso de razonamiento tiene sus pro y sus contras. Le da al paranoide cierto aire de suficiencia. Suelen ser inteligentes, con un buen capital ideativo. Y creen que siempre tienen razón. Son muy críticos, no están conformes, siempre les falta algo, no están satisfechos nunca. Es el famoso "si, pero yo lo hubiera hecho así". El paranoide es descalificador.

La otra característica es el respeto por las jerarquías, es una persona que cuando respeta a su jefe, es un muy buen colaborador y puede llegar a ser sumiso a pesar de que es un hipervalorado. Puede tener acciones de esclavo, cuando su jefe le da órdenes y a su vez ser un tirano con sus subordinados o con su la familia. Tiene un manejo del humor bastante particular, con los amigos puede ser alegre, compañero, y dentro de casa es un amargado, seco.

Cuando se leen los criterios que maneja el DSM IV, como en este caso que describimos al paranoide, se llega a la conclusión que uno conoce a muchos paranoides tanto en su trabajo como entre sus familiares o incluso uno mismo. Es decir que son muchos los que pueden ser señalados como paranoides. Es entonces evidente el choque conceptual con Schneider, para quien los psicópatas son pocos. Creo que el DSM IV es más una tipología, un estudio sobre variedades conductuales, que una conceptualización sobre psicopatías, salvo en el tipificado como trastorno de la personalidad antisocial.

Hare

Basados en los trabajos de Cleckley, en 1976, Hare, Hart y Harpur, han propuesto diez criterios para el trastorno de la personalidad psicopática (1991) que son los siguientes:

1. Locuacidad y encanto superficial;

2. Autovaloración exageradamente alta/arrogancia;

3. Ausencia total de remordimiento;

4. Ausencia de empatía en las relaciones personales;

5. Manipulación ajena con recurso frecuente de engaño;

6. Problemas de conducta en la infancia;

7. Conducta antisocial en la vida adulta;

8. Impulsividad;

9. Ausencia de autocontrol;

10. Irresponsabilidad.

Para hacer el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, se requiere contar con 18 años como mínimo y presentar alteraciones de conducta antes de los 15 años. Entre los factores más comunes de los trastornos de conducta antes de los 15 años, se presenta fracaso escolar, ausentismo, falsificación de notas, expulsión de la escuela, fugas de la casa, comportamientos violentos, actos de bandalismo, crueldad con las personas y animales, mentiras y robos reiterados, promiscuidad sexual precoz, contacto temprano con el alcohol o drogas, etcétera. El denominador común de todos estos factores es la transgresión de las normas de conducta en el hogar y frente a la sociedad.

El complementario del psicópata

Cuando se está intrincado con un psicópata ¿cómo salir y sobrevivir en el intento? La primera pregunta que hay que hacerse frente al paciente que está en manos de un psicópata es cómo entró y por qué.

Yo tenía una paciente que era la ex esposa de un profesional exitoso. Estaban separados, él vivía en Capital y ella en la zona sur. Lo que se repetía en el patrón conductual era, con algunas variaciones, lo siguiente: a las dos de la mañana ella lo llama a él y le dice "me tomé 6 frascos de Lexotanil y no hay nadie en casa, así que te digo adios". Entonces él iba raudamente hasta la zona sur, produciéndose una y otra vez los mismos hechos. Este hombre subía al dormitorio (por supuesto que ella había tomado la medicación), la agarraba de la ropa y tomándola del pelo (vivía en un dúplex), la arrastraba por las escaleras. Llegaban al lavadero, le ponía el dedo en la garganta y la hacía vomitar, todo esto a golpes. Luego la llevaba al hospital de la zona y ahí le hacían el lavaje de estómago. Cuando llegaba a la consulta, venía con anteojos oscuros, apabullada, al preguntarle por lo que había pasado, me decía: "no, nada, tomé unas pastillitas y fulano me hizo vomitar. Lo que pasa es que yo a veces lo provoco". Pero cuando se mencionaba el hecho de violencia para ver si la paciente tenía alguna idea de hacer una denuncia, ella lo minimizaba. Y lejos de mostrarse llorosa o angustiada por lo que había pasado, estaba tranquila. Cuando hablaba con este hombre, él me decía "y ¿qué quiere que haga, que la deje morir?, tengo que hacerla vomitar y ella no quiere vomitar". Yo la vi durante 6-7 meses. En 5 o 6 oportunidades repitió lo mismo. A veces no iban al hospital, directamente lo solucionaba él. ¿Es esta una relación normal? Ni ella ni él podían desprenderse de éste círculo. Estaban enganchados en este juego peligrosísimo. Y se repetía una y otra vez. Una foto, como dice Bumke. Y después está la regla de oro del círculo psicopática, cuando se le dice por qué no corta esto, entonces responden "yo, doctor, con él estoy mal, pero sin él estoy peor", eso hace que esto se perpetúe. "Si no está él me angustio y quiero que venga a cualquier precio". Este sería un caso de psicopatías complementarias. Hay casos en que la persona realiza una actitud complementaria con el psicópata y después ese vínculo se deteriora y quiere zafar del psicópata.

Todo sistema se mantiene si hay un acuerdo tácito entre los miembros de ese sistema. Psychopathy checklist reviset (PCL-R) Hare 1991 (para información de cómo usar esta escala y conseguir los materiales necesarios, consultar en internet: www.hare.org)

O sea que cuando ustedes vean una mujer golpeada y le pregunten cuánto hace que la golpea y diga hace 5 años, es que hay un acuerdo tácito de violencia. Porque una persona la puede golpear una vez a su pareja, pero no un año seguido...

Cuando el complementario tiene un enganche del 100% con el psicópata, es muy poco lo que se puede hacer. Se puede actuar cuando hay pocos anclajes. Es ahí cuando la persona que está con un psicópata consulta, si no, no consulta. O bien lo hace por otras patologías. En los ajustes 100%, como se da en algunas parafilias, nadie consulta. Se consulta cuando hay pocos anclajes y el sufrimiento es bastante duro de soportar (el psicópata hace sufrir). Si una persona tiene dos anclajes (por ejemplo sexual, que es uno de los más firmes) consulta, ¿qué le dirían ustedes?, ¿cómo zafar de un psicópata?

Para un psicópata ¿qué son los complementarios? Son objetos que le pertenecen por fuera de cualquier otra normativa legal, social, o la que les parezca. Todo esto de acuerdo a sus códigos psicopáticos, no hacia las leyes. No crean que se van a salvar porque van a un abogado, porque eso no le importa al psicópata. Esa persona le pertenece y se acabó. Porque él así lo considera. Entonces el problema de separar al psicópata del complementario es muy complejo. ¿Cómo convencer al paciente de que ponga distancia y que no diga que primero quiere hablar con él? En primer lugar tenemos que aumentar el alicaídoYo de esta persona. Porque el psicópata socava la autoestima del otro, y al final el otro cree que gracias al psicópata es alguien, porque si no ella es lo que es, una basura. Lo primero que hay que hacer es elevarle la autoestima, fortalecer a la persona complementaria y en segundo lugar hacer pedagogía, explicarle en qué consiste la personalidad de su pareja. Tienen que ser creativos, fortalecerles la autoestima como puedan. Tienen un caso muy particular y muy especial, y tal vez las normativas estándar de cómo implementar técnicas psiquiátricas no sirven para nada o sirvan poco. Como integrante del problema hay una persona con códigos propios, no pueden implementar ustedes técnicas que den resultados para el común y menos aferrarse rígidamente al libro de siempre. Fortalecerle el yo, fortalecerla, elevarle la autoestima. Y luego sí, una vez que está logrado este objetivo, que tenemos la docencia hecha, nos fijamos si alguna persona del entorno familiar del complementario nos puede ayudar, alguien que sea una persona significativa desde siempre. Ya se van a dar cuenta, cuando estén tratando esto, que vamos a necesitar a un tercero que sirva de apoyo. Luego hay que revisar la logística. La logística consiste en saber cuáles son las factibilidades, con qué se cuenta para que esta mujer lleve adelante las indicaciones que se le dan. De lo contrario se está fantaseando y generando utopías. El psiquiatra, dice Henry Ey, es un embajador de la realidad. Se debe pensar de qué medios económicos se va a valer la mujer, si ha vivido dependiendo del dinero del psicópata. A qué lugar va a ir, con quién va a estar, quién va a cuidar a los hijos y todas esas cosas que desde el punto de vista clásico, uno tendría que desentenderse como psiquiatra y sin embargo, aquí son importantes, porque de eso dependerá el éxito de esta empresa.

Escala de Psicopatía de Hare (PCL) (Adaptación)

Puntuación:

F1= Rasgos centrales de la psicopatía.

F2= Rasgos de inestabilidad.

Total:

Valoración:

- 2 Puntos: cuando la conducta del sujeto es consistente y se ajusta a la cualidad o intención del ítem.

- 1 Punto: el ítem se ajusta en cierta medida pero no en el grado requerido para puntuar dos. Existen dudas, conflictos en la información que no pueden resolverse en favor de una puntuación 2, ni tampoco en 0.

- 0 Puntos: el ítem no se adecua. El sujeto no muestra el rasgo o la conducta en cuestión que propone el ítem.

Conclusión:

0-20: normales.
21-30: grupo medio.
31 o más: psicópata.

Una vez que tenemos aumentada la autoestima, hecha la pedagogía, la logística del entorno, recién ahí podemos instrumentar el salto. O sea, imponer distancia con el psicópata. Esto debe ser hecho, de acuerdo a mi experiencia, con total y absoluta dureza. Ustedes deben instruir a la paciente que sea extremadamente dura y sin concepciones, sin ninguna concepción de ningún tipo, porque él no la va a tener con ella. El tipo de contacto que tiene que tener con el psicópata desde ese momento en adelante, es cero. No debe, ni directa o indirectamente, relacionarse con el psicópata. Miren de la dureza y de la postura extrema que la que estoy hablando. ¿Por qué? Porque apenas "B" aviste a "C", se reinicia el circuito y ahí, todo vuelve atrás.

Esto, a veces, no se puede instrumentar la primera vez porque la mujer quiere hablar, quiere explicarle, pero apenas el psicópata la ve, tiene la posibilidad de hablar tres o cuatro palabras con la persona y es suficiente, esto es una cosa de sugestión animal, la lógica queda muy atrás.

A: frente a los hijos ¿qué se hace?

M: Algunos psicópatas le tienen miedo a la policía. Entonces lo primero que se le indica a la persona es que ante cualquier acto agresivo haga la exposición a la policía y se lo haga saber al psicópata. Esto puede volverlo agresivo, pero va a establecer cierto cuidado. Es ahí donde va a funcionar el tema de los hijos. Los hijos generalmente se dejan en la casa de la madre, el tipo los pasa a buscar, los retira y luego los deja en la casa de la madre, manteniendo contacto cero con el paciente. Siempre con la amenaza de que cualquier cosa que pase, se vuelve a hacer la denuncia. A veces hay que hacer dos o tres veces la denuncia, y a veces la policía llama al psicópata, por algún extraño motivo conversan con él y lo persuaden. He tratado casos en que venía la paciente llorando y me decía que ella hizo la denuncia y él fue, y a los 15 minutos estaban todos riéndose con él y lo soltaron. Y ella quedó como una idiota. A veces el encanto es fuerte.

Esto no da siempre buen resultado, pero se puede intentar cuando el enganche no es muy fuerte. Hay que utilizar antidepresivos y ansiolíticos porque la angustia en el complementario, cuando está en este periodo, es fuerte dado que la atracción es muy intensa, casi animal. Sufre cuando está y se angustia cuando no está. Uno tiene que trabajar mucho y hacer pedagogía. El acoso del psicópata es de mucha presión. Entonces tenemos que tener un tercero que proteja a esta persona, que le sirva de escudo, porque sola no puede soportar el acoso por teléfono, personal, a cualquier hora; sale del trabajo y está el psicópata ahí; quiere que el objeto vuelva a su pertenencia.

La responsabilidad legal del psicópata

Genovés(3) se plantea el interrogante ¿el psicópata es responsable de sus actos? Y para ello establece tres pruebas para estimar el grado de responsabilidad de una persona en sus acciones criminales:

1. No puede ser declarado a priori insano, si no es con un peritaje previo. La regla principal es que un imputado está cuerdo hasta que se demuestre lo contrario. Si nos basamos estrictamente en lo legal, los psicópatas son responsables, ya que conocen perfectamente las normas, al igual que todos los demás. En cambio si nos referimos a lo estrictamente moral, el prejuicio se vuelve más ambiguo, porque el psicópata carece de apego emocional y sentido de culpabilidad.

2. Impulso irresistible. Esta regla afirma que el sujeto puede conocer la diferencia entre el bien y el mal, pero tener el impulso irresistible de cometer el acto. Esto no es compartido por todos, ya que algunos encuentran ambigüedad en la definición de irresistible al impulso. Impulso implica espontaneidad (incapacidad para demorar la gratificación) y en algunos casos el psicópata prepara cuidadosamente su crimen durante largo tiempo antes de cometerlo.

3. Se propone que el sujeto no es responsable criminalmente si su acción delictiva es producto de su enfermedad o su tara mental. En Estados Unidos, por ejemplo, en el modelo del Código Penal de 1962, se expone que una persona no es responsable de una conducta criminal, si en el momento de realizar tal conducta tiene disminuidas sus capacidades fundamentales para ejercer la criminalidad por la conformidad de su conducta con la ley, como resultado de un trastorno o tara mental.

O sea que hay tres posibilidades en teoría que la ley ofrece en los tribunales mundiales y son las siguientes:

a) Responsabilidad total: castiga a un individuo anormal del mismo modo que al normal;

b) Responsabilidad atenuada: no hay solución plausible, ya que después de una corta estancia en prisión encuentran mejores condiciones para volver a delinquir.

c) Exención de responsabilidad: equipara al psicópata como un enajenado debiendo ingresar a un hospital psiquiátrico. En Estados Unidos, el Tribunal Supremo (sentencia de abril de 1988) dice que el concepto estadístico de considerar la psicopatía como una desviación del comportamiento, tiende en la actualidad a ser sustituido por una anomalía estructural de la personalidad y por ello como auténtica enfermedad mental, tal y como la consideraba la Organización Mundial de la Salud. Y en su virtud reduce la pena por homicidio en dos grados quedando rebajada a cuatro años de prisión.

En Argentina

El hecho de no ser consideradas personas enfermas, abre una polémica dentro del campo de la medicina legal.

La postura actual es no considerarlos personas enfermas. En ocasiones ciertas conductas los ponen en contacto con el sistema judicial (robos, violaciones, homicidios, etcétera). Pueden discernir y entender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones, en consecuencia son responsables por lo que hacen. No entrando en las condiciones de inimputabilidad del artículo 34 del C. P. (no son enfermos) siendo, por lo tanto, punibles.

El doctor Vicente Cabello, médico legista argentino, sustenta otra postura.Opina que ante toda psicopatía debe investigarse exhativamente la posibilidad de una noxa cerebral. Considera que son personas enfermas, la conducta que tienen no es porque sí, sino que es producto de su enfermedad, en consecuencia, para esta escuela, son inimputables.(16)

A modo de conclusión

Consideraciones sobre la psicopatía

Los valores tienen su origen en las necesidades sociales. La suma de experiencias individuales y del grupo van formando aquellos sedimentos de patrones de conductas deseables que constituyen los valores. Estos valores son transmitidos del entorno al individuo a través de la familia, la escuela. Conceptos externos al individuo son introyectados, asimilados y luego pasan a ser parte del propio individuo. Pasan a convertirse en "sus valores". Esto le permite tener una conducta ajustada y no discordante con su entorno. Por supuesto que hay un rango de ajuste, y también un rango de desajuste tolerado. Son aquellas pequeñas desviaciones a los "valores bases". Es decir que en toda sociedad existe la posibilidad de tolerancia a pequeñas desviaciones a las normas.

La comunidad, el hecho de pertenecer a un grupo, significa para el individuo un resguardo, un sistema de seguridad. En ese grupo, él va a tener un deber, una responsabilidad y deberá seguir un código. A cambio de eso el grupo, a su vez, lo protege de circunstancias que pueden ser riesgosas para un solo individuo. El deber, entonces, es la responsabilidad del individuo frente el grupo, es un hecho extrínseco, objetivable; se sabe si tal individuo cumplió o no con su deber, si ha sido responsable o no.

Luego están los principios personales, los códigos propios de cada individuo, eso es interno y solamente él tiene en cuenta, para sí mismo, si ha cumplido o no con sus principios. El código personal, los propios principios, es absolutamente subjetivo. No cumplir con esos códigos individuales genera culpa. Así en ocasiones, se puede faltar al deber, ser irresponsable desde el punto de vista objetivo y desde el punto de vista de la mirada del grupo hacia el individuo. Pero, para él, si ese acto o esa acción que cometió tiene una justificación personal, privada, coherente con su código personal, no manifiesta para sí mismo culpa, no se siente culpable.

Existen, por un lado la ley, las normas, y por otro lado las ambiciones del individuo. Las ambiciones individuales deben encajar o seguir las reglas de juego, los códigos de la sociedad para conseguir un equilibro adaptativo. Hay límites a la ambición. La sociedad tolera ciertos errores, pero no la ostentación del error.

La sociedad tiene una limitación y un permiso que es explícito y corresponde a las normativas, a las leyes. Luego hay un permiso tácito, implícito, que no está escrito, que hace que se toleren algunas desviaciones a la norma.

¿Por qué al psicópata no le importa sortear las normas? Porque sobredimensiona sus posibilidades, su ingenio o su suerte por un optimismo ingenuo: "esta vez no me van a agarrar", o "esto me va a salir bien", o por un costo - beneficio aceptado. Es decir, por asumir un riesgo que puede tener una consecuencia grave, pero que el resultado de esa acción vale el llevar adelante el riesgo. Ser optimista es fantasear en una proyección virtual hacia el futuro con un resultado positivo. El optimismo está relacionado con la ensoñación. Ésta es parte del trabajo psíquico que consiste en utilizar la imaginación como campo de proyección de posibles acciones a realizar.

El psicópata no transgrede las normas. Transgredir es valorar (conocer y sentir) las normas y a pesar de ello sortearlas. El psicópata ve a las normas como un obstáculo a sus ambiciones. La norma no le genera el temor inhibitorio que a la mayoría de las personas. La norma tiene un enunciado y un significado por sí (explícito) y por la amenaza (implícita) que implica su no seguimiento. Es decir, en toda ley hay una amenaza, una apelación a las consecuencias negativas que pueden ocurrirle al individuo de no seguirlas. Subyace una prohibición, un daño a futuro para aquel que no la cumpla.

Toda ley, toda norma, genera temor e implica la posibilidad de castigo. La ley está hecha para domar, para doblegar y para condicionar las conductas instintivas de los individuos y entornarlas con el siguiente lema "Si quieres pertenecer a este grupo, estas son las reglas. Si se cumplen las reglas estás dentro, si no las cumples estás fuera". El psicópata tiene la particularidad de estar dentro del grupo y de sortear alguna de sus normas pero no todas, de lo contrario sería desplazado del grupo.

¿Hasta cuándo sucede esto? Hasta que en algún momento se extralimita fuertemente y es "descubierto y señalizado". Un personaje poderoso, recientemente fallecido, seguía un concepto sobre el poder. Él decía "el poder es tener impunidad, es hacer sin temer las consecuencias".

El psicópata es siempre otro, no hace un insight , es decir, no hay un darse cuenta. Él no es consciente de su propia psicopatía.

¿Es el psicópata un inmaduro que se quedó en la etapa adolescente de su desarrollo? A veces, algunos psicópatas dependientes parecen contestar sí a esta pregunta, o algún tipo de asunción de riesgo "infantiloide" parece confirmar este punto.

Los psicópatas son refractarios a los estímulos, tanto a los estímulos negativos (castigos, penas, contra argumentaciones a la acción en apelación a las normas), como también, y esto es poco notado, son refractarios a los estímulos positivos (cariños, recompensas, suavización de las penas, apelaciones a lo afectivo). El psicópata no modifica su conducta por ninguno de los dos estímulos, ni positivos ni negativos.

La mentira, para el psicópata, es una herramienta de trabajo. La mentira es desvirtuar la verdad ex profeso, con un objetivo "en mente", con el objeto de conseguir algo. La mentira siempre apunta a algo. Se miente para evitar un castigo, se miente para conseguir una recompensa, se miente para engañar a otro. Detrás de la mentira siempre hay un rédito y esto lo diferencia de la fabulación, que también es una transgresión a la verdad , pero por el mero hecho de satisfacer el ego. Es lo que utiliza el fanfarrón.

El psicópata puede sortear todo tipo de normas, pero no el 100% de las normas, sino sería rápidamente detectado y eliminado del grupo. Puede sortear las normas, la ley social, y convertirse en un delincuente, estafador o un revolucionario. Puede no cumplir las leyes éticas, en general, de la sociedad o puede tener conductas sexuales como la prostitución, la homosexualidad y cualquier otro tipo de perversión.

Dentro de las alteraciones de la ética, está su particular relación con los otros seres humanos, que es la cosificación del otro, que le permite utilizarlo como una cosa, como un objeto de intercambio o de utilidad. Esta cosificación es lo que explica, tal vez, llegar a torturar o matar al otro. Hay distorsión en la forma de autoestimulación, por eso el psicópata a veces cae en la droga y el alcohol.

Algunas conductas psicopáticas pueden parecen ilógicas (visto desde afuera), pero es perfectamente lógica para el psicópata. Son lógicas distintas, son sistemas de razonamientos distintos, códigos distintos y valores diferentes basados en necesidades distintas.

La conducta psicopática puede, ser a veces, de mucha inestabilidad frente a estímulos objetivamente pequeños (para el normal), o al revés, el psicópata puede permanecer con una conducta de mucha estabilidad, a pesar de las fluctuaciones del ambiente, es decir, puede permanecer sereno en situaciones que desestabilizan a la mayoría.

Descriptor de psicopatía⁽¹⁵⁾

A los rasgos psicopáticos los reunimos en tres grupos, A) Los derivados de satisfacer necesidades distintas al común, B) Los derivados de la cosificación de las personas y C) los actos psicopáticos graves. Los rasgos del grupo A y B deben ser investigados a través de la biografía y evaluados. Hay presunción de psicopatía si presentan rasgos correspondientes a los subgrupo A1, A2, A3, A4 y al grupo B. Lógicamente, la presencia de un hecho del punto C señala al psicópata por sí solo.

Concepto: La personalidad psicopática se da en individuos que deben satisfacer necesidades especiales y para ello hacen un uso particular de su libertad, valiéndose de códigos propios y utilizando a las otras personas como cosas.

El fracaso lo derrumba. Los momentos de crisis de los psicópatas son producidos por frustraciones y fracasos. Siempre coloca la responsabilidad de su fracaso o su frustración, en lo otro, en lo externo (defensa "aloplástica"). El éxito del psicópata en el medio social, no asegura que se estabilice. En ocasiones después de mucho esfuerzo, destruyen todo lo que han hecho, por un acto banal, por un impulso. Esto es desconcertante para el "normal" que observa esto, que ha seguido toda la trayectoria y el accionar de la inteligencia de éste hombre exitoso y sin embargo, por una tontería, destruye todo andamiaje. Los casos resonantes de personajes internacionalmente importantes, me eximen de más comentarios

Dentro de los tipos de psicópatas, en su relación con el sistema, están:

Los que aprovechan el sistema, para sacar beneficio (estafadores menores, algunos políticos, especuladores);

Los que confrontan con el sistema dentro del sistema (delincuentes, estafadores graves, criminales, políticos extremistas, tanto de derecha como de izquierda);

Aquellos que quieren cambiar el sistema (los que se marginan, y desde la marginación tratan de romper el sistema).

Cualesquiera sea la pertenencia del psicópata en estos tres grupos, siempre están contra el orden establecido. Hay algo en el psicópata que le impide aceptar el orden establecido. Así lo vemos al querellante fatigar tribunales apelando una justicia que nunca termina de convencerlo. Y si la "justicia" se demora o no es suficiente ¿por qué no ser él mismo el que la ejecute?

El psicópata pude tener tres tipos de conductas:

a) Accionar normal: es su parte adaptada al patrón conductal normal. No se le "nota" la psicopatía.

b) Accionar psicopático: es la manifestación de sus conductas psicopáticas. La ejerce sobre determinadas personas, complementarios o víctimas.

c) Tormenta psicopática: es la conducta psicopática desestabilizada. De gran inestabilidad emocional y tensión interna, que el psicópata trata de equilibrarla a través del rito psicopático, grupo de conductas repetitivas (el patrón conductual psicopático). Hay impulsos y automatismos. Intensa descarga de la tensión interna sobre lo externo. No puede parar sus acciones hasta lograr reestabilizarse. La forma que toma esta desestabilización dependerá del tipo y grado de psicopatía. Aquí es donde se producen los homicidios seriales o extremadamente crueles, las violaciones, destrucciones y también los suicidios. Es donde el psicópata de tipo asocial deja su sello, su marca personal.

El psicópata en general, se justifica a sí mismo en todas sus acciones. Suele ser acusador y crítico. A la pregunta ¿por qué el psicópata no sigue las normas? La respuesta es simple, porque las normas no se ajustan a sus deseos.

Este tipo de personalidades tienen un particular sentido de la libertad. Ser libre es poder hacer sin impedimentos. Poder optar. Las trabas a la expansión de la acción, pueden ser internas o externas. Si estos seres minimizan sus trabas internas (llámese represión, inhibición o remordimiento) sólo les quedan las trabas externas. Si los impedimentos externos no están corroborados por la propia lógica ni tienen el peso de los sentimientos, a qué seguirlos. Se convierten en algo artificioso, armado por otros. Un como sí lúdico. Un juego donde se conocen las reglas, los obstáculos, pero en el fondo es todo fantochada. Es así un jugador sin impedimentos que conoce los impedimentos.

¿No será este uso particular de la libertad lo que lo hace seductor al apelar a las libertades reprimidas del otro? Tal vez el psicópata busque detrás de las máscaras, de la imagen, de la "persona", al "animalito" deseoso y encerrado que todos llevamos dentro y lo anime a participar en un juego ambivalente de satisfacciones y angustias.

Es campo de estudio del biólogo la variabilidad de la especie humana (raro – común); del sociólogo el ajuste del individuo en el grupo (adaptado – inadaptado); del moralista (religioso, ético) valorar lo bueno y lo malo; del legista juzgar las responsabilidades; del psicólogo las motivaciones de la conducta individual. El médico debe limitarse a su estricto campo que consiste en evaluar si una persona está sana o enferma. Y, el psicópata, puede ser raro, inadaptado, malvado, delincuente o tener una conducta incomprensible, pero, no es un enfermo.

Bibliografía

1. Bruno, Antonio; "Personalidad perversa post traumática", tesis de doctorado, 1958.

2. Garrido Genovés, Vicente; Técnicas de tratamiento para delincuentes, Ramón Areces, Madrid, 1993.

3. Garrido Genovés, Vicente; Psicópata; Editorial Tirant Lo Blanch; Valencia; 1993.

4. Otto Kernberg, Diagnóstico Diferencial de la Conducta Antisocial, Revista de Psiquiatría, 1988,volúmen 5, página 101 a 111, Chile

5. Bruno, A.; Tórtora, G.; " Las psicopatías", Psicología forense, Sexología y praxis, año 3, vol. 2, Nº 4, año 1996.

6. Pinel, Philippe "Tratado médico filosófico de la enajenación mental o manía", Ediciones Nieva, Madrid 1988.

7. Schneider, Kurt, "Las personalidades psicopáticas", Ediciones Morata, 8º edición, Madrid, 1980

8. Laplanche, J., Pontalis B. "Diccionario de psicoanálisis", Editorial Labor, Barcelona, 1981.

9. Berrios, G. "Puntos de vista europeos en los trastornos de la personalidad", Comprehensive Psychiatry, Nº 1, 1993.

10. Bercherie, Paul, Los fundamentos de la clínica, editorial Manantial, Buenos Aires, 1986.

11. Gregory R. L., Diccionario de la Mente, Editorial Alianza, Madrid, 1955.

12. Marietán, H., Semiología psiquiátrica. Funciones básicas. Editorial Ananké, Buenos Aires, 1996.

13. DSM IV, Editorial Mason, Barcelona, 1995

14. Oates, J., Babilonia, Ediciones Martínez Roca, Barcelona, 1989.

15. Marietán, H., Semiología psiquiátrica. Grupos sintomáticos. Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998.

16. Cabello, V., Psiquiatría Forense en el Derecho Penal. T3, Editorial Hammurabi, Buenos Aires, 1984.

Notas al pie:

1Este trabajo es resultado de un resumen de tres clases dictadas para el Curso Superior de Especialistas en Psiquiatría, en la materia Clínica III, de la Unidad Académica Borda (UBA) en octubre de 1998. Desde ya solicito tolerancia por el uso de un lenguaje coloquial y de las redundancias propias de las clases orales.

2Médico psiquiatra, Hospital "José T. Borda". Docente Adscripto de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA). Uruguay 292 4º D, Telefax 254-2261, e-mail: marietan@drwebsa.com.ar

3Según Nerio Rojas "se da el nombre de constitución psicopática a un desequilibrio psíquico degenerativo, congénito, de grado leve, pero que da un tinte anormal a la personalidad. Estas constituciones son formas especiales de la personalidad psíquica, con predominio de tendencias ya anormales por su dirección y su grado. Así se han individualizados las constituciones asténica, emotiva, esquizoide, paranoide, perversa, ciclotímica, y mitomaníaca. En la constitución perversa las anomalías son casi exclusiva de los instintos, lo que hace a los sujetos antisociales y peligrosos. Son, según Regis: amorales, inafectivos, inadaptados e impulsivos. Con respecto a las perversiones instintivas Dupré las agrupaba por el tipo de instinto involucrado. Así los trastornos del instinto de conservación incluían: suicidio, suicidio ampliado, prodigalidad, avaricia, toxicomanía, etcétera; los del instinto de reproducción: satiriasis, homosexualidad, prostitución, parafilias, etcétera; los del instinto de sociabilidad: crueldad, egoísmo, amoralidad, criminalidad, destructividad, inadaptabilidad, etcétera. La constitución mitomaníaca según Dupré es la tendencia patológica más o menos voluntaria y consciente a la mentira y a la creación de fábulas, por el sólo placer de mentir. Tiene tres formas: vanidosa (deseo de llamar la atención, autoacusación, invención, fanfarronería, simulación de lesiones y atentados al pudor); maligna (maliciosa, mistificación, calumnia); perversa (estafadores, acusaciones, difamaciones públicas). Para Cesar Lombroso existía una psicología del delincuente que incluía estos rasgos: insensibilidad moral, falta de compasión, desprecio por la vida ajena y la propia, inestabilidad y exceso en los afectos, vanidad, crueldad, voluptuosidad, pereza, toxicomanía, imprevisión, cinismo, mentiras...(2).

Sobre el concepto de antisocial, o bien como lo denominaba Schneider "personalidad desalmada", anotamos la descripción hecha por el profesor Antonio Bruno en su tesis del año 1958 (1), que siguiendo el criterio de Regis, resume en cinco términos la sintomatología de este cuadro. Y ellos son:

1. Inafectividad. Desde niño se observa un desapego y el carácter disimulado. No manifiesta inclinación por nadie, pero no es indiferente al afecto que se le brinda. No comprende los afectos y la frialdad emocional es su signo.

2. Amoralidad. Son insensibles moralmente. Falta el juicio moral y la noción de ética. Algunos autores como Lombroso dicen que estas personas también tiene hipoalgesia (mucha tolerancia al dolor físico)

3. Impulsividad.

4. Inadaptabilidad. Son crueles. Hay una tendencia a lo delictivo y a no respetar las jerarquías. Se molestan con las autoridades. No respetan los reglamentos escolares. No respetan la jerarquía en los trabajos.

5. Incorregibilidad. Son incorregibles porque son insensibles al castigo o al premio.(5)

Como citar este trabajo:

Hugo Marietán. Personalidades psicopáticas. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 33-CI-A: [65 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa33/conferencias/33_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.