Conferencia


32-CI-A


PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA: ENFERMEDAD DE CUSHING, dificultades diagnósticas y de tratamiento.

Autor:
  • Lic. Gloria Genoud

Scalabrini Ortiz 3020 22 "A",1425 Buenos Aires.

E-mail: gloria1@cvtci.com.ar



RESUMEN:

La Enfermedad de Cushing, causada por adenoma del lóbulo anterior de la hipófisis, provoca múltiple sintomatología que es tratada aisladamente por los diversos especialistas.

 

La búsqueda y entrevistas realizadas en la Pcia. de Buenos Aires, Argentina (1) con pacientes diagnosticados, tratados y algunos de larga evolución después del tratamiento quirúrgico, despertaron interrogantes sobre las dificultades diagnósticas. A través de viñetas y de la Historia Clínica de una paciente asistida durante dos años en tratamiento psicológico, transmito las vicisitudes vividas relatadas por ellos. Lleva dos años promedio hacer un diagnóstico.

 

HISTORIA CLINICA: mujer de 37 años ,que realiza consulta psicológica por presentar ansiedad generalizada, depresión, ideas suicidas y fallas de memoria y atención. En interconsulta con endocrinología se arriba al diagnóstico de Enfermedad de Cushing a través de los siguientes estudios:

Cortisol libre urinario (CLU) de 24hs.: 599-815 ug

Cortisolemia basal: 42,7 ug/dl, sin supresión con 1 mg de dexametasona (v.r. 33.8 ug/dl) ,ni con 8mg Dx (v.r 46.7ug/dl).

ACTH: 238-204 pg/ml

RMN de hipófisis: imagen nodular compatible con microadenoma.

 

CONCLUSIONES: La demora diagnóstica de 2 años promedio la atribuyo a: 1) al deambular por las distintas especialidades con la consiguiente atomización del paciente y fallas en el pensamiento médico por realizar tratamientos sintomáticos sin integrar la semiología del paciente y 2) Por la omnipotencia de los profesionales que los lleva a no realizar ateneos clínicos adecuados.

 

 

PALABRAS CLAVES: Psiconeuroinmunoendocrinología- adenoma hipofisario- integración- dificultades diagnósticas- calidad de vida- duelo- aislamiento.


 

La siguiente comunicación es producto del interés despertado por una paciente quien me fue derivada en consulta psicológica en l.992.

Las vicisitudes por ella vividas antes, durante y después de su diagnóstico y tratamiento me instó a investigar sobre la Enfermedad de Cushing y sus secuelas en los pacientes tratados.

La búsqueda sobre el tema comenzó recorriendo diversos puntos de la Pcia. de Buenos Aires, (1) de pacientes de larga evolución después del tratamiento quirúrgico. Como resultado de estas entrevistas interrogué sobre los dilemas diagnósticos en otras latitudes con especialistas y pacientes (2).

En este trabajo intento compartir con Uds. las ideas y datos de allí derivados.

Aproximadamente uno de cada cuatro humanos, el 22%, desarrollan tumores pituitarios durante el curso de su vida. Sólo pocos tumores son hiperactivos. Estos producirán Enfermedad de Cushing, prolactinomas y acromegalia. El Cushing afecta a 7 personas por millón cada año, la mayoría entre los 20 y 50 años, 5 mujeres por cada hombre (2)..

Está causada por un adenoma del lóbulo anterior de la hipófisis que secreta excesivas cantidades de ACTH, adrenocorticotrofina, que estimula a las suprarenales a producir cortisol. Normalmente este ciclo se completa cuando alcanzado el nivel necesario para el organismo, el cortisol da señales a la hipófisis de disminuir la secreción.-

 

Funciones del cortisol: Mantiene la presión sanguínea- Ayuda a la función cardiovascular- Disminuye la respuesta inflamatoria del sistema inmunológico-

Balancea los efectos del circuito insulina - azúcar.- Regula el metabolismo de proteínas, carbohidratos y grasas. - Ayuda a responder al STRESS

 

El nivel de cortisol aumenta en los 3 últimos meses de embarazo y en atletas altamente entrenados. También el cortisol está incrementado en personas que sufren de depresión, alcoholismo, mal nutrición y desordenes de pánico.

 

Los adenomas responsables de esta enfermedad son en su mayoría benignos y de lento crecimiento. Aunque el criterio histopatológico marcare la benignidad del tumor, éste se comporta como maligno desde el punto de vista clínico, ya que tumores secretantes de hormonas, por el propio exceso, llevan a situaciones clínicas incompatibles con la vida. Desgraciadamente, con demasiada frecuencia los diagnósticos se realizan cuando las complicaciones y enfermedades por ellos provocadas, dificultan el manejo clínico y disminuyen las posibilidades de recuperación. Lleva 2 años promedio aproximadamente hacer un diagnóstico (2). Los motivos que ocasionan la consulta son inespecíficos y tratados sintomáticamente por cada especialista. Una de las más frecuentes dificultades diagnósticas para esta patología es tomar los síntomas aisladamente sin la integración pertinente

La sintomatología por la que estos pacientes consultan es la siguiente:

Facies de luna llena 88%

Obesidad en tronco y abdomen, extremidades finas 86%

Depresión, ideas suicidas 86%

Irritabilidad 85%

Cansancio excesivo 85%

Debilidad y atrofia muscular 85%

Aterosclerosis, hipertensión 85%

Disfunciones menstruales 77%

Aspecto pletórico, mejillas enrojecidas 74%

Acné 72%

Piel gruesa y seca o fina y transparente 72%

Estrías en brazos, pechos y abdomen 70%

Fragilidad capilar 70%

Fallas de memoria y concentración 68%

Hiperfagia 64%

Hipersomnia 63%

Hematomas dérmicos espontáneos 60%

Cicatrización lenta 58%

Caída de cabello 58%

Giba de Búfalo 52%

Hirsutismo 52%

Infertilidad 50%

Osteoporosis, fracturas y dorsalgias 45%

Hiperglucemia (20% diabetes) 43%

Supresión de respuesta inmunitaria 40%

Disminución o ausencia de libido 40%

Cefalalgias 40%

Problemas oftalmológicos 35%

 

Participan: Clínicos, ginecólogos, endocrinólogos, cardiólogos, dermatólogos, psiquiatras, psicólogos, oftalmólogos, nutricionistas, traumatólogos, neurólogos y otorrinolaringólogos.

El tratamiento es por lo general la exéresis del tumor, de ser posible por cirugía transesfenoidal, radiología si es necesario y/o tratamiento con drogas inhibidoras de la producción del cortisol. (Por ej.: ketaconazole (3).

Los pacientes que han sido hipofisectomizados por la cirugía y/o rayos, reciben hormonas sintéticas orales de por vida: hidrocortisona, levotiroxina o T4 y reemplazo estrogénico.

Tanto tiempo ha pasado entre los primeros síntomas y el diagnóstico efectivo, que los pacientes están exhaustos y desolados tanto física como psíquicamente. Han sufrido daños que ya son irreparables y aún después del tratamiento indicado, quedan múltiples problemas sin responder. La enfermedad ha producido una modificación profunda en la calidad de sus vidas.

Las viñetas clínicas relatadas a continuación, son producto del recorrido realizado con pacientes de distintos medios sociales en Pcia. de Bs.As. a partir de la inquietud suscitada por el caso de la paciente a quien luego me referiré. Los datos recogidos en E.E.U.U sobre instancias diagnósticas, presentan los mismos dilemas en pacientes y especialistas (2).

Presento el caso clínico de una paciente a la cual asistí durante dos años. Este informe reúne los inconvenientes que me fueron referidos por los diversos pacientes a los que entrevisté posteriormente. Ellos, desde sus dolorosas experiencias expresan:

" Me tropezaba, caía, tenía a veces cuadros de hipertensión, insomnio, várices y piel transparente, no quería salir, estaba mareada y con vista borrosa. Mi familia enloquecida".

"No sabía qué era, pero me alivió escuchar por primera vez un diagnóstico".

"La peor sensación del mundo, me quería morir, volvía loco a mi pareja".

"Tenía piel gruesa, mi marido decía que tenía piel de chancho, odiaba los espejos, sentía que me iba a caer, no quería salir, tenía mal humor, la sensación de tener una esponja en la boca que me obstruía el esófago, no se lo contaba a nadie, me trataban de loca".

"Estaba muy emocionable, nunca sabía cómo iba a estar; sentí mucho alivio con el diagnóstico".

"Usaba túnicas, no quería verme, ni que mi marido me viera, tenía ganas de morirme y al mismo tiempo resistía, tenía la autoestima por el piso".

 

Y se preguntan: ¿volverá a crecer el tumor? ¿Cuánto daño sufrió mi organismo? Aún puedo vivir una vida plena?

"La enfermedad está controlada, resuelta, pero no se fue "."Emocionalmente no estoy curada, quedé marcada".

El disbalance químico hormonal los ha dejado pobremente preparados y equipados para retornar a una vida normal. Han padecido la violencia del profesional que desconoce y por lo tanto menoscaba las condiciones psíquicas de estos pacientes, que tendrán una muerte segura si no reciben tratamiento.

Muchos de ellos deberán sobrellevar un duelo de su persona, ya que sienten que su personalidad o su "espíritu" ha cambiado visceralmente. Esto provoca un hondo desconcierto, un posterior aislamiento de sus vínculos y una ruptura y desconfianza profunda en la clase profesional que lo ha malentendido, que no lo ha integrado y que lo ha violentado.

 

Sus palabras: "Lo que más recuerdo es el maltrato médico y su ignorancia, que los irritaba".

"Tengo miedo de volver a caer en lo mismo, pasar por lo mismo, suicidarme".

"Tengo sensación de caos, nunca sé cómo voy a estar en los próximos 10 minutos".

"He perdido mi parte intelectual, me aíslo cada vez más".

"Me quedó un gran desequilibrio psicológico. Me faltan palabras en mi lenguaje, me falla la memoria. No me queda nada, es como estar en una nube".

"Estoy tensa y con miedo, tengo terror a manejar, a salir, me ahogo en un vaso de agua, no soy más la misma".

"No pueden decirme basta, ya pasó, no lo creo del todo, estoy saturada de médicos".

"Nunca volví a tener la polenta de antes, siempre estoy cansada. No quiero salir de casa, aún sigo sin trabajar".

"No tengo estabilidad, no tengo fuerza, tengo miedo de caminar, a las fracturas, a todo. Tengo miedo al miedo".

"¡Cuántos años!.. Estoy cansada de luchar. Me costó un divorcio, mucha soledad afectiva".

 

HISTORIA CLINICA

Clara, paciente de 37 años, profesional, casada, madre de dos niñas, con problemas de infertilidad, sin disfunción menstrual, para un tercer embarazo, que realiza consulta psicológica por presentar ansiedad generalizada, depresión, ideas suicidas y fallas de memoria y atención. Por hipersomnia, fatiga excesiva, orexia conservada, estado de ánimo acorde al estímulo ambiente e hipersensibilidad al rechazo personal, califico la depresión como atípica (4).

Se realiza tratamiento psicológico con resultados parcialmente positivos. Por lo anterior se solicita interconsulta con psiquiatría, que arroja la siguiente propuesta: tratamiento antidepresivo con tricíclicos (amitriptilina), alprazolan y realización de estudios de laboratorio. T3,T4,TSH normales, cortisol plasmático 42 ug, CLU 599 ug./24 hs. (v.n-.20-90). Con dichos resultados la paciente es derivada a endocrinología. En la consulta refiere: astenia, disminución de fuerza muscular, trastornos del equilibrio, redondez facial, hematomas espontáneos, piel transparente.

Presentaba una historia personal previa a la consulta con importantes pérdidas afectivas de difícil elaboración (5), stress sostenido, TBC con eritrosedimentación normal y sin hipertermia, por lo que se infiere falla en la respuesta inmunológica. Su biotipo era longilíneo, sin aumento de peso y con leve distribución adiposa en tronco, produciendo un efecto de ensanchamiento del mismo.

Destaco que la paciente recorrió durante dos años prestigiosos centros de salud donde se constató repetidas veces falla del pensamiento en los profesionales dado que excluían un diagnóstico porque no presentaba uno de los signos patognomónicos, descartando los otros signos y no integrándolos conceptualmente.

En la interconsulta con endocrinología se arribó al diagnóstico de Enfermedad de Cushing a través de los siguientes estudios:

 

El cortisol libre urinario (CLU) de 24hs se encontraba elevado (599-815 ug/24hs; v.n. 20-90); la cortisolemia basal también alta (42.7 ug/dl), sin supresión con 1 mg de dexametasona (valor residual 33.8 ug/dl), ni luego de 8mg Dx (valor residual 46.7 ug/dl; por el contrario un test de metopirona demostró aumento de 11-desoxicortisol sérico de 6.9 a 126 ng/ml.

La concentración de ACTH) fue de 238-204 pg/ml (v.n. 0-100 pg/ml).

RMN de hipófisis mostró imagen nodular compatible con microadenoma lateralizado a izquierda. Se excluye el diagnóstico de tumor suprarrenal y ectópico con RMN y laboratorio.

 

Tratamiento

Inmediato:

Quirúrgico: exéresis de adenoma por vía transesfenoidal.

Radiológico: posterior al quirúrgico,acelerador lineal, 5000 rads.

Hormonal post quirúrgico: hidrocortisona y T4.

El estudio de anatomía patológica confirmó adenoma basófilo difuso con inmunomarcación positiva (100%) para ACTH.

 

Mediato:

Al 1er. Año terapia estrogénica.

Al 2do. Año ATD (IRS) y ansiolítico cambió por clonazepan. Por densitometría

con desmineralización del 20%, se agrega Calcio Base y Alendronato.

Al 3er. Año: Venlafaxina .

 

Descartes decía que el alma racional no está simplemente alojada en el cuerpo como un piloto en su navío; está tan fundida y mezclada con él, que compone un solo todo. Piensa que el alma, en cuanto sustancia inextensa, no puede unirse al cuerpo sino en un solo punto, exactamente en la glándula pineal.

 

Desde el punto de vista psicológico, abordaré temas que fueron de especial interés en esta paciente en el desarrollo de su psicoterapia: elaboración de las dificultades intelectuales en cuanto a memoria y concentración, prequirúrgico y sostén para adecuación al tratamiento quirúrgico y posquirúrgico, tolerar el tiempo perdido y la violencia sufrida desde el staff profesional, metabolizar el miedo a la muerte, su sensación de estar loca por la extrañeza de su propia persona y la despedida de la que ya no era. Posteriormente al tratamiento, tuvo un lugar muy importante la reconsideración de los lazos familiares y sociales fallidos y de desamparo.

La paciente se traslada a Córdoba con su flia donde continúa su tratamiento.

 

Estado Actual: ( 6 años después del diagnóstico) Tiene mayor fortaleza muscular, hace deporte y gimnasia. Su sistema inmunológico ha mejorado. Los lazos familiares son más sólidos y se mueve socialmente sin dificultad. Su vida laboral se desempeña con normalidad. La medicación actual es: T4 125 mg, hidrocortisona 25, terapia combinada estrogénica, y venlafaxina 110 mg diarios (mantenimiento).

A pesar del tiempo transcurrido y de los valores endocrinológicos normales, la paciente continúa en la difícil tarea de metabolización de la experiencia traumática vivida y su sensación de ajenidad de su propia persona.

 

Conclusiones:

De todo este transcurrir me interrogo sobre distintos temas. El paciente que padece de Enfermedad de Cushing se cura, se recupera o se aleja meramente de la muerte? La enfermedad se resuelve en un 50, 60% según los casos, pero la calidad de vida sigue siendo un punto a dilucidar ya que los pacientes refieren no ser los mismos que entonces.

Por otro lado, la demora diagnóstica de 2 años promedio la atribuyo a dos causas:

1) Al frecuente deambular por las distintas especialidades con la consiguiente atomización del paciente y fallas en el pensamiento médico por realizar tratamientos sintomáticos sin integrar la semiología del enfermo.

2) Por la omnipotencia de los profesionales que los lleva a no realizar ateneos clínicos adecuados.

Concluyo mi comunicación alertando a médicos, psicólogos, sobre la necesidad de profundización en la escucha de los pacientes donde esta sintomatología insiste. Es esta patología como tantas otras de psiconeuroinmunoendocrinología que nos cuestionan sobre el rol médico, la esencia de la cura y la capacidad de la clase médica de integrarse en interdisciplinas adecuadamente. Por último, revisar con los psicoanalistas los efectos despersonalizantes que esta enfermedad conlleva.

 

REFERENCIAS  

1.Genoud, G, "Enfermedad de Cushing: Relatos de pacientes". Ateneo Psicopatológico, 1998.

2.PTNA , Pituitary Tumor Network Association, 16350 Ventura Boulevard, Suite 231,Encino, California 91436. E-mail: ptna@pdx.sisna.com

3.Abdala,E.N, "Uso del Ketaconazole en Pacientes depresivos refractarios".www.arwebsa.com.ar

4.Stewart JW, McGrath PJ, Rabkin JG, Quitkin FM.1993 "Atypical depression: a valid clinical entity?" Psyquiatric Clin North Am.

5.Sonino N, Fava GA, Grandi S, Mantero F, Boscaro M "Stressfull life events in the pathogenesis of Cushing´s syndrome". Clin Endocrinol 1988.

 

Como citar esta conferencia:

Genoud, G. PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA: ENFERMEDAD DE CUSHING, dificultades diagnósticas y de tratamiento.. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 32-CI-A: [20 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa32/conferencias/32_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. 

 
pagina de inicio inicio de pagina
pagina de inicio inicio de pagina