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Conferencia


30-CI-C


Psicopatologia en pacientes vih+. Prevalencia-día en una unidad de enfermedades infecciosas

Autora:
  • Enriqueta Ochoa Mangado

Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal.
Universidad de Alcala.
28034 Madrid (España)

Tfno: 913368391
E-mail: eochoa@hrc.insalud.es


Resumen

Se revisa la psicopatología que pueden presentar los pacientes VIH+. Esta puede tener relación con tres tipos de trastornos:
a) alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la afectación directa del SNC o a complicaciones secundarias al SIDA o a otras infecciones asociadas,
b) por los efectos directos de la droga (más del 50% de estos pacientes en nuestro medio son drogodependientes), ya sea intoxicación o abstinencia, o
c) secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad. Se evalúa la prevalencia-día de patología psiquiátrica que presentan los 37 pacientes ingresados a cargo del Servicio de Enfermedades Infecciosas el día del estudio.

Todos los pacientes eran VIH+. 12 pacientes eran consumidores activos de heroína y 16 lo habían sido anteriormente. Se realizaron 17 interconsultas al Servicio de Psiquiatría, siendo las causas más frecuentes el síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO), los trastornos de conducta y las reacciones adaptativas. Bibliografía: Lozano M, Padín JJ, Buzón L. Trastornos mentales en la infección por VIH-1. Rev Clin Española 1996; 11: 774-84. Ochoa E. Psicopatología en pacientes VIH+. Trastornos adictivos 1999; 1(2): 100-9.

Palabras clave: Psicopatología, HIV, adicción, heroína

Abstract

A review of psychopathology of patients who may suffer HIV+ was done. These might have relation with three different disorders:
a) neuropsychiatric alterations secondary to direct affectation of SNC or secondary complications to HIV or others associated infections,
b) due to the direct effects of the drug (50% of HIV+ patients in our environment are drug addicts), either intoxication or abstinence, or
c) secondary to personality disorders with impulsivity or marginality factors. A evaluation of prevalence-day of psychiatric pathology was carried in the 37 in-patients in the Infeccious Disease Unit, the day of the study. All the patients are HIV+.

12 patients are heroin addicts and 16 were before. We realized 17 psychiatric consultations at the psychiatric service, and the reason more frecuent for consultation are SAO, behavior disorders and adjustment disorders. References: Lozano M, Padín JJ, Buzón L. Trastornos mentales en la infección por VIH-1. Rev Clin Española 1996; 11: 774-84. Ochoa E. Psicopatología en pacientes VIH+. Trastornos adictivos 1999; 1(2): 100-9.

Key words: HIV, psychopathology, drug addiction.


Introducción

La psiquiatría de enlace y la interconsulta psiquiátrica tiene sus primeros antecedentes alrededor de 1930 aunque empieza a destacarse hace una década, convirtiéndose en un tema de importante investigación, desarrollándose modelos de asistencia, con una especialización del personal y creándose protocolos de abordaje conjunto en varias patologías (1). En la clínica diaria se observa una alta prevalencia de alteraciones mentales, considerándose que el 3-5% de los pacientes ingresados en un hospital precisan interconsulta (2,3).

El gran desarrollo que ha tenido la infección VIH y la importante psicopatología asociada a esta enfermedad ha hecho que su atención desde la interconsulta psiquiátrica sea muy relevante. La distribución de casos de infección por VIH dependiendo de las prácticas de riesgo (relaciones sexuales con una persona infectada, exposición parenteral o de mucosas a sangre y sus derivados o fluidos orgánicos de una persona infectada y trasmisión vertical) varía según la zona geográfica. En España la mayor parte de los afectados son varones (80%), de edades comprendidas entre 25 y 39 años (73%) con una edad media de 35 años. La categoría de transmisión más frecuente continúa siendo la de usuarios de drogas por vía parenteral o ADVP, que representa un 63% entre los varones y un 56% entre las mujeres, el segundo factor de riesgo es la transmisión heterosexual en el 34% de las mujeres y el 15% de los hombres.

La transmisión homosexual en varones supone el 14%. Se observa desde 1992 una disminución de la proporción de casos de varones homo/bisexuales, y un aumento de casos de transmisión heterosexual que han pasado a ser la segunda categoría de importancia en nuevos pacientes. En nuestro país el colectivo clave de difusión son los adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), ya que están implicados en todas las vías de transmisión (4). En nuestro país se calcula que existen unos 125.000 adictos a drogas por vía parenteral, de los que el 50% son seropositivos. En los últimos años el número de drogodependientes se ha estabilizado, modificándose los patrones de conducta, con mayor politoxicomanía, mayor uso conjunto de heroína y cocaína intravenosa, mayor edad, mayor prevalencia de otras vías de consumo además de la vía parenteral, y consumo de otros psicotropos como fármacos hipnóticos y sedantes, ante la no disponibilidad de heroína o como automedicación para combatir la sintomatología de abstinencia (5).

A pesar de todos los avances conseguidos, la infección por el VIH constituye una enfermedad grave con importantes repercusiones físicas, psíquicas y sociales, que hace necesaria una aproximación global y multidisciplinaria, con la participación de distintos profesionales en su abordaje terapéutico. Su impacto y consecuencias en nuestro medio es importante, y la medicina cotidiana es testigo elocuente de esta realidad. Estos pacientes precisan importante atención médica generada por los múltiples trastornos psíquicos y orgánicos que padecen. La atención psiquiátrica es fundamental porque se producen complicaciones neuropsiquiátricas en más del 50% de los infectados por VIH. En los pacientes drogodependientes hay que sumar los problemas derivados de la intoxicación o de la abstinencia además de los problemas de conducta que algunos pacientes politoxicómanos pueden originar. Los problemas psicopatológicos que presentan los pacientes VIH positivos (drogodependientes en más del 50%) pueden tener relación con tres tipos de trastornos (Tabla I):

Tabla 1: Trastornos psiquiátricos en pacientes VIH

1- Alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la infección VIH.

a- Trastornos mentales orgánicos:

-Trastorno orgánico del estado de ánimo
-Psicosis orgánica -Trastorno orgánico de la personalidad
-Deterioro cognitivo
   Demencia-SIDA
   Trastorno neurocognoscitivo leve

b- Trastornos mentales funcionales:

-Reacción de adaptación
-Trastorno afectivo
-Trastorno obsesivo-compulsivo
-Trastorno Esquizofreniforme
-Psicosis Reactiva breve

2-Toxicomanía

a- Dependencia opiáceos
b- Dependencia alcohol-benzodiacepinas
c- Dependencia estimulantes

3-Trastornos conducta por:

a- Trastornos de personalidad con impulsividad
b- Condiciones de marginalidad

Tabla 2: Tipo de tratamiento previo +interconsulta (n=37, no excluyentes):

-Metadona 17
   .Centro de día: 4 (todos solicitan interconsulta)
   .Instaurado en el hospital 13 (8 solicitan interconsulta)
-Hipnóticos 26
-Antidepresivos 3
-Neurolépticos 5

  1. Alteraciones neuropsiquiátricas como delirium o demencia secundarios a la afectación directa del SNC o a complicaciones secundarias al SIDA o a otras infecciones asociadas.
  2. Por los efectos directos de la sustancia psicotropa sobre el organismo en pacientes drogodependientes, ya sea intoxicación o abstinencia.
  3. Secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad.

1- Alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la afectación directa del SNC o a complicaciones relacionadas con la epidemia.

El VIH produce afectación directa e indirecta del SNC. Esto se traduce en diferentes síndromes psiquiátricos asociados a la evolución de la enfermedad o como una primera expresión de la misma (6).

a- Las alteraciones cognitivas fueron descritas en 1980, las cuales aparecían en más del 50% de los casos de SIDA, y posteriormente se describió el síndrome CDS (Complejo Demencia-SIDA) como la alteración más frecuente del SNC. Este síndrome suele aparecer después de la presentación de infecciones oportunistas que caracterizan la enfermedad avanzada y solo ocasionalmente se presenta en pacientes asintomáticos. Clínicamente se caracteriza por presentar alteraciones cognitivas, conductuales y motoras. Aparece inatención, alteración de la memoria a corto plazo, bradipsiquia, apatía, ataxia y debilidad en extremidades inferiores de curso progresivo, para posteriormente en fases avanzadas manifestarse por una disfunción cognitiva global, severo retardo psicomotor abocando a un estado aquinético, con mioclonias, convulsiones y coma. Sigue un curso fluctuante y progresivo de semanas a meses, y el pronóstico es muy desfavorable (7,8).

Las alteraciones conductuales más frecuentes en las primeras fases son cambios en la personalidad, con apatía y aplanamiento de la respuesta emocional que puede ser confundido con un síndrome depresivo. También pueden aparecer alteraciones de la conducta en relación con sintomatología psicótica o maniforme. La prevalencia de la demencia en la infección por VIH es variable, aunque se acepta una prevalencia del 8% (9). Dentro de las complicaciones neurocognoscitivas asociadas al VIH se diferencian dos síndromes según el nivel de severidad y que serían los extremos opuestos de una misma entidad: la Demencia asociada a VIH (CDS) y el Trastorno neurocognoscitivo leve asociado al VIH (10,11). Este último trastorno cursa con dificultades de concentración, fatigabilidad y dificultad para recordar las cosas, pudiendo enmascararse como una alteración del estado de ánimo.

La exploración neuropsicológica revela dificultades en el procesamiento de la información, atención dividida y algunos problemas de abstracción. Su prevalencia varía según el estadío de la infección que presenten los pacientes del estudio, así se considera que es del 9% en grupos asintomáticos y mayor del 50% en pacientes con SIDA.

b- Otros trastornos psiquiátricos descritos con menor frecuencia asociados al VIH son psicosis depresiva, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, psicosis esquizofreniforme, psicosis paranoide, síndromes delirantes y amnésicos (12,13). La naturaleza etiológica de estos trastornos no es bien conocida, aunque la mayoría de los casos pueden atribuirse a las alteraciones orgánicas de la infección. La frecuencia de estos trastornos oscila alrededor del 3%, su curso es fluctuante y suelen evolucionar hacia una demencia (14). Los síntomas psicóticos más frecuentes son ideas delirantes, alucinaciones auditivas, ansiedad y agitación. Su aparición requiere una rápida intervención terapéutica, junto a la evaluación de un posible trastorno intercurrente. También se describe con frecuencia delirium asociado como manifestación de una demencia o debido a infecciones oportunistas o neoplasias. Su tratamiento es etiológico (15).

c- Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes relacionadas con la infección por VIH son los síndromes depresivos, ya sean orgánicos o reactivos a las consecuencias psicosociales de la infección, dado su curso crónico, la ausencia de tratamiento causal, la alta mortalidad y el tipo de transmisión, así como el rechazo y aislamiento social que conlleva (16,17). En estos pacientes se refiere una prevalencia de síntomas depresivos del 10-56% (18).

El estudio neuropsiquiátrico sobre el SIDA de la OMS encontró cifras de depresión mayor que oscilaban entre el 18% en pacientes VIH sintomáticos y el 9% en asintomáticos (9). La discrepancia entre los resultados de los diferentes estudios se relaciona con diversos factores, como la disparidad de las muestras en cuanto al riesgo de la infección, a los estadíos evolutivos de la enfermedad y a los instrumentos de medida utilizados para realizar el diagnóstico de depresión. Los trastornos depresivos asociados al VIH pueden anteceder, coexistir o iniciarse a lo largo de la infección, y manifestarse en diferentes categorías de alteraciones emocionales como: - Reacción aguda al estrés al tener noticia de padecer la infección. La sintomatología característica es miedo, angustia, tristeza, desesperanza, anorexia e insomnio. En algunos casos pueden aparecer sentimientos de culpa. El cuadro es autolimitado y se afronta generalmente con la esperanza de que serán los afortunados en los que la infección no progresará, o que aparecerán nuevas terapias eficaces que controlarán la enfermedad.

- Reacciones de adaptación con síntomas depresivos. La adaptación a la seropositividad se realiza mediante cambios emocionales, conductuales y sociales, que favorecen las manifestaciones psicopatológicas como los síntomas depresivos. Pueden aparecer en diversos momentos de la enfermedad, fundamentalmente tras conocer la seropositividad, en los cambios sintomatológicos o evolutivos y en las modificaciones de tratamiento que pueden ser interpretados por el enfermo como empeoramiento.

El riesgo de aparición y la forma de expresión de las reacciones de adaptación están determinadas por la vulnerabilidad personal, que se relaciona con la capacidad de afrontamiento personal a la enfermedad y la actitud del enfermo hacia su entorno. Las estrategias terapéuticas encaminadas a mejorar la información y el apoyo a los pacientes contribuyen a la desaparición de la sintomatología y a mejorar la adaptación posterior. Las variables de buen pronóstico incluyen ser joven, episodios poco intensos, inicio súbito, ausencia de antecedentes previos y soporte familiar y social (19).

- Episodio depresivo o trastorno depresivo mayor, que puede aparecer en cualquier momento del curso de la infección, pero son más frecuentes en los estadíos más avanzados de la enfermedad. El riesgo se incrementa si existe una historia anterior de cuadros depresivos o una patología psiquiátrica concomitante como los trastornos de personalidad o el abuso de tóxicos (9). La falta de apoyo social y la utilización de estrategias adaptativas poco eficaces son factores que contribuyen a su aparición.

- Depresión orgánica, caracterizada por alteración del ánimo, disminución de la vitalidad y de la actividad en el que pueden estar presentes cualquier rasgo propio del episodio depresivo. La afectación directa del SNC por el VIH, la afectación cerebral por gérmenes oportunistas, el desarrollo de neoplasias intracraneales y el tratamiento con fármacos antivirales o citolíticos son factores que contribuyen a la aparición del cuadro depresivo orgánico. La frecuencia de estos episodios es mayor en estadíos avanzados de la enfermedad y cuando se produce una situación de inmunodeficiencia importante (20).

El abordaje de los pacientes con manifestaciones psiquiátricas e infección por VIH y/o SIDA precisa de tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y psicosocial. El tratamiento farmacológico está indicado en los episodios depresivos y en los cuadros depresivos orgánicos. El tratamiento antidepresivo ha mostrado su eficacia en la mejoría del cuadro psicopatológico y también en la percepción, por parte del paciente, de los síntomas físicos de la enfermedad.

Los estimulantes a dosis bajas se han utilizado en el tratamiento de la depresión en pacientes VIH/SIDA, tanto de forma aislada como asociados a antidepresivos, mostrándose eficaces frente a la anergia, la apatía y la anorexia, pero también actúan sobre el estado de ánimo, la atención y la concentración. Se recomiendan en pacientes con un mayor grado de apatía que de tristeza y que no puedan ser tratados con antidepresivos por intolerancia a sus efectos secundarios. Una historia previa de toxicomanía no contraindica el uso de estimulantes pero es recomendable tomar precauciones para evitar conductas de abuso (21). Como pautas generales del tratamiento farmacológico hay que considerar que la medicación psicotrópica debe iniciarse a dosis bajas debido a la afectación del SNC por el VIH, evitándose los fármacos con efectos anticolinérgico por su repercusión en los déficit cognitivos, por el riesgo que conllevan de desencadenar un delirium así como por la sequedad de las mucosas que producen y que predispone a las infecciones oportunistas en estos pacientes.

Los ISRS son fármacos de primera elección aunque se evitarán en pacientes que presenten diarrea crónica. El tratamiento psicoterapéutico se basa en el apoyo psicológico o "counselling". Los pacientes afectados con el VIH pueden precisar ayuda para expresar sus sentimientos y emociones como el miedo, la ansiedad, el dolor, el aislamiento o el rechazo. El profesional debe proporcionar soporte emocional para ayudar al paciente a aceptar su enfermedad y capacitarle para analizar su situación desde un punto de vista constructivo, bajo la perspectiva de que existen áreas sobre las que tiene control y puede tomar decisiones. La información acerca de cómo se transmite el virus ayudará a modificar comportamientos de riesgo entre los pacientes y entre la población sana incluyendo familia, amigos y comunidad en general. Así mismo debe ayudarse a los pacientes a enfrentarse al rechazo, la culpabilidad o la muerte, permitirle expresar sus sentimientos y ofrecerles la información que soliciten. Los pacientes con infección por VIH necesitan de apoyos externos como la familia, amigos o grupos de autoayuda.

En ocasiones atraviesan situaciones socioeconómicas difíciles y es deseable que las instituciones sociosanitarias tengan información de los servicios públicos y privados donde los pacientes puedan derivarse. Por tanto, las manifestaciones psiquiátricas del VIH son muy variadas, no guardan relación directa con el estadío de la enfermedad ni con su evolución, y se solapan con otros síndromes psiquiátricos como la intoxicación o abstinencia de drogas que pueden dificultar su diagnóstico (22). Los trastornos funcionales psiquiátricos que aparecen a lo largo de la evolución por el VIH pueden representar reacciones psicológicas frente a la enfermedad o coexistir con enfermedades psiquiátricas previas. Hay que considerar que los pacientes con determinados trastornos psiquiátricos funcionales (afectivos, psicóticos, trastornos de personalidad) pueden incurrir con mayor frecuencia en conductas de riesgo, condicionando una mayor prevalencia de la infección por VIH en esta población.

2- Por los efectos directos de la sustancia psicotropa sobre el organismo en pacientes drogodependientes, ya sea intoxicación o abstinencia.

La evaluación de los toxicómanos que presentan síntomas psicopatológicos es compleja, por la abundancia de signos y síntomas que refieren, por la subjetividad de dichas manifestaciones, y por la dificultad de filiar el cuadro clínico en el orden etiológico. El clínico debe determinar si esos signos y síntomas tienen su base en una intoxicación o un síndrome de abstinencia, en un trastorno psiquiátrico preexistente, o en ambos.

Esto se complica dado que en nuestro medio la mayoría de los adictos son politoxicómanos. La intoxicación por opiáceos se caracteriza por disminución del nivel de conciencia, junto con miosis, sensación nauseosa, relajación muscular, depresión respiratoria e hipotensión. La sintomatología depende de la dosis consumida, vía de administración, potencia agonista mu del opioide, vida media y situación física del sujeto. No es infrecuente el consumo conjunto de opiáceos con otros depresores del SNC, principalmente benzodiacepinas a dosis elevadas.

El consumo de estas sustancias provoca alteraciones del nivel de conciencia que pueden ser confundidas con alteraciones orgánicas. También es frecuente en nuestro medio el consumo de cocaína, sola o junto con opiáceos. La intoxicación por estimulantes puede producir inquietud motora, locuacidad, irritabilidad e insomnio. En casos graves aparece hostilidad, suspicacia, conductas estereotipadas y alucinaciones. A veces la intoxicación por cocaína puede presentarse como una queja física en forma de convulsiones o dolor torácico. Rara vez aparecen síndromes alucinatorio-delirantes con nivel de conciencia normal.

Las drogas anticolinérgicas pueden producir confusión, agitación psicomotriz, con conductas desordenadas e incluso violentas. El consumo de drogas ilegales durante la hospitalización, con las alteraciones del nivel de conciencia, ánimo e irritabilidad que esto supone, así como la manipulación de vías, tráfico de sustancias e incitación al consumo a otros pacientes, robos de medicación, material u objetos del personal suponen una fuente importante de conflicto para los que atienden las unidades de VIH. El síndrome de abstinencia va a provocar conductas dirigidas a proveerse de drogas y un cuadro clínico con manifestaciones físicas y psicopatológicas específicas para cada tipo de drogas.

El síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) presenta inquietud, insomnio, rinorrea, diafóresis, midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, dolor abdominal, taquicardia, hipertensión, nauseas, vómitos. La presencia de fiebre, estado mental alterado o convulsiones no pueden ser imputables al SAO. El SAO puede prevenirse con tratamiento sustitutivo (metadona). La realización de desintoxicación durante la hospitalización por causas médico-quirúrgicas es dificultosa, por la ambigüedad de muchos pacientes ante la misma a la que acceden en ocasiones por presiones familiares o facultativas, el miedo al SAO, la intolerancia a los síntomas de disconfort que siempre se achacan a la abstinencia sea cual sea su etiología (dolor, insomnio).

No es infrecuente encontrar en los adictos VIH síntomas de abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. Se debe sospechar ante la presencia de un delirium con hiperactividad adrenérgica. Puede presentarse con alucinaciones visuales, fiebre y alteración del nivel de conciencia junto con síntomas simpáticos significativos. Es frecuente la dependencia mixta a opiáceos y depresores, por lo que hay que reconocer los síntomas diferenciales de la abstinencia a ambos psicotropos. El delirium por abstinencia de alcohol y/o benzodiacepinas es una situación grave, que puede pasar desapercibida y en ocasiones precipita el ingreso hospitalario en aquellos que han suspendido bruscamente su consumo, por iniciar un proceso infeccioso o ingresar en alguna comunidad terapéutica no profesionalizada (23,24).

3- Secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad.

Es muy importante el entorno cultural y las condiciones sociales en la presentación de la patología. Los adictos no siempre cumplen con el papel esperado de enfermos y pueden crear grandes problemas, al no desear la desintoxicación (dado que la causa de la demanda es un problema urgente y vital independiente de su motivación), presentar dificultades para regirse por unas normas de convivencia largo tiempo atrás abandonadas, o conductas asociales acompañadas de chantajes y manipulaciones. Por otra parte el adicto tiende a interpretar cualquier molestia como manifestación del síndrome de abstinencia, lo que origina una frecuente demanda de fármacos.

Estas conductas se relacionan con la psicopatología específica de las drogodependencias que supone un patrón de fenómenos fisiológicos, comportamentales y cognitivos en el que el consumo de una droga adquiere una prioridad más alta para el individuo que cualquier otro tipo de necesidad como la de seguridad o de preservar la propia salud (25). No es infrecuente en los adictos la presencia de un trastorno de personalidad antisocial y conductas de descontrol de impulsos, las cuales pueden dificultar la aceptación y adaptación al tratamiento médico-quirúrgico. Los rasgos de impulsividad y la búsqueda de novedades pueden conducir a conductas de riesgo con dificultad para demorar la satisfacción y prever las consecuencias (26,27). El personal puede verse desbordado por estas conductas y tener miedo. La falta de capacidad de la institución de limitar estas conductas y proteger a su personal hace que en ocasiones la atención sea verdaderamente difícil y estresante. Además no hay que olvidar que todavía la enfermedad tiene un pronóstico fatal a medio plazo, y el personal que atiende a estos pacientes se enfrenta a ello, asumiendo el riesgo de contagio del propio HIV o de infecciones asociadas (TBC, sarna, pediculosis, etc.).

La familia es a veces fuente de conflicto, en aquellos casos que no aceptan la evolución y descargan sobre el personal sus angustias a la vez que les exigen una elevada atención. No es infrecuente que la pareja o familia del paciente participe de su adicción y presente las mismas conductas anormativas y marginales que este. Una situación especial es la que presentan aquellos pacientes ingresados y detenidos que pueden contar con custodia policial. La presencia de esta durante la hospitalización provoca una adaptación del personal a la misma, junto con la paradoja que en caso de presentarse situaciones de violencia con estos pacientes, la policía no puede intervenir salvo para evitar la fuga, siendo el personal del hospital quien debe reducir al enfermo. En los pacientes adictos no es infrecuente la demanda de alta voluntaria en contra del criterio médico, bien para continuar el consumo o bien por sus características de marginalidad que les hace tolerar mal el ingreso, principalmente si este es prolongado y están en situación de aislamiento respiratorio como ocurre en el caso de las tuberculosis.

La discontinuidad del tratamiento de la tuberculosis ha provocado la existencia de tuberculosis resistente a los tuberculostáticos habituales, y plantea el problema ético de conceder un alta voluntaria respetando la libertad individual del paciente frente al riesgo que supone para la comunidad la propagación de la tuberculosis y que esta se convierta en resistente. En algunos casos muy particulares se ha realizado ingreso involuntario prolongado con orden judicial y vigilancia policial. El enfado de estos pacientes contra el personal que le retiene puede manifestarse con conductas agresivas y anormativas. Otro problema se plantea cuando la demanda de alta voluntaria la realiza un paciente no contagioso por vía aérea, anulando todos los esfuerzos de tratamiento realizados, y conociendo a veces que la situación física va a obligar al paciente a volver al hospital en horas o días reiniciando otra vez el mismo proceso. Los psiquiatras somos consultados para valorar en ocasiones el estado mental del paciente que solicita el alta voluntaria, con la finalidad de descartar que alteraciones del nivel de conciencia o sintomatología cognitiva o psicótica incapaciten al adicto para decidir sobre su conducta.

En los casos que así ocurre es obligado la retención involuntaria. La realización de ésta es siempre una situación peligrosa para el personal que puede ser agredido por el paciente no-colaborador, a lo que se añade el consiguiente riesgo de contagio (21,23). Una de las situaciones más peligrosas que puede presentarse en la demencia asociada a HIV es la provocación de un incendio. Esta conducta se ha descrito asociada a los trastornos de personalidad antisocial y límite (28). La prevención de estas conductas pasa por un diagnóstico precoz de la demencia, junto con medidas institucionales de precaución como vigilar cuidadosamente a los fumadores y el acceso a tabaco y encendedores, y la utilización de ropas y demás materiales no inflamables (29,30).

Las repercusiones terapéuticas específicas en los trastornos de personalidad y en la dependencia de sustancias derivan de los obstáculos originados por los pacientes que pueden tener dificultades para reconocer sus problemas (falta de conciencia de enfermedad y escasa motivación para cambiar hábitos), con desconfianza inicial hacia sus terapeutas, que suele ser mutua, manipulación y demandas de asistencia ambivalentes en forma de urgencia (pseudourgencia) caracterizada por: vehemencia, ansiedad, demanda de solución inmediata de algo crónico, utilización primero de la persuasión y posteriormente del chantaje y coacción si no consigue sus objetivos. Provocan una contratransferencia agresiva dado que con frecuencia ponen a prueba las habilidades asistenciales. El terapeuta evitará un patrón agresivo de relación con el paciente, y aprenderá a tolerar los aspectos personales menos atractivos, manteniendo la distancia terapéutica suficiente para poder trabajar, sin reaccionar con excesiva positividad ante el paciente, evitando asumir un exceso de responsabilidad y sin ser demasiado pasivos.

El fallo más negativo es el de tipo empático, o de excesiva identificación con en paciente. Es necesario establecer límites, encaminando el tratamiento a facilitar la responsabilidad de los pacientes en sus acciones con reglas claras y explícitamente delimitadas, tanto para el paciente como para los profesionales, que sean consideradas lógicas y coherentes por todos y permitan la confrontación con un elemento de realidad (la norma y lo pactado). Es importante autopreservar la coherencia terapéutica y evitar la polarización de los miembros del equipo y los enfrentamientos que origina el paciente a través de informaciones contradictorias (29).

Es preciso facilitar la comunicación entre profesionales, integrar y reorganizar los servicios y disminuir el estrés en los profesionales que trabajan con VIH, con soporte en el medio laboral, manejo no autoritario, acercamiento a los dilemas éticos, y reconocimiento de las emociones y aspectos psicológicos que acompañan a la enfermedad. En nuestro medio, los pacientes ingresados en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal presentan en un alto porcentaje patología secundaria a Infección por VIH y abuso de drogas. Estos generan más demandas a los servicios de psiquiatría que otros pacientes, tanto por las consecuencias psicosociales de la enfermedad, las alteraciones neuropsiquiátricas y las características de personalidad de muchos adictos. Esto ha motivado una estrecha colaboración con el Servicio de Psiquiatría, estableciéndose un programa de Enlace de atención a dichos pacientes, junto con interconsulta específica. Así los psiquiatras del equipo acuden diariamente al Servicio de Infecciosas para realizar dichas interconsultas y mantener reuniones periódicas con el personal médico y de enfermería. Con el objetivo de evaluar la psicopatología que presentan los pacientes a cargo del Servicio de Enfermedades Infecciosas, así como el programa de enlace con Psiquiatría, se estudia la prevalencia-día de patología psiquiátrica en dicho servicio.

Material y métodos

Se evalúan todos los pacientes que permanecen ingresados el día del estudio (n=37) en el Hospital Ramón y Cajal a cargo del Servicio de Enfermedades Infecciosas, utilizándose un cuestionario sociodemográfico y toxicológico unido al test de General Health Questionary (GHQ) (31). Dado el tamaño muestral y el carácter preliminar del estudio no se consideró operativo utilizar técnicas estadísticas analíticas, por lo que el proceso de los datos es eminentemente descriptivo.

Resultados

El perfil sociodemográfico de los pacientes corresponde a varones (76%), de edades comprendidas entre 24 y 50 años, con una edad media de 36 años, de ellos son solteros el 62%, conviven con su familia de origen el 51% y solo el 13% trabaja. El 40% no ha obtenido el graduado escolar y han presentado problemas legales el 60%. De los 37 enfermos, 12 son consumidores activos de heroína en el momento del ingreso (9 de ellos lo hacen por vía intravenosa).

Otros 16 pacientes habían sido adictos a drogas anteriormente (4 de ellos se encuentran en tratamiento con metadona en Centro de Día y 2 consumen codeína). De los 9 pacientes que nunca habían consumido drogas por vía parenteral, 4 presentaban como factor de riesgo practicas sexuales (2 pacientes homosexuales y 2 como parejas de adictos a drogas). 5 pacientes no declararon o no conocían la vía de infección del HIV. Al considerar los 28 pacientes que han consumido drogas, encontramos que todos las han consumido en alguna etapa de su vida por vía parenteral y más de la mitad de ellos se iniciaron en el consumo antes de los 20 años. 11 pacientes son consumidores habituales de cocaína (9 de ellos la utilizan por vía intravenosa), y 10 pacientes refieren consumo diario de alcohol.

Al valorar la situación somática encontramos que todos son HIV+. El 62% presentaba un contaje de CD4 menor de 200. El 89% tenía ingresos previos. El diagnóstico más frecuente es el de tuberculosis (24%), neumonía (15%) y endocarditis (10%). Se había realizado interconsulta al servicio de Psiquiatría en el 46% de los ingresos (17 pacientes). Previa a la interconsulta el 80% de los pacientes tomaban tratamiento psicofarmacológico. Esto es así dado que el Servicio de Infecciosas instaura ya desde el inicio del ingreso tratamiento con agonistas a los adictos activos con el fin de evitar el síndrome de abstinencia y minimizar los trastornos de conducta, con pautas de tratamiento dadas por el Servicio de Psiquiatría.

Además un número importante de pacientes seguían previo al ingreso tratamiento psicofarmacológico (de ellos 4 siguen tratamiento con metadona en Centro de Día) (Tabla 2). El tratamiento psicofarmacológico que los pacientes reciben durante su estancia en el hospital es hipnóticos benzodiacepínicos (26 pacientes), metadona (17 pacientes), neurolépticos (5 pacientes) y antidepresivos (3 pacientes). La interconsulta fue motivada por desintoxicación de opiáceos en 5 pacientes (dada la dificultad en nuestro medio de acceder a programas de agonistas). En 2 casos se realizó por insomnio que no había sido controlado por las pautas habituales de tratamiento que instauran los infectólogos.

En otras 2 ocasiones se realizó por trastornos de conducta derivados de exageradas demandas que realizaban los pacientes (secundarias a marginalidad). 4 pacientes fueron valorados por presentar sintomatología ansiosa-depresiva secundaria a la situación generada por el ingreso y la enfermedad. Un paciente fue visto por considerar sus médicos que presentaba riesgo autolítico y otro para descartar un diagnóstico de esquizofrenia realizado anteriormente (ambos pacientes fueron diagnosticados de demencia).

Otros 2 pacientes fueron valorados por consumo de heroína durante el ingreso (uno por presentar intoxicación aguda y otro por añadir al consumo trastornos del comportamiento). Se administró el test de GHQ a 35 pacientes, pues 2 de ellos se encontraban en estado de coma. El 53% de los pacientes presentaban puntuaciones mayores de 5, valor considerado como punto de corte para ser posible caso psiquiátrico. Al valorar la relación entre la puntuación del GHQ y la solicitud o no de Interconsulta no aparece una relación significativa. Tampoco se encontró al relacionar la puntuación del GHQ con el consumo o abstinencia de heroína.

Discusión

En nuestro hospital el incremento de casos de SIDA se ha producido de forma similar a lo observado en el resto del país con una elevada prevalencia de personas seropositivas entre los adictos a drogas (32). La patología física que provoca el ingreso en la Unidad de Infecciosas es también similar a la que se refiere en nuestro medio (5,32). La psicopatología que provoca la demanda está en consonancia con las características de la población que ingresa, y muestra la diversidad de la psicopatología relacionada con la adicción y con la propia infección HIV (13, 33, 34).

Llama la atención la frecuencia de trastornos adaptativos, similar a algunos estudios (13, 33) pero menor a lo esperado según otros (32, 34). El GHQ se utiliza como predictor de caso psiquiátrico, y como indicador general de enfermedad psicológica, sin embargo estudios de prevalencia de psicopatología según el cálculo realizado por el test GHQ en muestras de consumidores de droga muestran que es del 61-72% (35), datos concordantes con nuestros resultados y que muestra la dificultad de detectar psicopatología con pruebas psicométricas en este tipo de enfermos.

Los programas de enlace psiquiatría-toxicomanía se dan en otros hospitales (36, 37) y han mostrado importantes repercusiones en el tratamiento y manejo de estos pacientes, disminuyéndose la conflictividad que generan en el hospital y las demandas urgentes. También el personal de enfermería y auxiliar se beneficia del programa, con asesoramiento ante los problemas concretos que se plantean dentro de un enfoque global del tratamiento.

Destaca que a pesar de un programa de enlace establecido con el Servicio de Enfermedades Infecciosas, que supone el establecimiento desde el ingreso de pautas de agonistas e hipnóticos, supervisado por nosotros, que disminuyen considerablemente la problemática que se genera durante el ingreso y las demandas de alta voluntaria, es muy numeroso el número de interconsultas realizadas, a veces a los mismos pacientes en los que se había realizado Enlace. Consideramos esto como derivado de la complejidad y variedad de los problemas consultados, así como de la disponibilidad del equipo interconsultor, más que como fallo del programa de enlace.

Conclusiones

El estudio de los pacientes ingresados a cargo del Servicio de Enfermedades Infecciosas, así como el programa de enlace con Psiquiatría, que son evaluados un día durante su ingreso, muestra la alta prevalencia de trastornos psicopatológicos, así como las conductas de riesgo que se relacionan con la enfermedad. Se realizaron 17 interconsultas, siendo las causas más frecuentes la desintoxicación de opiáceos, los trastornos de conducta y las reacciones adaptativas. El 53% de la muestra presentó un GHQ mayor de 5, que no fue discriminativo respecto a la situación de consumo de drogas ni a la demanda de interconsulta. Se deduce la necesidad del programa de Interconsulta y psiquiatría de enlace en la atención de los problemas de drogodependencia y VIH en el hospital general.

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Como citar esta conferencia:

Enriqueta Ochoa Mangado PSIQUIATRÍA Y SIDA"Psicopatologia en pacientes vih+. Prevalencia-día en una unidad de enfermedades infecciosas " I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 30-CI-C: [38 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa30/conferencias/30_ci_c.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 
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