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Conferencia


29-CI-A


Psicosis y epilepsia

Autor:
  • Eduardo Moreno
    Neurologo
    Jefe del servicio de neuropsiquiatría hospital nacional de salud mental de Guatemala, c.a.
    Miembro de la american neuropsychiatric association.
    Miembro de la international neuropsychiatric association
    Miembro del consejo consultivo por Guatemala de la red hispanoamericana de neuropsiquiatría



Introducción

Desde a mediados del siglo XIX, los psiquiatras europeos notaron la alta incidencia de episodios psicóticos en pacientes epilépticos institucionalizados (10,11). Conforme ha ido pasando el tiempo cada vez los reportes de psicosis en epilepsia han ido en incremento aún en pacientes no institucionalizados pero sí la mayoría con antecedentes de epilepsias complicadas o de muy larga evolución (10). Considero que en latinoamérica dónde el control de las epilepsias es mucho más complicado por la dificultad de adquisición de medicamentos antiepilépticos por la situación socioeconómica que agobia a nuestros países, esta asociación de psicosis y epilepsia podría ser igual o más frecuente que en países desarrollados. El presente artículo resume literatura al respecto que me pareció muy importante compartir con todos los participantes del I CONGRESO VIRTUAL DE PSIQUIATRIA.

Epidemiología

Sólo se han descrito 4 estudios poblacionales sobre la frecuencia de psicosis y epilepsia: Krohn (Noruega) quien encontró una prevalencia de un 2%. (3) Zielinsk (Warsaw) tambien encontró una prevalencia de un 2-3% (12 ) En Polonia en un estudio de 2,635 pacientes se encontró un 0.5% asociado a Esquizofrenia.

Gudmundsson (Iceland) encontró una prevalencia de 6% en hombre y 9% en mujeres. (2 )

Estos datos pueden ser comparados con los de Helgason quien estudió los riesgos de Psicosis en población general de Iceland usando los mismos criterios diagnósticos que Gudmundsson utilizó en su estudio y encontró un 7% en hombres y un 5% en mujeres. Este estudio sugiere que los riesgos de desarrollar psicosis son similares en personas con o sin Epilepsia.

La mayoría de series en la literatura sobre psicosis y Epilepsia derivan de series de casos clínicos (no de estudios poblacionales), los cuales podrían contener sesgos importantes por mecanismos de selección desconocidos. ( 10 ) Los estudios por lo tanto, no han demostrado un exceso de psicosis en personas con epilepsia. Sin embargo, las series de Casos Clínicos, claramente indican que psicosis es un problema significativo en pacientes que acuden a centros especializados.

Esto sugiere que existen factores de riesgo para el desarrollo de Psicosis relacionada a Epilepsia complicada y Enfermedad crónica. (10 )

Clasificación

No existe una Clasificación Sindromática Internacionalmente aceptada. Al momento actual los pacientes con Psicosis y Epilepsia deberían recibir 2 diagnósticos separados: (11)

  • Diagnóstico de su Epilepsia: Según la Clasificación Internacional de la Epilepsia.
  • Diagnóstico Psiquiátrico: Según el DSM IV y-o CIE 10

Además para el diagnóstico deberá tomarse en cuenta la Relación entre el inicio de la Psicosis y : (11)

  • Tipos de Crisis y su Actividad
  • Uso de Antiepilépticos
  • Cambios en el Electroencefalograma

Por razones de utilidad clínica a continuación utilizaremos una clasificación que agrupa a las Psicosis segun su relación temporal con las crisis epilépticas

Psicosis ICTAL

Una actividad Epiléptica Generalizada No convulsiva (Status de Petit mal) o Focal Prolongada, de horas o días, (Status Parcial) puede presentarse con síntomas Psicóticos.

Status de Ausencia o de Petit Mal: (5)

Puede presentarse con:
-Alteración de conciencia
-Desorientación
-Apatía
-Contacto con el Ambiente está parcialmente conservado lo que les permite realizar tareas simples
-Delirios y alucinaciones ocurren en pocos pacientes
-EEG: presenta Complejos Punta/onda Lenta generalizados, bilaterales, sincrónicos con frecuencias entre1-4 Hz. En status prolongados el patrón del EEG puede hacerse irregular, perdiendo su sincronía.
-Ocurre en pacientes con historia de Epilepsia tipo "Petit Mal" pero puede ocurrir como primera manifestación de Epilepsia, especialmente en etapas tardías de la vida.

Status Parcial Complejo( 10 ) Se han distinguido 2 tipos

  1. Una Forma Contínua de Status
  2. Una Forma Discontínua o Cíclica (Crisis Parciales complejas muy recurrentes).
  • La forma contínua No cíclica consiste de episodios confucionales prolongados o Comportamiento Psicótico.
  • EEG.: La actividad de fondo se presenta lenta, con patron epileptiforme Focal o Bilateral. El Status Contínuo más frecuentemente ocurre de sitios extratemporales o del lóbulo frontal.

Status Parcial Simple (10 ) (Aura Contínua)

-Puede causar alucinaciones Complejas, Desórdenes del Pensamiento y Síntomas Afectivos.
-La actividad epiléptica Contínua es restringida y puede escapar al Electroencefalograma.

Psicosis POSTICTAL

-La mayoría de Psicosis Post ictales son precipitadas por crisis convulsivas Generalizadas Tónico Clónicas repetitivas (8 ), y con Crisis Parciales simples o complejas con generalización secundaria ( 7 ). Menos frecuentemente se producen despues de una sola crisis convulsiva

Generalizada o luego de Crisis Parciales Complejas.

-La psicosis post ictal comprende aproximadamente un 25% de las Psicosis que se presentan en pacientes con Epilepsia. ( 11 ). En otro estudio realizado en un hospital Psiquiátrico demostró ser un 80% de los casos atendidos en el mismo ( 7 ).
-En la mayoría de pacientes existe un intervalo lúcido característico que dura entre 1-6 días entre las crisis epilépticas y el inicio de la Psicosis.
-La mayoría de pacientes se presenta con Estado de Animo anormal y Delirios Paranoides.( 9 )Algunos estan confusos durante todo el Episodio; otros se presentan con empobrecimiento fluctuante de la conciencia y orientación. Algunas veces no se presentan con confución alguna.
-El EEG. durante la Psicosis Post Ictal está anormal con un incremento de Actividad de Onda lenta y Epileptiforme.
-Los síntomas psicóticos remiten expontáneamente en días o semanas con frecuencia sin necesidad del uso de neurolépticos. Sin embargo en algunos casos se desarrollan Psicosis Crónicas luego de episodios repetidos o únicos de Psicosis Post Ictales.( 8 )
-La Psicopatología es desconocida. ( 8 )

Psicosis INTERICTAL

-Este tipo de psicosis ocurren entre las crisis y no puede ser ligada directamente al ictus epiléptico.
-Se presentan en un 10-30 % de los casos de pacientes con Psicosis y Epilepsia. (9 ). En el estudio arriba mencionado realizado en un hospital psiquiátrico se encontró en un 12% y fue menos frecuente que el Diagnóstico de psicosis post ictales. (7).
-Slater estableció que en ausencia de Epilepsia, las psicosis en su grupo de estudio, podrían haberse diagnosticado como Esquizofrenia. Sin embargo tambien mencionó diferencias distintivas entre Esquizofrenia "like" y Esquizofrenia:

  • Preservación del Afecto
  • Alta frecuencia de Delirios
  • Experiencias Místicas Religiosas

-Mc.Kenna señaló que las Alucinaciones visuales eran más prominentes que las auditivas.
-Tellenbach indicó que los delirios eran menos organizados.
-Sherwin indicaba que el uso de Neurolépticos era menos necesario.
-Tipicamente las Psicosis tienen una presentación Paranoide o de Esquizofrenia Like. Esta última incluye los síntomas de Primer Rango de Scheider en ausencia de deterioro de la personalidad y conservación del Afecto.
-La presentación de Esquizofrenia Like es más frecuentemente vista en pacientes con Epilepsia del Lóbulo Temporal, especialmente con Foco Epiléptico izquierdo o bilateral.
-La mayoría de pacientes con Epilepsia del Lóbulo Temporal demuestran tener una patología específica:
ESCLEROSIS TEMPORAL MESIAL: con frecuencia unilateral. Hay pérdida Neuronal con Gliosis en el Hipocampo y Estructuras relacionadas. Se ha visto que existe fuerte asociación de Esclerosis Mesial e Hipoxia.
HAMARTOMAS: Nacen de una Migración y Diferenciación celular desordenada durante el desarrollo y semejan tumores pero no son neoplásicos. Un sitio común de patología es en estructuras temporales mediales.

-De sumo interes es que tambien la Esquizofrenia es asociada con lesiones en los mismos sitios. Es por lo tanto de interes que el desarrollo de la Psicosis Esquizofrenia Like sea asociada a Epilepsia de Lóbulo Temporal. -Una Diferencia entre Esquizofrenia idiopática y la Esquizofrenia Like de la Epilepsia del Lóbulo Temporal es que en la Patología de la Esquizofrenia no se encuentra Gliosis.

-Las similitudes entre Esquizofrenia y Esquizofrenia Like son:

  • Desorganización Neuronal
  • Afectación Primordial del Hipocampo
  • En ambos síndromes, el daño Patologico se establece en etapas tempranas del desarrollo, mientras que las manifestaciones clínicas principales aparecen años más tarde (Adolescencia Tardía o Adultez Temprana)
  • Ambos síndromes se presentan con un amplio rango de síntomas y signos conductuales y Psicológicos

-Existen varios factores de riezgo que frecuentemente se han relacionado con Psicosis y Epilepsia: (11)

  • Sexo Femenino
  • Inicio de la Epilepsia en Adolescencia temprana
  • Período entre inicio de las crisis e inicio de la psicosis de l4 años
  • Epilepsia parcial compleja del lobulo temporal.
  • Baja frecuencia de crisis
  • Hallazgos patológicos :Gangliogliomas y Hamartomas
  • EEG focal medial especialmente lado izquierdo.

Normalización Forzada

Una revisión de Psicosis y Epilepsia no está completa si no mencionamos el concepto de Normalización forzada. Desde épocas remotas ha existido la observación de un Antagonismo entre Psicosis y Epilepsia:

  • Von Meduna introdujo la Terapia Convulsiva para el Tratamiento de la Esquizofrenia
  • Landolt en 1950 publicó acerca de pacientes que tenían Epilepsia y que se Psicotizaron cuando sus crisis se controlaron. El definió la NORMALIZACION FORZADA así: "Es el fenómeno caracterizado por el hecho de que con la conversion a un estado psicótico el Electroencefalograma se hace más normal o enteramente normal, cuando es comparado a electroencefalogramas previos". La normalización forzada era considerado un fenómeno electroencefalográfico. (4 ).
  • Tellenbach (1965) describió la contrapartida clínica de la normalización forzada, que él llamó PSICOSIS ALTERNATIVA: pacientes que se psicotizaban cuando sus crisis se ponían bajo control y su psicosis se resolvía cuando reaparecían las crisis epilépticas.

En la actualidad estos fenómenos se han estudiado mas ampliamente: (10 ).

  • El Electroencefalograma no necesariamente tiene que normalizarse totalmente.
  • La presentación clínica no necesariamente tiene que ser Psicosis sino que pueden verse otras manifestaciones clínicas: Depresión, Manía, Ansiedad, Pseudocrisis, en niños o pacientes con retraso mental puede haber agitación y/o agresividad.
  • Los episodios pueden durar días a semanas.
  • La normalización forzada o su contrapartida clínica puede ser provocada por el control de las crisis epiléticas luego de usar antiepilépticos en forma eficaz.

Manejo de las psicosis en epilepsia (10)

El manejo de las Psicosis en Epilepsia tiene ciertas similitudes al manejo de las mismas en pacientes no epilépticos con algunas excepciones. En general, pacientes con Psicosis desacoplantes deberan tratarse con Neurolépticos. Deberá tenerse especial cuidado pués hasta la fecha se sabe que todos los neurolépticos tiene el potencial de disminuir el umbral convulsivo, aunque algunos más que otros. Las fenotiazinas pueden ser más provocadoras de crisis epiléticas que el Haloperidol. Los pacientes que más probablemente desarrollen crisis epilépticas con el uso de Neurolépticos estan:

  • Pacientes con antecedentes de daño cerebral
  • Pacientes con dosis iniciales muy altas.
  • Cambios en sus medicaciones muy repentinamente. Las Psicosis ictales muy ocasionalmente requeriran el uso de neurolépticos aunque usualmente ceden rapidamente sin su uso. Los estados Paranoides o de Esquizofrenia like Interictales deberan ser evaluados de acuerdo a su relación con la frecuencia de crisis
  • En pacientes que paran sus crisis con el inicio de Psicosis, un neuroléptico que disminuya el umbral para las crisis es la prescripción más lógica a seguir (ej. Cloropromazina.)
  • Cuando no existe alteración en la frecuencia de las crisis epilépticas o bien la Psicosis ocurre asociada a un incremento de la frecuencia de las crisis, se deberá escoger un neuroléptico que tenga el menor riesgo de producir crisis epilépticas (o sea que tenga el menor riezgo de disminuir el umbral convulsivo) tal como el Haloperidol o Pimozide. El Sulpiride ha sido utilizado como una alternativa.

Deberá recordarse que pacientes que se encuentran tomando antiepilépticos que incrementan el metabolismo hepático van a cursar con niveles más bajos de Neurolépticos que en pacientes que no toman éstos medicamentos por lo que van a necesitar dosis un poco más altas del neuroléptico. La politerapia y el uso de Fenobarbital deberá evitarse en casos de Psicosis y epilepsia. El manejo farmacológico de las psicosis en epilepsia debera acompañarse de un manejo de sus aspectos psicológicos y sociales para incrementar los éxitos terapéuticos.

Bibliografía

1.- Devinsky O, Abramson H, Alperk, et al: Post ictal Psicoses: a case control series of 20 patients and 150 controls. Epilepsy Res. 20:247-253,1995.

2.- Gudmundsson G. Epilepsy in iceland. Acta Neurol Scand 1966;43(suppl):E1-124.

3.- Krohn W. A study of epilepsy in Northern norway, its frequency and character. Acta Psychiatr Scand 1961;150 (suppl):215-225.

4.- Landolt H. Serial electroencephalographic investigations during psycotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. In Lorentz de Haas AM, ed. Lectures on Epilepsy. Amsterdam: Elsevier, 1958;91-133.

5.- Lee SI. Nonconvulsive status epilepticus. Arch Neurol 1985;42:778-781.

6.- Logsdail SJ, Toone BK: Post ictal Psycoses: a clinical and Phenomenological description. Br J Psychiatry 152:246-252,1988.

7.- Moreno E. et. al. : Psicosis y Epilepsia. Neuropsique 3: No. 1: 15-20, 1999.

8.- Savard G, Andermann F, Olivier A, et al: Post ictal Psycoses after complex partial complex seizures: a multiple case study. Epilepsia 32(2): 225-231, 1991.

9.- Slater E, Beard AW, Glithero E: The Schizophrenia-like Psycoses of Epilepsy, V: discussion and conclusions. Br J Psychiatry 109:95-150, 1963.

10.- Trimble M, Ring H, Schmitz Bettina. Neuropsychiatric Aspects of Epilepsy. In Fogel B, Schiffer R. Editors. Neuropsychiatry. Williams & Wilkings 1996, 787-798.

11.- Trimble M, Schmitz Bettina. The Psycosis of Epilepsy. A Neurobiological Perspective. In Mc. Connell H, Snyder P. Editors. Psychiatric Comorbidity in Epilepsy. American Psychiatric Press, Inc 1998, pp175-182.

12.- Zielinski JJ. Epidemiology and medical-social problems of epilepsy in Warsaw. (final report on research program No. 19-P-58325-F-01 DHEW. Social and rehabilitation services). Washington, DC: U.S. governement printing office, 1974.

 

Como citar esta conferencia:

Eduardo Moreno. Psicosis y epilepsia. Epilepsia psiquiatría y sociedad. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 29-CI-A: [16 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa29/conferencias/29_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 
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