Se define a la disfunción eréctil (DE) como "la incapacidad parcial o total del hombre para alcanzar y/o mantener una erección con una rigidez suficiente que permita una relación sexual satisfactoria". Instituto Nacional de Salud (National Institutes of Health, NIM de USA, 1992

El DSM IV (F52) Trastorno de la erección en el varón [302.72] dice que la característica esencial del trastorno de la erección en el varón es una incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual (Criterio A). La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales (Criterio B). Además, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (fármacos incluidos) o a una enfermedad médica (Criterio C).

Continua el DSM IV afirmando que existen diferentes patrones de trastorno eréctil. Algunos individuos explican la incapacidad para obtener la erección ya desde el inicio de la relación sexual; otros, en cambio refieren que consiguen una erección normal, pero la pierden al intentar la penetración. Algunas personas pueden obtener una erección suficiente para la penetración, pero la pierden (antes o durante los movimientos coitales); otras son capaces de presentar erecciones sólo durante la masturbación o por la mañana al levantarse. Las erecciones que se producen durante la masturbación pueden asimismo desaparecer, pero no es habitual que esto suceda.

No está alterada la fase del deseo ni la capacidad eyaculatoria y estas alteraciones pueden ser secundarias a la impotencia

Informe Kinsey (1948), incluyó 15.781 hombres, de 10 a 80 años y concluyó que padecían de DE:

• Menos del 1% de los menores de 30 años;
• Menos del 3% de los menores de 45; o 6,7% entre los de 45 a 55;
• o 25% en los de 65 años;
• y se incrementa hasta 75% a los 80 años.

El Baltimore Longitudinal Study of Aging, establece las siguientes prevalencias

• 8% a los 55 años;
• 25% a los 65;

• 50% a los 75;
• 75% a los 80.

Massachussets Male Aging Study (MMAS). Distribución randomizada de 1709 cuestionarios a hombres de 40 a 70 años, todos con pareja sexual, obteniendo 1290 respuestas completas (75%).

La tasa de incidencia de la impotencia varía de acuerdo con la gravedad del síntoma. Es más común que se den las formas más benignas que las graves:

1. Cuadros depresivos
2. Cuadros psicóticos, esquizofrenias, bipolares
3. Trastornos obsesivos compulsivos (TOC)
4. Temor al fracaso
5. Trastornos de ansiedad
6. Neurosis (fobias)
7. Stress agudo o crónico

No olvidar factores medicamentosos derivados del tratamiento de estos pacientes: antidepresivos, antipsicóticos; tranquilizantes mayores, litio

1. Conflictos de pareja
2. Medio ambiente antierótico
3. Luchas por el poder
4. Disturbios comunicacionales
5. Falta de estímulos adecuados
6. Vínculos agresivizados
7. Discordia y peleas maritales

1. Desinformación (analfabetismo sexual)
2. Inadecuación a una nueva etapa vital
3. Falsas expectativas.
4. Uso del preservativo
5. Temor al embarazo
6. Antecedentes de eyaculación precoz
7. Antecedentes de bajo deseo sexual

Antiarrítmicos: propranolol, metoprolol, digoxina.

Anticolinérgicos: atropina, propantelina.

Diuréticos: Hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona.

Hormonas y antihormonas: corticoides, progesterona, estrógenos, antiandrógenos, finasteride. flutamida, leuprolide, finasteride, esteroides anabólicos

Drogas ilícitas o no: alcohol, anfetaminas, cocaína, heroína, marihuana, nicotina.

Opioides: demerol, metadona.

ENFERMEDADES CRONICAS

• DIABETES: El 20 al 25% de los diabéticos presentan DE. El mecanismo de acción es multifactorial, neuropatía autonómica y alteraciones vasculares.
• HIPERTENSION ARTERIAL: Esta enfermedad cuando no es tratada tiene una incidencia de DE del 17%, en contraposición del 7% de los no hipertensos. En hipertensos diabéticos tratados o no, llega al 60%. La DE aparece entre el 23 y el 43% de los hipertensos tratados con cualquier medicación específica.
• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: Aparece DE en el 40% de los casos, que asciende al 75% de los dializados. (factores endocrinos, psicológicos y/o farmacológicos.
• ATEROESCLEROSIS (pacientes con hipertensión arterial, diabetes y/o hiperlipidemia (colesterol, LDL, HDL).También como efecto colateral de las drogas hipolipemiantes.
• HEPATOPATÍAS
• ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
• CARDIOPATÍAS
• ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
• QUIRURGICOS: Cirugía radical de los tumores malignos de los órganos pelvianos puede causar DE. La cirugía de la patología benigna del aparato urinario inferior presenta incidencia de DE del 5 al 40%. Cirugía de los grandes vasos, linfadenectomías lumboaórticas, y cirugía de la columna vertebral. En cirugía peneana, la aparición de DE está relacionada al daño de los cuerpos cavernosos y/o de la túnica albugínea.
• TRAUMATICOS: traumatismos mayores de pelvis y de la columna vertebral que por mecanismos neurológico y/o vasculares pueden causar DE. Tener en cuenta traumatismos de periné, especialmente y los microtraumas repetidos por prácticas como el ciclismo, pueden acompañarse de DE.

FACTORES SOCIALES

Factores Educativos

Factores Sociales que derivan en stress

Factores Ecológicos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1. Inhibiciones del deseo sexual
2. Fobias sexuales
3. Eyaculaciones precoces que se confundan por falta de información del paciente con D.E.
4. Vaginismos, fobias sexuales femeninas u otros problemas de la pareja que dificulten la relación sexual
5. Graves conflictos de pareja

INDICAR ESTUDIOS SEXOLÓGICOS SI SE CUMPLEN DOS O MÁS DE ESTOS REQUISITOS

• Dificultades para lograr erecciones al comenzar la relación sexual, por lo menos la mitad de las veces
• Le pasa con el mismo grado de dificultad en todas las situaciones sexuales (amigas, amantes, prostitutas, etc.
• No consigue erecciones con masturbación
• Le es más difícil tener relaciones en determinadas posiciones
• Experimenta cada vez menos erecciones en la mañana?
• Pérdida del su deseo sexual.
• Más de 55 años
• Diagnóstico de hipertensión, enfermedades coronarias o afecciones periféricas vasculares
• Niveles de colesterol altos
• Lesiones o cirugías pelviana, especialmente próstata.
• Uso de medicamentos contra la hipertensión o la depresión
• Diabetes
• Esclerosis múltiple
• Fumador
• Alcoholismo
• Drogadependencia
• Obesidad

ESTUDIOS A EFECTUAR

1. Monitoreo de tumescencia peneana nocturna (Regiscan)

Puede indicar insuficiencias circulatorias arteriales, de llenado (venosas) o neurológicas

Si su resultado es no orgánico se pasa a tratamiento psicológico apoyado o no con drogas vasodilatadoras orales u inyectables.

Si el Regiscan se presume orgánico entonces descartar patologías vasculares o neurológicas con otros estudios

2. Doppler arterial peneano con tensiometría peneana.

Evalúa insuficiencias arteriales o venosas Si es no patológico evaluar con Drogas Vasoactivas. Si es patológico lo mismo y tratamiento vasodilatador.

3. Estudio con drogas vasoactivas

Dosis crecientes de las mismas hasta conseguir o no una erección farmacológica con rigidez de más de 20 minutos de duración.

Si se presume insuficiencia del aporte arterial o fuga venosa, investigar con cavernosografía y cavernosometría.

Si se presume no orgánico se pasa a tratamiento psicológico apoyado o no con drogas vasodilatadoras orales o inyectables.

4. Estudio neurológico

Solo en casos con antecedentes específicos evaluar con: a) Estudio neurológico de nervios pudendos b) Potenciales evocados

5. Estudios hormonales

Solo en casos con antecedentes específicos evaluar con: a) Testosterona sérica; b) Testosterona biodisponible; c) Prolactina y LH.

Pedir también un PSA por si hay que indicar tratamiento hormonal

El conocimiento de los factores de riesgo permite establecer conductas activas en la prevención y tratamiento de la disfunción eréctil.

1. Edad:
2. Hipertensión arterial y factores de riesgo vascular:
3. Diabetes:
4. Tabaco:
5. Alcohol:
6. Drogas:
7. Enfermedades neurológicas
8. Falla renal - diálisis:
9. Enfermedades urológicas
10. Hipogonadismo
11. Cirugía y/o radioterapia
12. Mala relación de pareja
13. Nivel de conocimiento sexual – pobre técnica sexual

Como se ha mencionado, los factores de riesgo juegan un papel muy importante en el desarrollo de la D.E., actuando frecuentemente en combinación, potenciando sus efectos negativos. Por fortuna, la mayoría de las veces es posible combatirlos, modificando el estilo de vida para permitir el mantenimiento de la salud sexual. En el recuadro se detallan algunos puntos a tener en cuenta.

1. No fumar:
2. Disminuir el consumo de alcohol:
3. Combatir la obesidad:
4. Hacer ejercicio en forma regular:
5. Reducir el estrés en la vida cotidiana
6. Controlar el colesterol:
7. Dormir lo suficiente:
8. No consumir drogas ni emplear medicamentos que no sean recetados por él medico
9. Información
10. No demorar la consulta médica

En caso de problemas funcionales

1. Intentar resolver mediante intervenciones específicas derivadas de las terapias sexuales durante 3 ó 4 entrevistas
2. Si no hay respuesta rápida. Incorporar al tratamiento sildenafil a dosis de 50 mg antes de cada relación. Durante 6 relaciones aproximadamente.
3. Si hay buena respuesta con el fármaco aprovechar para resolver las causas que lo llevaron al problema (ansiedad por rendimiento, conflicto conyugal, etc.)
4. Luego de asegurado el éxito coital disminuir la dosis de sildenafil, hasta hacerlo desaparecer. En estos casos el sildenafil actuaría como reaseguro de un éxito terapéutico.
5. Sólo en caso de fracaso del sildenafil o efectos secundarios adversos indicar el uso de drogas vasoactivas como coadyuvante del tratamiento sexológico.

1. Iniciar el tratamiento con sildenafil y observar respuesta. En caso de no obtener respuesta con mas de tres intentos pasar a una dosis de 100 mg con cada intento coital
2. Si no prosperara pasar rápidamente a drogas vasoactivas primero intrauretrales y luego inyectables intracavernosas.
3. En ambos casos el médico estudiará en su consultorio la dosis adecuada para conseguir una erección suficiente y no muy prolongada.
4. Mientras se van haciendo los estudios y ajustando las dosis el profesional tratante deberá tener en cuenta los factores psicológicos que mantienen y agravan el cuadro.
5. En caso de fracaso de estos tratamientos plantear la posibilidad de un implante protésico.

Medicamentos inyectables para trastornos hormonales y que coayudan el el tratamiento de la disfunción eréctil

-Enanto de testosterona. Corrige impotencias causadas por patologías endócrinas como el hipogonadismo. Se administra por vía inyectable o en forma de parches y da buenos resultados cuando la patología se debe a la disminución de esta hormona en la sangre.

Medicamentos inyectables por vía intracavernosa que coayudan el el tratamiento de la disfunción eréctil

-Prostaglandina E (alprostadil).Fármaco autorizado en la Argentina (y por la FDA en los Estados Unidos) para ser administrado mediante inyección intracavemosa. Es positivo para tratar las impotencias neurogénicas y las de tipo vascular leve o moderado. Aplicado adecuadamente y controlado por el médico, no presenta efectos secundados. Cuando no se hacen los estudios y se lo aplica sin control, puede presentar priapismo. En los Estados Unidos ha aparecido una versión en forma de supositorio intrauretral, el Muse, aunque la experiencia sobre este producto aún no es definitiva.

-Papaverina y fentolamina. Se inyectan solas o en combinación tambien con prostaglandina en el cuerpo cavernoso del pene. Controladas por el médico, pueden producir vasodilatación y rigidez en los casos de impotencias, por ejemplo, de tipo diabético.

Medicamentos orales

-Sildenafil.

-Trazodone

Sistema de vacío

El sistema de vacío crea una presión negativa y una tensión que permite mantener el pene en erección. Consta de tres elementos: un cilindro de plástico, una bomba de vacío manual o eléctrica y un anillo constrictor que se aplica a la base del pene después de conseguida la erección. Puede causar dolor, hematomas y pequeños daños en los cuerpos cavernosos.

Cirugía vascular

Se recurre a ella para corregir tanto las deficiencias de llenado como los problemas de retención sanguínea durante la erección. En el primero de los casos, los cirujanos aumentan el flujo de sangre dilatando o llevando a cabo un by-pass en alguna de las arterias peneanas o cavernosas deterioradas. Ahora bien, cuando hay una falla en el mecanismo venooclusivo, los cirujanos intentan frenar las fugas sanguíneas mediante la ligadura de alguna de las venas implicadas. Resultados aleatorios

 Prótesis

Ante el fracaso de las inyecciones intracavernosas de fármacos y de los sistemas de vacío, los especialistas recurren a la prótesis de pene, un dispositivo que se implanta quirúrgicamente dentro de los cuerpos cavernosos. Existen diferentes tipos: las flexibles y maleables, que crean una semierección permanente; las mecánicas, que cuentan con un mecanismo accionado por cable que permite la erección doblándolo, para así tensar el pene, y las hidráulicas, que emplean un complejo sistema de bombeo líquido.

EN EL INTERROGATORIO EVALUAMOS LO SIGUIENTE:

1) Si tuvo erecciones con rigidez durante la noche o el despertar en los últimos 90 días?

Si tuvo uno o mas de estos episodios en los últimos días es muy poco probable que su dificultad sexual sea de tipo orgánico. En cambio si no aparecieron o fueron de baja rigidez (no servirían para la penetración) sospechar una problemática orgánica.

2) Si tuvo erecciones con rigidez cuando se masturba la calidad de su erección?

3) Si tuvo erecciones con rigidez en alguna relación reciente.

Tener episodios erectivo con buena rigidez y duración en el lapso del problema corresponde a la categoría no orgánica o psicológica.

4) Si le pasa sólo con alguna o algunas de sus compañeras, no con todas.

Si es así es muy probable que el problema sea una disfunción erectiva selectiva y no sea de causa orgánica.

5) Si piensa que no va a poder, antes de intentar una relación sexual.

Típica pregunta de quienes padecen ansiedad por el rendimiento sexual, o de quienes han fallado algunas veces por otras causas. Se hace indispensable, mediante otros estudios o preguntas descartar problemáticas orgánicas o medicamentosas.

6) Si tuvo alguna vez, antes, un problema similar.

Los antecedentes repetidos, superados espontáneamente, hablan de problemática psicológica

7) Reacciones de la compañera cuando el paciente no consigue una erección.

Una compañera colérica y agresiva como una sumisa o vengativa no ayudan a resolver el problema. Desde el punto de vista de la pareja sólo puede ayudar una actitud diferente de comprensión y diálogo.

8) Compañera activa o pasiva sexualmente

Para la solución de problemas erectivos causados por algún medicamento es muy importante el cambio de actitud de la esposa del consultante. La mayor y/o mejor actividad por parte de la compañera ayuda a "vencer" el déficit sexual..

9) Averiguar se la esposa o compañera sexual está realmente interesada en la solución del problema o es parte del problema y esta disfunción la alivia por cuanto nunca le interesó la sexualidad

Si no le interesa a ella especialmente el ejercicio de la sexualidad es muy difícil que la solución sea fácil, cualquiera sea la causa del problema.

10) Averiguar si el paciente siente rechazo a determinadas prácticas sexuales y si lo sintió desde siempre o es algo reciente.

Un tema a discriminar siempre es el de las fobias o miedos sexuales, de frecuente aparición en la consulta. A veces es mas impotentizante el miedo a volver fallar.

11) Constatar cómo maneja habitualmente con la ansiedad en situaciones no sexuales.

Si la persona no maneja bien su ansiedad en situaciones diferentes a las sexuales y su cuerpo reacciona de manera desproporcionada al problema es muy lógico pensar que la forma de responder a la ansiedad sexual es parte del problema general de mal manejo de la ansiedad.

12) Vida cotidiana e influencia de esta en su sexualidad

Es muy probable que personas que manejan su vida cotidiana con muy pocos espacios dedicados al placer y al goce empleen los mismos métodos en el abordaje de sus conductas sexuales. Lo mismo sucede en las personas ocupadas siempre en otros problemas: es muy difícil que tengan un buen espacio psíquico interno para el ejercicio de su sexualidad.

13) Tiempo dedicado a la sexualidad

Una historia de tiempos muy breves dedicados a la sexualidad hace imprescindible pensar en una sexualidad deficitaria históricamente y que para recuperarla, mas allá de la influencia medicamentosa se hace necesario mejores tiempos y calidades del mismo.

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