Conferencia


21-CI-C


MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA FOBIA SOCIAL

Autor:
  • Dr. Josep Ramon Domenech Bisen
    Servicio de Psiquiatría del Hospital Creu Roja de Barcelona

 

La característica principal de la Fobia social es el miedo marcado y persistente que aparece en situaciones sociales interactivas o de ejecución ante desconocidos o cuando es posible ser sometido a escrutinio. La exposición a estas situaciones provocará en el paciente los dos tipos de respuesta típicos de los trastornos de ansiedad: la evitación o la clínica ansiosa en todo su esplendor.

Hemos de partir de la base de que existen dos subtipos de Fobia social: la no generalizada y la generalizada; en la primera se ven implicadas solamente una o dos situaciones sociales, por el contrario la generalizada involucra a la mayoría de ellas; asimismo entre ambos grupos existen unas diferencias clínicas, evolutivas y de pronóstico que comentaremos a posteriori.

El abordaje de la clínica de la Fobia social requiere el conocimiento de su modelo funcional que se basa en primer lugar en la presencia de una serie de situaciones temidas por los pacientes y que serán las circunstancias precipitantes de los otros componentes del trastorno y que comprenden las reacciones somáticas, las cogniciones y las reacciones conductuales, y cuya suma configura el vasto abanico sintomático de la Fobia social.

 

Las principales SITUACIONES TEMIDAS en los pacientes de Fobia social y que suelen ser motivo de valoración en las diferentes escalas evaluativas del trastorno comprenden entre las más significativas: hablar en público, actuar ante una audiencia, comer y beber en presencia de otras personas, trabajar ante el público, escribir o firmar ante una persona, usar los servicios públicos, entrar en lugares donde hay gente sentada, mirar a los ojos del otro (sobretodo del sexo opuesto), ser el centro de atención, participar en reuniones, iniciar y mantener conversaciones, proponer o acudir a citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas, hablar por teléfono, conocer gente nueva, hablar con extraños, dar o defender las propias opiniones, expresar desacuerdo, solicitar a otros que cambien su comportamiento, hacer una reclamación, hacer o aceptar cumplidos y recibir críticas.

En el estudio clásico de Amies (1983) que establecía comparaciones clínicas entre los pacientes con Fobia social y los que presentaban agorafobia encontraba que las situaciones que provocaban más ansiedad en los fóbicos sociales eran: el ser presentado, el dirigirse-estar con personas con autoridad, usar el teléfono, tener visitas en casa y el ser observado mientras se hace algo. En cambio en los agorafóbicos eran el estar sólo, estar en lugares desconocidos, cruzar calles o utilizar transportes públicos.

En términos de prevalencia (Beidel 1998) en una muestra de 88 adultos con Fobia social las situaciones sociales ansiogénicas más prevalentes fueron las que se citan en la Tabla I.

TABLA I Situaciones que provocan ansiedad con mayor frecuencia

Hablar en público (99%)

Charla informal/reuniones (88%)

Mantener una conversación (64 %)

Iniciar una conversación (60%)

Acudir a fiestas (76 %)

Comer/beber en público (39%)

Escribir en público (31%)

Utilizar un lavabo público (8%)

En cuanto a las REACCIONES SOMATICAS el grupo de consenso internacional en Depresión y Ansiedad (Ballenger 1998) considera el rubor como el principal síntoma físico y a la vez el distintivo de la Fobia social con respecto a los otros trastornos de ansiedad. Sin embargo, los estudios en poblaciones clínicas no lo ha demostrado, valorándose como síntomas más frecuentes: taquicardia, temblor (manos, voz), sudoración, tensión muscular, molestias gastrointestinales (vacío en el estómago, diarrea), boca seca, escalofríos, sonrojamiento y urgencia urinaria.

En cuanto a frecuencia de aparición el estudio citado anteriormente de Amies establecía el siguiente orden: palpitaciones 79%, temblor 75%, sudoración 74%, tensión muscular 64 %, sensación de vacío en el estómago 63%, sequedad de boca 61%, sensación de frío o calor 57% y sensación de opresión en la cabeza o cefalea 46%. Estos resultados son concordantes con los obtenidos en el reciente estudio de Bobes (1999) de validación de escalas de Fobia social en castellano expuestos en la Tabla II.

 

TABLA II Síntomas físicos más frecuentes

Tensión muscular (80%)

Sudoración (78%)

Rubor (64%)

Boca seca (60%)

Palpitaciones (59%)

Tensión/cefalea (59%)

Vacío en epigastrio (59%)

Temblores (50%)

Escalofrios (50%)

Confusión (46%)

Dispepsias (43%)

Diarrea (20%)

Desde el punto de vista de los SÍNTOMAS COGNITIVOS el nucleo central de la fobia social es el temor a la evaluación negativa que se manifestará cuando el paciente se encuentra en presencia de otros por la creencia de que su actuación sea inadecuada y al pensar que está siendo juzgado o criticado por los demás; pudiendo llegar a complicarse la situación en la mayoría de los casos mediante la típica ansiedad anticipatoria con expectativas de amenaza ante situaciones sociales.

Este temor se asociará a creencias de : no saber comportarse de un modo adecuado o competente; ser visto como ansioso, débil, loco o estúpido; poder manifestar síntomas de ansiedad; una evaluación negativa y un rechazo con hipersensibilidad a los mismos cuando ocurren. Todo ello configurará la existencia de unos pensamientos negativos del tipo: "voy a hacer el ridículo"; "quedaré bloqueado y no sabré qué decir"; "seguro que no les interesa mi opinión"; "se darán cuenta de lo nervioso que estoy"; "creerán que soy tonto, se estarán riendo de mí" .

 

Existen fundamentalmente tres tipos de REACCIONES CONDUCTUALES en la Fobia social. En primer lugar puede aparecer la famosa evitación y escape de las situaciones temidas que en un principio ahorrará el sufrimiento ansioso del paciente pero que inevitablemente a los pocos minutos agravará el componente cognitivo del trastorno.

En segundo término pueden aparecer una serie de conductas protectoras para atenuar la ansiedad: ante el miedo al rubor el dejarse barba, el maquillarse profusamente, utilizar grandes gafas solares, o un cabello largo y dirigido hacia el rostro; ante el miedo a temblar colocar las manos en los bolsillos o detrás y no coger cosas delante de gente; ante el miedo a sudar vestir ropa ligera, se colocarán cerca de ventanas abiertas o no tomarán cosas calientes; en las reuniones se abstendrán de formular preguntas, beberán sin hablar, o si hablan lo harán sin levantar la mirada.

Finalmente podemos percatarnos de una serie de signos físicos conductuales asociados a las reacciones ansiosas: bloqueos, tartamudeos, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, evitación de mirada, volumen bajo (susurro), sonrisa o risas inapropiadas.

 

Como punto final de este apartado de la Fobia social destacaríamos las diferencias más significaticas entre los dos subtipos de Fobia social citados al principio. Desde un punto de vista general la forma generalizada se asocia a una mayor discapacidad funcional (Schneier 1994), se acompaña de una mayor comorbilidad (Hazen y Stein 1995), las tasas de prevalencia del trastorno entre los familiares del paciente son mayores (Fyer 1993) y son más fácilmente diagnosticados de Trastorno de personalidad por evitación (Janssen 1994). Desde una perspectiva mas específica se ha visto que las situaciones definidas como interactivas eran las más prevalentes, con una significación estadística, entre el grupo generalizado versus el no generalizado en ejemplos como: acudir a acontecimientos sociales (94/37), relaciones con figuras de autoridad (60/27), hablar a extraños (37/10) o preguntar por direcciones (27/0). (Mannuzza 1995).

 

BIBLIOGRAFIA 

  1. Amies PL, Gelder MG, Shaw PM. Social Phobia: A comparative clinical study. Br J Psychiatry 1983;142:174-179.
  2. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecubrier Y, Nutt D y cols. Consensus Statement on social Anxiety Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59 (supl.17):54-60.
  3. Beidel DC, Turner SM. Shy children, Phobic Adults: Nature and Treatment of Social Phobia. Wasshington, American Psychological Association, 1998,6.
  4. Bobes J, Badía X, Luque A y cols. Validación de las versiones en español de los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale, Social Anxiety and Disertas Scale y Sheehan Disability Inventory para la evaluación de la fobia social. Med Clin, 1999 112:530-538.
  5. Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman TF, Liebowitz MR, Klein DF. A direct interview family study of social phobia. Arcg Gen Psychiatry. 1993;50:286-293.
  6. Hazen AL, Stein MB (1995) Clinical phenomenology and comorbidity. In: Social Phobia:Clinical and research perspectives. Edited by Stein MB. Washington. American Psychiatric Press: pp 3-42.
  7. Jansen MA, Arntz A, Merckelbach H, Mersch PPA (1994) Personality disorders and features in social phobia and panic disorder. J Abnorm Psychol 103:391-395.
  8. Mannuzza S, Schneier FR, Chapman TF et al. (1995) Generalized social phobia:reliability and validity. Arch Gen Psychiatry 52:230-237.
  9. Schneier FR, Heckelman LR, Garfinkel R et al. (1994) Functional impairment in social phobia. J Clin Psychiatry 55:322-331.

Como citar esta conferencia:

Domenech Bisen, JR. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA FOBIA SOCIAL. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 21-CI-C: [17 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa21/conferencias/21_ci_e.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. 

 
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