joyas.gif (10974 bytes)

ESTEVE

Comunicación


20-CO-B


Evolución del Trastorno de Angustia
(Panic Disorder):
2ª Fase:
Estudio Prospectivo.   

Autor:
  • Antonio Mateos Marcos
    Médico-psiquiatra
    Adjunto del CSM-Manises (Valencia)


INTRODUCCION Y OBJETIVOS

 

Actualmente hay acuerdo en considerar el trastorno de angustia (T de A) como un trastorno crónico de curso variable afirmando que los estudios de segui-miento a largo plazo son difíciles de interpretar debido a que no existe un control de los efectos de los tratamientos. Sin embargo, con los estudios disponibles Kaplan (3) llega a la conclusión siguiente, con respecto a la evolución:

30-40% de los pacientes quedan liberados de síntomas

50% presentan síntomas leves que no afectan sus vidas y

10-20% continúan con síntomas significativos.

Se puede apreciar que un total de 80 a 90% de los casos remiten o bien mejoran notablemente y que tan sólo 1/5 ó menos de los pacientes siguen planteando problemas terapéuticos tras varios años de seguimiento.

Hasta hace unos pocos años existían escasos trabajos consagrados al es-tudio de seguimiento de los pacientes con (T de A), razón por la cual iniciamos en el año 1995, el estudio longitudinal de una casuística cuyas características y estudio retrospectivo se presentaron en otra comunicación dirigida a este congre-so.

El objeto de este trabajo es el estudio prospectivo de aquella muestra de pacientes portadores de un T de A, intentando caracterizar la evolución del trastor-no a largo plazo tras un tratamiento apropiado, en un Centro de Salud Mental de Reus (Tarragona).

 

MATERIAL Y METODOS

Los pacientes se fueron incluyendo en el estudio a medida que iban acu-diendo, en general por primera vez, a mi consulta en el CSM-Reus durante el año señalado. Inicialmente se seleccionaron los pacientes que presentaron crisis de angustia. En las entrevistas iniciales cada paciente fue valorado por la anamnesis y la aplicación de 44 preguntas exploratorias de las crisis de angustia.

Se reclutó una población inicial de 88 pacientes portadores de crisis de an-gustia. Fueron utilizados los criterios diagnósticos del DSM-IV para el T de A con o sin agorafobia, así como para tipificar los trastornos asociados. El Stai y el Hamil-ton fueron utilizados como escalas de ansiedad y depresión; al mismo tiempo se investigaron las características de personalidad asociadas mediante el MMPI y el SCID-II.

Desde el inicio se instauró un tratamiento medicamentoso, de un año de duración con fluoxetina y alprazolam a dosis progresivas hasta supresión de las crisis de angustia; el primero se intentó mantenerlo hasta cumplido por lo menos un año, en tanto que el alprazolam se proyectó retirarlo a los dos meses de inicia-do el tratamiento. Al mismo tiempo se realizaron durante el primer año, según la gravedad del trastorno, una a cuatro entrevistas mensuales de exploración dinámica de los conflictos actuales, de reestructuración cognitiva y de información en las que se consignaba, también, la evolución y eventuales complicaciones.

Los datos fueron informatizados y procesados estadísticamente utilizando el SPSS para w95.

 

RESULTADOS

Se presentan los datos concernientes a la evolución del T de A, al cabo de tres años, es decir el ESTUDIO PROSPECTIVO.

La población inicial que presentó crisis de angustia fue de N=84

De la población inicial con crisis de angustia se excluyeron 18 pacientes:

-casos dudosos…………. 3

-crisis infrecuentes……… 6

-crisis secundarias……… 4

-estudio incompleto……...2

-sin seguimiento………….3

 

 

De esta manera la población considerada se redujo a N=66, sin embargo el análisis estadístico descriptivo de esta muestra no difiere sustancialmente del rea-lizado con 69 pacientes y presentado en otra comunicación a este congreso (Evo-lución del Trastorno de Angustia, 1ª Fase.- Estudio Retrospectivo).

 

Tiempo de seguimiento.- A continuación se muestran los datos concernien-tes al tiempo de seguimiento:

 

 

 

 

 

Mean   

16.851 Median 17.633  Mode 26.467

Std dev

8.249  Kurtosis -.401  S E Kurt .586

Skewness

.013 S E Skew .297  Range 33.867

Minimum

1.100  Maximum 34.967    

Percentile     

Value Percentile Value Percentile Value

25.00

11.167  50.00 17.633 75.00 22.233

Valid cases 66 Missing cases 0

 

La media del tiempo de seguimiento fue de un poco menos de un año y medio con un máximo próximo a los tres años. La mitad de los casos tiene un tiempo de seguimiento igual o mayor de 17 meses; el valor negativo de –0,401 de Kurtosis indica que la dispersión de los valores en torno a la media es menor que en la distribución normal, por otra parte el valor del coeficiente de simetría próximo a cero (0,013) esta mostrando que la distribución de los valores respecto a la media es simétrica.

 

Alprazolam: sus dosis medias iniciales fueron de 1,4 mg/día con una fuerte concentración alrededor de la media y mayor dispersión para los valores superio-res a ésta. Por otra parte las dosis máximas utilizadas alcanzaron un valor medio de 3,8 mg/día (mínimo 0,75 y máximo 8 mg/día); la posología se fue ajustando hasta la supresión completa de las crisis de angustia tanto completas como limita-das.

Aproximadamente ¾ de los pacientes requirieron dosis iguales o menores de 4,5 mg/día, en tres o cuatro tomas diarias, para la supresión total de las crisis.

 

Fluoxetina: el 90% de los pacientes recibió 20 mg/día de fluoxetina partien-do sistemáticamente de ¼ de esta dosis que luego se fue aumentando progresiva-mente.

Las dosis finales de alprazolam y fluoxetina (a+f) no muestran diferencias significativas según el sexo (2 tailed P de 0,3410 y 0,9353 para las dosis iniciales y finales de alprazolam respectivamente y de 0,2519 para la fluoxetina, prueba de Mann-Whitney). Estos resultados parecen coherentes con falta de diferencias en la gravedad del T de A en función del sexo.

 

Adhesión al tratamiento: tres pacientes (casos 18, 23 y 53) rechazaron total-mente la indicación de tomar medicación. Un 86,4% aceptó la toma de los dos fár-macos, a+f; el 9% restante se muestra en la tabla siguiente:

 

TTOINI Tipo de tto al inicio

Value      Label

Value Frequency Percent Valid Percent Cum Percent

sin medicación 

0 4.5 4.5 4.5

con a+f  

1 57 86.4 86.4 90.9

alpr sólo    

2 2 3.0 3.0 93.9

fluox sólo

3 1 1.5 1.5 95.5

otros 

4 3 4.5 4.5 100.0

Total 

  66 100.0 100.0  

Mode 1.000

Valid cases 66 Missing cases 0

 

 

TTO INI

Caso 

Cod Tratamiento

29 

4 sólo nardelzine

52

4 Tegretol+Depakine

59 

4 alprazolam 3 mg + Anafranil 150mg

9

3 fluoxetina + Tranxiliun 45 mg

58 

2 sólo alprazolam

60 

2 alprazolam + Deanxit x2

 

 

De los 60 pacientes con a+f, ó con cada uno por separado, 42 fueron segui-dos durante más de 12 meses, de manera que entraron dentro del plazo de un año de tratamiento medicamentoso, con una media de 21,23 meses (min 12,13 max 40,63); el resto, 18 casos, no llegaron a completar el año de tratamiento.

 

Numero de crisis posteriores al inicio a+f(durante el 1er año de seguimien-to, antes de la discontinuación): más de la mitad de los pacientes (56,3%) no pre-sentaron crisis completas una vez instaurado el tratamiento de elección; la media fue de 2,26 crisis (min 0, máx 24) (ver histogramas).

wpe1.jpg (5439 bytes)wpe2.jpg (5208 bytes)

 

Un tercio de los casos presentaron de 1 a 24 crisis y sólo un 10% de 7 a 24 crisis completas tras iniciar a+f. En cuanto a las crisis limitadas, también más de la mitad de los pacientes no las presentaron (51,6%), con una media de 5,71 (min 0, máx 60); un tercio presentaron de 7 a 15 y en sólo dos casos alrededor de 60.

El número medio de crisis completas y limitadas de la última fase activa del trastorno fue de 152,74 y 437,76 respectivamente, comparando éstas con el nú-mero de crisis completas y limitadas antes de iniciar la retirada de a+f (prueba de Wilcoxon) se obtiene que la diferencia entre las dos sumas de rangos es estadís-ticamente significativa (2 tailed P 0,0000 en ambos casos).

La latencia de respuesta media para la desaparición de las crisis fue de al-rededor de un mes, 32,05 días (min 0 máx 180) para los casos en que la remisión fue total desde un principio (n=55). En la mitad de los casos la respuesta fue inme-diata, en el 30% siguiente fue igual o menor de 60 días y en el 20% restante supe-rior a dos meses.

 

Agorafobia: en general, la respuesta también fue buena con una media de tiempo de latencia antes de la remisión completa, cuando ello ocurrió, menor de tres meses, 84,37 días (min 10 máx 320). En ¾ de los casos fue igual o inferior a 90 días.

 

EVO10MES evolución primeros 10 meses

 

       

Value Label Value   

  Frequency Percent Valid Percent Cum Percent

remisión crisis+agoraf 

1 28 42.4 49.1 49.1

remisión crisis  

2 19 28.8 33.3 82.5

remisión crisis+agoraf persist   

3 7 10.6 12.3 94.7

persistencia crisis+agoraf     

4 2 3.0 3.5 98.2

persistencia crisis

5 1 1.5 1.8 100.0

. 9 13.6 Missing

         

Total 66 100.0 100.0

         

Valid cases 57 Missing cases 9

   

 

 

 

En la tabla de arriba vemos la evolución global para las crisis y para la ago-rafobia en los primeros 10 meses de tratamiento. Las crisis remitieron en un 94,7% de los casos; la agorafobia con o sin crisis persistió, a pesar del tratamiento, aun-que en general mucho más atenuada, en un 15,8% de los pacientes.

 

Definiciones operacionales correspondientes al periodo de discontinua-ción.

 

Remisión: período libre de síntomas =>2 meses.

 

Recaída: reaparición de los síntomas de un episodio tras un periodo de re-misión completa (sujeto asintomático). Según J. Ballanger, 92, la recaída tras la in-terrupción de las benzodiacepinas suele ocurrir en la primera semana siguiente, en cambio tras la supresión de los antidepresivos la recaída, si ocurre, suele ser más tardía, a los 2 ó 3 meses.

 

Rebote: es la aparición de los síntomas pero de mayor intensidad que antes de iniciar el tratamiento. Suele remitir en poco tiempo al igual que la abstinencia hacia el final de la segunda semana de la interrupción del tratamiento.

 

Abstinencia: síntomas de ansiedad más algunos específicos de abstinen-cia que suelen desaparecer al cabo de 5-7 días tras la discontinuación o a lo sumo durante la segunda semana y se minimizan con una reducción gradual de la poso-logía.

 

Recurrencia: es la reaparición de una nueva fase del trastorno; no hay un criterio fijo para establecer una separación temporal entre recurrencia y recaída de manera que arbitrariamente consideraremos como recurrencia la reaparición del trastorno si acontece después de un mes de discontinuar las benzodiacepinas y de tres meses en el caso de antidepresivos o a+f.

La primera discontinuación se llevó a cabo en 2/3 de los pacientes, la mitad de los cuales no recayeron; un 17,2% presentó una recaída que, en la mayoría de los casos, fue tras retirar el alprazolam pero conservando la fluoxetina (13,8%):

 

CREREPD Crisis, recaída-1er fármaco discontinuado

 

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

no recaída tras discont 0 29 43.9 50.0 50.0

post a con f 1 8 12.1 13.8 63.8

post f con a 3 1 1.5 1.7 65.5

post a+f 5 1 1.5 1.7 67.2

no discontinuación 9 19 28.8 32.8 100.0

. 8 12.1 Missing

------- ------- -------

Total 66 100.0 100.0

 

Valid cases 58 Missing cases 8

 

 

 

Esta primera recaída fue leve y se resolvió con la reinstauración del trata-miento adecuado en 9 de los 10 casos ya que uno de ellos no requirió tratamiento adicional.

La segunda discontinuación correspondió al segundo fármaco y a diferen-cia de la primera sólo se logró en aproximadamente 1/3 de los pacientes obtenién-dose únicamente dos recaídas tipo crisis limitadas fugaces, es decir un 3,4%.

Tras la discontinuación de los dos fármacos y a intervalos variables apare-cieron 11 casos recurrentes (18,9%), en la mayoría de los cuales bajo la forma de crisis de angustia completas transitorias:

 

CRIRECUR Crisis, tipo de recurrencia

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

sin recurrencia (tras discont) 0 15 22.7 25.9 25.9

crisis lim fugaces<10 1 2 3.0 3.4 29.3

crisis lim duraderas 2 1 1.5 1.7 31.0

crisis comp fugaces<10 3 7 10.6 12.1 43.1

crisis comp duraderas 4 1 1.5 1.7 44.8

sin discontinuación 5 32 48.5 55.2 100.0

. 8 12.1 Missing

------- ------- -------

Total 66 100.0 100.0

 

Valid cases 58 Missing cases 8

 

 

 

Por otra parte se presenta a continuación el resultado de la evolución de las crisis al cierre del estudio para los pacientes medicados con a+f. Como se aprecia en la tabla de frecuencias y en el diagrama de barras siguientes, el pronóstico de las crisis de angustia es en general muy bueno, tanto para las crisis completas co-mo para las limitadas.

_____________________________________________________

 

EVCRISIS Evolución de las crisis, a+f

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

Remisión completa 0 34 56.7 59.6 59.6

Persistencia con mejoría 1 4 6.7 7.0 66.7

Remisión-recaída-remisión 2 10 16.7 17.5 84.2

Remisión-recurr-remisión 4 7 11.7 12.3 96.5

Remisión-recurr persistente 5 2 3.3 3.5 100.0

. 3 5.0 Missing

------- ------- -------

Total 60 100.0 100.0

Mode .000

Valid cases 57 Missing cases 3

 

_____________________________________________________

Análisis descriptivo de la variable evolución de las crisis

 

La gran mayoría de los pacientes presentaron una respuesta muy favorable al tratamiento a+f: más de la mitad mostró una remisión completa de las crisis de ambos tipos, casi un 30% de los casos volvieron a remitir tras ajustar el tratamien-to después de una recaída o una recurrencia; en dos casos no se logró la remisión continuada tras la recurrencia (casos 5 y 13).

Cuando se incluye el total de la casuística (n=66) se comprueba en un solo caso una persistencia de las crisis sin mejoría desde el inicio del seguimiento (ca-so 52), que coincide con la paciente que no aceptó en absoluto la toma de alpra-zolam y fluoxetina, de modo que se trata de un caso no tratado.

 

 

EVCRIST Evolución de las crisis, n=66

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

remisión completa 0 38 57.6 57.6 57.6

persistencia con mejoría 1 6 9.1 9.1 66.7

remisión-recaída-remisión 2 10 15.2 15.2 81.8

remisión-recurr-remisión 4 7 10.6 10.6 92.4

remisión-recurr persist 5 4 6.1 6.1 98.5

persistencia sin mejoría 6 1 1.5 1.5 100.0

------- ------- -------

Total 66 100.0 100.0

 

Mode .000

 

Valid cases 66 Missing cases 0

 

 

 

Como se observa en la tabla de frecuencias, tras una remisión prolongada se registra una recurrencia persistente de las crisis en un 6,1% de los sujetos, (casos 5, 13, 29 y 59) tras la discontinuación del tratamiento; se trata de 1 mujer y 3 hombres (5, 13 y 59).

El caso 5 corresponde a un T de A de larga evolución que presentaba im-portantes conflictos de pareja y cuyo trastorno remitía cada vez que utilizaba la medicación pero al dejarla solía presentar crisis limitadas que no alteraban mayor-mente sus actividades sociales y laborales.

El caso 29, a diferencia de los otros no llevaba a+f sino fenelcina, se mantu-vo asintomático mientras estuvo medicado pero al abandonar el tratamiento pre-sentó una reaparición de las crisis de angustia completas unos meses más tarde.

El caso 13 (el único de los cuatro que no presentó agorafobia inicialmente) recayó al dejar la medicación pero únicamente tuvo crisis limitadas durante el seguimiento que no requirieron tratamiento.

El caso 59 fue un caso algo diferente, estuvo en el Centro de Día y debido a que se trataba de un T de A con un síndrome de despersonalización marcado se le confundió con el diagnóstico de esquizofrenia; el cuadro remitió durante un año con 3 mg diarios de alprazolam y 150 mg/día de clomipramina, pero posteriormen-te presenta una recurrencia del trastorno, es hospitalizado con el diagnóstico de esquizofrenia y se le administran neurolépticos nuevamente.

 

Agorafobia: para los casos que se acompañaron de agorafobia su duración media antes y tras iniciar el tratamiento fue de 43,42 y 5,20 meses respectivamen-te siendo su diferencia estadísticamente significativa (2-tailed P=0,0015 en el test de Wilcoxon).

En el transcurso de la primera discontinuación únicamente se registraron 2 recaídas que requirieron tratamiento. Luego de la segunda discontinuación no se consignó ninguna recaída, en cambio durante el periodo sin medicación se consig-nó una recurrencia.

 

_____________________________________________________

           

EVAGORA Evolución de la agorafobia al cierre

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

remisión completa 1 24 55.8 57.1 57.1

persistencia con mejoría 2 9 20.9 21.4 78.6

remisión-recaída-remisión 3 2 4.7 4.8 83.3

remisión-recurr-remisión 4 1 2.3 2.4 85.7

remisión-recurr persistente 5 1 2.3 2.4 88.1

persistencia sin mejoría 6 5 11.6 11.9 100.0

. 1 2.3 Missing

------- ------- -------

Total 43 100.0 100.0

Mode 1.000

Valid cases 42 Missing cases 1

 

_____________________________________________________

Análisis descriptivo de la variable evolución de la agorafobia y diagrama de barras.

 

Aunque la agorafobia suele responder bien al tratamiento a+f en general suele hacerlo menos bien que las crisis de angustia. Aproximadamente 70% de los sujetos remitieron de sus síntomas agorafóbicos pero en cambio, 11 pacientes (29,7% de los agorafóbicos tratados con a+f) presentaron, al cierre del estudio, síntomas agorafóbicos; en 8 de ellos fueron leves (soportando los síntomas de ansiedad) y en los 3 restantes se mantuvieron las conductas de evitación.

 

EVOAGORA Agorafobia al cierre, a+f

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

remisión 0 26 68.4 70.3 70.3

persiste leve 1 8 21.1 21.6 91.9

persiste evitación 2 3 7.9 8.1 100.0

. 1 2.6 Missing

------- ------- -------

Total 38 100.0 100.0

Mode .000

Valid cases 37 Missing cases 1

 

 

 

Cuando se considera toda la muestra, la agorafobia persiste al cierre del estudio en un tercio de todos casos (15 pacientes); en cinco pacientes se mantuvo sin cambios desde el inicio del estudio: en dos de ellos hubo falta de adhesión al tratamiento y no tomaron a+f (casos 18 y 52); en los otros dos (casos 2 y 51) la agorafobia persistió a pesar de dosis altas de a+f; por otra parte el caso 66, con a+f, sólo llevaba 6 meses de tratamiento en el momento del cierre.

El caso 29, medicado con fenelzina, presentó una recurrencia tras el aban-dono del tratamiento.

En los otros 9 (casos 5, 6, 10, 22, 23, 34, 39, 50, 60), los síntomas agorafó-bicos fueron leves, soportando la ansiedad sin llegar a necesitar evitar el objeto fobógeno.

 

EVAGORAF Agorafobia al cierre, n=66

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

remisión 0 27 62.8 64.3 64.3

persiste leve 1 9 20.9 21.4 85.7

persiste evitación 2 6 14.0 14.3 100.0

. 1 2.3 Missing

------- ------- -------

Total 43 100.0 100.0

 

Mode .000

 

Valid cases 42 Missing cases 1

 

 

 

En su conjunto se puede decir que la agorafobia responde bien al tratami-ento medicamentoso con a+f, pero no tan bien como las crisis de angustia comple-tas o limitadas; sin embargo, al cierre del estudio pocos pacientes se encontraban sin medicación como puede apreciarse en la siguiente tabla:

 

Aproximadamente la cuarta parte de la muestra estaba sin medicación tras una media de seguimiento próxima a los 18 meses; un 42,5% de los pacientes recibía dosis de mantenimiento reducidas de ambos fármacos, de alprazolam (<3mg/día), o dosis habituales de fluoxetina, es decir, 20 mg por día; otro quinto se encontraba medicado con dosis altas de a+f ó con alprazolam a dosis altas (>=3mg/día). Sin embargo se intentó discontinuar la medicación en ¾ de los pa-cientes ya que en ellos el tiempo de seguimiento fue igual o mayor a 12 meses.

La categoría otros incluye los tres pacientes sin medicación, uno con fenel-zina previamente, otro con clomipramina, uno con Tegretol y Depakine (caso 52) y el séptimo con neurolépticos ya que se le confundió con un cuadro psicótico.

 

Tiempo de seguimiento sin medicación.- Los 18 pacientes sin a+f fueron se-guidos una media de 5,09 meses (min 0 máx 12,83); la mitad de los cuales fueron seguidos entre 2,47 y 12,83 meses. En este período los pacientes permanecieron asintomáticos. Como 42 pacientes (a+f) fueron seguidos durante más de 12 me-ses resulta que 24 de ellos (57,1%) podrían haber prescindido de la medicación pero esto no ocurrió a pesar de tan prolongado tratamiento

En el momento de concluir el estudio casi todos los pacientes a+f (96,5%) estaban libres de crisis de angustia o muy mejorados (media de seguimiento 17,04 meses) pero sólo 30% pudo prescindir de la medicación. Un 91,9% estaban libres de agorafobia o presentaban una forma leve del trastorno (media de seguimiento 19,10 meses) pero sólo 21,2% pudo dejar la medicación.

Tiempo de tratamiento con alprazolam.- Contrariamente al proyecto inicial de mantener el alprazolam durante los dos primeros meses, retirarlo y luego conti-nuar únicamente con la fluoxetina, la media de la duración del tratamiento fue de 15,14 meses (min 0,03 máx 36,53) y sólo se pudo cumplir aquel objetivo en apro-ximadamente un 10% de los casos debido a persistencia del trastorno, recaída, re-currencia o demanda del propio paciente.

 

______________________________________________________

      

TTOFIN tipo de tto al cierre

 

Valid Cum

Value Label Value Frequency Percent Percent Percent

 

a+f retirados 0 18 27.3 27.3 27.3

Dosis dism a+f habituales 1 10 15.2 15.2 42.4

Dosis disminuidas alpraz 2 5 7.6 7.6 50.0

Dosis habituales de fluox 3 13 19.7 19.7 69.7

Dosis altas alpraz 4 3 4.5 4.5 74.2

Dosis altas a+f 5 10 15.2 15.2 89.4

Otros 6 7 10.6 10.6 100.0

------- ------- -------

Total 66 100.0 100.0

Mode .000

Valid cases 66 Missing cases 0

 

 

 

______________________________________________________

Descripción de la variable tipo de tratamiento al concluir el estudio.

 

Tiempo de tratamiento con fluoxetina.- Inicialmente se había previsto retirar la fluoxetina a los 12 meses de tratamiento, en los hechos, esto sólo se logró en la tercera parte de los pacientes y la duración media con fluoxetina fue de 16,89 me-ses (min 0,03 máx 36,23), lo cual no mostró diferencias estadísticamente significa-tivas con la duración del tratamiento con alprazolam.

 

 

FACTORES DE PREDICCION DEL PRONOSTICO.-

 

Entre los indicadores de mal pronóstico, esto es, de evolución crónica con tendencia a la recurrencia, se distinguen los que dependen del paciente y los que están vinculados al tratamiento farmacológico (7):

 

 

Factores relacionados con el paciente:

 

 

Frecuencia de las crisis de angustia.- Se ha comunicado que los pacientes con elevado número de crisis de angustia suelen tener peor pronóstico y suelen recaer con más frecuencia que los que tienen un menor número de crisis (6).

Comparando el número de crisis pre o post a+f de los pacientes que remi-tieron con el número de crisis de los pacientes con crisis persistentes, con recaí-das o recurrencia no se encuentran diferencias estadísticamente significativas; tampoco hay diferencias significativas en el número de crisis totales antes del es-tudio, ni el número completas última fase antes del estudio, ni el número de limita-das post a+f, ni el número limitadas post a+f cuando se compara el grupo sin ago-rafobia con el grupo con agorafobia (respectivamente 2-Tailed P de 0,6535, 0,6382, 0,5879, 0,8269, 0,0737 y 0,1723, prueba de Mann-Whitney).

 

Agorafobia.- En nuestra casuística 22 pacientes con T de A sin agorafobia recibieron a+f,; en los primeros 10 meses remitieron las crisis de todos excepto en un caso que estaba medicado con 4 mg/d de alprazolam + 40 mg/d de fluoxetina y únicamente llevaba 3,77 meses de tratamiento al finalizar el estudio por lo que to-davía se encontraba en el periodo de latencia de la respuesta a los fármacos.

 

 

 

VARIABLES

SIN

AGORAFOBIA

N=22

CON

AGORAFOBIA

N=38

1ª DISCONTINUACION-RECAIDA

 

 

con discontinuación

75%

61,1%

post a con f

15

13,9

post f con a

5

0

post a+f

5

0

sin discontinuación

25

38,9

2ª DISCONTINUACION-RECAIDA

 

 

con discontinuación

55

25

post a

5

0

post f

0

0

post a+f

5

0

RECURRENCIA

 

 

sin recurrencia

45

16,7

con recurrencia

15

16,7

sin discontinuidad

40

66,6

EVOLUCION CRISIS

 

 

remisión completa

65

56,8

persistencia con mejoría

0

10,8

remisión-recaída-remisión

20

16,2

remisión-recurr-remisión

10

13,5

remisión-recurr persistente

5

2,7

TRATAMIENTO FINAL

 

 

a+f retirados

45,5

21,1

dosis dism a+f habituales

18,2

15,8

dosis disminuidas alpraz

13,6

5,3

dosis habituales de fluox

13,6

26,3

dosis altas alpraz

6,1

2,6

dosis altas a+f

0

26,3

otros

0

2,6

Frecuencias relativas de las

dientes al T de A sin y con

 

variables

agorafobia

correspon-

 

En los pacientes con T de A y agorafobia las crisis también remitieron en prácticamente todos al cabo de los 10 meses excepto en dos casos, uno de los cuales llevaba 5,23 meses de tratamiento por lo que recibe la misma valoración que el caso anterior; en cambio el otro caso llevaba 12,13 meses y la respuesta había sido negativa a 8 mg/d de alprazolam + 40mg/d de fluoxetina.

En la tabla anterior se muestra la evolución de las crisis en la 1ª y 2ª discon-tinuación así como la recurrencia, la evolución de las crisis y el tratamiento en el momento del cierre del estudio para los subgrupos sin y con agorafobia.

Primera discontinuación: los pacientes con T de A sin agorafobia presentan tasas más elevadas de discontinuación que los pacientes con agorafobia con va-lores de 75 y 61,1% respectivamente y también tienen mayores tasas de recaída de 25 y 13,9%. No se observaron recaídas de las crisis en el subgrupo con agora-fobia al retirar en primer lugar la fluoxetina manteniendo el alprazolam ni cuando se retiraron simultáneamen-te los dos fármacos como fue el caso para los pacien-tes con T de A sin agorafobia (post f con a y post a+f).

Segunda discontinuación: la proporción de 2ª discontinuación también es mayor en el caso de las crisis de angustia que no se acompañan de agorafobia (55% sin agorafobia y 25% con agorafobia); curiosamente no hay ninguna recaída de las crisis entre los agorafóbicos durante la 2ª discontinuación mientras se en-contró un 10% de pacientes que recayeron en ese período en los no agorafóbicos.

Recurrencia: finalmente la ausencia de discontinuación de uno o los dos fár-macos, o lo que es lo mismo, la tasa de pacientes que continuaban medicados al finalizar el estudio es francamente menor en el caso de los sujetos sin agorafobia que en los portadores del cuadro fóbico, concretamente de 40 y 66,6% respectiva-mente. El porcentaje de pacientes que sufrieron una recurrencia del trastorno de angustia durante el periodo libre de medicación fue similar en uno y otro caso (15 y 16,7%, sin y con agorafobia respectivamente), sin embargo, es de notar que las crisis de los pacientes con agorafobia recurren en la mitad de los casos que esta-ban sin medicación, en tanto que para los pacientes sin agorafobia la recurrencia de las crisis fue mucho menor, de un tercio de los pacientes sin fármacos; dicho de otra manera, dos tercios de los pacientes sin agorafobia no recurren al cierre y por otro lado la mitad de los pacientes con agorafobia vuelven a presentar el tras-torno, esto es las crisis inesperadas, después de un período libre de síntomas.

Evolución de las crisis: las recaídas y/o recurrencias fueron tratadas con los mismos fármacos, es decir con alprazolan-fluoxetina, de modo que la evolución de las crisis en el momento del cierre para el total de los pacientes fue de remisión en el 95% de los pacientes sin agorafobia y de remisión en el 86,5% de los casos con agorafobia, lo que indica menores tasas de remisión cuando las crisis se acompa-ñan de agorafobia aunque los porcentajes de éxito sean verdaderamente elevados en ambos casos. En frecuencias absolutas para esta población, un paciente (5%) seguía con crisis al cierre, en este caso sin agorafobia, en tanto que 5 pacientes (13,5%) del subgrupo agorafóbico seguían con crisis al finalizar el estudio.

Se destaca que únicamente en los casos con agorafobia se produjeron remisiones parciales al comienzo, es decir persistencia de las crisis desde el inicio aunque con mejoría (10,8%), lo cual no se observó en el subgrupo sin agorafobia.

Tratamiento final: como se puede ver tanto en los sujetos sin agorafobia co-mo en los sujetos que la padecían, el éxito del tratamiento a+f+entrevistas fue no-table aunque menos bueno si los sujetos presentaban los síntomas fóbicos. Sin embargo, al finalizar el estudio sólo 45,5% y 21,1% de los pacientes sin y con ago-rafobia respectivamente, estaban libres de medicación, el resto, casi un 80% para el grupo agorafóbico y un poco más de la mitad para el grupo sin agorafobia se-guían recibiendo uno o los dos fármacos y esto a pesar de que 59% de los sujetos sin agorafobia tenían 12 o más meses de seguimiento y 76,3% de los pacientes con agorafobia tenían 12 ó más meses de seguimiento.

Según el proyecto inicial, entonces, casi un 60% del grupo sin agorafobia debería estar sin medicación (en lugar del 45,5%) al igual que los ¾ de los pacien-tes del subgrupo con agorafobia (y no tan solo 21,1%). Como se puede apreciar los pacientes que también presentaron agorafobia se alejaron más que los otros del proyecto inicial de retirar toda la medicación cumplidos los 12 meses de trata-miento, constituyendo esto otro indicador de peor pronóstico para el subgrupo fóbi-co.

En cuanto al tipo de medicación se comprobó que únicamente el subgrupo agorafóbico recibía dosis altas de a+f en el momento de concluir el estudio, tratán-dose de un porcentaje considerable que alcanzaba el 26,3% de los casos del sub-grupo.

En resumen, en el T de A sin agorafobia se comprueba:

 

-tasas mayores de discontinuación de la medicación

-recaídas de las crisis más frecuentes

-menores tasas de recurrencias

 

-en todos los casos se logró la remisión inicial de las crisis

-las frecuencias relativas de recurrencia persistente de las crisis, a pesar de la reinstauración del tratamiento, son similares en los dos subgrupos, sin y con agorafobia.

 

-mayores frecuencias de pacientes sin medicación al cierre del estudio y los que aún estaban medicados recibían dosis menores de a+f.

 

En cambio, en el T de A con agorafobia por el contrario:

 

-tasas de discontinuación menores

-recaídas de las crisis menos frecuentes

-pero con tasas de recurrencias mayores

 

-en un 10,8% de los pacientes de este subgrupo no se logró la remisión de las crisis aunque mejoraron francamente en intensidad y frecuencia.

-recurrencias persistentes similares en ambos subgrupos

 

-finalmente, este subgrupo presenta menos pacientes sin medicación al cie-rre del estudio, y los que siguen medicados muestran frecuencias elevadas de do-sis altas de a+f.

 

Depresión.- Al igual que la agorafobia (5) (8), la comorbilidad con la depre-sión ha sido señalada como un factor que interfiere con la respuesta al tratamiento (1) (5).

En esta casuística se encontró mejor respuesta al tratamiento a+f para los pacientes que al principio del estudio presentaron en el Hamilton valores iguales o menores a 13 puntos. Al término de 10 meses de tratamiento (ver tabla que sigue) los pacientes con valores de Hamilton iguales o menores de 13 puntos (H=<13) presentaron frecuencias relativas de remisión de las crisis conjuntamente con la agorafobia, mucho mayores que en el caso de H>13 puntos, concretamente el do- ble, al mismo tiempo que este último subgrupo, el Hamilton >13 puntos, mostró va-lores superiores en persistencia de la agorafobia, persistencia de crisis y agorafobia

 

 

EVO10MES

HAMILTON

=<13 PUNTOS

N=26

HAMILTON

>13 PUNTOS

N=16

Remisión crisis+agoraf

66.7

33.3

Remisión crisis

28.6

33.3

Remisión crisis+agoraf persist

4.8

13.3

Persistencia crisis+agoraf

0

13.3

Persistencia crisis

0

6.7

 

y persistencia de crisis. Dicho de otra manera, la evolución a los 10 meses fue desfavorable para un 4,8% de los pacientes H=<13, en tanto que para los pacien-tes H>13 lo fue en un tercio de los casos.

En la tabla siguiente se consideran otras variables para los subgrupos de pacientes H=<13 y H>13 puntos; en la primera columna figuran las variables, en la segunda y tercera las frecuencias relativas para todos los casos estudiados con el Hamilton, finalmente la cuarta y la quinta columna corresponden a los casos estu-diados con el Hamilton y cuyo tiempo de seguimiento fue igual o superior a 12 me-ses.

Cuando H>13 puntos, es decir en los sujetos depresivos al inicio del estu-dio, se observa una 1ª discontinuación de la medicación con frecuencias relativas menores que cuando H<13, pero no hay mayores tasas de recaídas en los depre-sivos. En la 2ª discontinuación también hay diferencias entre los dos subgrupos.

Curiosamente las tasas de recurrencia son mucho mayor en los no depresi-vos (H<13) que en los no depresivos con valores de 38,9 y 0% respectivamente para el grupo de seguimiento =>12 meses; la ausencia de recurrencias en el H<13 se acompaña con frecuencias relativas altas sin discontinuidad (63,6%).

La evolución de las crisis muestra remisiones completas similares de alre-dedor de un 40% pero únicamente el subgrupo H>13 presenta tasas elevadas de persistencia con mejoría de las crisis desde el inicio del tratamiento (27,3%) aun-que el subgrupo H<13 presenta una mayor recurrencia.

La agorafobia remite inicialmente por igual en ambos subgrupos, H<13 y en H>13, en cambio las tasas de persistencia sin mejoría desde el inicio son elevadas entre los depresivos (H>13, 25%) y ausentes en los no depresivos.

En cuanto al tratamiento en el momento del cierre se comprobó que el nú-mero pacientes que estaban sin medicación era aproximadamente el mismo en los dos subgrupos, de aproximadamente 1/3 de los casos pero el subgrupo depresivo (H>13) que continuó medicado recibía dosis a+f más elevadas que H<13.

En suma, el subgrupo H>13 (depresivo) tuvo una 1ª discontinuación menos frecuente con menos recaídas a expensas de estar más medicado con los dos fár-macos y una 2ª discontinuación también menor que H<13 aunque después de tra-tar las recurrencias los valores quedan aproximadamente igualados al cierre del estudio. H>13 presentó menos recurrencias de las crisis pero a expensas de se-guir más medicados que el subgrupo H<13.

 

 

VARIABLES

HAMILTON

=<13 N=23

HAMILTON

>13 N=16

 

HAMILTON

=<13 N=18

tseg=>12mes

HAMILTON

>13 N=11

tseg=>12mes

1ª DISCONTINUACION-RECAIDA

 

 

 

 

con discontinuación

71.4

66.7

77.8

63.6

post a con f

14.3

6.7

16.7

9.1

post f con a

0

6.7

0

0

post a+f

4.8

0

5.6

0

sin discontinuación

28.6

33.3

22.2

36.4

2ª DISCONTINUACION-RECAIDA

 

 

 

 

con discontinuación

42.9

33.3

44.4

36.40

post a

0

0

0

0

post f

0

0

0

0

post a+f

0

0

0

0

RECURRENCIA

 

 

 

 

sin recurrencia

23.8

26.7

22.2

36.4

con recurrencia

33.3

6.6

38.9

0

sin discontinuidad

42.9

66.7

38.9

63.6

EVOLUCION CRISIS

 

 

 

 

remisión completa

47.6

40

38.9

45.5

persistencia con mejoría

0

26.7

0

27.3

remisión-recaída-remisión

19

26.7

22.2

27.3

remisión-recurr-remisión

23.8

6.7

27.8

0

remisión-recurr persistente

9.5

0

11.1

0

EVOLUCION AGORAFOBIA

N=16

N=9

N=13

N=8

remisión completa

66.7

55.6

61.5

62.5

persistencia con mejoría

20

11.1

23.1

12.5

remisión-recaída-remisión

6.7

0

7.7

0

remisión-recurr-remisión

6.7

0

7.7

0

persistencia sin mejoría

0

33.3

0

25

TRATAMIENTO FINAL

 

 

 

 

a+f retirados

30.4

25

33.3

36.4

dosis dism a+f habituales

21.7

6.3

11.1

9.1

dosis disminuidas alpraz

4.3

6.3

5.6

9.1

dosis habituales de fluox

26.1

25

33.3

18.2

dosis altas alpraz

0

12.5

0

0

Dosis altas a+f

17.4

25

16.7

27.3

Otros

0

0

0

0

Frecuencias relativas para

y por encima de

valores de

13 puntos

Hamilton

por debajo

 

 

 

Asimismo H>13 mostró tasas elevadas de persistencia sin mejoría de la agorafobia en notable contraste con H<13.

Finalmente aunque la cantidad de pacientes libres de medicación al final del estudio tiende a igualarse en torno a 1/3, los que seguían medicados dentro del subgrupo H>13 recibían dosis a+f más altas con más frecuencia que en el subgru-po H<13.

 

Las formas puras del T de A.- Cuando se estudia la evolución de las formas puras del T de A sin otros diagnósticos asociados en el eje I, no se obtienen datos que permitan pensar en un mejor pronóstico para ellas ya que de 6 casos con me-dia de seguimiento igual a 15,58 meses, uno solo de ellos estaba sin medicación al cierre (caso 58), los otros cinco tenían dosis reducidas o habituales de a+f. Cua-tro habían remitido inicialmente, uno recayó y otro recurrió al discontinuar el trata-miento pero luego remitieron al reinstaurarlo. En cuatro pacientes no se intentó la discontinuación lo cual es una proporción mayor que para el conjunto de la mues-tra (2/3 a 1/4).

 

 

CONCLUSIONES

 

El tratamiento actual del T de A con o sin agorafobia, asociando alprazolam-fluoxetina, análisis dinámico de los conflictos actuales y reestructuración cognitiva, es altamente exitoso en aproximadamente 90 % de los pacientes de esta casuísti-ca, tanto en lo que respecta a las crisis de angustia como a los síntomas agorafó-bicos.

La latencia de respuesta al tratamiento a+f+e (alprazolam+fluoxetina+entre-vistas) fue más corta que lo señalado con antidepresivos tricíclicos, sin embargo, no hay que olvidar que de todas formas aun con un incremento progresivo de las dosis se requiere de 0 a 6 meses para la remisión de las crisis y de 10 días a 10 meses para la remisión de la agorafobia.

En la evolución de discontinuación se comprueba un bajo porcentaje de re-caídas en la 1ª y 2ª discontinuación de 17,2 y 3,4% respectivamente; asimismo se consignó un 18,9% de recurrencias.

Las recaídas y recurrencias, al igual que al inicio del tratamiento, responden favorablemente al tratamiento a+f+e de modo que la evolución de las crisis al cie-rre del estudio fue de remisión en casi todos los pacientes (90%), encontrándose sólo un 3,5% de los pacientes con recurrencias persistentes; en el caso del T de A con agorafobia también se observa un pronóstico favorable con tratamiento en un 91,9% de los casos, aunque las remisiones completas sólo se lograron en el 70% de los casos.

Sin embargo, sólo una pequeña proporción de pacientes, de menos de 1/3 con crisis aisladas y de 1/5 asociadas con agorafobia, logra prescindir del tratami-ento medicamentoso en el momento del cierre del estudio. La dificultad para dis-continuar la medicación en la mitad de los pacientes que tuvieron un tiempo de se-guimiento igual o superior a 12 meses, puede deberse a que el T de A es un cua-dro complejo ansioso-fóbico que pocas veces aparece aislado y su pronóstico fi-nalmente depende también de la ansiedad generalizada, la fobia social o específi-ca, la depresión, la distimia y los conflictos actuales que suelen estar asociados a la forma pura. Aunque muy mejorados, un 10,5% de los pacientes sin agorafobia y un 29,7% con agorafobia asociada no presentaron remisiones completas del tras-torno lo cual es otro factor que dificulta la retirada de la medicación.

En esta casuística los indicadores de cronicidad o de mal pronóstico, en el sentido de persistencia o recurrencia de las crisis y/o agorafobia, se refieren más bien a los indicadores de dificultad de discontinuación puesto que el tratamiento con a+f+e es muy eficaz en el conjunto de la muestra y mientras esta pautado no se reproduce el trastorno. Queda por saber si los beneficios obtenidos con este tratamiento prolongado, durante su administración, se mantendrán una vez que se haya retirado. Parecería que esto es lo que ocurre, al menos en los pacientes en los que fue posible discontinuar la medicación, sin embargo, es necesario un ma-yor tiempo de seguimiento sin fármacos para saber si aquel tratamiento proporciona protección frente a nuevas recurrencias o se trata únicamente de una suspensión de la sintomatología; lo que sí se puede afirmar es que la reaparición de nuevas fases activas es impedida bajo un tratamiento adecuado de tipo a+f+e.

La frecuencia de las crisis antes de iniciar el tratamiento adecuado no es un indicador de mal pronóstico en esta muestra, en cambio, la agorafobia es una complicación que se acompaña de una menor remisión inicial de las crisis, de me-nor discontinuación y mayor recurrencia; solamente los pacientes con agorafobia asociada al T de A requirieron dosis elevadas de a+f al finalizar el estudio.

La depresión al inicio del estudio valorada mediante el cuestionario de Ha-milton, es un indicador de menor respuesta inicial al tratamiento a+f+e en los pri-meros 10 meses y posteriormente de una menor frecuencia de discontinuación tanto del primer fármaco como del segundo al finalizar el año de tratamiento. Sólo los pacientes que tuvieron un Hamilton mayor de 13 puntos presentaron tasas ele-vadas de persistencia de las crisis con mejoría desde el inicio del tratamiento en más de 1/5 de los casos y aunque la agorafobia remitió por igual en los depresivos y no depresivos, los primeros fueron también lo únicos que presentaron una per-sistencia de la agorafobia sin mejoría al finalizar el estudio, también en 1/5 de los casos.

Queda por investigar cómo influyen en la discontinuación y recurrencia los trastornos del eje II, la disfunción familiar y los factores que dependen de la medicación como son las dosis, el tiempo de tratamiento óptimo y la adhesión al mismo. Asimismo es de interés caracterizar la evolución de las infrecuentes for-mas puras del T de A con una muestra más numerosa.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. Albus M. and Scheibe G.: Outcome of panic disorder with or without concomitant depression: A 2-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 150(12): 1878-1880, 1993.

  2. Ballenger J. C.: Medication discontinuation in panic disorder. J Clin Psychiatry 53 (3, Suppl): 26-31, 1992.

  3. Kaplan, H. I. and Sadock, B. J.: Anxiety Disorders, pag 589; in Handbook of clinical psychiatry. Williams & William, 1994.

  4. Muskin, P. R. and Fyer A. J.: Treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1:81-90, 1981.

  5. Noyes R. Reich J., Christiansen J., Suelzer M., Pfohl B. and Coryell W. A.: Outcome of panic dis- order: Relationship to diagnostic subtypes and comorbidity. Arch Gen Psychiatry 47:809, 1990.

  6. Pollack M. H., Otto M. W., Kaspi S. P. et al: Cognitive-behavioral therapy for medication refracto-ry panic disorder. J Affect Disord 30:273-281,1994.

  7. Pollack M. H. and Smoller J. W. The longitudinal course and outcome of panic disorder. Psy chiatr Clin North Am 18(4): 785-801, 1995.

  8.  

  9. Pollack M. H., Otto M. W., Tesar G. E., Cohen L. S., Brody S. M. and Rosenbaum J. F.: Long-term outcome after acute treatment with alprazolam or clonazepam for panic disorder. J Clin Psychopharmacol 13(4): 257-263, 1993.

 

Como citar esta conferencia:

Mateos Marcos, A. Evolución del Trastorno de Angustia (Panic Disorder): 1ª Fase: Estudio Retrospectivo. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Comunicación 20-CO-B: [40 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa20/comunica/20_co_b.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 
pagina de inicio inicio de pagina
pagina de inicio inicio de pagina