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Conferencia


17-CI-B


MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN PSIQUIATRIA

Autores:
  • Dr. Justo DIEZ MARTIN
    Jefe de Seccion, Sector VI de Psiquiatria Adultos. Hospital Universitario de Niza
    Hôpital Pasteur. 60, Av de la Voie Romaine –BP 69 – 06002 NICE cedex 01. FRANCIA.
    Tel : 0033 493135891. Fax : 0033 493135894. E-mail : justodiez@aol.com
  • Barbara VERGELY
    Enfermera Jefe

 

Palabras Clave : Calidad, violencia, psiquiatria, gestion clinica, psiquiatria basada en la evidencia.

RESUMEN

Nuestro trabajo describe la implentacion de un programa de Mejora Continua de la Calidad (MCC) a fin de mejorar la gestion clinica de la violencia, en una unidad de agudos de psiquiatria. Aproximadamente, un 10% de los ingresos puede presentar un comportamiento agitado o violento (FAVRE, 1998). El stress que ello representa afecta a la evolucion de otros pacientes y contribuye al « burn out » de los cuidadores. La confrontacion con la violencia constituye una experiencia en la que el factor humano juega un papel importante y puede ser fuente de variabilidad en las reacciones tanto de los profesionales como de las organizaciones. De este modo, la calidad de la atencion al paciente agitado puede sufrir un deterioro. El objetivo de nuestro proyecto consistio en la monitorizacion del proceso clinico a fin de poder medir el cambio. La formalizacion del proceso permitio el desarrollo de una escala de indicadores de la calidad de la organizacion. Esta escala fue aplicada tras cada incidente a lo largo de un periodo de tres meses. La cuantificacion de todos los aspectos del proceso clinico nos indujo a situar en perspectiva los diferentes problemas de nuestra organizacion. La participacion de todos los actores del proceso en el proyecto facilito el consenso a la hora de decidir las modificaciones de la organizacion. En definitiva, la metodologia de la calidad resulto ser un instrumento util al servicio de una gestion clinica basada en la evidencia.

 

ABSTRACT

This paper describes the implementation of a Continuous Quality Improvement (CQI) program as a new tool of the clinical management of violence, restrain and seclusion in a psychiatric ward. The care process formalisation allowed the elaboration of a set of indicators in order to measure the organisational quality. About a 10% of mentally ill new inpatients may display a dangerous behaviour (FAVRE, 1998). These source of stress may deteriorate the other patients condition and contributes to the caregivers burn out. Human factor plays a major role when confronting psychopathologic violence and induces variability in the professional and organisational reactions. So that, quality may quickly deteriorate. The aim of our CQI project was to set up a care process monitoring in order to measure change. The quality improvement would be achieved when care process variability decreases. A set of indicators characterise the whole care process facing dangerous behaviour of mentally ill inpatients. These scale of indicators has been filled shortly after each incident for three months. The measurement of all aspects of the care process at work puts the problems in perspective. So that, priorities may be easily formulated. Organisational, technical and professional modifications has been accomplished by consensus. This project shows that the CQI methodology is a valuable tool for an evidence based clinical management.

 

INTRODUCCION

A pesar del avance experimentado en la organizacion de los servicios clinicos y en la psicofarmacologia, la violencia generada por los trastornos del comportamiento sigue siendo uno de los principales problemas de la psiquiatria actual. Un estudio realizado recientemente en nuestro medio ( 1 ) muestra que la agitacion psicomotriz aparece en el 11% de los enfermos hospitalizados. Este tipo de situacion clinica pone a prueba tanto la competencia tecnica como la capacidad de autocontrol y de trabajo bajo presion de los cuidadores. El control de los riesgos ligados a la auto y a la heteroagresividad representa un buen indicador general de la calidad de la organizacion de una unidad de hospitalizacion.

En Francia, el movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia y mas concretamente de la Psiquiatria Basada en la Evidencia (PBE) se ha visto estimulado y acompañado por la Agencia Nacional para la Acreditacion y la Evaluacion Sanitarias (ANAES), creada en 1996. La ANAES se ha encargado de iniciar un proceso de conferencias de consenso en practicamente todas las especialidades y de editar los protocolos o "guidelines" de actuacion frente a diferentes patologias, segun los ultimos avances de la ciencia. Respecto de la psiquiatria, esta agencia estatal publico, en junio del 98 ( 2 ), los criterios que deben informar el uso correcto del aislamiento y de la contencion del paciente agitado. Se trata de criterios estandar hacia los que debe tender la practica clinica mediante un proceso de mejora continua de la calidad, con vistas a la acreditacion de la unidad o del servicio ( 3 ). No solo es cuestion de aislar las ultimas evidencias cientificas validas, sino que tambien es necesario que las organizaciones sean lo suficientemente dinamicas como para integrar los cambios sin mayores conflictos. La calidad consiste en en un conjunto de metodos tendentes a mejorar una organizacion dada de forma permanente.

 

PROBLEMATICA Y OBJETIVOS

La violencia, aun siendo concebida como sintoma en el marco de una unidad de hospitalizacion, tiende siempre a poner a prueba el factor humano. En este sentido, la respuesta a la violencia es a menudo funcion de una percepcion subjetiva. Lo que puede hacer que el proceso de la atencion al paciente agitado varie dependiendo de cada caso. Esta variabilidad suele conllevar el deterioro progresivo de los procedimientos de actuacion al uso. Asi, el control de la agitacion tiende a reposar en ciertos individuos o en ciertos aspectos tecnicos, en lugar de hacerlo sobre el conjunto del sistema. Mas pronto o mas tarde, esta dinamica puede destruir la cohesion interna del equipo y volver incoherente la conducta de la organizacion frente a la agitacion.

Es razonable pensar que la mejor manera de luchar contra las alteraciones de la organizacion inducidas por la violencia consista en la reduccion de la variabilidad de la conducta frente a la agitacion.

Se trata, pues, de definir y formalizar el proceso de control de la agitacion para, a continuacion, construir una escala de indicadores que nos permitan detectar el cambio y aislar los aspectos que mas pesen en la produccion de la variabilidad.

 

METODOLOGIA DE LA CALIDAD

La adaptacion a los servicios de Salud Mental de la metodologia de la Mejora Continua de la Calidad (MCC) ralizada por Gregory D Chowanec (1994) ( 4 ) puede resumirse en los siguientes puntos:

  • La MCC se basa en la monitorizacion y en la evaluacion sistematica de la eficacia de los procedimientos* de trabajo y no en la inspeccion del producto final.

  • La mejora de resultados ha de buscarse actuando sobre el conjunto del proceso** y no mediante la optimizacion de un segmento o por la sobrecarga de algunos individuos.

  • Todos los miembros del personal deben participar en la formulacion de la mision.

  • Se debe caracterizar cuantitativamente el proceso, a fin de poder detectar y medir el cambio.

  • Las modificaciones del sistema deben ser decididas en funcion de datos recogidos sistematicamente y no tras el ultimo acontecimiento mas o menos significativo.

  • El personal debe poder realizar la experiencia de la MCC en tanto que metodo de mejora del servicio prestado y no como una carga administrativa suplementaria desconectada de la atencion al paciente.

 

* Procedimiento : Manera especificada de llevar a cabo una tarea. El procedimiento define quien hace que, como, cuando, etc.

** Proceso : Conjunto de tareas interdependientes y organizadas entre si.

 

ESCALA DE INDICADORES DEL PROCESO DE CONTROL DE LA AGITACION

 

 

DETECCION DE LA CRISIS

Intervalo de deteccion de la crisis : min

 

REUNION DEl EQUIPO DE CONTENCION

Tiempo transcurrido entre la llamada y la constitucion del equipo: min

¿Ha sido necesario el refuerzo del personal? : SI /NO

En caso afirmativo, intervalo entre la llamada y lallegada del refuerzo : min

Numero de personas disponibles : …… Mujeres : …… Hombres : ……

 

PLANIFICAR

Disponibilidad de la sujecion mecanica : min

Disponibilidad de la habitacion de aislamiento : min

 

ACOMPAÑAMIENTO

TIempo de informacion del paciente : min

Tiempo de acompañamiento del paciente a la habitacion de aislamiento:

min

Numero de interlocutores :

 

AISLAMIENTO

Paciente no cooperador :

Intervalo entre la llegada a la habitacion y la sujecion mecanica : min

¿El paciente consigue liberarse? : SI/NO

Tiempo transcurrido entre la llamada y la llegada del medico : min

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN SOBRE UN PERIODO DE TRES MESES

ANALISIS DE RESULTADOS

La escala de indicadores del proceso de control de la agitacion fue aplicada sistematicamente tras cada episodio. A lo largo de un periodo de 3 meses, se registraron 18 episodios de agitacion psicomotriz, en una unidad de 17 camas con una tasa media de ocupacion del 95% y una una estancia media de 21,5 dias.

 

  • El intervalo de deteccion de la crisis, con una media de 3 minutos, parece aceptable. Se puede constatar el efecto observacion tipico de los programas de MCC : los indicadores tienden a modificarse bajo la influencia de una observacion sistematica.

  • El intervalo entre la deteccion de la crisis y la reunion del equipo de contencion tuvo una duracion media de 3 minutos.

  • La ayuda del refuerzo fue necesaria en 13 ocasiones sobre 18.

  • El numero medio de personas disponibles fue de 4,7.

  • El intervalo de disponibilidad de la sujecion mecanica oscilo entre 0 y 15 minutos.

  • El tiempo consagrado a la informacion del paciente fue muy variable.

  • Ademas, la duracion de esta tarea vario en funcion del numero de interlocutores.

  • El tiempo de la sujecion no fue informado sistematicamente y el paciente consiguio liberarse en 5 ocasiones.

  • El intervalo de la llegada del medico no fue informado sistematicamente.

 

EJES DE LA MEJORA

La evaluacion sistematica del proceso permite identificar los aspectos del mismo mas directamente ligados a la variabilidad. Ellos son el objeto de las mejoras a efectuar :

  1. La variabilidad del numero de interlocutores intervinientes en el control de la agitacion muestra la dificultad, ligada al factor humano, de respetar, en todos los casos, el procedimiento especificado. Se decide la puesta en marcha de un programa de entrenamiento en las habilidades de interlocucion con el paciente agitado.

  2. Se decide la renovacion del material de sujecion mecanica, asi como la realizacion periodica de ejercicios de simulacion, a fin de mejorar su utilizacion.

  3. La falta de autonomia del equipo, puesta en evidencia por el numero excesivo de llamadas al refuerzo, ha sido corregida con el aumento significativo del personal. Para ello, se tomo como referencia el numero medio de intervinientes.

  4. Se decide modificar la organizacion a fin de aumentar la presencia medica en la unidad.

 

CONCLUSIONES

La formalizacion del proceso seguida de su evaluacion sistematica ofrece una vision del conjunto de la organizacion del trabajo y situa en perspectiva los diferentes problemas.

La jerarquizacion de las diferentes disfunciones de la organizacion realizada por sus propios actores da lugar a la planificacion racional y colectiva de las mejoras a efectuar.

La metodolgia de la calidad resulta ser un instrumento util al servicio de una gestion clinica participativa basada en la evidencia.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Favre P : Analyse des resultats d’une évaluation de la pratique professionnelle de la mise en chambre d’isolement dans un CHS en psychiatrie. XVII Journées de l’Information Psychiatrique-Strasbourg-Octobre 1998.

  2. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) : Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : l’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie. Juin 1998.

  3. Kovess V : L’accréditation en psychiatrie. Gestions Hospitalières- Nov. 1997.

  4. Chowanec GD : Continous Quality Improvement : conceptual foundations and application to mental health care. Hosp Com Psychiatry 1994 ; 45 : 789-793.

 

Como citar esta conferencia:

Díez Martín, J. Vergely,B. MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN PSIQUIATRIA. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 17-CI-B: [15 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa17/conferencias/17_ci_b.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. 

 
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