|
Introducción
Por Psiquiatría Legal entendemos todo el
conjunto de conocimientos dentro del campo de la Psiquiatría
que tiene que ver con las normas establecidas en los diferentes ámbitos
de nuestra sociedad. Es característico de cualquier
sociedad que el comportamiento de los individuos esté
regulado por un conjunto de normas (o leyes), que nos definen qué
conductas que se consideran aceptables, y aquellas que no lo son.
Las
normas
Es fácil darse cuenta de que existen
grandes conjuntos de normas en áreas muy diversas de la
vida humana. Nos encontramos normas que nos definen aquellas
conductas que son dignas de ser castigadas cuando aparecen, ya que
el conjunto de la sociedad las rechaza (Código Penal). Hay
otras que regulan las relaciones entre las personas a nivel
mercantil, o económico, otras dicen qué se debe
hacer cuando una persona padece un trastorno que le impide tomar
decisiones por ella misma y debe nombrarse a alguien que la
tutele. Existen normas que regulan las condiciones para contraer
matrimonio, y qué requerimientos existen para anular el vínculo
matrimonial, o para un divorcio. También aparecen
regulaciones respecto al comportamiento de las personas cuando
conducen un vehículo de motor, o cuando se encuentran
sometidos a la disciplina militar. Otros ejemplos de normas son
aquellas que regulan las condiciones por las que una persona puede
acceder a una prestación económica por no poder
trabajar a causa de una enfermedad. Prácticamente, cuanto más
desarrollada es una sociedad mayor es el número de normas
establecidas y en vigor. Lo característico de las normas es
la obligación de su cumplimiento. Todos los ciudadanos
tienen la obligación de acatar las leyes en vigor en cada
momento.
El origen de estas normas puede ser diverso. Por
un lado está el poder legislativo. Los parlamentos, en
virtud de su representación popular, tienen la obligación
de aprobar las normas que en este caso son las leyes en sus
diferentes formatos. Sin embargo, el poder ejecutivo, por medio
del Gobierno y los distintos Ministerios, direcciones generales,
subsecretarías, etc también dictan normas que son de
obligado cumplimiento. Estas normas tiene un carácter
administrativo, y tienen la función de regular aspectos más
concretos de los ciudadanos (los administrados). En nuestro país
esta fórmula es aplicable, tanto a nivel del Estado Español,
como de las administraciones autonómicas y locales.
A veces, las normas proceden de colectivos más
específicos, que en el caso de la Medicina, son los
colegios de médicos, que tienen la potestad de elaborar códigos
deontológicos, que se consideran de obligado seguimiento
por parte de todos los colegiados. El no cumplimiento de estas
obligaciones puede implicar acciones disciplinarias que pueden
traer como sanción la prohibición del ejercicio de
la profesión por un período de tiempo.
La razón de ser de las normas está
en intentar resolver las situaciones de conflicto que se puedan
plantear entre los individuos. En el caso de lo penal, los
conflictos de un individuo, en concreto, frente al resto de la
sociedad. En el caso de lo civil los conflictos entre las personas
a título particular. En el Derecho laboral, los conflictos
entre el empleado y empleador, o entre el trabajador y la
Seguridad Social. En el Derecho matrimonial, entre los miembros de
la pareja, etc.
La
norma y la psiquiatría
Cuando se produce un conflicto frente a una
norma, y se sospecha la existencia de una enfermedad mental, suele
ser necesaria la intervención de los profesionales de la
Psiquiatría. Para que se produzca esta intervención
son necesarias dos premisas básicas: en primer lugar, la
existencia o sospecha de una enfermedad mental; en segundo lugar,
que la enfermedad mental condicione la situación de
conflicto frente a la norma.
Muchas veces los profesionales de la Psiquiatría
son requeridos para opinar sobre las conductas del ser humano en
general, independientemente de que éste se encuentre
enfermo o no. A nuestro juicio, la función del psiquiatra
en el ámbito de lo legal debe reservarse a aquellos casos
en los que existe una enfermedad mental. No hay que olvidar que
otros profesionales también pueden opinar sobre las
conductas de los seres humanos en general (sociólogos, psicólogos,
criminólogos, etc).
Por otro lado, debe quedar claro que existe una
relación clara y evidente entre el trastorno mental
detectado y el conflicto frente a la norma. Por ejemplo, si
estamos cuestionando que un individuo con un trastorno de ideas
delirantes persistentes de tipo celotípico, no está
capacitado para otorgar testamento, hay que valorar si su
enfermedad condiciona, o no, esta decisión. Existe
jurisprudencia en casos como este, en la que, a pesar de
diagnosticar claramente un delirio, se ha considerado a la persona
capaz de tomar tal decisión.
Tradicionalmente, tanto los profesionales del
Derecho como los de la Psiquiatría venían
considerando al enfermo psicótico, como incapaz para tomar
cualquier tipo de decisión. Esto provocaba en muchos casos
una clara vulneración de los derechos de muchos enfermos.
En la actualidad mantenemos una posición más "funcionalista",
de tal forma que consideramos que la psicopatología puede
alterar la capacidad de decisión respecto a unas normas, y
en otras no.
La visión actual de la Psiquiatría
Legal considera que la enfermedad mental altera el funcionamiento
en un sector, mayor o menor, del mundo normativo del individuo.
Esta alteración se debe a la capacidad para hacer valer sus
derechos, cumplir con las obligaciones legales, y asumir
responsabilidades. En general, se espera que el individuo en
cuestión esté capacitado para asumir los derechos y
deberes que le competen como ciudadano. En estos casos, el
psiquiatra deberá ayudar a aclarar cómo ha
repercutido la enfermedad mental en este conjunto de capacidades.
La
visión del hombre desde el derecho frente a la psiquiatría
Una de las principales fuentes de conflictos
entre los profesionales del Derecho y la Psiquiatría surge
de que parten de concepciones diferentes del ser humano y su
conducta. Prácticamente todo el Derecho está
construido sobre una concepción del hombre que se basa en
la existencia del "libre albedrío". Según
esta teoría, los actos del ser humano son indeterminados,
es decir, no pueden ser explicables por ninguna ley natural.
Aunque existe un fondo biológico desde el que surge la
motivación del individuo, se presupone en todo ser humano
la capacidad de "autodeterminación". Esto quiere
decir que aunque el instinto biológico existe, el ser
humano es capaz de reflexionar sobre su conducta potencial, y
decide si la lleva a cabo o no.
Los estratos de personalidad: la
perspectiva del ser humano en el Derecho sería de tipo
estratificado, en ella en los estratos inferiores estaría
el mundo biológico con sus instintos. Sin embargo, existe
un estrato superior (estrato del yo), que sería el
encargado de analizar los instintos y valorar si los lleva a cabo.
Concepto de acción: el Derecho
utiliza frecuentemente el concepto de acción . De este modo
podrían existir distintos tipos de acciones como las
instintivas (condicionadas por la predisposición biológica),
las acciones de experiencia (condicionadas por acontecimientos
anteriores), y el comportamiento inteligente que está
basado en el conocimiento, la meditación y la planificación,
y que tiene lugar, sobre todo, cuando el hombre se enfrenta a
nuevas y desacostumbradas situaciones de la vida que no pueden ser
domeñadas mediante comportamientos arraigados por la
costumbre (1). El comportamiento inteligente estaría
directamente relacionado con las denominadas acciones de la
voluntad. En éstas interviene el estrato del yo. Los
impulsos no se convierten en acciones en cortocircuito sino que
son analizados por el estrato superior, la conciencia, que
reflexiona sobre la adecuación medio-fin del comportamiento
proyectado, y se organiza el conjunto de la actuación. Para
ello existe la capacidad de autodeterminación que tiene el
estrato superior para condicionar y decidir sobre la conducta
final.
Wittgenstein definió de una manera muy
ilustrativa lo que entendemos por acción: "si al hecho
de que yo levanto mi brazo le restamos el hecho de que mi brazo se
levanta, la diferencia que nos queda es lo que define a la acción
humana". Las acciones humanas tienen un carácter
teleológico, van orientadas hacia un fin determinado, y no
están condicionadas por una causa eficiente o mecánica.
Por otro lado, las acciones humanas, aunque actúan sobre un
objeto, sus consecuencias repercuten sobre el sujeto agente de múltiples
maneras, en forma de reproche social o individual, y por el que la
persona es considerada merecedora de un premio o de un castigo. Lo
esencial de los actos humanos está en que, quienes los
realizan, deben responder de sus consecuencias ante ellos mismos y
ante el resto de la sociedad.
Esta es la base, por ejemplo, del Derecho Penal
que parte del concepto de la culpa. Se considera que un individuo
es culpable cuando presentó una conducta que está
tipificada como delito en el Código Penal. Pero también
porque pudiendo actuar de una manera diferente a como lo hizo se
comportó de una manera delictiva. Es decir, se presupone
que cuando un individuo comete un delito lo hace tras una
deliberación sobre su conducta, y sabiendo que lo que hace
no debe hacerlo. Ese es el origen de la culpa o del acto culpable.
Sin embargo, la perspectiva de la Psiquiatría
es completamente distinta. Consideramos a nuestra especialidad una
ciencia, y el objetivo último de todas las ciencias es
conocer las leyes que rigen los fenómenos y los
acontecimientos de la naturaleza. Si el comportamiento de los
seres humanos está regido por unas leyes naturales,
entonces consideramos que está determinado, lo que iría
en contra de la visión del hombre que tienen los juristas.
Esta paradoja viene ilustrada en un tono jocoso en un chiste
cuando un Juez le pregunta a un acusado si se declara culpable o
inocente, y éste responde "inocente por el
determinismo biológico".
Dos de las corrientes teóricas más
importantes dentro de la Psiquiatría, el conductismo y el
psicoanálisis, van también claramente en contra del
concepto de la libre determinación de la conducta humana.
El conductismo defiende que la conducta humana está
claramente determinada por los reforzadores que recibe el
individuo que le orientan hacia comportarse de una u otra manera.
El propio B.F. Skinner llegó a cuestionar el concepto de
libertad. Por otro lado, el psicoanálisis parte de la base
de que la conducta humana está determinada por el
inconsciente, y los conflictos que en él existen. En esta línea
el psicoanálisis libera al individuo en gran medida de las
responsabilidades implicadas en sus actos.
La antropología jurídica:
el mundo del Derecho ha tenido que construir una auténtica
antropología, es decir, una concepción de lo que es
el ser humano. Podrá ser más o menos aceptable, pero
es la que manejan los juristas, y esto deben tenerlo presente los
profesionales de la Psiquiatría cuando se enfrentan a
problemas psiquiátrico-legales.
Es muy posible que, desde una perspectiva científica,
se pudiera cuestionar esta visión del ser humano ya que no
ha sido demostrada experimentalmente. Sin embargo, en la práctica
psiquiátrico-legal las "reglas de juego" viene
determinadas por los profesionales del Derecho. Para los juristas,
tienen un rango metafísico, es decir, son principios
inalterables que no admiten ningún tipo de cuestionamiento.
Es evidente que si se pusieran en entredicho todo el edificio del
Derecho podría derrumbarse. Tanto el conductismo como el
psicoanálisis han intentado cuestionar los puntos de
partida del Derecho, lo que siempre ha provocado innumerables
conflictos, y el rechazo de las argumentaciones esgrimidas por los
profesionales.
No debe olvidarse que muchos conceptos que
utilizamos en el ámbito psiquiátrico-legal son términos
que proceden del mundo del Derecho y no de la psicopatología
(inimputabilidad, incapacidad, aptitud, inutilidad, etc). Por
ello, el perito psiquiatra intenta, siempre después de una
evaluación cuidadosa del caso y de emitir un diagnóstico,
asimilar sus hallazgos psicopatológicos a las definiciones
de estos conceptos jurídicos. La exploración clínica
va guiada por la búsqueda de datos que encajen en las
categorías definidas por los juristas.
Siempre es un error que el perito psiquiatra se
pronuncie sobre la última pregunta: la cuestión
legal (si el individuo es inimputable, o es incapaz). La respuesta
a estas cuestiones le corresponde al Juzgador. Sin embargo, sí
debe exponer el psiquiatra los datos que considera relevantes para
que se pueda responder a la última pregunta.
La
perspectiva pericial versus la perspectiva clinica
Es frecuente que los profesionales confundan a
menudo los diferentes "encuadres" que subyacen en cada
una de estas situaciones, y que reflejan realidades completamente
diferentes. En ambos casos se utilizan las mismas habilidades y técnicas,
sin embargo, los fines son completamente diferentes. En la
actividad clínica el objetivo principal es la ayuda al
enfermo. Existe un compromiso tácito por parte del médico
de hacer todo lo posible por ayudar a la persona que sufre a causa
de una enfermedad. Sin embargo, en el ámbito pericial el
compromiso del perito médico es diferente. El perito busca
la verdad en relación con un conflicto legal que se ha
planteado. En lo pericial el objetivo es ayudar a la Justicia y no
al enfermo. De hecho, no son raras las ocasiones en que el
resultado de un dictamen pericial va a ser perjudicial para el
enfermo.
Por ello, es imprescindible disociar estos dos
roles, ya que de lo contrario pueden surgir conflictos éticos
muy importantes. Veamos un ejemplo de este problema. Un psiquiatra
está tratando a un enfermo(a) y recibe un requerimiento de
un juzgado en el que se está tramitando una demanda de
divorcio presentada por el cónyuge del paciente en cuestión.
En el requerimiento del juzgado se solicita información
sobre el paciente con vistas a decidir sobre la separación
legal de la pareja, y la tutela de los hijos. Por un lado, el
psiquiatra tiene la obligación de ayudar a su paciente. Por
otro lado, tiene la obligación legal de auxiliar a la
justicia cuando se lo solicita. El conflicto que subyace en esta
situación es la confusión de roles entre la
perspectiva clínica y la pericial .
Psiquiatría
y derecho penal
LA
IMPUTABILIDAD
Los aspectos del Derecho Penal relacionados con
la Psiquiatría tienen que ver con la imputabilidad. Ya
hemos mencionado anteriormente el concepto de culpa y su relación
con el Derecho Penal. La imputabilidad, entonces, sería la
capacidad que tiene el individuo para ser culpable (2). Una vez
que se ha determinado si el individuo ha realizado un acto
delictivo, la siguiente cuestión es su culpabilidad y
responsabilidad. Con la definición que hemos dado antes, un
individuo es culpable si tenía la capacidad suficiente para
reflexionar sobre el acto y sus consecuencias, y decidir respecto
a las diferentes opciones, delictivas y no delictivas, en la
situación en que se encontraba. La imputabilidad vendría
a ser la capacidad para delinquir.
El concepto de imputabilidad vuelve a basarse en
el de libre albedrío que ya hemos mencionado. Es decir, que
la acción no esté determinada por ningún
mecanismo natural, y que la persona puede tomar decisiones de
manera libre.
LOS
CRITERIOS DE INIMPUTABILIDAD
Aunque el concepto de inimputabilidad pueda
quedar más o menos claro desde el punto de vista teórico,
es preciso establecer unos criterios a aplicar de manera operativa
a los casos concretos. Y en esta línea, ha habido
diferentes criterios a lo largo de la historia.
La regla M´Naghten: los primeros
criterios conocidos son los llamados M´Naghten que se
aplicaron en el Reino Unido a mediados del siglo pasado. Surgieron
del caso de Daniel M´Naghten que era un leñador de
Glasgow que intentó asesinar al primer ministro británico,
y terminó matando a su secretario por equivocación.
El homicida resultó ser un enfermo mental que declaró
en el juicio que Dios le había ordenado el homicidio. El
tribunal lo declaró no culpable por enajenación
mental y decretó su internamiento en un establecimiento
psiquiátrico. El resultado del juicio provocó un
gran revuelo social hasta el punto que la reina requirió al
parlamento que se definiera en la cuestión de la
responsabilidad penal de los enfermos mentales.
De ahí surgió la regla M´Naghten
que dice: "...para establecer una
defensa basada en la enajenación, debe probarse claramente
que, en el momento de cometer el acto, el acusado estaba actuando
bajo un defecto tal de su raciocinio, a causa de su enfermedad
mental, que no conocía la naturaleza y cualidad del acto
que estaba realizando; o si lo sabía, desconocía que
lo que estaba haciendo estaba mal"
La principal crítica que se ha hecho a la
regla M´Naghten se basa en su excesivo peso en el componente
cognitivo del comportamiento humano. Los tribunales que la
aplicaron posteriormente también tuvieron en cuenta el
componente afectivo. De aplicarse de una manera estricta esta
regla el psiquiatra tendría que limitarse a una evaluación
cognitiva del imputado (3).
El impulso irresistible: el segundo estándar
de responsabilidad penal es el impulso irresistible. Como podemos
deducir del nombre, parte de la premisa que el imputado no es
responsable de sus actos, por padecer una enfermedad mental, ya
que ésta no le permite ejercer un control adecuado sobre su
conducta. La aplicación amplia de este criterio abarcaría
aquellos casos en los que ha trascurrido un tiempo significativo
entre el momento en que el sujeto piensa el acto, y el momento en
que lo lleva a cabo, lo cual sería muy cuestionable.
La principal censura a este criterio se basa en
la dificultad de distinguir los actos incontrolables de aquellos
controlables, pero que el individuo no ha querido controlarlos
(impulso no resistido). Gutheil y Appelbaum (3) señalan que
este modelo va en contra de las tendencias actuales de la
Psiquiatría, que pretenden cada vez más
responsabilizar cada vez más al enfermo de su plan de
tratamiento y de su vida en general. Hoy en día se
considera que los casos en que la enfermedad mental deja al
individuo prisionero de conductas controladas por la enfermedad
son escasísimos.
El criterio ALI (American Law Institute):
esta institución ha publicado un modelo de código
penal en el que se incluye un criterio sobre la responsabilidad
penal de los enfermos mentales. El texto original de la propuesta
dice así: "Una persona no es
responsable de un acto criminal si en el momento de dicho acto, y
a resultas de una enfermedad mental o defecto le falta una
capacidad sustancial para, o apreciar lo equivocado de su
conducta, o para conformar su conducta a los requerimientos de la
ley. Como se usa en este artículo, el término
enfermedad mental o defecto no incluye una anomalía
manifestada sólo por una conducta criminal o antisocial
reiterada"
Con este criterio se abarca, en primer lugar, la
regla M´Naghten ya que incluye lo cognitivo que ya hemos señalado
anteriormente. El término apreciación abarca no sólo
lo cognitivo, sino también el componente afectivo que está
implicado en toda decisión. Finalmente, elementos del
criterio del impulso irresistible entran en este criterio al señalarse
la capacidad para conformar su conducta a los requerimientos de la
ley.
Finalmente, en el criterio ALI se recoge la
exclusión de que un trastorno mental se manifieste sólo
con conducta delictiva y antisocial. Parece que se ha establecido
así para excluir de los beneficios de la ley a los
individuos con un trastorno disocial de personalidad.
LA
INIMPUTABILIDAD EN EL NUEVO CÓDIGO PENAL
En 1995 el parlamento español aprobó
un nuevo Código Penal (4), que ha modificado
sustancialmente los criterios de inimputabilidad a aplicar. El
anterior código tan sólo se refería muy
vagamente a los términos de enajenación mental y
trastorno mental transitorio, mientras que el actual ha
establecido unos criterios mucho más claros a aplicar en la
práctica.
En su artículo 20 el nuevo Código
Penal dice: Están exentos de
responsabilidad criminal:
1º El que al tiempo de cometer
la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o
alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud
del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
El
trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando
hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de
cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.
2º El que al tiempo de cometer la infracción
penal se halle en estado de intoxicación plena por el
consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,
estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que
produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido
buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese
previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la
influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su
dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la
ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
3º
El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el
nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la
conciencia de la realidad.
(...)
6º El
que obre impulsado por un miedo insuperable
Nuevos términos utilizados: llama
la atención que en el nuevo código se han
introducido nuevos términos (anomalía, alteración
y trastorno ) frente a los utilizados tradicionalmente (enajenación).
Las implicaciones de este cambio en la terminología son difíciles
de prever, y será preciso esperar a la evolución de
la jurisprudencia. Sin embargo, parece que estos nuevos términos
van a permitir introducir como atenuantes o eximentes no sólo
trastornos en el sentido clásico de la nosología
psiquiátrica, sino también rasgos de personalidad
que no serían encuadrables dentro de las clasificaciones de
trastornos mentales actuales.
CRITERIOS
DE INIMPUTABILIDAD EN EL CÓDIGO PENAL ACTUAL
Como hemos visto en el texto del artículo
20, los criterios de inimputabilidad que se aplican en la
actualidad en nuestro país son bastante cercanos a los
criterios ALI. Tienen dos elementos básicos: 1) la
comprensión de la ilicitud del hecho; y 2) actuar conforme
a esta comprensión.
Como podemos apreciar, se parte de la base de
que los actos humanos tiene dos componentes, uno cognoscitivo y
otro volitivo. Según nuestros legisladores, se considera
que una persona es penalmente responsable cuando el acto
enjuiciado ha sido realizado con pleno conocimiento por parte de
la persona, y de manera voluntaria. Es decir, que sea un auténtico
acto humano, en el sentido que hemos explicado anteriormente.
La comprensión de la ilicitud del hecho
se refiere a lo cognoscitivo y nos recuerda a la regla M´Naghten.
Es evidente que si una persona no tiene el suficiente desarrollo
intelectual para analizar la situación y tener un
conocimiento de la ilicitud del hecho, no es razonable que se le
exijan responsabilidades penales. Un ejemplo de ello lo podemos
encontrar en los delitos cometidos por individuos con retraso
mental.
El DRAE define la comprensión como "facultad,
capacidad o perspicacia para entender o penetrar las cosas".
Partiendo de la lexicografía podemos deducir que los
redactores del Código Penal consideran que el ser humano
desarrolla su conducta después de analizar la realidad y
circunstancias que le rodean, y que para analizar tales
circunstancias utiliza sus facultades intelectuales. En el caso
que nos ocupa, entendemos que cuando nos referimos a la comprensión
de la ilicitud del hecho, quiere decir que la persona posee las
facultades intelectuales suficientes para entender el acto que va
a realizar y sus posibles consecuencias.
En el segundo criterio (actuar conforme a esa
comprensión) nos encontramos con una regla referida a las
capacidades volitivas. Para considerar al individuo imputable debe
quedar claro que no hay evidencia suficiente para afirmar que el
estrato del yo no sea capaz de determinar la conducta por encima
de los impulsos y la vida instintiva.
Es de destacar que la voluntad es un concepto
que procede de la antropología filosófica y no de la
psicología. Sin embargo, algunos autores del campo de la
Psiquiatría admiten la idea de trastornos de la voluntad
(7): "La voluntad se ha descrito como la
agencia mental que transforma la consciencia y el conocimiento en
acciones, como el puente entre los deseos y los actos. Para que
una persona tenga una conducta normal debe ser consciente y sentir
sus deseos, y éstos deben surgir del interior de la persona
misma"
Para que consideremos un acto como voluntario (y
libre) debe haber sido realizado tras una reflexión y
deliberación adecuados. Si no fuera así no podríamos
aceptarlo como algo voluntario. Un ejemplo de ello sería un
paciente que padece un episodio maniaco. La existencia de una
alteración del estado de ánimo impide una reflexión
profunda y un análisis detallado de las decisiones a tomar.
Por otro lado, el enfermo con un trastorno depresivo grave puede
tener alterada su capacidad de motivación para reflexionar
sobre sus decisiones.
Intoxicación y síndrome de
abstinencia: en el artículo 20.2º vienen recogidas
como causas de exención de responsabilidad criminal los
estados de "intoxicación plena por el consumo de
bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,
estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que
produzcan efectos análogos", y también cuando
el individuo se halle "bajo la influencia de un síndrome
de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias".
En todos estos casos se entiende que dichos estados impiden "comprender
la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión".
Aunque estas circunstancias podrían haber
sido incluidas en el párrafo primero sin necesidad de
mencionarlas explícitamente, el legislador ha querido hacer
mención específica de estos casos ya que son muy
frecuentes en la práctica. Volvemos a encontrarnos con la
utilización de términos jurídicos que no
siempre casan con los términos médicos. No es fácil
aclarar qué quiere decir exactamente intoxicación
plena, aunque la jurisprudencia entiende que son aquellos casos en
los que existe una anulación total de las facultades psíquicas
(8).
En cuanto al síndrome de abstinencia debe
de establecerse, desde el punto de vista pericial, la existencia
previa de la dependencia de una sustancia. El síndrome de
abstinencia debe de valorarse en primer lugar desde el punto de
vista clínico, pero también desde el punto de vista
de la intensidad del ansia por consumir la sustancia (craving):
ello debe de ser tenido en cuenta junto con la conducta delictiva
descrita por el sujeto.
Tanto en los casos de intoxicación como
de síndrome de abstinencia suele surgir con gran frecuencia
el problema de la falta de datos para el psiquiatra evaluador del
caso. Es frecuente que se solicite opinión respecto a si el
individuo en cuestión presentaba alguno de estos trastornos
en el momento del crimen. Y cuando el psiquiatra evalúa al
presunto enfermo se encuentra con que han trascurrido varios meses
desde que ocurrieron los hechos. En estas ocasiones es fundamental
consultar la documentación disponible en las diligencias
judiciales, en busca de informes de médicos de urgencia, o
del forense de guardia, donde se mencione la sintomatología
propia de estos cuadros.
Trastorno mental transitorio (TMT): se trata de
otro término jurídico que recoge un conjunto de
situaciones eximentes de responsabilidad criminal. Conceptualmente
no existen límites claros entre el TMT, y la alteración
psíquica. Por otro lado, las intoxicaciones alcohólicas
y de otro tipo, también podrían considerarse como un
tipo de TMT. Carrasco y Maza (1996) recogen la Sentencia del
Tribunal Supremo de 18 de Noviembre de 1995, en la que se detallan
las características que debe reunir un cuadro para que sea
etiquetado como un TMT:
-Que el cuadro clínico tenga un comienzo brusco, agudo
y que previamente el sujeto se encontrase sano.
-Que incida sobre el psiquismo de tal manera que anule o
disminuya muy intensamente las facultades básicas del
obrar en libertad y que sustentan la imputabilidad.
-Que sea de breve duración.
-Que cure sin secuelas.
-Que exista una base patológica, es decir, un trastorno
psiquiátrico previo, que provoque que el individuo se
descompense fácilmente presentando el trastorno. Este
requerimiento no es uniforme en la jurisprudencia sobre el TMT.
Otras causas eximentes de responsabilidad:
existen otras causas eximentes de responsabilidad que tiene
menos interés psiquiátrico y que tan sólo
mencionamos brevemente:
-Sufrir alteraciones de la percepción
-Defensa propia
-Estado de necesidad
-Miedo
insuperable.
Desde el punto de vista psiquiátrico
tiene especial relevancia el concepto de miedo insuperable. El Código
Penal tampoco nos aporta criterios específicos para
delimitar esta figura concreta. Se entiende que la figura del
miedo insuperable es aplicable a casos en los que no existe un
trastorno mental, ya que si existiera el trastorno sería
incluible dentro de los criterios del artículo 20.1º
CIRCUNSTANCIAS
ATENUANTES DE RESPONSABILIDAD CRIMINAL
En el artículo 21.1º del nuevo Código
Penal se recogen el conjunto de circunstancias atenuantes. Una
atenuación de responsabilidad penal implica una reducción
en el tiempo de la pena a que puede ser condenado el acusado. De
cualquier modo la decisión de aplicar una eximente o una
atenuante de responsabilidad corresponde al juzgador a la vista de
los datos y opiniones expuestos por el perito. Volvemos a insistir
que la función del perito no es la de ser un "juez
auxiliar", por lo que no debe entrar a considerar cuestiones
esencialmente jurídicas. Las circunstancias atenuantes más
importantes son:
Eximentes en las que no concurren todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus
respectivos casos (art 21.1º): como se puede apreciar el
Derecho tiene una visión de la responsabilidad de tipo
dimensional, en vez de categorial como cabría esperar. No
hay un todo o nada sino un continuum entre la ausencia total de
responsabilidad y la responsabilidad plena. Por extensión
esto sería aplicable a los dos criterios utilizados para
determinar la responsabilidad del individuo: comprender la
ilicitud del hecho y actuar conforme a esa comprensión. De
este modo, los autores del Código Penal consideran que la
comprensión de la ilicitud de un hecho también es
valorable dimensionalmente, y puede haber un grado de comprensión
mayor o menor. Y lo mismo ocurre con el componente volitivo de la
conducta.
Grave adicción a sustancias: los
trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras
sustancias son incluibles tanto dentro del capítulo de las
circunstancias eximentes, como de las atenuantes. En este último
caso, el Código Penal establece que la adicción debe
ser grave. Aunque no viene recogido explícitamente en la
nosología entendemos la adicción como sinónimo
de dependencia.
Estados pasionales: las pasiones se
definen vulgarmente como cualquier afecto desordenado del ánimo
y también como inclinación o preferencia intensa de
algo. La psicología introspectiva clásica las
distingue de las emociones y los sentimientos. La pasión
sería un estado afectivo de intensidad anormal, duradero y
polarizado sobre un objeto particular (9).
Desde el punto de vista del Derecho Penal,
existen dos grandes tipos de estados pasionales. Por un lado está
el arrebato, que es un episodio de corta duración. La
obcecación tendría una aparición más
lenta y su duración es mayor. Lo esencial de los estados
pasionales, según el Derecho, es su aparición en
individuos completamente normales y que no han presentado
previamente ningún trastorno psiquiátrico.
Resumiendo la jurisprudencia actual las características
que deben reunir los estados pasionales son la siguientes (8):
- Debe existir un estímulo exógeno y
con suficiente intensidad y potencialidad como para provocar y
desencadenar un estado anímico fuera de lo normal.
-
El estímulo debe provocar un estado psicológico
emocional o pasional y que origine una perturbación
ostensible de la capacidad de libre determinación, súbita
y momentánea en el arrebato y de cierta persistencia en la
obcecación.
- El estímulo debe proceder
del comportamiento previo de la víctima o de alguna
circunstancia exterior objetiva.
- Debe existir una
relación de causalidad entre los estímulos y los
estados generados de arrebato u obcecación, comprensibles
desde la forma natural de reaccionar según la común
experiencia acerca de los comportamientos humanos.
- Debe
haber una conexión temporal entre la presencia del estímulo
y el surgimiento de la emoción o pasión; si no
inmediatos, sí deben ser próximos.
Creemos que los términos de arrebato y
obcecación coinciden dentro de la nosología actual
con los diagnósticos de trastorno de estrés agudo y
trastorno de adaptación con conducta disocial.
LAS
MEDIDAS DE SEGURIDAD
En el nuevo Código Penal, además
de los criterios para determinar la inimputabilidad, se regulan
las acciones legales que se puedan adoptar una vez dictada una
sentencia firme. Es obvio que si un acusado es declarado no
imputable en razón de una enfermedad mental, es necesario
plantearse la adopción de acciones preventivas con el fin
de evitar que se cometan nuevos actos delictivos. Para este fin
existen las medidas de seguridad.
En nuestro país han existido medidas de
seguridad de carácter pre-delictual, en las que se
consideraba que se debían adoptar medidas antes de que se
cometiera un delito. Un ejemplo de esto fueron la Ley de Vagos y
Maleantes, que fue sustituida por la Ley de Peligrosidad y
Rehabilitación Social, que estuvo en vigor hasta la
promulgación de la Constitución de 1978. En la
filosofía que había detrás de estas leyes
quedaba como un valor primordial el mantenimiento del orden
social, que podría ser puesto en peligro por enfermos
mentales, vagabundos, marginados sociales, etc. Desde 1978 leyes
de estas características son claramente inconstitucionales,
ya que vulneran el derecho a la libertad, entre otros derechos
fundamentales.
En el momento actual, las medidas de seguridad
tan sólo vienen recogidas en el Código Penal, y
tienen un carácter post-delictual. Estas medidas de
seguridad se sustentan sobre la base de los siguientes principios
(10): Principio de legalidad: toda medida
de seguridad adoptada lo será en virtud de una sentencia
firme. Con esto se pretende que sobre ellas exista un estricto
control judicial.
Principio de peligrosidad criminal
del sujeto: el artículo 6.1 señala "Las
medidas de seguridad se fundamentan en la peligrosidad criminal
del sujeto al que se impongan, exteriorizada en la comisión
de un hecho previsto como delito.
Principio de
proporcionalidad: según el artículo 6.2 "Las
medidas de seguridad no pueden resultar ni más gravosas ni
de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al
hecho cometido, ni exceder el límite de lo necesario para
prevenir la peligrosidad del autor".
La aplicación del principio de
proporcionalidad ha supuesto un cambio importante respecto a la
situación anterior. De acuerdo con el Código Penal
previo, las medidas de seguridad se mantenían hasta que el
tribunal sentenciador lo considerase oportuno. En el caso de los
enfermos mentales, éstos podían ser mantenidos en
las instituciones psiquiátricas el tiempo que fuera
necesario en virtud de sus necesidades de tratamiento, y la
peligrosidad. Con el Código Penal de 1995 se ha puesto un límite
a esta situación. La duración de la medida de
seguridad no puede ser mayor que la condena de privación de
libertad que le hubiera sido impuesta de haber sido declarado
imputable.
En el momento actual se plantea el problema de
que existen enfermos mentales que se encuentran en instituciones
psiquiátricas en virtud de una medida de seguridad, y que
deben ser dados de alta prematuramente en cumplimiento de la ley,
aunque se le considere de alta peligrosidad criminal.
En casos extremos el psiquiatra responsable del
paciente, deberá valorar la posibilidad de prolongar el
internamiento, pero esta vez con un carácter civil, con las
regulaciones propias del Código Civil, que analizamos en
otra sección de este capítulo.
Existen distintos tipos de medidas de seguridad: Medidas
privativas de libertad: en este apartado se incluyen el
internamiento en un centro psiquiátrico, en un centro de
deshabituación y en un centro educativo especial.
Medidas
no privativas de libertad: entre las que destacamos; la sumisión
a tratamiento en centros médicos o establecimientos de carácter
socio-sanitario; prohibición de acudir a determinados
lugares o visitar establecimientos de bebidas alcohólicas;
la privación del derecho a la conducción de vehículos
de motor y ciclomotores; custodia familiar, quedando al cuidado
del familiar que se designe; sometimiento a programas de tipo
formativo, cultural, educativo, profesional, de educación
sexual, etc (art 106.1).
Incapacidad
civil
En el Derecho Civil se utilizan varios conceptos
que es preciso aclarar. Se entiende por capacidad jurídica
la aptitud del ser humano para ser titular de derechos y deberes,
mientras que la capacidad de obrar es la aptitud para regirse a
uno mismo, ejercer los derechos y deberes de los que se es
titular, ser capaz de autonomía y de administrar los bienes
propios (8).
En general, se presupone que alguien que ha
alcanzado la mayoría de edad tiene la capacidad de obrar,
es decir, de ejercer unos derechos y deberes. El Derecho considera
que los menores de edad, y algunos adultos en ciertas
circunstancias, no tienen la capacidad suficiente para ejercer
esos derechos.
Así pues, el adulto puede ser privado de
la capacidad de ejercer determinados derechos, en función
de sus limitaciones intelectuales o volitivas. Se considera que
existen algunos derechos, denominados derechos personalísimos,
de los que nos se puede despojar al individuo, por estar muy
cercanos a la propia existencia humana (derecho a la dignidad, a
la integridad del propio cuerpo, etc). La incapacidad civil ha
sido denominada por algunos como la muerte civil de la persona, ya
que desde el mismo momento de la sentencia de incapacidad, la
persona pierde gran parte de su libertad que queda en manos de un
tutor. Sin embargo, la legislación actual permite que la
limitación de estas libertades pueda ser variable en función
de las necesidades de cada caso.
Causas de incapacidad: según el
artículo 200 del Código Civil "Son causas de
incapacitación las enfermedades o deficiciencias
persistentes de carácter físico o psíquico,
que impidan a la persona gobernarse por sí misma".
Como vemos, el único argumento que admite nuestra legislación
es la falta de capacidad para gobernarse a sí mismo. Este
concepto de falta de autogobierno puede ser interpretado de manera
muy laxa por la autoridad judicial, ya que es un criterio muy
ambiguo.
Iniciativa en el procedimiento: las
personas obligadas a instar el procedimiento son los parientes próximos
de presunto incapaz, y en su defecto, el Ministerio Fiscal, cuando
haya sido informado de la situación por un funcionario o
persona que conozca la situación (arts 202-204).
Control judicial: cuando se inicia el
procedimiento de incapacidad el Juez, como ordena la Ley (art
208), debe oír a los parientes del presunto incapaz,
examinarlo personalmente, y oír el dictamen emitido por un
facultativo sobre el caso.
La incapacidad es una situación legal que
puede ser revertida en caso de que sobrevinieran nuevas
circunstancias en las que se produce una mejoría del
trastorno o las secuelas que padezca el incapaz en lo que respecta
a la capacidad de autogobierno.
Toda sentencia de incapacidad implica el
nombramiento de una persona encargada de velar por los intereses
del incapaz: el tutor. Habitualmente suele ser un familiar cercano
quien es nombrado por el Juez para esta función. Sin
embargo, hay ocasiones en las que no hay familiares que puedan
desempeñar la tutela. Para ello existen en las diferentes
administraciones de servicios sociales comisiones u otros entes
administrativos que se encargan de desempeñar esta función.
El tutor, a su vez, debe informar de la evolución
de la situación del tutelado y su patrimonio al Juez que
dictó la sentencia de incapacidad. Y de cualquier manera
existen determinados actos que no puede realizar el tutor sin la
autorización del Juez (art 271) entre los que destacamos:
- El internamiento del tutelado en un
establecimiento de salud mental o de educación o formación
especial.
- Aceptar herencias.
- Hacer gastos
extraordinarios en los bienes
- Enajenar o gravar bienes
inmuebles.
- Dar y tomar dinero a préstamo, etc
CRITERIOS
PARA VALORAR LA INCAPACIDAD
Desde un punto de vista jurídico ya hemos
visto los requerimientos establecidos por la Ley respecto a la
incapacidad. Sin embargo, la cuestión es más
complicada ya que es preciso determinar las alteraciones
psicopatológicas que pueden ser incluibles dentro de estas
categorías. Elementos a tener en cuenta en una evaluación
de la incapacidad son (3):
1) Conocimiento de la situación:
el individuo evaluado debe ser consciente de los aspectos mas
relevantes de su vida. En estos incluimos sus circunstancias
vitales, fuentes de ingresos, recursos económicos
disponibles, relaciones familiares que le pueden servir de
ayuda, limitaciones de su funcionamiento físico y
discapacidades, apoyo familiar, amenazas inmediatas a su
seguridad física o económica, etc.
2) Entendimiento de los hechos: a este
punto nos referimos cuando planteamos al individuo las
decisiones que tiene o podría tener que tomar. Debemos
analizar si las decisiones tomadas están basadas en un
conocimiento de los hechos relevantes. Si la persona ha decidido
vender una propiedad importante de su patrimonio, debemos
estudiar las razones que le han llevado a esta decisión,
y éstas deben evaluarse en función de datos
objetivos ¿En qué se ha basado para tomar esa decisión?,
¿Cuál es el precio establecido y en que se basa para
considerarlo aceptable?, ¿Conoce exactamente el estado
actual de su patrimonio?, ¿Sabe las gestiones concretas que
tiene que realizar en los bancos o intermediarios financieros y
su finalidad?, etc.
3) Capacidad para manipular información
racionalmente: este apartado se suele evaluar en una
exploración psicopatológica normal. En este punto
debe tenerse en cuenta no solo el rendimiento cognitivo sino
también la capacidad de apreciar equilibradamente una
situación. En una demencia tipo Alzheimer está
claro que hay un deterioro cognitivo que merma notablemente la
capacidad de procesar información. Sin embargo, en un
enfermo que presenta un episodio maniaco no existe ninguna
alteración cognitiva, sin embargo, hay una alteración
del estado de ánimo que condiciona gravemente las
decisiones que toma el enfermo. Esto es debido a una alteración
en la capacidad de apreciación .
4) Funcionamiento en su medio habitual:
la capacidad va a depender también del entorno en el que
se desenvuelva la persona. Por ejemplo, un enfermo con una
demencia tipo Alzheimer leve, puede adaptarse a su medio
habitual viviendo solo en su casa, con una pequeña ayuda
de algún vecino o familiar. Sin embargo, si no existe esa
disponibilidad, la adaptación al medio puede fracasar.
5) Tipo de exigencias sobre el paciente:
no es lo mismo una persona sin patrimonio personal y con una
exigua pensión, que otra que dispone de un gran número
de propiedades y que requieren un control financiero exhaustivo,
que si no se realiza adecuadamente puede suponer importantes pérdidas.
En este caso existiría una incapacidad para este
actividad es cuestión, pero no para el desarrollo de una
vida diaria normal.
En la evaluación de estos casos deben
utilizarse otras fuentes de información, además del
propio enfermo (familiares, amigos, vecinos, servicios sociales,
etc). Es preciso tener en cuenta la posibilidad de un conflicto de
intereses entre el propio enfermo y otros familiares (un ejemplo típico
son los pleitos por la tutelas de hijos menores de edad de padres
divorciados, donde la existencia de enfermedad mental es usada
habitualmente como argumento para descalificar la capacidad de
tutela de los hijos).
Internamiento
psiquiátrico
Uno de los principales problemas que nos
encontramos en la práctica psiquiátrica en nuestro
país, es la escasa regulación existente sobre el
internamiento involuntario. Si analizamos la situación en
la mayoría de los países desarrollados, encontramos
legislaciones específicas al respecto, donde se regulan la
inmensa mayoría de las situaciones que se pueden plantear.
Sin embargo, en nuestro país, la regulación del
internamiento involuntario se encuentra subsumida en el capítulo
de la Tutela del Código Civil que ya hemos tratado en el
apartado anterior. A nuestro juicio, creemos que son dos problemas
completamente distintos, por un lado está la tutela y por
otro como se debe a preceder para efectuar un internamiento
involuntario.
Los legisladores cometieron un tremendo error al
confundir estas dos cosas. Hasta el punto que, de acuerdo con la
legislación actual, cuando se efectúa un
internamiento involuntario, se inicia en el juzgado
correspondiente un expediente de incapacidad. Es decir, nuestra
legislación considera que cuando una persona es ingresada
una persona en contra de su voluntad, es muy probable que se trate
de un incapaz, es decir, que tenga alterada su capacidad para
gobernarse a sí mismo.
Evidentemente, esto no suele ser así. Por
ejemplo, podemos encontrarnos con un enfermo que presenta un
episodio maniaco grave y que requiera un internamiento psiquiátrico
urgente, pero es evidente que, después del tratamiento
adecuado, va a ser dado de alta completamente asintomático.
No hay razón para considerarlo como un posible incapaz con
una alteración persistente e irreversible.
Nuestra legislación es muy confusa ya que
no regula alguna de las múltiples situaciones que se pueden
dar en un internamiento psiquiátrico. A modo de ejemplo, no
está regulado cómo se debe actuar cuando un enfermo
mental claramente incapaz rechaza una intervención quirúrgica,
que tiene pocos riesgos y es imprescindible para salvar la vida
del enfermo. Tampoco está regulado el uso de tratamientos
agresivos en enfermos incompetentes, por ejemplo, la aplicación
de la electroconvulsoterapia.
Procedimiento: existen dos fórmulas
para proceder a un internamiento involuntario: una de carácter
no urgente, y otra de carácter urgente. Todo ello viene
recogido en el artículo 211 del Código Civil:
Art. 211: El internamiento por razón
de trastorno psíquico, de una persona que no esté
en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté
sometida a la patria potestad, requerirá autorización
judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que
razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción
de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al
Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El
internamiento de menores, se realizará en todo caso en un
establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo
informe de los servicios de asistencia al menor.
El Juez, tras examinar a la persona y oír
el dictamen de un facultativo por él designado, concederá
o denegará la autorización y pondrá los
hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos
prevenidos en el artículo 203.
Sin perjuicio de lo previsto en el artículo
269.4 el juez, de oficio, recabará información
sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea
pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la
prevista en el párrafo anterior, y acordará lo
procedente sobre la continuación o no del internamiento.
Cuando el procedimiento no es urgente los
familiares explican la situación al Juez, quien a la vista
de lo expuesto autorizará el internamiento, si el médico
lo considera necesario. Sin embargo, hay situaciones en las que no
hay tiempo para realizar este trámite, y en estos casos es
el médico que atiende al enfermo quien tiene la potestad de
ordenar el internamiento, del que debe informar al Juez en un
plazo inferior a 24 horas.
Es de destacar que la legislación española
no establece que el médico que ordena el internamiento
tenga que ser un especialista en Psiquiatría y sólo
habla de un "facultativo" de esto se desprende que
cualquier licenciado en Medicina está autorizado a realizar
un internamiento involuntario.
Autorización versus orden de
internamiento: una de las equivocaciones que se cometen con más
frecuencia es la confusión entre una orden y una autorización
para un internamiento involuntario. Tal y como se recoge en el Código
Civil, el Juez, nunca puede ordenar el internamiento sino que tan
sólo lo autoriza. Es el médico de la institución
correspondiente quien toma, en última instancia, la decisión
sobre el internamiento. En estos casos el médico tiene una
libertad total para tomar la decisión. En los casos no
urgentes la autorización para el internamiento ya existe.
En los casos urgentes, cuando el Juez analice el caso, puede
estimar que no es procedente el internamiento, y denegar la
autorización debiendo ser dado de alta el enfermo de manera
inmediata. Únicamente en los casos sometidos a la
jurisdicción penal los Jueces tienen la autoridad para
ordenar un internamiento, independientemente de la opinión
de los médicos.
Control judicial: la idea general que
subyace a la legislación actual es el cumplimiento del
mandato constitucional, en el que se deja bien claro que cualquier
medida de privación de libertad debe estar sometida a la
tutela judicial. Debe siempre quedar claro que, detrás de
todo internamiento involuntario, la autoridad que lo respalda es
la judicial. Por ello, el Juez puede siempre revocar su autorización
de internamiento involuntario.
Cambio de status: un hecho que ocurre
con frecuencia en las unidades de hospitalización es el
cambio de status de involuntario a voluntario y viceversa. No es
raro que un enfermo ingrese en contra de su voluntad y, a los
pocos días, acepte su estancia en el hospital. A partir de
este momento el enfermo puede ser considerado un ingreso
voluntario. En estos casos, una práctica razonable es
comunicar a la autoridad judicial el cambio de situación.
De igual modo, puede darse la situación contraria, un
enfermo ingresó voluntariamente, y durante su estancia ha
cambiado de opinión. Si el médico considera que es
necesaria su estancia en el hospital debe proceder a comunicarlo a
la autoridad judicial para que ésta inicie los controles
pertinentes.
Derecho al rechazo del tratamiento: ya
hemos mencionado que el hecho de que exista una autorización
judicial para un internamiento involuntario, no presupone que el
individuo pierda todos sus derechos y libertades. ¿Tiene un
enfermo mental el derecho a rechazar un tratamiento o intervención
terapéutica durante sus estancia? La Ley General de
Sanidad(11) dice que antes de cualquier tipo de actuación médica
es necesario solicitar el consentimiento informado del paciente.
Esto no es necesario en tres situaciones excepcionales (art 10.6): a)
Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
b)
Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo
caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a
él allegadas.
c) Cuando la urgencia no permita
demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir
peligro de fallecimiento.
A la vista de este caso podemos plantearnos la
siguiente cuestión: ¿Puede un esquizofrénico
negarse a ser intervenido quirúrgicamente, cuando de no ser
operado pueden derivarse secuelas graves e irreversibles?. El
derecho al respeto a la integridad del propio cuerpo, ¿puede
vulnerarse por la mera existencia de una enfermedad mental?. Estos
casos deben ser analizados cuidadosamente ya que la legislación
no nos da una respuesta clara de lo que debemos hacer. El médico
responsable del caso, si autoriza la intervención puede ser
demandado por no respetar la voluntad del enfermo. Y si no
autoriza la operación por negligencia al haber permitido
que se produzcan las lesiones sin hacer nada. La Ley General de
Sanidad no aclara cuando dice "capacitado para tomar
decisiones" si se refiere a una incapacidad de hecho o de
derecho.
En casos como este el médico responsable
debe tomar decisiones estableciendo una argumentación sólida,
realizando inicialmente un análisis riesgo/beneficio de la
situación claro, y analizando en detalle cuáles son
los valores en conflicto a considerar.
CRITERIOS
PARA DECIDIR UN INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
A la hora de que el médico decida si
realiza un internamiento involuntario, se ha propuesto un modelo
conocido como la teoría de los cinco pasos (12). Según
esta teoría se debe proceder al internamiento si se cumplen
los cinco pasos:
1) Realización de un diagnóstico
fiable de una enfermedad mental severa: según Stone, esto
significa que varios médicos estarían de acuerdo
en el diagnóstico. La falta de un diagnóstico
claro cuestiona la indicación de internamiento
involuntario.
2) Valorar si el pronóstico a corto
plazo supone un gran estrés: o dicho de otra manera ¿Qué
puede pasar si no hacemos nada?. Existen muchos trastornos en
los que, de no actuar, el sufrimiento del enfermo va a continuar
debido a su psicopatología. En este punto entraría
en consideración la predicción de la peligrosidad
y agresiones a terceros. La consideración de riesgo
inminente de conducta violenta también nos orientaría
hacia el ingreso.
3) Valorar si, en caso de internamiento,
se podría suministrar un tratamiento adecuado, de
acuerdo con las necesidades del enfermo y las disponibilidades
del hospital: en la decisión deben considerarse las
posibilidades de mejora de acuerdo a los tratamientos
disponibles. Con esto se pretende, evitar el tratamiento con una
finalidad meramente custodial, y que tenga intenciones auténticamente
terapéuticas.
4) Valorar si la enfermedad diagnosticada
disminuye la capacidad del enfermo de aceptar un
tratamiento: este punto es similar a la cuestión de la
competencia para otorgar consentimiento informado. De esta
manera , es preciso determinar cómo repercute la alteración
psicopatológica en la decisión concreta de aceptar
la hospitalización. Cuando el enfermo expresa claramente
su rechazo, el psiquiatra debe demostrar que la argumentación
utilizada es irracional, y se basa o está relacionada con
la enfermedad que se le ha diagnosticado. No hay que olvidar la
existencia de individuos de comportamiento extravagante que
forma parte de sus rasgos de personalidad y esquema de valores,
y no es consecuencia de una patología psiquiátrica
aguda.
5) Considerar si una persona normal,
encontrándose en la misma situación que el
enfermo, rechazaría el tratamiento ofrecido: la cuestión
a plantearse sería si una persona razonable, renunciaría
a parte de su libertad en una institución, a cambio de un
tratamiento que ofrece unas determinadas posibilidades de curación.
Esta teoría de los cinco pasos supone un
cambio respecto a la filosofía tradicional del
internamiento involuntario, ya que el razonamiento utilizado se
fundamenta en criterios clínicos, sociales y asistenciales.
Como se puede ver, la función de control que se le suele
dar al internamiento queda en un segundo plano.
Psiquiatría
y derecho laboral
En este ámbito es preciso destacar las
situaciones en las que es posible que aparezca un enfermedad
mental y los distintos tipos de consideración que pueden
tener. Analicemos antes unos conceptos básicos:
Prestaciones no contributivas: son
aquellas a las que tienen derecho las personas mayores de edad
que, sin haber cotizado a la Seguridad Social, y estando afectadas
por una minusvalía igual o superior al 65% tienen derecho a
percibir una pensión en una cantidad determinada (13).
Accidente de trabajo: la legislación
actual considera que el accidente de trabajo es "toda lesión
corporal que el trabajador sufra con ocasión o por
consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena". Tiene
consideración de accidente de trabajo "los que sufra
el trabajador al ir o volver del lugar de trabajo, las
enfermedades contraídas por motivo de la realización
del trabajo, los que son debidos a las tareas que, aun siendo
distintas a las de su categoría profesional, ejecute el
trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o
espontáneamente en interés del buen funcionamiento
de la empresa (13). La consideración de accidente de
trabajo tiene una especial relevancia ya que, en caso de que se
demuestre su existencia, y sea necesaria la jubilación por
enfermedad la cantidad a percibir en la prestación económica
por incapacidad permanente es significativamente mayor, que la
percibida en caso de que fuera solo una invalidez no debida a las
condiciones del trabajo. Por ello, es de especial interés
en estos casos determinar si existe un nexo de causalidad entre
las circunstancias del entorno laboral y la aparición de la
enfermedad que ha provocado la incapacidad permanente.
Incapacidad temporal: es aquella situación
en la que se encuentra un trabajador a consecuencia de una
enfermedad común o profesional, o a un accidente, laboral o
no (13). El tiempo máximo de duración de la IT es de
doce meses prorrogables otros seis meses.
Invalidez: la legislación actual
la define de la siguiente manera (13):
"En la modalidad contributiva, es
invalidez permanente la situación del trabajador que ,
después de haber estado sometido al tratamiento prescrito
y de haber sido dado de alta médicamente, presenta
reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles
de determinación objetiva, y previsiblemente definitivas,
que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará
a tal calificación la posibilidad de recuperación
de la capacidad laboral del inválido, si dicha
posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo
plazo".
Existen distintos grados de invalidez (13):
a) Incapacidad permanente parcial para la
profesión habitual: se entiende como tal la que, sin
alcanzar el grado de total, ocasione al trabajador una disminución
no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión,
sin impedirle la realización de las tareas fundamentales
de la misma.
b) Incapacidad permanente total para
la profesión habitual: inhabilita al trabajador para
la realización de todas o de las tareas fundamentales de
su profesión, siempre que pueda dedicarse a otra
distinta.
c) Incapacidad permanente absoluta para
todo tipo de trabajo: inhabilita para el desempeño de
cualquier profesión u oficio.
d) Gran
invalidez: es aquella situación de incapacidad
permanente en la que se necesita la asistencia de otra persona
para los actos más esenciales de la vida como vestirse,
desplazarse, comer o análogos.
Desde el punto de vista psiquiátrico-legal,
el principal interés en el ámbito laboral está
en dilucidar el grado de discapacidad existente en el trabajador,
y en valorar cómo repercute ésta en el desempeño
de su actividad laboral. La existencia de un diagnóstico médico
es condición necesaria pero no suficiente para que la
administración determine una invalidez. Debe tenerse en
cuenta la repercusión de las deficiencias que presenta en
las habilidades laborales necesarias para el puesto de trabajo.
En este sentido es muy útil aclarar los
conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Para
ello, vamos a tomas como referencia la Clasificación
Internacional de Deficiencias Discapacidades y Minusvalías
(CIDDM) (14) de la Organización Mundial de la Salud.
Deficiencia: según la CIDDM "dentro
de la experiencia de la salud una deficiencia es toda pérdida
o anormalidad de una estructura o función psicológica,
fisiológica o anatómica... la deficiencia se
caracteriza por pérdidas o anormalidades que pueden ser
temporales o permanentes, e incluye la existencia o aparición
de una anomalía, defecto o pérdida en una
extremidad, órgano, tejido u otra estructura corporal, o
un defecto en un sistema funcional o mecanismo del cuerpo,
incluyendo los sistemas de la función mental". Una
deficiencia no va asociada a una etiología concreta, de
modo que varias enfermedades pueden dar lugar a una misma
deficiencia. Por ejemplo, una afasia puede haber sido provocada
por un accidente de tráfico, o por un accidente
cerebro-vascular.
Discapacidad: según la
CIDDM "dentro de la experiencia de la salud, una
discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una
deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la
forma o dentro del margen que se considera normal para un ser
humano...la deficiencia se refiere a las funciones propias de
cada parte del cuerpo; por ello tiende a ser una noción
algo idealista, que refleja una posibilidad en términos
absolutos. La discapacidad, por el contrario, se refiere a
actividades complejas o integradas que se esperan de la persona
o del cuerpo en conjunto, como pueden ser las representadas por
tareas, aptitudes y conductas".
Minusvalía:
según la CIDDM "dentro de la experiencia de la
salud, minusvalía es una situación desventajosa
para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o
de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de
un rol que es normal en su caso (en función de su edad,
sexo y factores sociales y culturales)". La minusvalía
sería un concepto cuyos parámetros dependen del
contexto en el que se encuentra el individuo. Por ejemplo, una
persona puede tener una discapacidad que en un país
subdesarrollado le suponga una minusvalía importante,
mientras que en un país desarrollado existe un mayor
avance tecnológico que le permite una mayor integración
laboral.
Como podemos ver el modelo de las deficiencias,
discapacidades y minusvalías es de tipo lineal. Lo primero
que aparece es una enfermedad, que va a originar una deficiencia,
anatómica o funcional. La deficiencia produce una
discapacidad al impedir la realización de un conjunto de
tareas. Finalmente, la discapacidad pone al individuo en una
situación desventajosa respecto del resto de las personas
de su mismo nivel social, edad y sexo .
En la valoración del funcionamiento
laboral, tiene especial interés determinar, en primer
lugar, el trastorno, y en segundo lugar las discapacidades que
produce. En tercer lugar, hay que analizar al perfil laboral que
tiene el individuo, y como pueden repercutir las discapacidades
detectadas en las habilidades laborales requeridas.
CRITERIOS
DE VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD LABORAL
Aunque desde un punto de vista conceptual, el
modelo de deficiencias, discapacidades y minusvalías es
claro, y de fácil aplicación, en la práctica
resulta complejo y farragoso, ya que se suelen obtener largas
listas de discapacidades, que no se integran fácilmente
entre sí. Por ello, resulta especialmente útil el
modelo propuesto por la Asociación Médica Americana
en sus Guías para la evaluación de las deficiencias
permanentes (15). En esta obra las deficiencias relacionadas con
las enfermedades mentales, y sus discapacidades, son evaluadas con
arreglo a cuatro criterios básicos:
Las actividades de la vida diaria: que
incluyen el autocuidado, la higiene personal, la comunicación,
el viaje, la función sexual sueño y las
actividades sociales y recreativas. Las guías AMA
refieren que "lo que se valora no es simplemente el número
de actividades, que es restringido, sino el grado general de
restricción o combinación de restricciones. Por
ejemplo, una persona que puede cocinar y limpiar puede
considerarse que tenga marcadas restricciones en las actividades
de la vida diaria, si tuviera miedo de abandonar el hogar, ir de
compras o ir al médico".
El
funcionamiento social: "se refiere a la capacidad de un
individuo de interactuar apropiadamente y comunicar
efectivamente con otros individuos. El funcionamiento social
incluye la habilidad para llevarse bien con los demás
como familiares, vecinos, tenderos, caseros o conductores de
autobús. El funcionamiento social trastornado puede
demostrarse por un historial de altercados, miedo a extraños,
aislamiento social o sucesos de características
similares... La fuerza en el funcionamiento social puede
documentarse por la habilidad de un individuo para iniciar
contacto sociales con los demás, comunicarse claramente e
interactuar y participar activamente en el grupo".
Concentración,
persistencia y ritmo: "estas se refieren a la habilidad
de mantener localizada la atención lo suficiente como
para permitir la realización de tareas a tiempo en
lugares de trabajo. En las actividades de la vida diaria, la
concentración puede reflejarse en términos de
habilidad para llevar a cabo las tareas diarias del hogar".
Las guías AMA consideran que los tests neuropsicológicos
nos pueden dar una idea aproximada de la capacidad de
concentración del individuo, pero no tanto de su
capacidad para mantener durante un tiempo su capacidad de atención.
Existen pruebas sencillas en las que se puede pedir a la persona
que localice nombres en una lista, o verifique números de
teléfono. Una idea de la capacidad de concentración,
persistencia y ritmo nos la puede dar el número de fallos
obtenidos.
Deterioro en el trabajo o descompensación
en medios similares: "se refiere a un fracaso repetido
para adaptarse a circunstancias estresantes. Frente a tales
circunstancias el individuo puede retirarse de la situación
o experimentar signos y síntomas de trastorno mental; es
decir, descompensarse y tener dificultades para mantener
actividades de la vida diaria, continuar relaciones sociales y
realizar tareas. El estrés normal en el medio de trabajo
incluye asistencia, tomar decisiones, horarios, realización
de tareas e interactuar con supervisores y compañeros".
La guías AMA no ofrecen sistemas
concretos de puntuación en el caso de las enfermedades
mentales, a diferencia de otros sistemas de órganos o
aparatos, y recomienda que los criterios de evaluación de
las enfermedades mentales sean valorados de manera conjunta, dando
un resultado unitario en el grado de discapacidad.
Consentimiento
informado y psiquiatría
En los últimos veinte años se ha
producido un cambio importante en los principios éticos que
venían regulando la práctica médica. Se ha
pasado de una época en la que predominaba el paternalismo,
a otro en el que se ha impuesto el principio de autonomía.
Tradicionalmente el médico era investido de un poder por el
que se consideraba que las decisiones que tomaba eran siempre las
mejores para el enfermo por lo que no tenía que
argumentarlas. Sin embargo, hoy en día el principio de
autonomía tiene su máxima expresión en la
doctrina del consentimiento informado. En ella se busca que el
propio enfermo tome las decisiones sobre las acciones terapéuticas
que tienen que ver con su propia salud, y siempre de acuerdo con
su propio sistema de valores, que no tiene por qué
coincidir con el de los médicos que le atienden.
La doctrina del consentimiento informado se
sustenta en tres pilares básicos:
Información: este es el
principal cambio que se ha producido. Sin embargo, surge la
siguiente pregunta ¿Qué cantidad de información
debemos facilitar?. Se debe suministrar la información
que requeriría una persona razonable para decidir sobre
la aceptación o rechazo de un tratamiento. En la
información suministrada se debe incluir múltiples
elementos: en qué consiste el tratamiento, los beneficios
potenciales de dicho tratamiento así como los riesgos,
otras alternativas terapéuticas existentes y sus
respectivos riesgos y beneficios, y por último, qué
puede ocurrir si no se acomete ninguna acción terapéutica.
Voluntariedad:
el consentimiento debe ser siempre libre, contando con una
información veraz y libre de toda presión o coacción.
En los enfermos hospitalizados existen formas sutiles de ejercer
presión para conseguir el consentimiento. En el caso de
enfermos psiquiátricos existe la posibilidad de presionar
ofreciendo ventajas en el régimen de hospitalización
(salidas, poder utilizar ropa de calle en vez del pijama, etc) a
cambio del consentimiento a un tratamiento propuesto.
Capacidad:
en el sentido legal del término y a la que nos hemos
referido anteriormente. Es preciso señalar nuevamente que
el concepto de capacidad legal considera que no es un concepto
absoluto, sino que tiene una aplicación "funcional",
esto quiere decir que la capacidad debe ser considerada en
relación a la trascendencia de la decisión a
tomar, así como del análisis riesgo- beneficio del
caso. Así, en el caso de intervenciones con muy bajo
riesgo, y muy altas probabilidades de éxito el nivel de
exigencia que nos debemos plantear es bajo. Mientras que en las
intervenciones que tienen un alto riesgo y las posibilidades de
éxito no son tan claras, el nivel de exigencia de la
competencia para tomar la decisión tiene que ser mayor.
EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA LEGISLACIÓN ESPAÑOLA
La doctrina del consentimiento informado viene
recogida la Ley General de Sanidad (11) que en su artículo
10 dice lo siguiente:
Todos tiene los siguientes derechos con
respecto a las distintas administraciones públicas
sanitarias:
1. Al respeto a su personalidad, dignidad
humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones
de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico,
político o sindical.
2. A la información
sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los
requisitos necesarios para su uso.2. A la información
sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los
requisitos necesarios para su uso.
3. A la confidencialidad de toda la
información relacionada con su proceso y con su estancia
en instituciones sanitarias públicas y privadas que
colaboren con el sistema público.
4. A ser
advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico
y terapéuticos que se le apliquen, pueden ser utilizados
en función de un proyecto docente o de investigación,
que, en ningún caso, podrá comportar peligro
adicional para su salud. En todo caso será imprescindible
la previa autorización y por escrito del paciente y la
aceptación por parte del médico y de la Dirección
del Correspondiente Centro Sanitario.
5. A que se le dé
en términos comprensibles, a él y a sus familiares
o allegados, información completa y continuada, verbal y
escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico
y alternativas de tratamiento.
6. A la libre elección
entre las opciones que le presente el responsable médico
de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del
usuario para la realización de cualquier intervención,
excepto en los siguientes casos:
a)
Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud
pública.
b) Cuando no esté capacitado
para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá
a sus familiares o personas a él allegadas.
c)
Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar
lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. 7.
A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará
a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo
asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo
asumirá tal responsabilidad.
8. A que se le
extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su
exigencia se establezca por una disposición legal o
reglamentaria.
9. A negarse al tratamiento, excepto en
los caso señalados en el apartado 6, debiendo para ello
solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala
el apartado 4 del artículo siguiente.
10. A
participar a través de las instituciones comunitarias, en
las actividades sanitarias, en los términos establecidos en
esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen.
11. A
que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar
la estancia del usuario en una institución hospitalaria el
paciente, familiar o persona a él allegada recibirá
su informe de Alta.
12. A utilizar las vías de
reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos
previstos. En uno y otro caso deberá recibir respuestas por
escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan.
13.
A elegir el médico y los demás sanitarios titulados
de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las
disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que
regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud.
14.
A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se
consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su
salud en los términos que reglamentariamente se establezcan
por la Administración del Estado
EVALUACIÓN
DE LA CAPACIDAD PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los criterios generales para evaluar la
capacidad legal ya han sido comentados anteriormente, y son
aplicables también en este caso. Es decir, debe tenerse en
cuenta la existencia de: conocimiento de la situación,
entendimiento de los hechos, capacidad para manipular información
racionalmente, funcionamiento en su medio habitual y el tipo de
exigencias sobre el paciente.
En el caso del consentimiento informado debe
analizarse especialmente la capacidad de realizar un análisis
riesgo/beneficio. El evaluador debe comprobar si la persona conoce
todos los elementos relacionados con la intervención
propuesta, y los beneficios que cabe esperar de ella, como los
riesgos que puede suponer. No hay que olvidar que el
consentimiento no debe ser un proceso de corta duración, y
es necesario dejar que la persona medite durante un tiempo
razonable las diferentes opciones de que dispone.
Hay que ser especialmente cuidadoso en los
enfermos oncológicos donde la angustia que provoca la
información sobre la enfermedad padecida, impide ver las
implicaciones que trae consigo la intervención propuesta .
La información suministrada debe
facilitarse de una manera comprensible, exponiendo todos los datos
que puedan ser relevantes para la decisión. El nivel
cultural del enfermo debe ser muy tenido en cuenta en la explicación
para conseguir que la persona asimile adecuadamente los puntos
relevantes para la decisión.
Otro punto a considerar es la influencia de
terceras personas en la decisión del enfermo. La doctrina
del consentimiento informado se basa en el principio de autonomía
al considerar que la persona adopta libre e individualmente sus
propias decisiones, después de oír los razonamientos
y consideraciones pertinentes. Existe la situación, no
infrecuente, de enfermos que explícitamente renuncian a su
derecho a otorgar un consentimiento informado. Esto viene
ejemplificado en aquella situación en la que el enfermo le
dice al médico "no hace falta que Ud. me dé
explicaciones doctor, yo confío en Ud, y si Ud. considera
que debo operarme lo haré". Hay que destacar que la
Ley General de Sanidad establece que el consentimiento informado
es un derecho del paciente, no un protocolo de acción
irrenunciable del médico. Esto es especialmente importante
en enfermos ancianos que, poseen un sistema de valores en el que
destaca la figura del médico como una figura esencialmente
paternalista. Por ello, el sistema de valores del enfermo debe ser
tenido en cuenta y respetado.
Una situación especialmente compleja en
nuestro país es la del consentimiento informado en enfermos
mentales. Ya hemos visto que la Ley General de Sanidad establece
como excepción al derecho del consentimiento "cuando
no se esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso
el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él
allegadas". Sin embargo, el Código Civil no dice nada
al respecto de estas situaciones en los capítulos
correspondientes a la tutela y curatela. En los casos de daño
neurológico grave no plantea problemas la toma de
decisiones por parte de la familia. El problema aparece en el caso
de los esquizofrénicos que rechazan, por ejemplo, una
intervención quirúrgica. No está del todo
claro que los familiares puedan oponerse al derecho del enfermo a
su propia integridad corporal. Aunque intuitivamente pueda parecer
razonable que la familia tomará decisiones en el mejor
interés del enfermo, no hay una regulación jurídica
clara en estos casos.
Otros
apartados de la psiquiatría legal
A lo largo de este capítulo hemos
intentado cubrir los aspectos más relevantes dentro de la
Psiquiatría Legal. Indudablemente hay otros muchos temas
que podríamos haber incluido y no lo hemos hecho por falta
de espacio. Hay otros temas como el derecho matrimonial, la
psiquiatría en el medio militar, la responsabilidad
profesional del psiquiatra, la valoración del daño
psíquico, etc. Para estos y otros temas remitimos al lector
a textos más especializados.
Bibliografía
1.- Henkel H: Introducción a la Filosofía
del Derecho, Taurus, Madrid 1968.
2.- Rodríguez Devesa JM: Derecho Penal
español: parte general, Madrid 1970 (citado en Carrasco y
Maza 1996)
3.- Gutheil TG, Appelbaum PS: Clinical Handbook
of Psychiatry and the Law, MacGraw Hill, New York 1982.
4.- Ley Orgánica 10/1995 de 23 de
Noviembre del Código Penal, BOE 24-11-1995.
5.- O.M.S.: Clasificación Internacional
de Enfermedades, Trastornos Mentales y del Comportamiento,
Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico,
Madrid, Meditor 1992.
6.- American Psychiatric Association: DSM-IV
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, Masson, Madrid 1995.
7.- Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive Textbook
of Psychiatry/VI, Williams and Wilkins, Baltimore 1995.
8.- Carrasco Gómez JJ, Maza Martín
JM: Psiquiatría Legal y Forense, La Ley -Actualidad, Madrid
1996.
9.- Calcedo Ordóñez A: Pasiones y
Paranoia, Cuadernos de Derecho Judicial, 1995
10.- Loste Rodríguez MP: Legislación
penal actual en relación con el enfermo psiquiátrico,
Psiquiatría Pública 8: 345-350; 1996
11.- Ley General de Sanidad, Edición
Anotada, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991.
12.- Stone AA: Mental Health and Law, New York,
Jason Aronson 1976.
13.- Ley General de la Seguridad Social, Texto
refundido, Real Decreto Legislativo 1/1994, BOE, Madrid 1994.
14.- O.M.S.: Clasificación Internacional
de Deficiencias Discapacidades y Minusvalías, Manual de
Clasificación de Consecuancias de la Enfermedad, Instituto
Nacional de Servicios Sociales, Madrid 1983.
15.- American Medical Association: Guías
para la evaluación de las deficiencias permanentes,
Ministerio de Asuntos Sociales, INSERSO, Madrid 1994
Como citar
esta conferencia:
Alfredo
Calcedo Barba PSIQUIATRÍA
LEGAL.
I Congreso
Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000
[citado: *]; Conferencia 14-CI-C: [81 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa14/conferencias/14_ci_c.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día
que se haya visualizado este artículo.
|
