Conferencia


14-CI-D


PSIQUIATRÍA LEGAL
Autor:
  • Alfredo Calcedo Barba
    Psiquiatra. Servicios de Salud Mental Latina
    Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
    Universidad Complutense de Madrid (España)


Introducción

Por Psiquiatría Legal entendemos todo el conjunto de conocimientos dentro del campo de la Psiquiatría que tiene que ver con las normas establecidas en los diferentes ámbitos de nuestra sociedad. Es característico de cualquier sociedad que el comportamiento de los individuos esté regulado por un conjunto de normas (o leyes), que nos definen qué conductas que se consideran aceptables, y aquellas que no lo son.

Las normas

Es fácil darse cuenta de que existen grandes conjuntos de normas en áreas muy diversas de la vida humana. Nos encontramos normas que nos definen aquellas conductas que son dignas de ser castigadas cuando aparecen, ya que el conjunto de la sociedad las rechaza (Código Penal). Hay otras que regulan las relaciones entre las personas a nivel mercantil, o económico, otras dicen qué se debe hacer cuando una persona padece un trastorno que le impide tomar decisiones por ella misma y debe nombrarse a alguien que la tutele. Existen normas que regulan las condiciones para contraer matrimonio, y qué requerimientos existen para anular el vínculo matrimonial, o para un divorcio. También aparecen regulaciones respecto al comportamiento de las personas cuando conducen un vehículo de motor, o cuando se encuentran sometidos a la disciplina militar. Otros ejemplos de normas son aquellas que regulan las condiciones por las que una persona puede acceder a una prestación económica por no poder trabajar a causa de una enfermedad. Prácticamente, cuanto más desarrollada es una sociedad mayor es el número de normas establecidas y en vigor. Lo característico de las normas es la obligación de su cumplimiento. Todos los ciudadanos tienen la obligación de acatar las leyes en vigor en cada momento.

El origen de estas normas puede ser diverso. Por un lado está el poder legislativo. Los parlamentos, en virtud de su representación popular, tienen la obligación de aprobar las normas que en este caso son las leyes en sus diferentes formatos. Sin embargo, el poder ejecutivo, por medio del Gobierno y los distintos Ministerios, direcciones generales, subsecretarías, etc también dictan normas que son de obligado cumplimiento. Estas normas tiene un carácter administrativo, y tienen la función de regular aspectos más concretos de los ciudadanos (los administrados). En nuestro país esta fórmula es aplicable, tanto a nivel del Estado Español, como de las administraciones autonómicas y locales.

A veces, las normas proceden de colectivos más específicos, que en el caso de la Medicina, son los colegios de médicos, que tienen la potestad de elaborar códigos deontológicos, que se consideran de obligado seguimiento por parte de todos los colegiados. El no cumplimiento de estas obligaciones puede implicar acciones disciplinarias que pueden traer como sanción la prohibición del ejercicio de la profesión por un período de tiempo.

La razón de ser de las normas está en intentar resolver las situaciones de conflicto que se puedan plantear entre los individuos. En el caso de lo penal, los conflictos de un individuo, en concreto, frente al resto de la sociedad. En el caso de lo civil los conflictos entre las personas a título particular. En el Derecho laboral, los conflictos entre el empleado y empleador, o entre el trabajador y la Seguridad Social. En el Derecho matrimonial, entre los miembros de la pareja, etc.

La norma y la psiquiatría

Cuando se produce un conflicto frente a una norma, y se sospecha la existencia de una enfermedad mental, suele ser necesaria la intervención de los profesionales de la Psiquiatría. Para que se produzca esta intervención son necesarias dos premisas básicas: en primer lugar, la existencia o sospecha de una enfermedad mental; en segundo lugar, que la enfermedad mental condicione la situación de conflicto frente a la norma.

Muchas veces los profesionales de la Psiquiatría son requeridos para opinar sobre las conductas del ser humano en general, independientemente de que éste se encuentre enfermo o no. A nuestro juicio, la función del psiquiatra en el ámbito de lo legal debe reservarse a aquellos casos en los que existe una enfermedad mental. No hay que olvidar que otros profesionales también pueden opinar sobre las conductas de los seres humanos en general (sociólogos, psicólogos, criminólogos, etc).

Por otro lado, debe quedar claro que existe una relación clara y evidente entre el trastorno mental detectado y el conflicto frente a la norma. Por ejemplo, si estamos cuestionando que un individuo con un trastorno de ideas delirantes persistentes de tipo celotípico, no está capacitado para otorgar testamento, hay que valorar si su enfermedad condiciona, o no, esta decisión. Existe jurisprudencia en casos como este, en la que, a pesar de diagnosticar claramente un delirio, se ha considerado a la persona capaz de tomar tal decisión.

Tradicionalmente, tanto los profesionales del Derecho como los de la Psiquiatría venían considerando al enfermo psicótico, como incapaz para tomar cualquier tipo de decisión. Esto provocaba en muchos casos una clara vulneración de los derechos de muchos enfermos. En la actualidad mantenemos una posición más "funcionalista", de tal forma que consideramos que la psicopatología puede alterar la capacidad de decisión respecto a unas normas, y en otras no.

La visión actual de la Psiquiatría Legal considera que la enfermedad mental altera el funcionamiento en un sector, mayor o menor, del mundo normativo del individuo. Esta alteración se debe a la capacidad para hacer valer sus derechos, cumplir con las obligaciones legales, y asumir responsabilidades. En general, se espera que el individuo en cuestión esté capacitado para asumir los derechos y deberes que le competen como ciudadano. En estos casos, el psiquiatra deberá ayudar a aclarar cómo ha repercutido la enfermedad mental en este conjunto de capacidades.

La visión del hombre desde el derecho frente a la psiquiatría

Una de las principales fuentes de conflictos entre los profesionales del Derecho y la Psiquiatría surge de que parten de concepciones diferentes del ser humano y su conducta. Prácticamente todo el Derecho está construido sobre una concepción del hombre que se basa en la existencia del "libre albedrío". Según esta teoría, los actos del ser humano son indeterminados, es decir, no pueden ser explicables por ninguna ley natural. Aunque existe un fondo biológico desde el que surge la motivación del individuo, se presupone en todo ser humano la capacidad de "autodeterminación". Esto quiere decir que aunque el instinto biológico existe, el ser humano es capaz de reflexionar sobre su conducta potencial, y decide si la lleva a cabo o no.

Los estratos de personalidad: la perspectiva del ser humano en el Derecho sería de tipo estratificado, en ella en los estratos inferiores estaría el mundo biológico con sus instintos. Sin embargo, existe un estrato superior (estrato del yo), que sería el encargado de analizar los instintos y valorar si los lleva a cabo.

Concepto de acción: el Derecho utiliza frecuentemente el concepto de acción . De este modo podrían existir distintos tipos de acciones como las instintivas (condicionadas por la predisposición biológica), las acciones de experiencia (condicionadas por acontecimientos anteriores), y el comportamiento inteligente que está basado en el conocimiento, la meditación y la planificación, y que tiene lugar, sobre todo, cuando el hombre se enfrenta a nuevas y desacostumbradas situaciones de la vida que no pueden ser domeñadas mediante comportamientos arraigados por la costumbre (1). El comportamiento inteligente estaría directamente relacionado con las denominadas acciones de la voluntad. En éstas interviene el estrato del yo. Los impulsos no se convierten en acciones en cortocircuito sino que son analizados por el estrato superior, la conciencia, que reflexiona sobre la adecuación medio-fin del comportamiento proyectado, y se organiza el conjunto de la actuación. Para ello existe la capacidad de autodeterminación que tiene el estrato superior para condicionar y decidir sobre la conducta final.

Wittgenstein definió de una manera muy ilustrativa lo que entendemos por acción: "si al hecho de que yo levanto mi brazo le restamos el hecho de que mi brazo se levanta, la diferencia que nos queda es lo que define a la acción humana". Las acciones humanas tienen un carácter teleológico, van orientadas hacia un fin determinado, y no están condicionadas por una causa eficiente o mecánica. Por otro lado, las acciones humanas, aunque actúan sobre un objeto, sus consecuencias repercuten sobre el sujeto agente de múltiples maneras, en forma de reproche social o individual, y por el que la persona es considerada merecedora de un premio o de un castigo. Lo esencial de los actos humanos está en que, quienes los realizan, deben responder de sus consecuencias ante ellos mismos y ante el resto de la sociedad.

Esta es la base, por ejemplo, del Derecho Penal que parte del concepto de la culpa. Se considera que un individuo es culpable cuando presentó una conducta que está tipificada como delito en el Código Penal. Pero también porque pudiendo actuar de una manera diferente a como lo hizo se comportó de una manera delictiva. Es decir, se presupone que cuando un individuo comete un delito lo hace tras una deliberación sobre su conducta, y sabiendo que lo que hace no debe hacerlo. Ese es el origen de la culpa o del acto culpable.

Sin embargo, la perspectiva de la Psiquiatría es completamente distinta. Consideramos a nuestra especialidad una ciencia, y el objetivo último de todas las ciencias es conocer las leyes que rigen los fenómenos y los acontecimientos de la naturaleza. Si el comportamiento de los seres humanos está regido por unas leyes naturales, entonces consideramos que está determinado, lo que iría en contra de la visión del hombre que tienen los juristas. Esta paradoja viene ilustrada en un tono jocoso en un chiste cuando un Juez le pregunta a un acusado si se declara culpable o inocente, y éste responde "inocente por el determinismo biológico".

Dos de las corrientes teóricas más importantes dentro de la Psiquiatría, el conductismo y el psicoanálisis, van también claramente en contra del concepto de la libre determinación de la conducta humana. El conductismo defiende que la conducta humana está claramente determinada por los reforzadores que recibe el individuo que le orientan hacia comportarse de una u otra manera. El propio B.F. Skinner llegó a cuestionar el concepto de libertad. Por otro lado, el psicoanálisis parte de la base de que la conducta humana está determinada por el inconsciente, y los conflictos que en él existen. En esta línea el psicoanálisis libera al individuo en gran medida de las responsabilidades implicadas en sus actos.

La antropología jurídica: el mundo del Derecho ha tenido que construir una auténtica antropología, es decir, una concepción de lo que es el ser humano. Podrá ser más o menos aceptable, pero es la que manejan los juristas, y esto deben tenerlo presente los profesionales de la Psiquiatría cuando se enfrentan a problemas psiquiátrico-legales.

Es muy posible que, desde una perspectiva científica, se pudiera cuestionar esta visión del ser humano ya que no ha sido demostrada experimentalmente. Sin embargo, en la práctica psiquiátrico-legal las "reglas de juego" viene determinadas por los profesionales del Derecho. Para los juristas, tienen un rango metafísico, es decir, son principios inalterables que no admiten ningún tipo de cuestionamiento. Es evidente que si se pusieran en entredicho todo el edificio del Derecho podría derrumbarse. Tanto el conductismo como el psicoanálisis han intentado cuestionar los puntos de partida del Derecho, lo que siempre ha provocado innumerables conflictos, y el rechazo de las argumentaciones esgrimidas por los profesionales.

No debe olvidarse que muchos conceptos que utilizamos en el ámbito psiquiátrico-legal son términos que proceden del mundo del Derecho y no de la psicopatología (inimputabilidad, incapacidad, aptitud, inutilidad, etc). Por ello, el perito psiquiatra intenta, siempre después de una evaluación cuidadosa del caso y de emitir un diagnóstico, asimilar sus hallazgos psicopatológicos a las definiciones de estos conceptos jurídicos. La exploración clínica va guiada por la búsqueda de datos que encajen en las categorías definidas por los juristas.

Siempre es un error que el perito psiquiatra se pronuncie sobre la última pregunta: la cuestión legal (si el individuo es inimputable, o es incapaz). La respuesta a estas cuestiones le corresponde al Juzgador. Sin embargo, sí debe exponer el psiquiatra los datos que considera relevantes para que se pueda responder a la última pregunta.

La perspectiva pericial versus la perspectiva clinica

Es frecuente que los profesionales confundan a menudo los diferentes "encuadres" que subyacen en cada una de estas situaciones, y que reflejan realidades completamente diferentes. En ambos casos se utilizan las mismas habilidades y técnicas, sin embargo, los fines son completamente diferentes. En la actividad clínica el objetivo principal es la ayuda al enfermo. Existe un compromiso tácito por parte del médico de hacer todo lo posible por ayudar a la persona que sufre a causa de una enfermedad. Sin embargo, en el ámbito pericial el compromiso del perito médico es diferente. El perito busca la verdad en relación con un conflicto legal que se ha planteado. En lo pericial el objetivo es ayudar a la Justicia y no al enfermo. De hecho, no son raras las ocasiones en que el resultado de un dictamen pericial va a ser perjudicial para el enfermo.

Por ello, es imprescindible disociar estos dos roles, ya que de lo contrario pueden surgir conflictos éticos muy importantes. Veamos un ejemplo de este problema. Un psiquiatra está tratando a un enfermo(a) y recibe un requerimiento de un juzgado en el que se está tramitando una demanda de divorcio presentada por el cónyuge del paciente en cuestión. En el requerimiento del juzgado se solicita información sobre el paciente con vistas a decidir sobre la separación legal de la pareja, y la tutela de los hijos. Por un lado, el psiquiatra tiene la obligación de ayudar a su paciente. Por otro lado, tiene la obligación legal de auxiliar a la justicia cuando se lo solicita. El conflicto que subyace en esta situación es la confusión de roles entre la perspectiva clínica y la pericial .

Psiquiatría y derecho penal

LA IMPUTABILIDAD

Los aspectos del Derecho Penal relacionados con la Psiquiatría tienen que ver con la imputabilidad. Ya hemos mencionado anteriormente el concepto de culpa y su relación con el Derecho Penal. La imputabilidad, entonces, sería la capacidad que tiene el individuo para ser culpable (2). Una vez que se ha determinado si el individuo ha realizado un acto delictivo, la siguiente cuestión es su culpabilidad y responsabilidad. Con la definición que hemos dado antes, un individuo es culpable si tenía la capacidad suficiente para reflexionar sobre el acto y sus consecuencias, y decidir respecto a las diferentes opciones, delictivas y no delictivas, en la situación en que se encontraba. La imputabilidad vendría a ser la capacidad para delinquir.

El concepto de imputabilidad vuelve a basarse en el de libre albedrío que ya hemos mencionado. Es decir, que la acción no esté determinada por ningún mecanismo natural, y que la persona puede tomar decisiones de manera libre.

LOS CRITERIOS DE INIMPUTABILIDAD

Aunque el concepto de inimputabilidad pueda quedar más o menos claro desde el punto de vista teórico, es preciso establecer unos criterios a aplicar de manera operativa a los casos concretos. Y en esta línea, ha habido diferentes criterios a lo largo de la historia.

La regla M´Naghten: los primeros criterios conocidos son los llamados M´Naghten que se aplicaron en el Reino Unido a mediados del siglo pasado. Surgieron del caso de Daniel M´Naghten que era un leñador de Glasgow que intentó asesinar al primer ministro británico, y terminó matando a su secretario por equivocación. El homicida resultó ser un enfermo mental que declaró en el juicio que Dios le había ordenado el homicidio. El tribunal lo declaró no culpable por enajenación mental y decretó su internamiento en un establecimiento psiquiátrico. El resultado del juicio provocó un gran revuelo social hasta el punto que la reina requirió al parlamento que se definiera en la cuestión de la responsabilidad penal de los enfermos mentales.

De ahí surgió la regla M´Naghten que dice:

"...para establecer una defensa basada en la enajenación, debe probarse claramente que, en el momento de cometer el acto, el acusado estaba actuando bajo un defecto tal de su raciocinio, a causa de su enfermedad mental, que no conocía la naturaleza y cualidad del acto que estaba realizando; o si lo sabía, desconocía que lo que estaba haciendo estaba mal"

La principal crítica que se ha hecho a la regla M´Naghten se basa en su excesivo peso en el componente cognitivo del comportamiento humano. Los tribunales que la aplicaron posteriormente también tuvieron en cuenta el componente afectivo. De aplicarse de una manera estricta esta regla el psiquiatra tendría que limitarse a una evaluación cognitiva del imputado (3).

El impulso irresistible: el segundo estándar de responsabilidad penal es el impulso irresistible. Como podemos deducir del nombre, parte de la premisa que el imputado no es responsable de sus actos, por padecer una enfermedad mental, ya que ésta no le permite ejercer un control adecuado sobre su conducta. La aplicación amplia de este criterio abarcaría aquellos casos en los que ha trascurrido un tiempo significativo entre el momento en que el sujeto piensa el acto, y el momento en que lo lleva a cabo, lo cual sería muy cuestionable.

La principal censura a este criterio se basa en la dificultad de distinguir los actos incontrolables de aquellos controlables, pero que el individuo no ha querido controlarlos (impulso no resistido). Gutheil y Appelbaum (3) señalan que este modelo va en contra de las tendencias actuales de la Psiquiatría, que pretenden cada vez más responsabilizar cada vez más al enfermo de su plan de tratamiento y de su vida en general. Hoy en día se considera que los casos en que la enfermedad mental deja al individuo prisionero de conductas controladas por la enfermedad son escasísimos.

El criterio ALI (American Law Institute): esta institución ha publicado un modelo de código penal en el que se incluye un criterio sobre la responsabilidad penal de los enfermos mentales. El texto original de la propuesta dice así:

"Una persona no es responsable de un acto criminal si en el momento de dicho acto, y a resultas de una enfermedad mental o defecto le falta una capacidad sustancial para, o apreciar lo equivocado de su conducta, o para conformar su conducta a los requerimientos de la ley. Como se usa en este artículo, el término enfermedad mental o defecto no incluye una anomalía manifestada sólo por una conducta criminal o antisocial reiterada"

Con este criterio se abarca, en primer lugar, la regla M´Naghten ya que incluye lo cognitivo que ya hemos señalado anteriormente. El término apreciación abarca no sólo lo cognitivo, sino también el componente afectivo que está implicado en toda decisión. Finalmente, elementos del criterio del impulso irresistible entran en este criterio al señalarse la capacidad para conformar su conducta a los requerimientos de la ley.

Finalmente, en el criterio ALI se recoge la exclusión de que un trastorno mental se manifieste sólo con conducta delictiva y antisocial. Parece que se ha establecido así para excluir de los beneficios de la ley a los individuos con un trastorno disocial de personalidad.

LA INIMPUTABILIDAD EN EL NUEVO CÓDIGO PENAL

En 1995 el parlamento español aprobó un nuevo Código Penal (4), que ha modificado sustancialmente los criterios de inimputabilidad a aplicar. El anterior código tan sólo se refería muy vagamente a los términos de enajenación mental y trastorno mental transitorio, mientras que el actual ha establecido unos criterios mucho más claros a aplicar en la práctica.

En su artículo 20 el nuevo Código Penal dice:

Están exentos de responsabilidad criminal:
1º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.

2º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.

3º El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.

(...)

6º El que obre impulsado por un miedo insuperable

Nuevos términos utilizados: llama la atención que en el nuevo código se han introducido nuevos términos (anomalía, alteración y trastorno ) frente a los utilizados tradicionalmente (enajenación). Las implicaciones de este cambio en la terminología son difíciles de prever, y será preciso esperar a la evolución de la jurisprudencia. Sin embargo, parece que estos nuevos términos van a permitir introducir como atenuantes o eximentes no sólo trastornos en el sentido clásico de la nosología psiquiátrica, sino también rasgos de personalidad que no serían encuadrables dentro de las clasificaciones de trastornos mentales actuales.

CRITERIOS DE INIMPUTABILIDAD EN EL CÓDIGO PENAL ACTUAL

Como hemos visto en el texto del artículo 20, los criterios de inimputabilidad que se aplican en la actualidad en nuestro país son bastante cercanos a los criterios ALI. Tienen dos elementos básicos: 1) la comprensión de la ilicitud del hecho; y 2) actuar conforme a esta comprensión.

Como podemos apreciar, se parte de la base de que los actos humanos tiene dos componentes, uno cognoscitivo y otro volitivo. Según nuestros legisladores, se considera que una persona es penalmente responsable cuando el acto enjuiciado ha sido realizado con pleno conocimiento por parte de la persona, y de manera voluntaria. Es decir, que sea un auténtico acto humano, en el sentido que hemos explicado anteriormente.

La comprensión de la ilicitud del hecho se refiere a lo cognoscitivo y nos recuerda a la regla M´Naghten. Es evidente que si una persona no tiene el suficiente desarrollo intelectual para analizar la situación y tener un conocimiento de la ilicitud del hecho, no es razonable que se le exijan responsabilidades penales. Un ejemplo de ello lo podemos encontrar en los delitos cometidos por individuos con retraso mental.

El DRAE define la comprensión como "facultad, capacidad o perspicacia para entender o penetrar las cosas". Partiendo de la lexicografía podemos deducir que los redactores del Código Penal consideran que el ser humano desarrolla su conducta después de analizar la realidad y circunstancias que le rodean, y que para analizar tales circunstancias utiliza sus facultades intelectuales. En el caso que nos ocupa, entendemos que cuando nos referimos a la comprensión de la ilicitud del hecho, quiere decir que la persona posee las facultades intelectuales suficientes para entender el acto que va a realizar y sus posibles consecuencias.

En el segundo criterio (actuar conforme a esa comprensión) nos encontramos con una regla referida a las capacidades volitivas. Para considerar al individuo imputable debe quedar claro que no hay evidencia suficiente para afirmar que el estrato del yo no sea capaz de determinar la conducta por encima de los impulsos y la vida instintiva.

Es de destacar que la voluntad es un concepto que procede de la antropología filosófica y no de la psicología. Sin embargo, algunos autores del campo de la Psiquiatría admiten la idea de trastornos de la voluntad (7):

"La voluntad se ha descrito como la agencia mental que transforma la consciencia y el conocimiento en acciones, como el puente entre los deseos y los actos. Para que una persona tenga una conducta normal debe ser consciente y sentir sus deseos, y éstos deben surgir del interior de la persona misma"

Para que consideremos un acto como voluntario (y libre) debe haber sido realizado tras una reflexión y deliberación adecuados. Si no fuera así no podríamos aceptarlo como algo voluntario. Un ejemplo de ello sería un paciente que padece un episodio maniaco. La existencia de una alteración del estado de ánimo impide una reflexión profunda y un análisis detallado de las decisiones a tomar. Por otro lado, el enfermo con un trastorno depresivo grave puede tener alterada su capacidad de motivación para reflexionar sobre sus decisiones.

Intoxicación y síndrome de abstinencia: en el artículo 20.2º vienen recogidas como causas de exención de responsabilidad criminal los estados de "intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos", y también cuando el individuo se halle "bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias". En todos estos casos se entiende que dichos estados impiden "comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión".

Aunque estas circunstancias podrían haber sido incluidas en el párrafo primero sin necesidad de mencionarlas explícitamente, el legislador ha querido hacer mención específica de estos casos ya que son muy frecuentes en la práctica. Volvemos a encontrarnos con la utilización de términos jurídicos que no siempre casan con los términos médicos. No es fácil aclarar qué quiere decir exactamente intoxicación plena, aunque la jurisprudencia entiende que son aquellos casos en los que existe una anulación total de las facultades psíquicas (8).

En cuanto al síndrome de abstinencia debe de establecerse, desde el punto de vista pericial, la existencia previa de la dependencia de una sustancia. El síndrome de abstinencia debe de valorarse en primer lugar desde el punto de vista clínico, pero también desde el punto de vista de la intensidad del ansia por consumir la sustancia (craving): ello debe de ser tenido en cuenta junto con la conducta delictiva descrita por el sujeto.

Tanto en los casos de intoxicación como de síndrome de abstinencia suele surgir con gran frecuencia el problema de la falta de datos para el psiquiatra evaluador del caso. Es frecuente que se solicite opinión respecto a si el individuo en cuestión presentaba alguno de estos trastornos en el momento del crimen. Y cuando el psiquiatra evalúa al presunto enfermo se encuentra con que han trascurrido varios meses desde que ocurrieron los hechos. En estas ocasiones es fundamental consultar la documentación disponible en las diligencias judiciales, en busca de informes de médicos de urgencia, o del forense de guardia, donde se mencione la sintomatología propia de estos cuadros.

Trastorno mental transitorio (TMT): se trata de otro término jurídico que recoge un conjunto de situaciones eximentes de responsabilidad criminal. Conceptualmente no existen límites claros entre el TMT, y la alteración psíquica. Por otro lado, las intoxicaciones alcohólicas y de otro tipo, también podrían considerarse como un tipo de TMT. Carrasco y Maza (1996) recogen la Sentencia del Tribunal Supremo de 18 de Noviembre de 1995, en la que se detallan las características que debe reunir un cuadro para que sea etiquetado como un TMT:

-Que el cuadro clínico tenga un comienzo brusco, agudo y que previamente el sujeto se encontrase sano.

-Que incida sobre el psiquismo de tal manera que anule o disminuya muy intensamente las facultades básicas del obrar en libertad y que sustentan la imputabilidad.

-Que sea de breve duración.

-Que cure sin secuelas.

-Que exista una base patológica, es decir, un trastorno psiquiátrico previo, que provoque que el individuo se descompense fácilmente presentando el trastorno. Este requerimiento no es uniforme en la jurisprudencia sobre el TMT.

Otras causas eximentes de responsabilidad: existen otras causas eximentes de responsabilidad que tiene menos interés psiquiátrico y que tan sólo mencionamos brevemente:

-Sufrir alteraciones de la percepción
-Defensa propia
-Estado de necesidad
-Miedo insuperable.

Desde el punto de vista psiquiátrico tiene especial relevancia el concepto de miedo insuperable. El Código Penal tampoco nos aporta criterios específicos para delimitar esta figura concreta. Se entiende que la figura del miedo insuperable es aplicable a casos en los que no existe un trastorno mental, ya que si existiera el trastorno sería incluible dentro de los criterios del artículo 20.1º

CIRCUNSTANCIAS ATENUANTES DE RESPONSABILIDAD CRIMINAL

En el artículo 21.1º del nuevo Código Penal se recogen el conjunto de circunstancias atenuantes. Una atenuación de responsabilidad penal implica una reducción en el tiempo de la pena a que puede ser condenado el acusado. De cualquier modo la decisión de aplicar una eximente o una atenuante de responsabilidad corresponde al juzgador a la vista de los datos y opiniones expuestos por el perito. Volvemos a insistir que la función del perito no es la de ser un "juez auxiliar", por lo que no debe entrar a considerar cuestiones esencialmente jurídicas. Las circunstancias atenuantes más importantes son:

Eximentes en las que no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos (art 21.1º): como se puede apreciar el Derecho tiene una visión de la responsabilidad de tipo dimensional, en vez de categorial como cabría esperar. No hay un todo o nada sino un continuum entre la ausencia total de responsabilidad y la responsabilidad plena. Por extensión esto sería aplicable a los dos criterios utilizados para determinar la responsabilidad del individuo: comprender la ilicitud del hecho y actuar conforme a esa comprensión. De este modo, los autores del Código Penal consideran que la comprensión de la ilicitud de un hecho también es valorable dimensionalmente, y puede haber un grado de comprensión mayor o menor. Y lo mismo ocurre con el componente volitivo de la conducta.

Grave adicción a sustancias: los trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias son incluibles tanto dentro del capítulo de las circunstancias eximentes, como de las atenuantes. En este último caso, el Código Penal establece que la adicción debe ser grave. Aunque no viene recogido explícitamente en la nosología entendemos la adicción como sinónimo de dependencia.

Estados pasionales: las pasiones se definen vulgarmente como cualquier afecto desordenado del ánimo y también como inclinación o preferencia intensa de algo. La psicología introspectiva clásica las distingue de las emociones y los sentimientos. La pasión sería un estado afectivo de intensidad anormal, duradero y polarizado sobre un objeto particular (9).

Desde el punto de vista del Derecho Penal, existen dos grandes tipos de estados pasionales. Por un lado está el arrebato, que es un episodio de corta duración. La obcecación tendría una aparición más lenta y su duración es mayor. Lo esencial de los estados pasionales, según el Derecho, es su aparición en individuos completamente normales y que no han presentado previamente ningún trastorno psiquiátrico.

Resumiendo la jurisprudencia actual las características que deben reunir los estados pasionales son la siguientes (8):

- Debe existir un estímulo exógeno y con suficiente intensidad y potencialidad como para provocar y desencadenar un estado anímico fuera de lo normal.

- El estímulo debe provocar un estado psicológico emocional o pasional y que origine una perturbación ostensible de la capacidad de libre determinación, súbita y momentánea en el arrebato y de cierta persistencia en la obcecación.

- El estímulo debe proceder del comportamiento previo de la víctima o de alguna circunstancia exterior objetiva.

- Debe existir una relación de causalidad entre los estímulos y los estados generados de arrebato u obcecación, comprensibles desde la forma natural de reaccionar según la común experiencia acerca de los comportamientos humanos.

- Debe haber una conexión temporal entre la presencia del estímulo y el surgimiento de la emoción o pasión; si no inmediatos, sí deben ser próximos.

Creemos que los términos de arrebato y obcecación coinciden dentro de la nosología actual con los diagnósticos de trastorno de estrés agudo y trastorno de adaptación con conducta disocial.

LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

En el nuevo Código Penal, además de los criterios para determinar la inimputabilidad, se regulan las acciones legales que se puedan adoptar una vez dictada una sentencia firme. Es obvio que si un acusado es declarado no imputable en razón de una enfermedad mental, es necesario plantearse la adopción de acciones preventivas con el fin de evitar que se cometan nuevos actos delictivos. Para este fin existen las medidas de seguridad.

En nuestro país han existido medidas de seguridad de carácter pre-delictual, en las que se consideraba que se debían adoptar medidas antes de que se cometiera un delito. Un ejemplo de esto fueron la Ley de Vagos y Maleantes, que fue sustituida por la Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social, que estuvo en vigor hasta la promulgación de la Constitución de 1978. En la filosofía que había detrás de estas leyes quedaba como un valor primordial el mantenimiento del orden social, que podría ser puesto en peligro por enfermos mentales, vagabundos, marginados sociales, etc. Desde 1978 leyes de estas características son claramente inconstitucionales, ya que vulneran el derecho a la libertad, entre otros derechos fundamentales.

En el momento actual, las medidas de seguridad tan sólo vienen recogidas en el Código Penal, y tienen un carácter post-delictual. Estas medidas de seguridad se sustentan sobre la base de los siguientes principios (10):

Principio de legalidad: toda medida de seguridad adoptada lo será en virtud de una sentencia firme. Con esto se pretende que sobre ellas exista un estricto control judicial.

Principio de peligrosidad criminal del sujeto: el artículo 6.1 señala "Las medidas de seguridad se fundamentan en la peligrosidad criminal del sujeto al que se impongan, exteriorizada en la comisión de un hecho previsto como delito.

Principio de proporcionalidad: según el artículo 6.2 "Las medidas de seguridad no pueden resultar ni más gravosas ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido, ni exceder el límite de lo necesario para prevenir la peligrosidad del autor".

La aplicación del principio de proporcionalidad ha supuesto un cambio importante respecto a la situación anterior. De acuerdo con el Código Penal previo, las medidas de seguridad se mantenían hasta que el tribunal sentenciador lo considerase oportuno. En el caso de los enfermos mentales, éstos podían ser mantenidos en las instituciones psiquiátricas el tiempo que fuera necesario en virtud de sus necesidades de tratamiento, y la peligrosidad. Con el Código Penal de 1995 se ha puesto un límite a esta situación. La duración de la medida de seguridad no puede ser mayor que la condena de privación de libertad que le hubiera sido impuesta de haber sido declarado imputable.

En el momento actual se plantea el problema de que existen enfermos mentales que se encuentran en instituciones psiquiátricas en virtud de una medida de seguridad, y que deben ser dados de alta prematuramente en cumplimiento de la ley, aunque se le considere de alta peligrosidad criminal.

En casos extremos el psiquiatra responsable del paciente, deberá valorar la posibilidad de prolongar el internamiento, pero esta vez con un carácter civil, con las regulaciones propias del Código Civil, que analizamos en otra sección de este capítulo.

Existen distintos tipos de medidas de seguridad:

Medidas privativas de libertad: en este apartado se incluyen el internamiento en un centro psiquiátrico, en un centro de deshabituación y en un centro educativo especial.

Medidas no privativas de libertad: entre las que destacamos; la sumisión a tratamiento en centros médicos o establecimientos de carácter socio-sanitario; prohibición de acudir a determinados lugares o visitar establecimientos de bebidas alcohólicas; la privación del derecho a la conducción de vehículos de motor y ciclomotores; custodia familiar, quedando al cuidado del familiar que se designe; sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profesional, de educación sexual, etc (art 106.1).

Incapacidad civil

En el Derecho Civil se utilizan varios conceptos que es preciso aclarar. Se entiende por capacidad jurídica la aptitud del ser humano para ser titular de derechos y deberes, mientras que la capacidad de obrar es la aptitud para regirse a uno mismo, ejercer los derechos y deberes de los que se es titular, ser capaz de autonomía y de administrar los bienes propios (8).

En general, se presupone que alguien que ha alcanzado la mayoría de edad tiene la capacidad de obrar, es decir, de ejercer unos derechos y deberes. El Derecho considera que los menores de edad, y algunos adultos en ciertas circunstancias, no tienen la capacidad suficiente para ejercer esos derechos.

Así pues, el adulto puede ser privado de la capacidad de ejercer determinados derechos, en función de sus limitaciones intelectuales o volitivas. Se considera que existen algunos derechos, denominados derechos personalísimos, de los que nos se puede despojar al individuo, por estar muy cercanos a la propia existencia humana (derecho a la dignidad, a la integridad del propio cuerpo, etc). La incapacidad civil ha sido denominada por algunos como la muerte civil de la persona, ya que desde el mismo momento de la sentencia de incapacidad, la persona pierde gran parte de su libertad que queda en manos de un tutor. Sin embargo, la legislación actual permite que la limitación de estas libertades pueda ser variable en función de las necesidades de cada caso.

Causas de incapacidad: según el artículo 200 del Código Civil "Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiciencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impidan a la persona gobernarse por sí misma". Como vemos, el único argumento que admite nuestra legislación es la falta de capacidad para gobernarse a sí mismo. Este concepto de falta de autogobierno puede ser interpretado de manera muy laxa por la autoridad judicial, ya que es un criterio muy ambiguo.

Iniciativa en el procedimiento: las personas obligadas a instar el procedimiento son los parientes próximos de presunto incapaz, y en su defecto, el Ministerio Fiscal, cuando haya sido informado de la situación por un funcionario o persona que conozca la situación (arts 202-204).

Control judicial: cuando se inicia el procedimiento de incapacidad el Juez, como ordena la Ley (art 208), debe oír a los parientes del presunto incapaz, examinarlo personalmente, y oír el dictamen emitido por un facultativo sobre el caso.

La incapacidad es una situación legal que puede ser revertida en caso de que sobrevinieran nuevas circunstancias en las que se produce una mejoría del trastorno o las secuelas que padezca el incapaz en lo que respecta a la capacidad de autogobierno.

Toda sentencia de incapacidad implica el nombramiento de una persona encargada de velar por los intereses del incapaz: el tutor. Habitualmente suele ser un familiar cercano quien es nombrado por el Juez para esta función. Sin embargo, hay ocasiones en las que no hay familiares que puedan desempeñar la tutela. Para ello existen en las diferentes administraciones de servicios sociales comisiones u otros entes administrativos que se encargan de desempeñar esta función.

El tutor, a su vez, debe informar de la evolución de la situación del tutelado y su patrimonio al Juez que dictó la sentencia de incapacidad. Y de cualquier manera existen determinados actos que no puede realizar el tutor sin la autorización del Juez (art 271) entre los que destacamos:

- El internamiento del tutelado en un establecimiento de salud mental o de educación o formación especial.
- Aceptar herencias.
- Hacer gastos extraordinarios en los bienes
- Enajenar o gravar bienes inmuebles.
- Dar y tomar dinero a préstamo, etc

CRITERIOS PARA VALORAR LA INCAPACIDAD

Desde un punto de vista jurídico ya hemos visto los requerimientos establecidos por la Ley respecto a la incapacidad. Sin embargo, la cuestión es más complicada ya que es preciso determinar las alteraciones psicopatológicas que pueden ser incluibles dentro de estas categorías. Elementos a tener en cuenta en una evaluación de la incapacidad son (3):

1) Conocimiento de la situación: el individuo evaluado debe ser consciente de los aspectos mas relevantes de su vida. En estos incluimos sus circunstancias vitales, fuentes de ingresos, recursos económicos disponibles, relaciones familiares que le pueden servir de ayuda, limitaciones de su funcionamiento físico y discapacidades, apoyo familiar, amenazas inmediatas a su seguridad física o económica, etc.

2) Entendimiento de los hechos: a este punto nos referimos cuando planteamos al individuo las decisiones que tiene o podría tener que tomar. Debemos analizar si las decisiones tomadas están basadas en un conocimiento de los hechos relevantes. Si la persona ha decidido vender una propiedad importante de su patrimonio, debemos estudiar las razones que le han llevado a esta decisión, y éstas deben evaluarse en función de datos objetivos ¿En qué se ha basado para tomar esa decisión?, ¿Cuál es el precio establecido y en que se basa para considerarlo aceptable?, ¿Conoce exactamente el estado actual de su patrimonio?, ¿Sabe las gestiones concretas que tiene que realizar en los bancos o intermediarios financieros y su finalidad?, etc.

3) Capacidad para manipular información racionalmente: este apartado se suele evaluar en una exploración psicopatológica normal. En este punto debe tenerse en cuenta no solo el rendimiento cognitivo sino también la capacidad de apreciar equilibradamente una situación. En una demencia tipo Alzheimer está claro que hay un deterioro cognitivo que merma notablemente la capacidad de procesar información. Sin embargo, en un enfermo que presenta un episodio maniaco no existe ninguna alteración cognitiva, sin embargo, hay una alteración del estado de ánimo que condiciona gravemente las decisiones que toma el enfermo. Esto es debido a una alteración en la capacidad de apreciación .

4) Funcionamiento en su medio habitual: la capacidad va a depender también del entorno en el que se desenvuelva la persona. Por ejemplo, un enfermo con una demencia tipo Alzheimer leve, puede adaptarse a su medio habitual viviendo solo en su casa, con una pequeña ayuda de algún vecino o familiar. Sin embargo, si no existe esa disponibilidad, la adaptación al medio puede fracasar.

5) Tipo de exigencias sobre el paciente: no es lo mismo una persona sin patrimonio personal y con una exigua pensión, que otra que dispone de un gran número de propiedades y que requieren un control financiero exhaustivo, que si no se realiza adecuadamente puede suponer importantes pérdidas. En este caso existiría una incapacidad para este actividad es cuestión, pero no para el desarrollo de una vida diaria normal.

En la evaluación de estos casos deben utilizarse otras fuentes de información, además del propio enfermo (familiares, amigos, vecinos, servicios sociales, etc). Es preciso tener en cuenta la posibilidad de un conflicto de intereses entre el propio enfermo y otros familiares (un ejemplo típico son los pleitos por la tutelas de hijos menores de edad de padres divorciados, donde la existencia de enfermedad mental es usada habitualmente como argumento para descalificar la capacidad de tutela de los hijos).

Internamiento psiquiátrico

Uno de los principales problemas que nos encontramos en la práctica psiquiátrica en nuestro país, es la escasa regulación existente sobre el internamiento involuntario. Si analizamos la situación en la mayoría de los países desarrollados, encontramos legislaciones específicas al respecto, donde se regulan la inmensa mayoría de las situaciones que se pueden plantear. Sin embargo, en nuestro país, la regulación del internamiento involuntario se encuentra subsumida en el capítulo de la Tutela del Código Civil que ya hemos tratado en el apartado anterior. A nuestro juicio, creemos que son dos problemas completamente distintos, por un lado está la tutela y por otro como se debe a preceder para efectuar un internamiento involuntario.

Los legisladores cometieron un tremendo error al confundir estas dos cosas. Hasta el punto que, de acuerdo con la legislación actual, cuando se efectúa un internamiento involuntario, se inicia en el juzgado correspondiente un expediente de incapacidad. Es decir, nuestra legislación considera que cuando una persona es ingresada una persona en contra de su voluntad, es muy probable que se trate de un incapaz, es decir, que tenga alterada su capacidad para gobernarse a sí mismo.

Evidentemente, esto no suele ser así. Por ejemplo, podemos encontrarnos con un enfermo que presenta un episodio maniaco grave y que requiera un internamiento psiquiátrico urgente, pero es evidente que, después del tratamiento adecuado, va a ser dado de alta completamente asintomático. No hay razón para considerarlo como un posible incapaz con una alteración persistente e irreversible.

Nuestra legislación es muy confusa ya que no regula alguna de las múltiples situaciones que se pueden dar en un internamiento psiquiátrico. A modo de ejemplo, no está regulado cómo se debe actuar cuando un enfermo mental claramente incapaz rechaza una intervención quirúrgica, que tiene pocos riesgos y es imprescindible para salvar la vida del enfermo. Tampoco está regulado el uso de tratamientos agresivos en enfermos incompetentes, por ejemplo, la aplicación de la electroconvulsoterapia.

Procedimiento: existen dos fórmulas para proceder a un internamiento involuntario: una de carácter no urgente, y otra de carácter urgente. Todo ello viene recogido en el artículo 211 del Código Civil:

Art. 211: El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El internamiento de menores, se realizará en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.

El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el artículo 203.

Sin perjuicio de lo previsto en el artículo 269.4 el juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Cuando el procedimiento no es urgente los familiares explican la situación al Juez, quien a la vista de lo expuesto autorizará el internamiento, si el médico lo considera necesario. Sin embargo, hay situaciones en las que no hay tiempo para realizar este trámite, y en estos casos es el médico que atiende al enfermo quien tiene la potestad de ordenar el internamiento, del que debe informar al Juez en un plazo inferior a 24 horas.

Es de destacar que la legislación española no establece que el médico que ordena el internamiento tenga que ser un especialista en Psiquiatría y sólo habla de un "facultativo" de esto se desprende que cualquier licenciado en Medicina está autorizado a realizar un internamiento involuntario.

Autorización versus orden de internamiento: una de las equivocaciones que se cometen con más frecuencia es la confusión entre una orden y una autorización para un internamiento involuntario. Tal y como se recoge en el Código Civil, el Juez, nunca puede ordenar el internamiento sino que tan sólo lo autoriza. Es el médico de la institución correspondiente quien toma, en última instancia, la decisión sobre el internamiento. En estos casos el médico tiene una libertad total para tomar la decisión. En los casos no urgentes la autorización para el internamiento ya existe. En los casos urgentes, cuando el Juez analice el caso, puede estimar que no es procedente el internamiento, y denegar la autorización debiendo ser dado de alta el enfermo de manera inmediata. Únicamente en los casos sometidos a la jurisdicción penal los Jueces tienen la autoridad para ordenar un internamiento, independientemente de la opinión de los médicos.

Control judicial: la idea general que subyace a la legislación actual es el cumplimiento del mandato constitucional, en el que se deja bien claro que cualquier medida de privación de libertad debe estar sometida a la tutela judicial. Debe siempre quedar claro que, detrás de todo internamiento involuntario, la autoridad que lo respalda es la judicial. Por ello, el Juez puede siempre revocar su autorización de internamiento involuntario.

Cambio de status: un hecho que ocurre con frecuencia en las unidades de hospitalización es el cambio de status de involuntario a voluntario y viceversa. No es raro que un enfermo ingrese en contra de su voluntad y, a los pocos días, acepte su estancia en el hospital. A partir de este momento el enfermo puede ser considerado un ingreso voluntario. En estos casos, una práctica razonable es comunicar a la autoridad judicial el cambio de situación. De igual modo, puede darse la situación contraria, un enfermo ingresó voluntariamente, y durante su estancia ha cambiado de opinión. Si el médico considera que es necesaria su estancia en el hospital debe proceder a comunicarlo a la autoridad judicial para que ésta inicie los controles pertinentes.

Derecho al rechazo del tratamiento: ya hemos mencionado que el hecho de que exista una autorización judicial para un internamiento involuntario, no presupone que el individuo pierda todos sus derechos y libertades. ¿Tiene un enfermo mental el derecho a rechazar un tratamiento o intervención terapéutica durante sus estancia? La Ley General de Sanidad(11) dice que antes de cualquier tipo de actuación médica es necesario solicitar el consentimiento informado del paciente. Esto no es necesario en tres situaciones excepcionales (art 10.6):

a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.

b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

A la vista de este caso podemos plantearnos la siguiente cuestión: ¿Puede un esquizofrénico negarse a ser intervenido quirúrgicamente, cuando de no ser operado pueden derivarse secuelas graves e irreversibles?. El derecho al respeto a la integridad del propio cuerpo, ¿puede vulnerarse por la mera existencia de una enfermedad mental?. Estos casos deben ser analizados cuidadosamente ya que la legislación no nos da una respuesta clara de lo que debemos hacer. El médico responsable del caso, si autoriza la intervención puede ser demandado por no respetar la voluntad del enfermo. Y si no autoriza la operación por negligencia al haber permitido que se produzcan las lesiones sin hacer nada. La Ley General de Sanidad no aclara cuando dice "capacitado para tomar decisiones" si se refiere a una incapacidad de hecho o de derecho.

En casos como este el médico responsable debe tomar decisiones estableciendo una argumentación sólida, realizando inicialmente un análisis riesgo/beneficio de la situación claro, y analizando en detalle cuáles son los valores en conflicto a considerar.

CRITERIOS PARA DECIDIR UN INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO

A la hora de que el médico decida si realiza un internamiento involuntario, se ha propuesto un modelo conocido como la teoría de los cinco pasos (12). Según esta teoría se debe proceder al internamiento si se cumplen los cinco pasos:

1) Realización de un diagnóstico fiable de una enfermedad mental severa: según Stone, esto significa que varios médicos estarían de acuerdo en el diagnóstico. La falta de un diagnóstico claro cuestiona la indicación de internamiento involuntario.

2) Valorar si el pronóstico a corto plazo supone un gran estrés: o dicho de otra manera ¿Qué puede pasar si no hacemos nada?. Existen muchos trastornos en los que, de no actuar, el sufrimiento del enfermo va a continuar debido a su psicopatología. En este punto entraría en consideración la predicción de la peligrosidad y agresiones a terceros. La consideración de riesgo inminente de conducta violenta también nos orientaría hacia el ingreso.

3) Valorar si, en caso de internamiento, se podría suministrar un tratamiento adecuado, de acuerdo con las necesidades del enfermo y las disponibilidades del hospital: en la decisión deben considerarse las posibilidades de mejora de acuerdo a los tratamientos disponibles. Con esto se pretende, evitar el tratamiento con una finalidad meramente custodial, y que tenga intenciones auténticamente terapéuticas.

4) Valorar si la enfermedad diagnosticada disminuye la capacidad del enfermo de aceptar un tratamiento: este punto es similar a la cuestión de la competencia para otorgar consentimiento informado. De esta manera , es preciso determinar cómo repercute la alteración psicopatológica en la decisión concreta de aceptar la hospitalización. Cuando el enfermo expresa claramente su rechazo, el psiquiatra debe demostrar que la argumentación utilizada es irracional, y se basa o está relacionada con la enfermedad que se le ha diagnosticado. No hay que olvidar la existencia de individuos de comportamiento extravagante que forma parte de sus rasgos de personalidad y esquema de valores, y no es consecuencia de una patología psiquiátrica aguda.

5) Considerar si una persona normal, encontrándose en la misma situación que el enfermo, rechazaría el tratamiento ofrecido: la cuestión a plantearse sería si una persona razonable, renunciaría a parte de su libertad en una institución, a cambio de un tratamiento que ofrece unas determinadas posibilidades de curación.

Esta teoría de los cinco pasos supone un cambio respecto a la filosofía tradicional del internamiento involuntario, ya que el razonamiento utilizado se fundamenta en criterios clínicos, sociales y asistenciales. Como se puede ver, la función de control que se le suele dar al internamiento queda en un segundo plano.

Psiquiatría y derecho laboral

En este ámbito es preciso destacar las situaciones en las que es posible que aparezca un enfermedad mental y los distintos tipos de consideración que pueden tener. Analicemos antes unos conceptos básicos:

Prestaciones no contributivas: son aquellas a las que tienen derecho las personas mayores de edad que, sin haber cotizado a la Seguridad Social, y estando afectadas por una minusvalía igual o superior al 65% tienen derecho a percibir una pensión en una cantidad determinada (13).

Accidente de trabajo: la legislación actual considera que el accidente de trabajo es "toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena". Tiene consideración de accidente de trabajo "los que sufra el trabajador al ir o volver del lugar de trabajo, las enfermedades contraídas por motivo de la realización del trabajo, los que son debidos a las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa (13). La consideración de accidente de trabajo tiene una especial relevancia ya que, en caso de que se demuestre su existencia, y sea necesaria la jubilación por enfermedad la cantidad a percibir en la prestación económica por incapacidad permanente es significativamente mayor, que la percibida en caso de que fuera solo una invalidez no debida a las condiciones del trabajo. Por ello, es de especial interés en estos casos determinar si existe un nexo de causalidad entre las circunstancias del entorno laboral y la aparición de la enfermedad que ha provocado la incapacidad permanente.

Incapacidad temporal: es aquella situación en la que se encuentra un trabajador a consecuencia de una enfermedad común o profesional, o a un accidente, laboral o no (13). El tiempo máximo de duración de la IT es de doce meses prorrogables otros seis meses.

Invalidez: la legislación actual la define de la siguiente manera (13):

"En la modalidad contributiva, es invalidez permanente la situación del trabajador que , después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva, y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del inválido, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo".

Existen distintos grados de invalidez (13):

a) Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual: se entiende como tal la que, sin alcanzar el grado de total, ocasione al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma.

b) Incapacidad permanente total para la profesión habitual: inhabilita al trabajador para la realización de todas o de las tareas fundamentales de su profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta.

c) Incapacidad permanente absoluta para todo tipo de trabajo: inhabilita para el desempeño de cualquier profesión u oficio.

d) Gran invalidez: es aquella situación de incapacidad permanente en la que se necesita la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida como vestirse, desplazarse, comer o análogos.

Desde el punto de vista psiquiátrico-legal, el principal interés en el ámbito laboral está en dilucidar el grado de discapacidad existente en el trabajador, y en valorar cómo repercute ésta en el desempeño de su actividad laboral. La existencia de un diagnóstico médico es condición necesaria pero no suficiente para que la administración determine una invalidez. Debe tenerse en cuenta la repercusión de las deficiencias que presenta en las habilidades laborales necesarias para el puesto de trabajo.

En este sentido es muy útil aclarar los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Para ello, vamos a tomas como referencia la Clasificación Internacional de Deficiencias Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (14) de la Organización Mundial de la Salud.

Deficiencia: según la CIDDM "dentro de la experiencia de la salud una deficiencia es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica... la deficiencia se caracteriza por pérdidas o anormalidades que pueden ser temporales o permanentes, e incluye la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida en una extremidad, órgano, tejido u otra estructura corporal, o un defecto en un sistema funcional o mecanismo del cuerpo, incluyendo los sistemas de la función mental". Una deficiencia no va asociada a una etiología concreta, de modo que varias enfermedades pueden dar lugar a una misma deficiencia. Por ejemplo, una afasia puede haber sido provocada por un accidente de tráfico, o por un accidente cerebro-vascular.

Discapacidad: según la CIDDM "dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano...la deficiencia se refiere a las funciones propias de cada parte del cuerpo; por ello tiende a ser una noción algo idealista, que refleja una posibilidad en términos absolutos. La discapacidad, por el contrario, se refiere a actividades complejas o integradas que se esperan de la persona o del cuerpo en conjunto, como pueden ser las representadas por tareas, aptitudes y conductas".

Minusvalía: según la CIDDM "dentro de la experiencia de la salud, minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales)". La minusvalía sería un concepto cuyos parámetros dependen del contexto en el que se encuentra el individuo. Por ejemplo, una persona puede tener una discapacidad que en un país subdesarrollado le suponga una minusvalía importante, mientras que en un país desarrollado existe un mayor avance tecnológico que le permite una mayor integración laboral.

Como podemos ver el modelo de las deficiencias, discapacidades y minusvalías es de tipo lineal. Lo primero que aparece es una enfermedad, que va a originar una deficiencia, anatómica o funcional. La deficiencia produce una discapacidad al impedir la realización de un conjunto de tareas. Finalmente, la discapacidad pone al individuo en una situación desventajosa respecto del resto de las personas de su mismo nivel social, edad y sexo .

En la valoración del funcionamiento laboral, tiene especial interés determinar, en primer lugar, el trastorno, y en segundo lugar las discapacidades que produce. En tercer lugar, hay que analizar al perfil laboral que tiene el individuo, y como pueden repercutir las discapacidades detectadas en las habilidades laborales requeridas.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD LABORAL

Aunque desde un punto de vista conceptual, el modelo de deficiencias, discapacidades y minusvalías es claro, y de fácil aplicación, en la práctica resulta complejo y farragoso, ya que se suelen obtener largas listas de discapacidades, que no se integran fácilmente entre sí. Por ello, resulta especialmente útil el modelo propuesto por la Asociación Médica Americana en sus Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes (15). En esta obra las deficiencias relacionadas con las enfermedades mentales, y sus discapacidades, son evaluadas con arreglo a cuatro criterios básicos:

Las actividades de la vida diaria: que incluyen el autocuidado, la higiene personal, la comunicación, el viaje, la función sexual sueño y las actividades sociales y recreativas. Las guías AMA refieren que "lo que se valora no es simplemente el número de actividades, que es restringido, sino el grado general de restricción o combinación de restricciones. Por ejemplo, una persona que puede cocinar y limpiar puede considerarse que tenga marcadas restricciones en las actividades de la vida diaria, si tuviera miedo de abandonar el hogar, ir de compras o ir al médico".

El funcionamiento social: "se refiere a la capacidad de un individuo de interactuar apropiadamente y comunicar efectivamente con otros individuos. El funcionamiento social incluye la habilidad para llevarse bien con los demás como familiares, vecinos, tenderos, caseros o conductores de autobús. El funcionamiento social trastornado puede demostrarse por un historial de altercados, miedo a extraños, aislamiento social o sucesos de características similares... La fuerza en el funcionamiento social puede documentarse por la habilidad de un individuo para iniciar contacto sociales con los demás, comunicarse claramente e interactuar y participar activamente en el grupo".

Concentración, persistencia y ritmo: "estas se refieren a la habilidad de mantener localizada la atención lo suficiente como para permitir la realización de tareas a tiempo en lugares de trabajo. En las actividades de la vida diaria, la concentración puede reflejarse en términos de habilidad para llevar a cabo las tareas diarias del hogar". Las guías AMA consideran que los tests neuropsicológicos nos pueden dar una idea aproximada de la capacidad de concentración del individuo, pero no tanto de su capacidad para mantener durante un tiempo su capacidad de atención. Existen pruebas sencillas en las que se puede pedir a la persona que localice nombres en una lista, o verifique números de teléfono. Una idea de la capacidad de concentración, persistencia y ritmo nos la puede dar el número de fallos obtenidos.

Deterioro en el trabajo o descompensación en medios similares: "se refiere a un fracaso repetido para adaptarse a circunstancias estresantes. Frente a tales circunstancias el individuo puede retirarse de la situación o experimentar signos y síntomas de trastorno mental; es decir, descompensarse y tener dificultades para mantener actividades de la vida diaria, continuar relaciones sociales y realizar tareas. El estrés normal en el medio de trabajo incluye asistencia, tomar decisiones, horarios, realización de tareas e interactuar con supervisores y compañeros".

La guías AMA no ofrecen sistemas concretos de puntuación en el caso de las enfermedades mentales, a diferencia de otros sistemas de órganos o aparatos, y recomienda que los criterios de evaluación de las enfermedades mentales sean valorados de manera conjunta, dando un resultado unitario en el grado de discapacidad.

Consentimiento informado y psiquiatría

En los últimos veinte años se ha producido un cambio importante en los principios éticos que venían regulando la práctica médica. Se ha pasado de una época en la que predominaba el paternalismo, a otro en el que se ha impuesto el principio de autonomía. Tradicionalmente el médico era investido de un poder por el que se consideraba que las decisiones que tomaba eran siempre las mejores para el enfermo por lo que no tenía que argumentarlas. Sin embargo, hoy en día el principio de autonomía tiene su máxima expresión en la doctrina del consentimiento informado. En ella se busca que el propio enfermo tome las decisiones sobre las acciones terapéuticas que tienen que ver con su propia salud, y siempre de acuerdo con su propio sistema de valores, que no tiene por qué coincidir con el de los médicos que le atienden.

La doctrina del consentimiento informado se sustenta en tres pilares básicos:

Información: este es el principal cambio que se ha producido. Sin embargo, surge la siguiente pregunta ¿Qué cantidad de información debemos facilitar?. Se debe suministrar la información que requeriría una persona razonable para decidir sobre la aceptación o rechazo de un tratamiento. En la información suministrada se debe incluir múltiples elementos: en qué consiste el tratamiento, los beneficios potenciales de dicho tratamiento así como los riesgos, otras alternativas terapéuticas existentes y sus respectivos riesgos y beneficios, y por último, qué puede ocurrir si no se acomete ninguna acción terapéutica.

Voluntariedad: el consentimiento debe ser siempre libre, contando con una información veraz y libre de toda presión o coacción. En los enfermos hospitalizados existen formas sutiles de ejercer presión para conseguir el consentimiento. En el caso de enfermos psiquiátricos existe la posibilidad de presionar ofreciendo ventajas en el régimen de hospitalización (salidas, poder utilizar ropa de calle en vez del pijama, etc) a cambio del consentimiento a un tratamiento propuesto.

Capacidad: en el sentido legal del término y a la que nos hemos referido anteriormente. Es preciso señalar nuevamente que el concepto de capacidad legal considera que no es un concepto absoluto, sino que tiene una aplicación "funcional", esto quiere decir que la capacidad debe ser considerada en relación a la trascendencia de la decisión a tomar, así como del análisis riesgo- beneficio del caso. Así, en el caso de intervenciones con muy bajo riesgo, y muy altas probabilidades de éxito el nivel de exigencia que nos debemos plantear es bajo. Mientras que en las intervenciones que tienen un alto riesgo y las posibilidades de éxito no son tan claras, el nivel de exigencia de la competencia para tomar la decisión tiene que ser mayor.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA LEGISLACIÓN ESPAÑOLA

La doctrina del consentimiento informado viene recogida la Ley General de Sanidad (11) que en su artículo 10 dice lo siguiente:

Todos tiene los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:

1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.

2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los requisitos necesarios para su uso.2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los requisitos necesarios para su uso.

3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público.

4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen, pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del Correspondiente Centro Sanitario.

5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:

a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.

b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad.

8. A que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.

9. A negarse al tratamiento, excepto en los caso señalados en el apartado 6, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente.

10. A participar a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen.

11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su informe de Alta.

12. A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno y otro caso deberá recibir respuestas por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan.

13. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud.

14. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los criterios generales para evaluar la capacidad legal ya han sido comentados anteriormente, y son aplicables también en este caso. Es decir, debe tenerse en cuenta la existencia de: conocimiento de la situación, entendimiento de los hechos, capacidad para manipular información racionalmente, funcionamiento en su medio habitual y el tipo de exigencias sobre el paciente.

En el caso del consentimiento informado debe analizarse especialmente la capacidad de realizar un análisis riesgo/beneficio. El evaluador debe comprobar si la persona conoce todos los elementos relacionados con la intervención propuesta, y los beneficios que cabe esperar de ella, como los riesgos que puede suponer. No hay que olvidar que el consentimiento no debe ser un proceso de corta duración, y es necesario dejar que la persona medite durante un tiempo razonable las diferentes opciones de que dispone.

Hay que ser especialmente cuidadoso en los enfermos oncológicos donde la angustia que provoca la información sobre la enfermedad padecida, impide ver las implicaciones que trae consigo la intervención propuesta .

La información suministrada debe facilitarse de una manera comprensible, exponiendo todos los datos que puedan ser relevantes para la decisión. El nivel cultural del enfermo debe ser muy tenido en cuenta en la explicación para conseguir que la persona asimile adecuadamente los puntos relevantes para la decisión.

Otro punto a considerar es la influencia de terceras personas en la decisión del enfermo. La doctrina del consentimiento informado se basa en el principio de autonomía al considerar que la persona adopta libre e individualmente sus propias decisiones, después de oír los razonamientos y consideraciones pertinentes. Existe la situación, no infrecuente, de enfermos que explícitamente renuncian a su derecho a otorgar un consentimiento informado. Esto viene ejemplificado en aquella situación en la que el enfermo le dice al médico "no hace falta que Ud. me dé explicaciones doctor, yo confío en Ud, y si Ud. considera que debo operarme lo haré". Hay que destacar que la Ley General de Sanidad establece que el consentimiento informado es un derecho del paciente, no un protocolo de acción irrenunciable del médico. Esto es especialmente importante en enfermos ancianos que, poseen un sistema de valores en el que destaca la figura del médico como una figura esencialmente paternalista. Por ello, el sistema de valores del enfermo debe ser tenido en cuenta y respetado.

Una situación especialmente compleja en nuestro país es la del consentimiento informado en enfermos mentales. Ya hemos visto que la Ley General de Sanidad establece como excepción al derecho del consentimiento "cuando no se esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas". Sin embargo, el Código Civil no dice nada al respecto de estas situaciones en los capítulos correspondientes a la tutela y curatela. En los casos de daño neurológico grave no plantea problemas la toma de decisiones por parte de la familia. El problema aparece en el caso de los esquizofrénicos que rechazan, por ejemplo, una intervención quirúrgica. No está del todo claro que los familiares puedan oponerse al derecho del enfermo a su propia integridad corporal. Aunque intuitivamente pueda parecer razonable que la familia tomará decisiones en el mejor interés del enfermo, no hay una regulación jurídica clara en estos casos.

Otros apartados de la psiquiatría legal

A lo largo de este capítulo hemos intentado cubrir los aspectos más relevantes dentro de la Psiquiatría Legal. Indudablemente hay otros muchos temas que podríamos haber incluido y no lo hemos hecho por falta de espacio. Hay otros temas como el derecho matrimonial, la psiquiatría en el medio militar, la responsabilidad profesional del psiquiatra, la valoración del daño psíquico, etc. Para estos y otros temas remitimos al lector a textos más especializados.

Bibliografía

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3.- Gutheil TG, Appelbaum PS: Clinical Handbook of Psychiatry and the Law, MacGraw Hill, New York 1982.

4.- Ley Orgánica 10/1995 de 23 de Noviembre del Código Penal, BOE 24-11-1995.

5.- O.M.S.: Clasificación Internacional de Enfermedades, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, Madrid, Meditor 1992.

6.- American Psychiatric Association: DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson, Madrid 1995.

7.- Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI, Williams and Wilkins, Baltimore 1995.

8.- Carrasco Gómez JJ, Maza Martín JM: Psiquiatría Legal y Forense, La Ley -Actualidad, Madrid 1996.

9.- Calcedo Ordóñez A: Pasiones y Paranoia, Cuadernos de Derecho Judicial, 1995

10.- Loste Rodríguez MP: Legislación penal actual en relación con el enfermo psiquiátrico, Psiquiatría Pública 8: 345-350; 1996

11.- Ley General de Sanidad, Edición Anotada, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991.

12.- Stone AA: Mental Health and Law, New York, Jason Aronson 1976.

13.- Ley General de la Seguridad Social, Texto refundido, Real Decreto Legislativo 1/1994, BOE, Madrid 1994.

14.- O.M.S.: Clasificación Internacional de Deficiencias Discapacidades y Minusvalías, Manual de Clasificación de Consecuancias de la Enfermedad, Instituto Nacional de Servicios Sociales, Madrid 1983.

15.- American Medical Association: Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes, Ministerio de Asuntos Sociales, INSERSO, Madrid 1994

Como citar esta conferencia:

Alfredo Calcedo Barba PSIQUIATRÍA LEGAL. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 14-CI-C: [81 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa14/conferencias/14_ci_c.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

 

 
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