Desde que el hombre comienza a realizar movimientos migratorios, sean
estos forzados o voluntarios, estos conllevan un correlato interno, a este movimiento
externo.
El viaje ha sido desde la antigüedad motivo de locura y de cura de la
misma. Los relatos literarios de viaje, de Rimbaud, de Celine, la así llamada "Nave
de los locos" (Narrenschift-Nef des fous), nos refieren a la intima relación entre
viaje y patología.
Desde antiguo, conocemos relatos realizados por los primeros médicos
que debieron ocuparse de las consecuencias del alejamiento del hogar, los médicos de las
armadas.
En la segunda guerra mundial el "Homesickness", la nostalgia
del hogar, fue el diagnóstico de invalidez más frecuente. Previamente un médico de
tropas mercenarias suizas nos habla de nostalgia y médicos de las tropas napoleónicas
comentan sobre sus efectos en la pérdida de tropas. Existe un cuadro clínico el
"Corazón de soldado" o Síndrome de Da Costa, que en la Guerra civil americana
fue considerado coma la causal de baja más frecuente.
En el mundo actual, abierto, global, los intercambios económicos,
comerciales y culturales son cada vez más frecuentes. Los adelantos en las comunicaciones
han permitido logros, hasta hace poco insospechados. Nos podemos comunicar en pocos
instantes a cualquier parte del mundo. Al mismo tiempo los desplazamientos son cada vez
más fáciles.
El congreso del cual estamos participando en estos momentos y los
avances que esto significa en la comunicación científica, son excelentes parangones,
para analizar la correlación entre la evolución que han tenido en los últimos años las
comunicaciones y el incremento en el intercambio y la movilidad de los seres humanos,
cualquiera sea su procedencia. Este enorme avance en lo tecnológico, nos enfrenta
también o una necesidad de rápida adaptación de sus consecuencias directas e
indirectas. Una de ellas es el hecho, constatado por diferentes fuentes, entre ellas la
oficina para los refugiados de las naciones unidas, de la movilidad sin precedentes de los
pueblos. Según esta fuente en el mundo hay 21 millones de refugiados. Por razones de todo
tipo, que no analizaremos aquí, hay enormes masas de personas habitando en forma
transitoria o permanente en lugares alejados de sus espacios de procedencia.
También en el siglo XX hemos sido testigos de enormes movimientos
migratorios. Las migraciones ligadas a la guerra civil española, las inmigraciones
forzadas en la ex Unión Soviética, las ligadas al holocausto o la segunda guerra
mundial, o a razones económicas o de guerras internas o externas en Africa, infinitas,
hasta llegar al drama actual de la ex Yugoslavia o la de un niño cubano que nos demuestra
los avatares individuales de conflictos políticos.
Un ejemplo es en Estados Unidos donde se considera una media de ingreso
de 900.000 inmigrantes legales y unos 250.000 ilegales por año.
La consecuencia de ello es que para 1980 el 80% de la población era de
origen anglosajón, hoy es del 72% y las proyecciones son para el 2050 de 50%. Tejas será
para el 2015 un estado de minoridad sajona (1). Este proceso por otra parte se repite a
diferentes escalas en Europa.
La diversidad de las causas de migración hace que también las
características de las poblaciones sean extremadamente diversas, desde la población
hambreada de un país, o de refugiados políticos o de guerra, hasta el director de una
empresa que debe dirigir un proyecto en otro país. Sin embargo presentan varios elementos
comunes (2). Por ejemplo y quizás el más inmediato todos dejan sus reparos culturales,
sus lugares comunes y entre ellos, muy frecuentemente la lengua.
Por otra parte, en muchos casos aquel que se desplaza provoca cambios
en un grupo familiar, que no siempre es participe directo en las expectativas de quien
parte. Entones ya no es el malestar, el cambio en un individuo sino las repercusiones en
su grupo de referencia, o su familia. Están quienes se quedan en su lugar de origen y hay
quienes acompañan. Ambas situaciones no son sin consecuencias para el actor pero así
también para sus acompañantes.
La dificultad que plantea la migración para el receptor también es
conocida desde la antigüedad. En la Roma Imperial el bárbaro, era el extranjero; ya que
la etimología de la palabra misma era: bar-bar, el tartamudo, el extranjero (3), aquel
que no comparte la lengua del lugar.
Por otra parte las culturas varían en su concepción y expresión de
la salud, enfermedad, y valores diversos. Una misma cultura es un grupo de personas
compartiendo valores similares y de allí la normalidad. Cada cultural tiende a expresar
su malestar de diferente forma, esto no está dado solo por la lengua, sino por todo lo
que incluye el lenguaje, gestos etc. Una cuestión es la forma de expresar los problemas,
y otra son los valores subyacentes. Esto da diferentes nombres para lo mismo como
entidades inexistentes en otras partes, y en el campo diagnóstico, confusión. Es
interesante en el abordaje ver en que lengua se elabora el conflicto.
Sin duda todos hemos podido comprobar en nuestra práctica diaria que
la consulta de pacientes originarios de otras culturas, presentado o no el agregado de
dificultades lingüísticas, se ha ido incrementando en los últimos años
Frente a esto el desconocimiento de la problemática única y
específica puede llevar a interpretar los mismos como enfermedades reales y llevar a
largos, y traumáticos tratamiento que sin embargo no logran entenderlo por no captar la
real calidad del mismo.
Toda ruptura es una ocasión para un cambio, para un replanteo
existencial, y atreverse a abordarlo puede ser el reto. El viaje también en todos los
casos está acompañado de expectativas positivas o negativas.
El viaje se presenta entonces como la ocasión, la posibilidad, de
algún cambio en lo individual. Vamos a ver que la migración plantea una serie de
conflictos e interrogantes para el que el que se desplaza, así como para la sociedad
receptiva, que los deberán resolver eficazmente, y que la forma de resolución de esos
conflictos va a situar a cada individuo en una realidad particular.
Viajes vs. viajes patológicos - Integrar vs. Pérdida Ruptura vs.
reencuentro. Aldea global vs. regionalismos . Afirmación vs. Disolución .
Hiperadaptación vs. Rechazo.
Cada uno de estos elementos genera una modalidad diferente y es por
ello que más allá de sobrepasar la dificultad lingüística y cultural, es la de
entender, en que "lugar" interno se encuentra en paciente.
El fracaso en una serie de mecanismo defensivos y compensatorios lleva
a la aparición de una constelación de conflictos, de síntomas físicos o psíquicos.
Los problemas frecuentemente encontrados son de tipo interpersonal, o
ansiedad, y depresión. Como ejemplo podemos ilustrar una evaluación realizada sobre
población escolar en nuestro medio (4). Los problemas que frecuentemente encontramos se
presentan de manera a veces indirecta, por ejemplo:
CAIDA DE LA PERFORMANCE ESCOLAR INCREMENTO DEL AUSENTISMO
CAMBIO DE HÁBITOS SOCIALES COMPORTAMIENTOS ANTISOCIALES, VIOLENTOS,
OPOSICIÓN A LA AUTORIDAD.
AISLAMIENTO
ALTERACIONES EN HÁBITOS DE COMIDAS, SUEÑO, O ACTIVIDAD FÍSICA
QUEJAS FÍSICAS (EN GRAL. DIFUSAS)
PREOCUPACIONES INUSUALES EN IMAGEN CORPORAL, PESO, APARIENCIA. MIEDO A
VOLVERSE OBESO
DIFICULTADES DE CONCENTRACIÓN, POCA ENERGÍA, APRENDIZAJE.
EXPRESIONES INUSUALES- PLANES BIZARROS. (otro viaje, otro país)
Frente a esto el desconocimiento de la problemática única y
específica puede llevar a interpretar los mismos como enfermedades reales y llevar a
largos, y traumáticos tratamiento que sin embargo no logran entenderlo por no captar la
real calidad del mismo.
Las diferencias sobre lo que es normal y no pueden variar mucho entre
diferentes culturas y esto es también aplicable hasta dentro de los propios marcos
geográficos.
Si bien la evidencia sugiere que los diagnósticos mayores, es decir
los grandes cuadros clínicos, como depresión y esquizofrenia son universales, la forma
de presentación de los mismos puede variar enormemente y hasta hacer confundir un cuadro
con otro. Por ejemplo, los médicos que tratan poblaciones de ciertas regiones de Africa
estarán habituados a ver cuadros depresivos con una fuerte sintomatología delirante.
Los cuadros depresivos pueden manifestarse según las culturas con más
o menos incidencia de sintomatología bipolar o en la frecuencia de somatizaciones.
Un inconveniente habitual y es central a la práctica de la
psiquiatría transcultural, es el de los conflictos de interpretaciones entre médico y
paciente, traduciéndose esto en mayor o menor aceptación de la terapia sugerida o
simplemente una mala evolución.
El hecho de comprender la participación del grupo de referencia puede
ser por otra parte central. En nuestra concepción occidental, solemos entender que si
bien existe una participación y en algunos casos una terapia de y con la familia, esta es
en general limitada en su participación. En muchas comunidades esta situación es inversa
y el tratamiento no solo debe ser realizado con la participación del grupo, sino que
puede ser la única posibilidad de éxito terapéutico, en los cuales inclusive un
personaje significativo o referente del grupo, pueden llegar a vetarlo.
Es importante poder salir de un modelo etnocéntrico en el cual
diferenciemos entre normal y anormal, según nuestros parámetros. Un ejemplo de ello es
que cuadros a los cuales nosotros nos hemos habituado, como la anorexia y el pánico, son
desconocidos como tales en otras culturas y recién empiezan a aparecer con el acceso a
una cultura global occidental (como las estadísticas actuales de Fidji en trastornos
alimentarios, casi desconocidos hace unos años, hoy se acercan a las de Occidente)
Un primer paso es decidir si realmente, dentro de la cultura del
paciente existe o no un problema o una patología y no dentro de la nuestra. Luego el
grado de la misma.
Una forma muy útil es observar la respuesta y evaluación de sus
pares.
Un área en el que se posee poca información y se espera que la
investigación se intensifique, es la de las diferencias en cuanto a la respuesta a los
psicofármacos. Por ejemplo existe cierta evidencia que pacientes del Sudeste Asiático
responden con niveles plasmáticos más elevados a mismas dosis de antipsicóticos, pero
estos datos no han sido verificados y restan controversiales.
