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11-CI-C

La Psicoterapia ante el siglo XXI: Perspectivas de evolución para la próxima década

• Alejandro Ávila Espada

Catedrático de Psicoterapia, Universidad de Salamanca.

E-mail: avilespa@arrakis.es

Iniciaré mi exposición con una definición general de la Psicoterapia, en cuanto tratamiento cientifico de naturaleza psicologica que a partir de manifestaciones psíquicas o fisicas del malestar humano promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptacion al entorno, la salud fisica o psíquica, la integracion de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia.

La psicoterapia es una técnica fundamentalmente especifica del trabajador de salud mental, y es su ejercicio, el desarrollo de la psicoterapia una de las principales trazas de identidad que lo singulariza como trabajador de la salud mental a diferencia de otro tipo de aproximaciones. Una parte importante del tratamiento psicoterapéutico se basa en la comprensión de los cambios patológicos presentes, y tiene en cuenta también, segun el modelo teórico referencial en el que se sitúa el clinico, los factores etiologicos las causas a partir de las cuales se generan los transtornos que motivan la intervención, los dinamismos que la articulan y que hacen que su evolucion cristalize de manera que se hace precisa la intervencion y los procedimientos por los cuales vamos a promover el cambio de manera que se logren los objetivos trazados en la definición citada.

Hay diferentes orientaciones psicoterapéuticas, estamos ante un ámbito muy variado, casi un listado interminable de lo que podría considerarse aproximaciones psicoterapéuticas con matices diferenciales, pero elevándonos a un nivel de mayor generalidad, de metacomprensión desde los principales enfoques teoricos tendriamos que escoger como hitos de reflexion los puntos de vista que derívan de los enfoques que tienen raigambre historica y sistematica. Me refiero al psicoanálisis, a los desarrollos cognitivos y conductuales, éstos últimos ya unidos intrínsecamente desde hace mas de dos decadas; también los desarrollos sistémicos y los planteamientos que derivan de una fundamentación filosófica y una reflexion sobre lo humano que proviene del pensamiento humanista o existencial y que ha dado soporte a buena parte de los acercamientos que hoy se conocen como interpersonales, grupalistas e incluso corporales.

La práctica de la psicoterapia es sumamente enriquecedora para el contexto de intervencion sanitaria, de manera que se mejoran cualitativamente las caracteristicas de la relación entre el clinico y el paciente, el sujeto sobre el que se interviene, y que esta mejora no solo incide en el ambito de la salud mental sino en todo tipo de acciones en el ambito de la salud, un ámbito que toca de manera central al ser humano.

Considerarenmos en lo que sigue ciertos indicadores esenciales sobre la evolucion de la oferta y la demanda de la psicoterapia y los ambitos en que se preve que se va a manifestar con mayor prevalencia en los próximos tiempos, las diferentes modalidades de psicoterapia, las téncicas pricipales de intervención, los enfoques teóricos, las clases de profesionales y niveles de intervención, las trayectorias y ámbitos de formación, el diálogo transnacional sobre esta problemática y en particular dentro de la óptica que desde el punto de vista europeo nos preocupa, que es la problemática de la efectiva integración europea. Como colofón enunciaré el papel que a la investigación concierne en este futuro.

Evolución de la oferta y la demanda en psicoterapia y los ámbitos en los que se manifestará.

A fin de plantearlo con claridad he identificado para cada uno de los ejes temáticos una serie de fenómemos característicos que voy a ir comentando, en los cuales en unos se espera que se producirá un incremento, es decir, una tendencia de evolución positiva o incremento hacia una mayor intensidad del fenómeno; otros en los que se prevee habrá disminución; y otros tipos de fenómenos en los cuales considero que no habrá cambios sustanciales, en los que la dirección de su evolución será de mantenimiento y consolidación en los niveles actuales. También intentaré identificar en mi comentario los puntos mas conflictivos, al menos desde el análisis que en este momento podemos hacer.

Sobre estas tendencias de evolución de la oferta y la demanda de la psicoterapia, y los ámbitos en los que se manifiesta se aprecia claramente un incremento significativo, aunque de pequeña cuantía en términos absolutos, en la oferta de programas de psicoterapia por parte de servicios publicos y concertados. Esta tendencia tiene que ir acompañada de unos ejes de financiacion pública que aseguren la viabilidad y continuidad en la oferta de esos programas. No todo lo que se puede hacer en este campo reposa sobre la oferta de financiacion publica sino que el soporte puede ser compartido por los sistemas de pago que desde las entidades privadas contribuyen a financiar las prestaciones sanitarias para sus clientes. Ciertamente se subraya esta temática como uno de los puntos mas conflictivos, esta evolución de la financiación del sistema de salud aparece como uno de los elementos mas tensionados de forma que no hay un politica clara que desde los gobiernos apoyen decididamente el incremento de los gastos en sanidad por mucho que las directrices generales de evolucion de los sistemas de apoyo social marque que este sea uno de los objetivos prioritarios. El llamado modelo del "estado de bienestar social" hace tiempo que entró en crisis y se está sustituyendo por una nueva concepción que asume la transición del estado del bienestar ideal a un "estado de vida sostenible de acuerdo a los recursos". Esta ponderacion de los objetivos de bienestar en funcion de los recursos disponibles tiene mucho que ver con las problematicas socioeconomicas de este fin de siglo y es a la vez importante señalar que la evolucion de la demanda presiona fuertemente en que este tipo de objetivos se cumplan. La oferta es inestable, no esta garantizada por una politica clara y coherente a nivel de las administraciones que son las responsables de estructurar este tipo de programas, pero la demanda presiona consistentemente en la petición de servicios de mas calidad que incluyan la psicoterapia como una de sus opciones estrategicas de calidad, y en relacion con esto está también la precariedad de las coberturas de los seguros privados. Sin embargo conviene tener en cuenta que en los últimos cinco o seis años ha habido cambios cualitativamente importantes y empieza a haber una presencia institucional de la oferta psicoterapéutica en los sistemas de seguros privados, aunque sea limitada, modesta y no se haya generalizado. Estos indicios marcan que si el crecimiento de la demanda no obtiene una respuesta por parte de los poderes públicos, la demanda presionará sobre los sistemas privados que complementan la oferta publica y probablemente ejercerá un efecto corrector.

Considero también probable una disminucion de la consulta privada individual tradicional, es decir, del modelo de trabajo del psicoterapeuta aislado, que trabaja solo, y que ofrece recursos limitados a su persona y a las tecnicas que a titulo individual puede desarrollar. Evidentemente una oferta psicoterapéutica de calidad no puede ser sostenida por un terapeuta que trabaja solo y que no puede aprovechar mas recursos que los que el o ella mismo implementa. En cambio se consolidarán los centros privados interdisciplinares que ofrecen una pluralidad de servicios y que cuidan la calidad de esos servicios. Estos centros serán probablemente una alternativa o complemento de calidad a lo que el sistema de salud publico no pueda ofrecer. Se han hecho avances significativos a la hora de requerir desde las instituciones publicas la mejora de las prestaciones en psicoterapia. De hecho, al definirse en España el catalogo de prestaciones sanitarias del Ministerio de Sanidad, se incluyó especificamente la psicoterapia dentro del cataologo de prestaciones. Esta inclusión de la psicoterapia dentro del catálogo de prestaciones de la oferta pública no se ha visto todavía correspondida con que se le de un peso especifico suficiente a los programas de psicoterpia dentro del esquema existencial de los centros de salud, aunque evidentemente el que exista el reconocimiento de que debe alcanzarse un objetivo, aunque todavia no se hayan puesto los medios, nos hace pensar que si tanto los usuarios como los profesionales tienen una actitud claramente comprometida en la defensa de la prestacion de estos servicios habrá una evolucion positiva en los proximo años.

Ejes de evolucion en las modalidades de Psicoterapia.

La psicoterapia individual que escoge un foco de intervención bien delimitado que se planifica y que complementariamente adquiere cierto compromiso de reducción estratégica de la duración de la psicoterapia, es decir, una psicoterapia focal planificada, acepta inevitablemente ciertas limitaciones temporales. No soy partidario de abusar de la expresion de psicoterapia breve porque conduce a una importante confusion , es decir , la psicoterapia no se define por lo que dura, sino por la manera en la que se organiza, busca sus objetivos y cualquier análisis que puedan hacerse sobre las relaciones internas en ese proceso y si como consecuencia resulta mas breve una intervencion que otra, evidentemente eso tiene unas repercusiones en el coste e incidencias en el usuario que son siempre deseables, no estamos entonces hablando de que lo breve sea lo que aparece como tendencia, sino la importancia de la planificación estratégica, la eleccion de foco de trabajo aunque haya una pluralidad de focos sobre los que intervenir y que vayan siendo abordados sucesivamennte comforme va siendo posible en la intervencion clinica, teniendo también en cuenta criterios jerárquicos, la pertinencia de abordar primero focos mas especificos o bien focos mas generales, una decision que solo puede tomarse a nivel individual, caso a caso.

Constato también una tendencia importante al incremento del uso del grupo como dispositivo terapéutico. Se ha avanzado en la tecnología del grupo mucho mas de lo que se trasluce en los dispositivos de intervencion , el grupo tiene una raigambre historica muy dilatada y el principal obstaculo que enfrenta el incremento consolidado de la opcion del trabajo en grupo se da en función de las deficiencias de la formación de los profesionales en el uso de estos dispositivos. La formación en técnicas grupales es muy especifica y normalmente queda soslayada a un segundo plano en las estrategias de formacion de los psicoterapeutas. La formacion en psicoterapia de grupo y sus variantes debe tener una articulacion con la formacion en psicoterapia individual, porque al fin y al cabo se trabaja con individuos, pero en cualquier caso el incremento en el uso de este tipo de estrategia es notorio. Hay también una tendencia al incremento, sobre todo en terminos cualitativos, en el uso de los dispositivos terapéuticos con parejas y familias. Los puntos de vista sobre el abordaje terapéutico de la familia se han matizado respecto de la opinión dominante hace una decada, cuando había un excesivo énfasis en el dispositivo familiar, como si muchos de los trabajos que podian hacerse en el ambito de la salud mental pudieran ser resueltos esencialmente como terapias familiares. Hoy en dia esa ilusion se ha paliado notablemente, de manera que el dispositivo familiar ha devenido a un espacio mas racional, limitado, en el cual se articulan las estrategias de intervencion con las familias con las estrategias de intervencion que se llevan a cabo con los procesos singulares de esos individuos, insertos de manera natural en familias, pero que requieren acciones coordinadas en los dos planos.

Las modalidades de intervención psicoterapéutica que implican duraciones muy largas, sobre todo, cuando el trabajo es muy intensivo, es decir hay un elevado numero de sesiones por semana, tres o mas, este tipo de intenvenciones está disminuyendo porque se adecúa un poco a la realidad de los tiempos actuales, tanto por razones de costo como por razones de disponibilidad de los sujetos. El dispositivo terapéutico es una estrategia de intervención que fomente o mantenga el desarraigo, y salvo en casos muy graves que estan ya profundamente desarraigados de su contexto social y no es viable otra situación, la psicoterapia no puede ser un dispositivo que saque al sujeto de su entorno, sino que por el contrario contribuya a insertarlo. Las intervenciones de mero acompañamiento, asesoramienteo o consejo, tambien estan en franco declive. En cambio se mantienen de manera consolidada y como la opcion de trabajo mas frecuentemente utilizada, la psicoterapia individual de media y larga duración que es flexible en cuanto al número de sesiones por semana y que administra esta flexibilidad en función de las caracteristicas de la intervención, del contexto y de las necesidades del sujeto.

Los puntos mas conflictivos que podemos destacar en este eje, es si los encuadres o contratos deben ser rígidos o no. Es contradictorio con estos lineamientos filosóficos de la evolución de la psicoterapia, los encuadres y contratos excesívamente rígidos que parecen tener planificado de antemano todas las posibilidades que pueden ocurrir en un tratamiento cuando por el contrario la propia naturaleza de la intervención psicoterapéutica marca que es necesario ir flexibilizando y adaptando a las circunstancias de la propia evolución del tratamiento. Y otro punto conflictivo a nivel técnico es la articulación de las terapias corporales con las terapias verbales, no las terapias corporales en sí mismas. Normalmente no se usa la terapia corporal como única o principal estrategia de elección psicoterapéutica a la hora de intervenir con un sujeto que tiene dificultades de cierta envergadura, sino la pertinencia de articular estrategias de intervención que implican lo corporal, lo experiencial y lo emocional con las estrategias de psicoterapia verbal con el foco puesto en el trabajo elaborativo y su integración consciente. Esta articulación no está adecuadamente resuelta hasta el momento presente.

Principales técnicas de intervención.

Se incrementará el respeto a las necesidades aqui y ahora de los pacientes, es decir, lo que el sujeto necesíta y en que medida y con que límites el terapeuta puede proveer a esas necesidades, concretamente, a necesidades propias del sujeto, necesidades de ajuste, necesidades de integración, necesidades de maduración, necesidades evolutivas no adecuadamente satisfechas necesidades de adquisición de estrategias y el filtro que hay que aplicar respecto de la actitud proveedora de los terapeutas hacia las necesidades de los pacientes está situado en las garantías éticas que protegen al sujeto frente a la manipulación del terapeuta o al excesívo intervencionismo o control de las instituciones en las que se llevan a cabo los tratamientos.

Se evoluciona en la dirección de un incremento en las técnicas mas activas, mas participativas, que hacen del sujeto que está siendo objeto de la intervención un agente esencial en su propio cambio, y a la par también se ha incrementado notablemente en los últimos años la sensibilidad entre los terapeutas hacia la importancia del brindar a sus pacientes sostenimiento emocional a utilizar estrategias adecuadas para la contención de ansiedades que no necesitan solo ser neutralizadas por procedimientos terapéuticos incisivos sino que esencialmente necesitan aprender a ser gestionadas y resueltas por el propio sujeto. Las estrategias que clásicamente se llamaron de apoyo y que han ído evolucionando de una manera mas sofisticada en torno a las ideas de contención emocional, sostenimiento emocional o ayuda en la gestión, son recursos importantes en este ámbito. Mientras se producen estos incrementos disminuirán en cambio las estrategias técnicas que miran hacia el pasado como principal fuente de interés, las estrategias que son pasivas, de silencio, de espera ilimitada en las que el sujeto pierde capacidad de iniciativa y también las estrategias en las que se produce una mera movilización de la experiencia corporal sin que se integre con una elaboración cognitíva que permíta representar adecuadamente aquello que se ha movilizado a nivel del cuerpo.

Junto con estas tendencias de incremento y decremento, algunas estrategias técnicas se mantienen y consolidan. Se ve consistentemente como de gran importancia para casi cualquier persona que demanda ayuda la resignificación de su propia historia, de su propia biografía de manera que el sujeto adquiera un sentido de protagonismo de su propia historia incorporando las experiencias vividas como parte de su propia identidad. También la importancia de elaborar e integrar, rompiendo con la tradicional disociación entre el plano emocional y el plano cognitívo, proceso de articulación al que las técnicas de psicodrama y gestalticas mas elaboradas han contribuído significativamente.

Permanece como punto conflictívo no bien comprendido siempre por los terapeutas lo que podría formularse como un debate entre cual es el protagonismo que el paciente tiene en el tratamiento y cual es el estatuto que logra el trabajo compartido entre paciente y terapeuta a la hora de llevar a cabo el tratamiento, quien dirige el tratamiento, quien asume en definitiva el liderazgo y en que medida ese liderazgo puede ser compartido por ambos agentes.

Evolución de los enfoques teóricos.

Hay muchas polémicas que entran en este ámbito. Una de las mas importantes es la pregunta sobre la integración de modelos: ¿caminamos realmente -por mucha literatura que se escriba sobre este asunto- hacia una integración de modelos o no?, ¿cual es el estatuto que merece el eclecticismo?, ¿que carcterísticas tiene?.

Mucho de lo que se ha hecho hasta ahora ha sído pseudo integración de enfoques mas que integración, de manera que se ha precipitado una integración apresurada de puntos de vista que a nivel teórico, a nivel clínico, a nivel ético, incluso a nivel práctico son muy diferentes y tienen trazas de identidad bastante bien definidas como para que sea viable una verdadera integración y a la par ha sido un gran problema y continua siendolo en algunos casos operar con un eclecticismo técnico que se lleve a cabo sin una integración teórica suficiente. La ensalada de técnicas, una expresión para referirnos a este problema, dificilmente puede servir a una estrategia holística de intervención con el sujeto por mucho que puntualmente la utilización de técnicas ad hoc pueda ser idónea. Es necesario plantear que llevar a cabo el eclecticismo requiere un soporte teórico integrador y que con ese soporte teórico integrador estaríamos acercándonos hacia lo que filosóficamente persigue la hipótesis de la integración en psicoterapia.

Contrastadas estas ilusiones que no se concretan en realidades, constatamos un incremento en el uso de los enfoques psicoanalíticos flexibles a la par que constatamos una disminución en el uso de los enfoque mas rígidos y ortodoxos dentro del psicoanálisis; en general estan en declive todas las posiciones excesivamente rígidas radicales u ortodoxas, sean del ámbito del psicoanálisis o del conductismo. Estan en alza los modelos que incorporan puntos de vista que aceptan diálogo y reflexión desde puntos de vista complementarios, y esta oportunidad se da tanto en el modelo de psicoterapia psicoanalítica flexible como en el modelo sistémico que incorpora las estrategias interpersonales como forma preferente de intervención; también en los modelos cognitívos actuales, de corte integrador. Los que estan menos afectos por variaciones y hasta el momento permanecen en territorios mas definidos, menos cambiantes, son el enfoque cognitivo conductual no excesivamente rígido y los modelos psicocorporales.

Clases de profesionales y niveles de la intervención.

Se está dando un incremento de la incorporación de grupos de profesionales que provienen del campo sanitario en general: médicos de familia, de atención primaria o de medicina familiar comunitaria como se denominan actualmente, profesionales de enfermería especializada, y trabajadores sociales; todos ellos formados o entrenados primero en la incorporación de ciertas habilidades psicoterapéuticas a sus estrategias de trabajo habituales; mientras que algunos devienen formados de manera mas integral y dilatada como psicoterapeutas. Está creciendo significativamente la sensibilización hacia la formación organizada y estructurada en psicoterapia entre los psicólogos, que optan por alguna de las orientaciones fundamentales, y que tras su trayectoria académica (licenciatura o especialidad) continúan una especialización en psicoterapia, bien complementaria o alternativa a la formación clínica.

Los psiquiatras formados como psicoterapeutas constituyen un núcleo relativamente estable y consistente. Dado que dentro del contexto psiquiátrico tiene un peso importante en la última década el modelo biológico, no puede considerarse un fenómeno general el interés por la psicoterapia, pero en cualquier caso el núcleo de psiquiatras que se forma como psicoterapeutas permanece bastante estable y se consolida. También se incrementa la frecuencia con que se utilizan no profesionales y para-profesionales para ciertas intervenciones, y a la par que esto sucede se ha visto descender significativamente el intrusismo incontrolado en el ámbito de la psicoterapia, un ámbito que en muchos países y particularmente en España está legalmente sin definir, lo que ha sido campo propicio para el intrusismo, para que cualquiera pudiera arrogarse la definición de psicoterapeuta y la puesta en práctica de servicios supuestamente englobados bajo esa etiqueta. En la medída en que el público va conociendo mejor en que consiste la psicoterapia y quienes son los profesionales que la practícan se ha contribuído significativamente a que este intrusismo incontrolado vaya descendiendo. Hay en este nivel de los profesionales algunos puntos conflictívos, yo les subrayo dos, lo que podríamos llamar la problemática profesionalista y el reconocer o no reconocer plenas competencias psicoterapéuticas para ciertas personas las polémicas en este campo se han estructurado en torno por una parte a la idea de requisitos previos de acceso a la formación que responde a la pregunta de quienes pueden formarse como psicoterapeutas, utilizando filtros más o menos estrictos. Se trata de una cuestión estrictamente profesionalista, de defensa de derechos profesionales, en la que los colegios profesionales o grupos sindicados luchan por derechos gremiales.

Otra problemática es cómo debe ser la formación idónea de un clínico especializado en psicoterapia. Aunque la problemática anterior ensombrece los logros que se consiguen en estructurar la formación, cada vez hay mas acuerdo sobre los criterios, y aunque no haya acuerdos explícitos que sean suscrítos unánimemente por diferentes colectivos, en la práctica hay una filosofía común sobre los cánones educatívos de como se forma un psicoterapeuta. Así vamos convergiendo en un modelo común, ya adoptado por muchas asociaciones profesionales, tanto en España y en otros paises, y que se plasma en criterios que ya son de dominio público (p.e. los criterios de la FEAP, de la EFFPA, entre otros).

Otra cuestión que también quiero destacar dentro de los aspectos de conflicto es la problemática del verdadero trabajo multidisciplinar y multiprofesional algo difícil, que funciona como un ideal y que a nivel de su articulación práctica es una exigencia compleja que muchas veces cuesta lograr. El trabajo verdaderamente interdisciplinar y multiprofesional, cuando se puede conseguir o por lo menos cuando se intenta de manera sistemática es uno de los factores mas valiosos de higiene mental en el campo de las profesiones que trabajan con la salud mental. Trabajar con otros, desde otros puntos de vista, dialogar, compartir, es uno de los factores de higiene mental de mayor transcendencia.

Trayectorias de formación.

Los ejemplos concretos que podemos mencionar estan obviamente referidos al caso español, el MIR de psiquiatría o el PIR de psicología clínica, ambas formaciones de posgrado para licenciados que conducen al título de especialista respectivamente en Psiquiatria y en Psicología Clínica . Estos períodos formativos son cruciales –aunque no únicos- para adquirir niveles básicos de formación psicoterapéutica, que luego tendrán que complementar en otras instituciones formativas, ya que la propia estructura de la formación en la especialidad no permite un conocimiento y experiencia suficiente de la psicoterapia. Ha de aprovecharse la oportunidad que dan algunos de los programas formativos actuales, que incluyen siquiera nominalmente objetivos de formación psicoterapeutica dentro de su curriculum, aunque evidentemente la calidad y extensión de esta oferta es por ahora muy insuficiente, y necesita ser sompletada en aspectos esenciales en el marco de otras instituciones.

No solo los especialistas se forman como psicoterapeutas, y en terminos absolutos no es el número más importante, lo que ha consolidado la tendencia al incremento de institutos de formación públicos y privados que admitiendo ciertos canones de control, ofertan una formación estructurada que les hace accesibles a ser acreditados para formar psicoterapeutas porque son capaces de brindar una formación psicoterapeutica de calidad. Este es el futuro de la formacion, que haya institutos sólidos y probablemente el soporte de que en un momento posterior se pueda regular de una manera mas orgánica el reconocimiento de la formación en psicoterapia. También empieza a perfilarse el ámbito de las subespecialidades dentro de la formación en psicoterapia, por ejemplo, el ambito de la psicoterapia con niños y adolescentes. Hay experiencia de casi una década en una diferenciación de programas de trayectorias y ámbitos formativos para quienes van a dedicarse preferentemente al trabajo con adultos respecto de los que van a dedicarse preferentemente al trabajo con niños y adolescentes. Esta subespecialización y a la vez el énfasis que se pone en el papel que la supervisión juega dentro del proceso formativo es una de las cuestiones claves. Frente a este panorama, hay un claro decremento en el estilo personalista de formación que ha presidido la historia de la formación en psicoterapia hasta hace relativamente poco y que a muchos de nosotros nos ha tocado vivir en nuestra propia persona. Ya no es necesario ni conveniente formarse de una manera personalista y aislada, primero porque hay recursos para formarse y segundo porque no es una buena estrategia de formación. Esta reflexión tenemos que hacerlo sobre todo quienes hemos vivido una época en que los estilos personalistas eran casi inevitables, y que a la vez hemos sido también víctimas de esa clase de estrategias.

A la par la pluralidad y variedad del sinfín de ofertas formativas que pueden a veces confundir a quienes quieren seguir una trayectoria organizada, probablemente se irá clarificando y se irá disminuyendo la oferta indiscriminada sustituyendose por una oferta de mayor calidad. Los programas universitarios de postgrado que tocan el ámbito de la psicoterapia probablemente se consoliden aunque tienen el mísmo tipo de limitaciones que puede tener la formación de los especialistas, pues difícilmente los entornos institucionales tanto sanitarios como académicos universitarios pueden proveer una formación integral del psicoterapeuta por las propias características de sus instituciones. Los puntos mas conflictívos con que topamos aquí estan claramente definidos: ¿cómo se va a controlar la calidad de la oferta formatíva? sobre todo la oferta formativa pública, porque el control de la calidad de la oferta formatíva privada está en vias de un abordaje mas inmediato. Y en segundo lugar ¿vamos o no vamos hacia una profesion diferenciada, hacia una carrera de psicoterapeuta definida como diferente de otras carreras de otras líneas formativas?, esta es una cuestión quizás que rebasa los límites de lo que nos podemos plantear hoy aquí.

Para finalizar, voy a hacer una referencia muy breve a las problemáticas de diálogo transnacional y de integración europea. La situación que nosotros tenemos actualmente en Europa está marcada por una filosofía de integración, por una normatíva de libre circulación genérica, y también por una deficiencia a la hora de precisar que implíca todo esto en el ámbito de la psicoterapia. En lo cotidiano se está dando de hecho una mayor libre circulación de psicoterapeutas entre países, una mayor estrategia de compartir la oferta formativa entre institutos de diferentes países y también está empezando a ser frecuente la demanda de servicios con una pluralidad idiomática que también está siendo correspondído por una oferta diferenciada para personas que hablan diferentes lenguas y que convíven en muy diferentes países. Sin embargo, estas consecuencias o hechos de integracion o de intercambio no estan eliminando las diferencias nacionales, evidentemente tampoco pueden resolver la coexistencia de diferentes modelos y niveles de formación de los psicoterapeutas, los psicoterapeutas que vienen de diferentes países, vienen de culturas y estrategias formativas, a veces, muy diferentes y esto no solamente coexiste sino que en cierta forma se consolída de manera que el que haya intercambio, el que haya diálogo, el que haya integración, no está borrando las diferencias nacionales sino que por el contrario en algunos casos está contribuyendo a su consolidación. Las problemáticas que aquí tenemos van en la dirección de cómo y de que manera será posíble homologar trayectorias de formación muy diversas y si esto tendrá que resolverse a un nivel de marcos legislativos o a un nivel de libre elección por parte de los usuarios.

Y como conclusión, hay un importante problemática que deríva de lo que viene aportando la investigación, que es muy significativo en cuanto a la evolución de la psicoterapia. La investigación nos ha traído una filosofía de calidad en los servicios, nos está trayendo la posibilidad de afrontar una serie de retos importantes. Esta filosofía ha ído calando en la última década aunque viene de momentos anteriores: la problemática de la eficacia, la problemática de la eficiencia, de la efectividad, de conocer mejor los procesos que intervienen en los tratamientos psicoterapéuticos, ámbitos en los que se han producído muchos avances, y estamos en un momento en el que hay que discutir seriamente en que medida contribuyen al desarrollo de la psicoterapia las estrategias de calidad basadas en las evidencias empíricas frente a lo que puede ser tener en consideración las necesidades cualitativas que no pueden ser corroboradas por evidencias pero que plantean necesidades constatadas de los sujetos.

Hay una serie de retos que plantean por donde tenemos que ir o por lo menos problemáticas que necesariamente tienen que ser resueltas en la próxima década, necesitamos conocer mejor cómo identificar el cambio y cuales son los componentes de calidad del cambio. Esto es esencial para mejorar la calidad en las psicoterapias y en la oferta de servicios. Nos conduce ante nuestra necesidad de conocer mejor todos los procesos que se implícan en los tratamientos, la investigación de procesos ha sído en las dos últimas décadas un aldabonazo importante para avanzar, necesitamos mejores técnicas de evaluación que consideren de una manera mas multidimensional todos los procesos que se implican tanto en la articulación de los tratamientos como en su resultados y necesitamos incorporar una filosofía de calidad que permita que ofrezcamos mejores servicios a la par que el propio profesional que los presta usa recursos que le permíten una higiene mental y una posibilidad de mantener su actividad durante un tiempo suficiente sin caer en lo que ya son hítos clásicos de peligro para el profesional, el estrés profesional y el síndrome del burnout.

Hemos efectuado una revisión de un panorama que es tremendamente complejo, y para concluir les traslado la idea de que el siglo XXI, que está a la vuelta de la esquína, nos va a encontrar en una situación en la que mucho hay por hacer y fundamentalmente son más ustedes que nosotros a quienes les va a tocar enfrentar estos retos. Tómenlos con ánimo y sensibilicense Vds. en que la psicoterapia del futuro está en sus manos.