Conferencias

11-CI-A

Psicoterapia en la institución pública.

• Comisión de Psicoterapia de Osakidetza-Bizkaia. Coord. J.A. Martín Zurimendi

  Miembros de la COMISIÓN :

  D. Juan Antonio ABEIJON, Dñª. Pilar AISA, D. Jose Mª. AYERRA, Dña. Dolores GOIRIENA,D. Rodrigo GONZALEZ PINTO, D. Manuel HERNANZ,D. Alberto LASA, D. Karmelo MALDA, Dña. Carmen MATED,. D.-D. Roberto PEREIRA y D. Ander RETOLAZA

  E-mail: salu.mental.bizkaia@ap.osakidetza.net

Fruto del trabajo de la Comisión se ha elaborado el presente informe, que nace del consenso y en el que se dejan de lado las orientaciones específicas de cada modelo de referencia. El presente documento se completa con otros trabajos referidos a la evolución de la psicoterapia en nuestro medio , a las opiniones de los profesionales de salud mental con respecto a la psicoterapia, a la acreditación de los profesionales como terapeutas por parte de las asociaciones profesionales y otros que esperamos realizar en un futuro no lejano.

1.1 La psicoterapia es un tratamiento científico, de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del malestar humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física o psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia (Definición de la F.E.A.P.).

1.2 La psicoterapia es la técnica fundamentalmente específica del trabajador de salud mental. Es lo que nos diferencia de otras especialidades, constituyendo una importante seña de identidad.

1.3 La evolución de la asistencia sanitaria tiende a la especialización, que podríamos definir como el saber más de menos cosas, generando una visión más parcializada y tendente a la desintegración. La incorporación de la psicoterapia en la Asistencia Psiquiatrica favorece un planteamiento más integral en la concepción del psiquismo y de los contextos humanos. Visiones más abarcativas, más holísticas, como las que aporta la psicoterapia, son útiles para contrarrestar los efectos de esta evolución.

1.4 Una parte importante del tratamiento psicoterapéutico se basa en la comprensión de los cambios patológicos presentes y tiene en cuenta también, según el modelo referencial, los factores etiológicos, los dinamismos de la enfermedad, la búsqueda del cambio y otros.

1.5 Un Psicoterapeuta es un profesional de la salud, habitualmente Psicólogo o Médico y Psiquiatra, que tras la consecución de su titulación universitaria, ha realizado una formación específica en el área de la Psicoterapia, en una institución reconocida, que desarrolla Programas de Formación que reúnen todas las características necesarias para que los candidatos a psicoterapeutas adquieran una formación completa que permita su competencia profesional teórico práctica. (Definición de la F.E.A.P. aceptada por la Comisión).

1.6 Las conceptualizaciones en torno al proceso humano: su desarrollo, su evolución, los acontecimientos traumáticos de la vida, el ciclo vital, la repercusión psíquica de fenómenos cotidianos y otros, es esperable sean propias de los profesionales de la salud mental, cuyas formaciones en la actualidad son dispersas. Formaciones, aunque muy sofisticadas, exclusivamente basadas en los conocimientos de las neurociencias o teorizaciones filosóficas alejadas de la práctica clínica, pueden dejar a los nuevos especialistas inertes y sin recursos ante el duro choque que implica la confrontación con el sufrimiento humano, del que se puede salir mal parado.

1.7 Las diferentes orientaciones psicoterapéuticas (cognitivo-conductual, psicoanalítica, sistémica, etc.) suponen una teoría del funcionamiento mental a la que adecúan sus técnicas y procedimientos específicos.

1.8 La práctica de la psicoterapia aporta una visión enriquecedora de las relaciones médico-enfermo, no sólo en el terreno de la salud mental, sino de toda actividad médico-sanitaria

2. PSICOTERAPIA OFERTA PUBLICA

2.1. La psicoterapia es una técnica terapéutica de eficacia demostrada. Es una prestación sanitaria reconocida, y por lo tanto debe formar parte de la oferta asistencial de los Centros de Salud Mental (C.S.M.)

2.2. El ejercicio de la Psicoterapia no sólo es posible sino imprescindible en los Centros de Salud Mental y en otros específicos de la Asistencia Psiquiátrica. Por ello deberán estar definidos para su práctica, tiempos de la asistencia.

2.3. La psicoterapia, por todo ello, ha de ser uno de los ejes de la oferta asistencial de los Centros. No se trata pues de un privilegio, ni de un recurso extraordinario, sino de una oferta más en el conjunto de las propuestas de tratamiento existentes en los Centros.

2.4. El tratamiento psicoterapéutico debe ser objeto de un especial esfuerzo en estos momentos, dada su disminución en términos cuantitativos y probablemente, cualitativos.

2.5. El trabajo psicoterapéutico es una herramienta útil para promover la integración y colaboración de los distintos profesionales de los C.S.M.

2.6. La oferta de Psicoterapia aumenta la calidad asistencial y su ausencia empobrece y hace menos estimulante el trabajo en Salud Mental.

3.1. Los principales obstáculos para la realización de Psicoterapias en los C.S.M. son : la escasez de tiempo, la falta de formación y la ausencia de un Cartera de Servicios, en los que se detalle y concreten las opciones terapéuticas, incluyendo entre ellas, la Psicoterapia. Para superarlos, sería necesario, por este orden.

a) Definir la Cartera de Servicios, explicando las patologías y los problemas a atender psicoterapéuticamente.

b) Definir las prioridades e indicaciones de la psicoterapia.

c) Garantizar un porcentaje de la atención a los tratamientos psicoterapeúticos.

d) Proporcionar una oferta de formación psicoterapéutica variada y adaptada a las necesidades de los C.S.M.

e) Evaluar la oferta psicoterapéutica.

f) Promocionar la calidad de la actividad psicoterapéutica..

 

 

4.1. La Psicoterapia esta contemplada en el Catálogo de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud y consiguientemente en Osakidetza – Servicio vasco de salud. Dado que la demanda asistencial hace imposible ofertar tratamiento psicoterapéutico a todas las personas que pudieran beneficiarse de ella, es un objetivo aumentar la oferta de este tipo de abordajes y definir las prioridades asistenciales.

4.2. La Cartera de Servicios de los C.S.M. quedaría incompleta sin una oferta variada de psicoterapias. Al mismo tiempo, esta oferta debería perfilarse con nitidez en cuanto a patologías a atender, tiempo de dedicación posible, listas de espera, etc.

4.3. Todo equipo debería incluir en su Cartera de Servicios, precisiones concretas (programas específicos) en cuanto a su capacidad de asumir tratamientos psicoterapéuticos. (Número y características de pacientes, tiempos de cada profesional o equipos destinados específicamente a ello, etc.).

4.4. La realización de psicoterapias debería estar contemplada en los Contratos Programa de las Organizaciones de Servicios de Osakidetza y en los Contratos de Gestión Clínica de la red pública de Asistencia Psiquiátrica.

5.1. Psicoterapia y Encuadre. Como cualquier instrumento terapéutico también la psicoterapia requiere unas condiciones de aplicación que permitan su propio desarrollo. Aspectos relacionados con las condiciones de tiempo y espacio forman parte del marco de presentación y desarrollo de las técnicas psicoterapéuticas. No se puede concebir una psicoterapia aplicada en un contexto de consulta masificada, con tiempos muy reducidos en la relación paciente psicoterapeuta ( menores de los treinta minutos) o en espacios que no garanticen la mínima confidencialidad y las posibilidades de sentirse a gusto en dicha relación.

5.2. Para poder promover la dedicación de un tiempo de atención a los Tratamientos Psicoterapeúticos, será necesario dar una respuesta simultáneamente al incremento de la demanda y de la actividad asistencial.

5.3. Esta situación asistencial actual, caracterizada por una demanda elevada, exige una redefinición de las posibilidades reales de una oferta psicoterapeutica y de los recursos disponibles y deseables para desarrollarla.

5.4. El "registro de casos psiquiátricos" y los estudios de cargas de trabajo deberían tener en cuenta y primar, la especificidad de los abordajes psicoterapeúticos.

5.5. Del estudio de las prevalencias en salud mental, y una vez conocidas las limitaciones propias de la red, se deberán extraer conclusiones que definan aquellas prestaciones prioritarias en el Sistema Nacional de Salud.

6.1. El desarrollo de la Psicoterapia en la Asistencia Pública ha de tener en cuenta:

¨ La Atención a las diferentes Patologías (indicaciones).

¨ La adecuación a las características de la red pública.

¨ Las prestaciones más eficientes.

¨ La disponibilidad de psicoterapeutas para la modalidad y orientación psicoterapéutica requerida

6.2. Para la aplicación de una u otra modalidad de psicoterapia en el sector público conviene tener en cuenta, en cuanto al paciente: el diagnóstico, la patología, la edad, la motivación, la capacidad de focalización, y el grado de compromiso y disponibilidad real para poder adecuarse a los programas.

6.3. En el Sistema Público conviene aprovecharse al máximo de los recursos que se disponen con relación:

¨ al tiempo (la psicoterapia de menor duración posible)

¨ al número de personas (el mayor número de personas posible),

teniendo presentes los criterios de eficiencia y eficacia de las distintas psicoterapias.

6.4. En el sector público se debe atender prioritariamente a las patologías:

¨ más graves

¨ las que presentan una mayor prevalencia .

6.5. Los criterios de indicación para la psicoterapia en el sector público, se basarán también en los siguientes criterios:

¨ Casos que presenten riego evolutivo y / o de cronificación de la patología.

¨ Complicaciones psicopatológicas de las "crisis vitales": primera infancia, adolescencia, edad media y envejecimiento.

6.6 Es conveniente mantener una actitud pragmática, adaptando las diferentes formas de psicoterapia al sector público, sugiriéndose la tendencia a la "integración" de los diferentes modelos : Psicoanalítico, cognitivo-conductual, sistémico, etc.

6.7. Las psicoterapias no invalidan otras intervenciones, tanto de tipo biológico como en el contexto social, que pueden darse incluso simultáneamente , siempre y cuando se trate de actividades debidamente coordinadas y planificadas. Se tratan de técnicas complementarias de la asistencia psiquiátrica en donde se sabe que, en muchas ocasiones, los tratamientos más efectivos son de tipo multifactorial. 

7.1 El desarrollo de la psicoterapia en la red pública implica una racionalización de las organizaciones institucionales de la salud mental y requiere madurez y coherencia estructural. Gracias a ellas, la psicoterapia podrá verse potenciada.

7.2 La amplitud del concepto (Psicoterapia) exige una descripción detallada de sus características en función de sus objetivos, medios e instrumentos a utilizar.

7.3 Las actividades psicoterapéuticas han de ser planificadas en tres niveles:

¨ En general (para la asistencia global).

¨ En concreto (para cada centro).

¨ En particular (para cada profesional).

Cada nivel asistencial deberá definir una lista de las principales indicaciones de la psicoterapia en los centros públicos.

7.4 Las Ofertas Psicoterapeuticas especializadas deberían ofertarse en un contexto comarcal. Cada comarca debería poder definir sus necesidades y ofertas psicoterapéuticas.

7.5 Cada programa debería tener una serie de precisiones mínimas exigibles y el reconocimiento de la psicoterapia como una actividad "oficial y aprobada" en cada Centro.

7.6 Todo programa específico debe ajustarse a las necesidades asistenciales demostradas y no a las preferencias o perfiles de los profesionales.

8.1 La aplicación de la psicoterapia no siempre es suficiente ni imprescindible. Sin embargo, casi siempre resulta útil en una u otra modalidad y está indicada en gran parte de los trastornos contemplados en la Cartera de Servicios de los C.S.M.

8.2 En base a las características de los pacientes, ha de adecuarse los tipos de psicoterapia a los diferentes tipos de patología.

8.3 Atendiendo concretamente a los diagnósticos, para el tratamiento de pacientes adultos en todos los casos, se deberán valorar la posibilidad de llevar a cabo :

¨ Psicoterapias grupales.

¨ Psicoterapias familiares.

¨ Psicoterapias individuales.

¨ Combinación de varias modalidades.

8.4 En el caso de cada paciente concreto la propuesta asistencial se ha de llevar a cabo valorando las variables arriba indicadas, proponiendo la modalidad de psicoterapia que parezca mas adecuada.

8.5 En la atención a la patología neurótica, así como acontecimientos traumáticos actuales que desbordan las posibilidades psíquicas de las personas, ha de está indicada la psicoterapia. En la mayoría de los pacientes la psicoterapia completaría a otros tratamientos, farmacológicos fundamentalmente.

8.6 En los casos de cuadros más graves (psicosis), están indicadas las psicoterapias familiares, grupales, preverbales (psicodrama), de apoyo, psicoeducativas y de habilidades sociales.

8.7 En los casos en que fuera posible, también es deseable potenciar además de las actividades grupales (grupos psicoeducativos, de medicación, de relación, de autoayuda ) diferentes técnicas de ayuda y apoyo psicológico "no regladas".

8.8 Desde la perspectiva del trabajo en toxicomanías (para toxicómanos y alcohólicos), deberían de estar presentes la psicoterapia de familia, y la psicoterapia de grupo.

8.9 Desde la perspectiva de las unidades de psiquiatría infanto- juvenil, la psicoterapia, además de imprescindible, es insustituible, constituyendo el recurso terapéutico más útil. Serán necesarios abordajes individuales, familiares y grupales con las consiguientes adaptaciones técnicas.

8.10 En los trastornos psicosomáticos la psicoterapia es la forma de combatir la disociación entre los orgánico y lo psíquico, para lograr que el enfermo pueda aceptar y reconocer la existencia de problemas emocionales y que éstos, pueden tener relación directa con su enfermedad orgánica.

9.1 Esta demostrada en diferentes estudios y metanálisis la eficiencia y eficacia de la psicoterapia en un gran número de patologías de Salud Mental.

9.2 Efectividad: Las psicoterapias constituyen un conjunto de técnicas que han demostrado eficacia general y efectividad concreta en muy diferentes contextos y situaciones. Aunque todavía con algunas limitaciones en cuanto a los métodos de investigación desarrollados, en los últimos años, en diversos estudios y ensayos controlados referidos a distintas técnicas y modelos teóricos, se han demostrado estas características.

9.3 Eficiencia de la psicoterapia. Se trata de técnicas eficientes, cuando son correctamente aplicadas : Poseen una buena relación costo/utilidad frente a otros tratamientos, en diversos trastornos psíquicos.

9.4 La atención psicoterapéutica consume tiempo, pero aún así, en muchos casos, resulta eficiente, bien sola o acompañada de otros abordajes (farmacológicos ,etc.).

9.5 Deberían existir mecanismos de control de calidad en las intervenciones psicoterapéuticas, como la existencia del registro de los profesionales que ejercen la psicoterapia, la adecuación de tiempos de dedicación a la misma, la existencia de programas de evaluación y la posibilidad de una supervisión.

9.6 Resultaría necesario potenciar la realización de investigaciones en nuestro contexto y estudios comparativos de eficacia-eficiencia, y sobre todo de costes, entre la psicoterapia y otras técnicas terapéuticas.

9.7 Las intervenciones psicoterapéuticas han de ser evaluadas en función de los objetivos previstos.

9.8 Los abordajes psicoterapeúticos deberán estar incluidos en las guías de práctica clínica o protocolos, desarrollados y consensuados en los Servicios según criterios actualizados y con el máximo rigor científico posible.

9.9 Las psicoterapias producen:

¨ Un elevado índice de satisfacción entre los usuarios cuando son correctamente indicadas y aplicadas. La actitud de escucha e interés profesional , así como la adecuada dedicación de tiempo a cada caso, favorecen este aspecto.

¨ Se favorece también la satisfacción de los propios profesionales , suponiendo una pérdida para la red la no utilización de profesionales, que pueden ofertar estas prestaciones de calidad.

9.10 Como indicadores de calidad de las Psicoterapias se entienden adecuados:

¨ El porcentaje de intervenciones psicoterapéuticas sobre el total de consultas.

¨ El porcentaje de pacientes en psicoterapia sobre el total de pacientes en tratamiento.

¨ El tipo y modelo de intervenciones psicoterapéuticas realizadas.

¨ La existencia de protocolos, guías de practica clínica, que incluya los abordajes psicoterapeúticos.

¨ Los pacientes atendidos en psicoterapia según diagnóstico.

¨ La evolución a lo largo de los años de las situaciones indicadas.

¨ El porcentaje de Profesionales que realizan actividades psicoterapéuticas.

¨ Los criterios comunes y definiciones de las psicoterapias desarrolladas.

¨ La actividades de Formación continuada de Psicoterapia.

¨ Las altas médicas según objetivos terapéuticos determinados.

¨ Las investigaciones sobre la psicoterapia desarrolladas.

 

 

10.1. Psicoterapia y Contrato. La existencia de un contrato verbal o al menos la definición de la relación como psicoterapéutica (enunciado explícito del método) que detalla los compromisos asumidos por las partes, facilita sobre todo en un medio de trabajo público, la aclaración del proceso a desarrollar.

10.2. Definir los objetivos, así como el tiempo del tratamiento (número de sesiones, tiempo de cada una de ellas...) va a facilitar que el profesional y el paciente organicen la propia relación aumentando la eficacia de la misma. La realización de la psicoterapia exige la especificación de un objetivo concreto a seguir

10.3. El Establecimiento de la limitación temporal de la Psicoterapia, (salvo excepciones), es un factor a desarrollar en los Servicios Públicos. Se favorece de esta manera las altas médicas y se evita la retención innecesaria de cierto tipo de patologías en la red asistencial.

11.DOCENCIA E INVESTIGACION

11.1 Los profesionales que ejercen la psicoterapia requieren de una formación y una capacitación específica, cuyas condiciones y reconocimiento han establecido diferentes asociaciones profesionales de psicoterapia (Por ejemplo la F.E.A.P. y otras).

11.2 Los modelos teóricos y las técnicas aplicadas, propios y específicos de las psicoterapias, contribuyen de una manera importante al avance del conocimiento en materia de trastornos mentales y de la conducta humana. Cada vez de manera más adaptada, se trata de técnicas en desarrollo y "enseñables". La creciente manualización y el formato breve de diversas técnicas constituyen ejemplos de ello.

11.3 Un objetivo de la formación de los profesionales de la salud mental (psiquiatras, psicólogos,..) debe ser la adquisición de unos conocimientos, al menos básicos, en teoría y técnica psicoterapéutica, que posibiliten el manejo de los aspectos emocionales del paciente y propios, buscando los mejores resultados terapéuticos, sea cual sea, la técnica utilizada.

11.4 Las técnicas y teorías psicoterapéuticas tienen gran importancia en la formación de los profesionales de la salud mental . Incluso en el caso de que éstos no las utilicen asiduamente durante su tarea profesional , resultan importantes en la formación de actitudes frente a los pacientes , expectativas profesionales, autoconocimiento, etc.

11.5 Es aconsejable que Osakidetza. Servicio vasco de salud tome las medidas oportunas para implementar la formación y capacitación en psicoterapia de los nuevos profesionales (M.I.R de Psiquiatría, P.I.R, etc.).

11.6 Es aconsejable que Osakidetza - Servicio vasco de salud fomente la formación continuada de sus profesionales, por medio de un programa estructurado en el tiempo y adaptado a las características y prioridades del sector público, en colaboración con las asociaciones profesionales dedicadas al campo de las diferentes modalidades de psicoterapia.

11.7 Así mismo sería recomendable que, al igual que otras capacitaciones técnicas, se tuviera en cuenta la capacitación y formación en psicoterapia , en la valoración de los curriculum de los nuevos profesionales a contratar por Osakidetza - S.V.S.

11.8 En su conjunto, las psicoterapias han desarrollado técnicas flexibles y adaptables a diversos problemas y contextos. Ello debe favorecer su desarrollo en el sistema público, aunque deban explorarse e investigarse en profundidad modelos de adecuación más apropiados a este contexto.

11.9 En el desarrollo de la formación continuada en esta área, constituye por fin por fin un aspecto positivo a tener en cuente, la utilización de la supervisión de casos clínicos, por parte de terapeutas expertos, bien de la propia red, o externos al sistema.

12.1 Abordar psicoterapéuticamente al paciente es afrontarlo con su enfermedad, buscando aquellos aspectos que lo hacen diferente y único.

2. Las psicoterapias, bien aplicadas, tienden a favorecer la autonomía de los pacientes. Este aspecto tiene una vertiente ética en el sentido de que va contra la excesiva dependencia de los pacientes con respecto a terapeuta y tratamiento. Tiene también otra vertiente asistencial, puesto que, de alguna manera, adecúa la demanda y su respuesta, devolviendo a las personas la responsabilidad sobre sí mismas.

12.3 Se trata de técnicas que no sólo tienden a favorecer la autonomía de los pacientes y su satisfacción. Además, su utilización dentro del sistema público, es necesario éticamente. Sólo así se puede hablar, propiamente de:

¨ equidad (o justicia distributiva), que significa igualdad en el acceso a los diversos tratamientos efectivos para el conjunto de la población.

¨ beneficencia (o máximo grado de excelencia terapéutica), con efectos tanto en el paciente como en terceros y

¨ no maleficencia (o evitación de la yatrogenia), en el caso de que sea precisamente la técnica más indicada frente a otras posibles, que también llevan sus propios riesgos.

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