La evolución de la demanda
de psicoterapia en los últimos años nos ha hecho plantear a los especialistas en salud
mental que trabajamos con una población determinada, la indicación de psicoterapia en el
centro de salud mental
En nuestro caso, la población que se atiende en nuestro sector tiene
unas características sociodemográficas y se encuentra en un proceso evolutivo diferente
a otras áreas de Barcelona. Desde una mayoría de la tercera edad se está pasando a una
población más joven al incrementarse la oferta de vivienda. Y también las modalidades
terapéuticas que se desarrollan en el centro se han modificado y tienen mas que ver con
los problemas que se definen y como se definen que un diagnóstico psiquiátrico y/ o
psicológico.
Las características culturales, los factores ligados a la crisis, la
falta de empleo, empleo sumergido, las intervenciones desde otras áreas asistenciales en
la población, entre otros, son elementos que nos configuran una manera de hacer además
de la indicación de un tratamiento farmacológico y psicoterapeutico,
Dentro de este contexto, incluso la palabra psicoterapia tiene los
significados que le da el terapeuta sin entrar siquiera en sus modelos de psicoterapia. La
mayoría de los pacientes de la consulta lo que solicitan es mas tiempo para hablar y/o
tener alguien con quien hablar. Somos los propios terapeutas los que le damos una función
de intervención para el cambio.
En nuestra área, las intervenciones de los servicios sociales remiten
a supuestos pacientes para una actuación complementaria. La indicación es de
psicoterapia. Los médicos de cabecera con formación en psicofármacos cuando han agotado
su actuación remiten a los pacientes para psicoterapia. Y dentro de nuestro propio centro
las limitaciones que comporta un tratamiento farmacológico nos lleva a la formación y
uso de terapias psicológicas como actividad complementaria en muchos casos y única en
otros.
Psicoterapia en pacientes
crónicos
Hablamos de pacientes crónicos cuando los síntomas se han manifestado
a lo largo de más de tres años y han seguido tratamientos psicofarmacológico diversos;
además están repercutiendo en áreas de funcionamiento sociofamiliar o que hay problemas
en estas áreas que los están haciendo sintomáticos. Esta evolución sintomática supone
un cambio en los proyectos de futuro y sentimientos de malestar subjetivo que se mantiene
a lo largo de un tiempo.
Desde una perspectiva médico asistencial, la presencia de síntomas
crónicos se ha presentado como limitación de lo que se sabe. Esto implica cuidados y
tratamientos con la expectativa de mejorar calidad de vida, entender sobre la enfermedad y
los procedimientos y ver como se entrecruzan los síntomas de un proceso con otros
avatares de la vida del paciente.
Sin embargo, desde el campo de la salud mental parece que lo que no sea
mejoría y desaparición de los síntomas pone en cuestión el procedimiento terapéutico
y la validez de nuestra actuación. Pensamos que en pacientes que sabemos que vamos a
seguir un periodo de acompañamiento en años, tenemos la opción de planificar
estrategias para intervenir en situaciones que definimos como "agudas" o en
crisis de tal manera que no creemos mas cronicidad con una práctica también cronificada.
Planificamos intervenciones psicoterapéuticas basadas en el modelo
relacional sistémico y de terapia breve centrada en las soluciones. Se
articulan como un proceso interaccional en el que el terapeuta es sensible a los
fenómenos conductuales, a las explicaciones del problema que dan los miembros de la
familia (verdaderas para ellos), a las experiencias afectivas (también reales para ellos)
y las soluciones intentadas a los problemas. Y todo esto suscitado por el modo de ver
estas dificultades y por el proceso de la terapia.
Dirigidas a:
- Patologías crónicas que se agudizan en situaciones de cambio en el ciclo vital
(matrimonio, hijos, jubilación...)
- Familias donde hay más de un miembro con síntomas y la demanda de atención se hace de
forma continuada.
- Padres remitidos desde servicios de atención infanto juvenil, donde visitan a los hijos
con alteraciones de conducta de larga evolución.
- Pacientes, parejas y/o donde hay síntomas depresivos cronificados.
- Pacientes jóvenes con patología psicótica en etapa de reorganización familiar.
- Pacientes con alteraciones de personalidad en situación de crisis y con conflictos
sociofamiliares
Objetivos del tratamiento:
- Diferenciar quién es el demandante. A quién va dirigida la terapia, quién la
solicita. Metáfora de comprador y el que mira escaparates pero no compra o vistador (
Fish y otros 1982, Steve de Shazer, 1988).
- Identificar los problemas resolubles, establecer metas, reexaminar las respuestas que
recibe para corregir su enfoque y examinar el resultado de la terapia a fin de ver si ha
sido eficaz ( Haley, 1993).
- Identificar las soluciones intentadas que generan más de lo mismo.
- Desbloquear la reiteración de la demanda sintomática.
- Contextulizar o recontextualizar. Reenmarcar.
- Corresponsabilizarse en la busqueda de soluciones
- Planificación hacia el futuro
- Reagrupar las intervenciones que se hacen desde diferentes contextos, con inclusión del
derivante si se puede hacer.
Metodología:
Terapia de grupo:
Con formato de terapia familiar reglada:
Sesiones mensuales de una hora de duración. Entre 6 a 10 sesiones con
valoración de cambios a los 6 meses. Discusión del equipo y paciente/familia de la
evolución del tratamiento.
Intervenciones sistémicas en grupo familiar:
En familias y/o pacientes que son atendidos por otros profesionales y a
los que se les oferta este tipo de intervención como dos o tres sesiones anuales en
situaciones de crisis y cambio familiar.
Grupos multifamiliares basados en un modelo psicoeducativos de
pacientes con esquizofrenia y psicosis afectivas.
Terapias individuales:
Terapias breves basada en las soluciones:
Terapias individuales donde se hace un contrato de hasta diez sesiones
con valoración de resultados.
Terapias interpersonales y cognitivo conductual:
Aunque basadas en otros modelos psicoterapéuticos se propone estas
intervenciones en diagnósticos específicos y patología concomitante en un proceso
crónico.
Conclusiones:
Los pacientes crónicos tienen una referencia asistencial en el centro
de salud mental a muy largo plazo. Los terapeutas también sabemos que las propuestas
terapéuticas van a modificarse en esta evolución. Necesitamos orientar nuestros
esfuerzos a intervenciones que nos den perspectivas de cambio en la continuidad y a evitar
que también los terapeutas nos situamos en una posición análoga del más de lo mismo.
El terapeuta puede quedar comprometido con un diagnóstico y un
enfoque, sobre todo cuando ha cargado emocionalmente su idea de lo que la situación es o
debe ser. El diagnóstico puede ratificarse de modo tal que, incluso frente a la
inexistencia de cambio, se continúan aplicando los mismos enfoques terapéuticos y mas de
lo mismo tiende a generar mas de lo mismo.
Necesitamos consensuar objetivos con los pacientes, proponer
tratamientos con esos objetivos y ser capaces de ser resolutivos y dar altas.
Principios básicos del buen cuidado clínico:
Establecer una buena relación profesional con el paciente; comprender
lo que subyace en la relación, ser profesional y entusiasta respecto a las estrategias y
tratamientos específicos para los síndromes tratables y aportar apoyo y cuidado amplios
hasta que remite el trastorno principal. Si no hay cambios, revisar el diagnóstico
(Andrews, 1993:BJP)
BIBLIOGRAFÍA:
Brian Cade, William Hudson O’Hanlon. Guía breve de terapia breve.
Paidós terapia familiar, 1995
Luigi Cancrini. La psicoterapia: gramática y sintaxis. Manual para la
enseñanza de la psicoterapia. Paidos terapia familiar, 1991
M. Gómez Beneyto, Resultados en psicoterapia dinámica. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría, Nº 63, julio/septiembre 1997
Gerard E. Hogarty, M.S.W and colab. Ensayo de tres años de terapia
personal en pacientes esquizofrénicos que viven con su familia o independientes.I
Descripción del estudio y efecto en la tasa de recaidas. The American Journal of
Psyquiatry, edición española, Volumen 1, Nº 2, mayo 1998
Fernández Liria, A. y otros. La terapia interpersonal de la depresión
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Nº64, octubre/diciembre, 1997
Bradford Keeny y Jeffrey Ross. Construcción de terapias familiares
sistemicas "El espiritu de la terapia" Amorrurtu editores, 1987
Gale Miller and Steve de Shazer. Solution- Focused and Narrative
Therapies revisited. Family Process, vol 37, number 3, 1998
P. Pichot. El concepto de cronicidad, en Cronicidad en Psiquiatría.
Miguel Gutierrez Fraile, Jesús Ezcurra Sánchez, Pierre Pichot (eds.) Ediciones en
Neurociencias, 1997
Como citar esta comunicación:
Flores Martínez, P. PSICOTERAPIA EN PACIENTES
CRÓNICOS AMBULATORIOS. Intervenciones psicoterapeuticas en un centro de salud mental.
I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *];
Conferencia 11-CI-E: [12 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa11/conferencias/11_ci_e.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este
artículo.
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