Diagnóstico de Depresión en Atención Primaria

La depresión es la cuarta causa de disminución de la calidad de vida y se espera que sea la segunda en veinte años más (y la primera en las mujeres). La padece al menos una vez en la vida la cuarta parte de las mujeres y un octavo de los hombres. La OMS la considera "epidemia" La mitad de los deprimidos no consulta. Del resto la mitad no es diagnosticada y una cuarta parte más no tiene un tratamiento adecuado.

Todos los informes sobre depresión, con más o menos palabras, repiten lo mismo. Y no por eso no dejan de asombrarnos. ¿Cómo puede ser tal subregistro?

Nos acercamos a la respuesta cuando leemos que en un estudio con una prevalencia de depresión de un 20.9% en consultorios de médicos de familia solo el 1.2% de los pacientes presentaron depresión como motivo de consulta. Los pacientes no saben que su padecer es aquello que los médicos llamamos "depresión". Seguramente para ellos "depresión" es otra cosa.

En general, quienes marcan el paso en la atención de una patología son los especialistas. En el caso de la depresión solo una minoría de los pacientes llegan a esta instancia. Y los pacientes que llegan al especialista son una población distinta que aquellos que son atendidos en atención primaria. Una condición para llegar a esa consulta es creer (el paciente o quien promovió la entrevista) que tiene un problema relacionado con lo mental. Los pacientes hablan con sus médicos de acuerdo a sus expectativas y creencias de cómo debe ser el médico. A los psiquiatras los pacientes van a hablar en términos de angustia, tristeza y síntomas de la esfera de lo psicológico. Al médico general, no. Tienen un relato distinto. No es la misma "depresión" la que se atiende en atención primaria que en el consultorio del especialista, aunque en ambos casos se cumplan con los criterios del DSM IV. Esto genera una serie de malos entendidos entre los psiquiatras y los especialistas en AP.

La depresión tiene un gran cortejo sintomático. Más allá de la tristeza característica los pacientes pueden sufrir de: cansancio, estar desatentos, mala concentración, con menos memoria que lo habitual, duermen mal, tienen cambios en el apetito, menos interés en sus actividades cotidianas, nada les da placer, menos deseos sexuales, dolores de cabeza, malestares digestivos, tensión muscular, y sintomatología física diversa. Y según como juntemos 5 de estos síntomas durante 2 semanas cumpliremos con los criterios del DSM IV para Episodio Depresivo Mayor. Muchas veces el paciente no relaciona sus síntomas unos con otros. Esta correlación es la que hacemos los médicos cuando conformamos un "síndrome". O puede no percatarse de algunos síntomas. Por ejemplo, puede reconocer en un interrogatorio que está enlentecido, pero sin darle hasta el momento de la pregunta la categoría de "síntoma" y vincularlo con su insomnio y otras quejas.

Juana B tiene 38 años, está casada con Juan B. Tienen 2 hijos en edad escolar. Se atiende con el Dr. AP desde 1997. Este último año lo visitó con más frecuencia por episodios gastrointestinales banales, sin complicaciones. También aumentaron sus dolores de cabeza y tiene otras molestias menores. El 12 de octubre pasado fue a la consulta para repetir la receta de paracetamol y solicitó, ya que estaba allí, un medicamento para dormir.

Para un médico de familia entrenado este nuevo pedido será información suficiente para considerar que debe rever su diagnóstico. Pero, si le pregunta directamente a la paciente si cree que tiene depresión, ella lo negará. Podría, incluso, molestarse si la pregunta le suena parecida a las quejas que debe soportar de su esposo. El le dice que ella se inventa las enfermedades y le pide que se esfuerce un poco más.

En cambio si su médico se toma unos minutos para charlar con ella (el tiempo es un recurso mucho más escaso en atención primaria que en psiquiatría) Juana le podrá contar que

duerme mal, se despierta varias veces de noche, y le cuesta volver a dormirse. Se levanta cansada, y con dolores de cabeza. Este estado le dura casi todo el día, ya no tiene paciencia con sus hijos, le cuesta más ayudarlos con la tarea y hacer las cosas de la casa.

Está es posiblemente una típica paciente de atención primaria que padece de depresión. Presenta varios síntomas al comienzo de la consulta que nos deberían hacer sospechar la presencia de un cuadro depresivo: cefaleas, tres o más síntomas no vinculados entre si, trastorno en el sueño. Pero ella no consulta por ello.

Hacer el diagnóstico de depresión requiere que el médico lo sospeche y que pueda ir dialogando con la paciente para que ella misma se de cuenta que tipo de padecer tiene. Seguramente Juana B. cumple con los criterios del DSM IV para Episodio Depresivo Mayor. Su padecimiento dura más de 2 semanas, está desanimada, con una molesta sensación de vacío (criterio A1, aunque ella no lo llame depresión), le cuesta hacer sus tareas cotidianas, tanto por perdida de interés (A2), como por falta de energía (A6), tiene problemas para dormir (A4), le cuesta concentrarse (A8). Todo esto le molesta mucho (C), no tiene hipotiroidismo ni otro problema que pueda explicar este cuadro (D), ni está de duelo (E), ni tiene síntomas maníacos (B).

Un hábil interrogatorio, pautado, siguiendo las especificaciones del DSM IV, le servirá al médico para aclarar su diagnóstico y para que la paciente comience a vincular entre sí una serie de síntomas que ella no percibía como relacionados y con una única explicación. Tan importante como el diagnóstico correcto es el convencimiento del paciente que ese posible diagnóstico tiene que ver su padecer. La adherencia, y por lo tanto la efectividad del tratamiento depende de ello. La diferencia está entre

"El Doctor descubrió lo que yo tenía" y "me dio una pastilla y no sé porqué"

Dr. Jorge Bernstein.
Psicoterapeuta.
Docente de Medicina Familiar de la Universidad de Buenos Aires y Fundación Favaloro.
Secretario de Publicaciones de la Asociación Argentina de Medicina Familiar.