El renacimiento de la psicosis maníaco depresiva

Tras sufrir un nuevo bautismo, mudando su nombre de psicosis maníaco-depresiva a trastorno bipolar, asistimos al renacimiento de un afección que había quedado injustamente relegada.

Hace poco más de un siglo, en 1899, publica Emil Kraepelin la sexta edición de su tratado en la que establece la separación entre la Demencia Precoz y la Psicosis Maníaco-Depresiva. Esta distinción es rápidamente aceptada por todo el mundo y forma parte hoy en día de nuestro enjuiciamiento básico de las psicosis funcionales. Maticemos bien esta aseveración. No fue que Kraepelin descubriera ambas afecciones como se dice de modo hagiográfico en una dirección de la Telaraña Mundial (http://www.kraepelin.org). Ambas eran ampliamente conocidas desde la más remota antigüedad y se encuentran descripciones, compatibles con esos diagnósticos, en los textos de la medicina clásica helénica. Entre los propios contemporáneos de Kraepelin nos encontramos ya estos cuadros claramente descritos y delimitados (Kalbaum, Hecker, Mendel, Westphal etc.). El mérito de Kraepelin radica, nada más y nada menos, en separar ambas por medio de un criterio evolutivo, pero no caigamos en el Efecto San Mateo adjudicándole méritos que él mismo hubiese rechazado por infundados. Las modificaciones que Eugen Bleuler introduce en el concepto de demencia precoz lo transforma en una omnipresente esquizofrenia que eclipsa al concepto de manía. Éste queda aún mas oscurecido con el influencia en la psiquiatría alemana de entreguerras de la Escuela de Heidelberg, fundamentalmente Kurt Schneider y Wilhelm Mayer-Gross.

Esta situación se ha mantenido decantándose el interés de los investigadores hacia la esquizofrenia. Es difícil aventurar las razones por la cual lo han hecho a lo largo de casi medio siglo. Tal vez se trata de la variopinta riqueza sintomática de la esquizofrenia que tan bien se presta a interpretaciones de todo tipo, tal vez el misterio de la aparición de síntomas heterónimos tan atractivos, tal vez… Frente a esto, la psicosis maníaco depresiva permite al observador colocarse en un continuum que se inicia con unos sentimientos que forman parte de las experiencias habituales de todo ser humano y que acaba en situaciones extremas, sin que se aparezca solución de continuidad. El atractivo del misterio y de lo ignorado se sitúa claramente en la parte de la esquizofrenia y puede haber jugado un papel en la atención tan dispar que se le ha dedicado a ambas afecciones. Lo cierto es que, hasta fecha reciente, los pacientes bipolares tenían un interés muy concretos. Eran utilizados como grupo de control de otra patología parangonable que constituía el motivo último del estudio: las esquizofrenias. Las búsquedas bibliográficas en los años 80 y entrados los 90 eran descorazonadoras por este motivo; salvo contadas excepciones el acento se marcaba en estas últimas.

Esta situación ha variado en fechas recientes y cabe reseñar algunos de los motivos que pueden haber influido en este cambio. Por una parte los estudios epidemiológicos más modernos nos han enseñado, que se trata de una afección común y que limitar la incidencia y prevalencia a los ingresos hospitalarios no es sino fijarse en la punta del iceberg. Con una prevalencia vida que varía entre 1 y 1,6 por cada 100 habitantes, su importancia desde el punto de vista clínico, de provisión de recursos y de economía de la salud la igualan (si no superan) a las psicosis esquizofrénicas. Como en el caso de éstas estamos hablando de una afección que se inicia por lo general en épocas tempranas de la vida, que sigue un curso crónico y que, en una importante fracción de los casos, afecta de forma profunda al paciente en su entorno social, laboral, conyugal y personal. Por otra parte la existencia de remedios efectivos en el tratamiento, pero sobre todo en la prevención de las recurrencias, orienta la investigación hacia este campo. Este aspecto no ha pasado desapercibido a la industria farmacéutica que ha virado sus más recientes productos hacia el tratamiento del espectro bipolar. Así vemos surgir nuevas indicaciones, aún no sancionadas de forma autorizada, para productos que emergen con otra finalidad, véase la omnipresente esquizofrenia o los modernos antiepilépticos. De nuevo asistimos al fenómeno que antes nombrábamos, que los trastornos bipolares van a la zaga de otras patologías. Es necesario especificar que desde que surgió el litio en los años 40 no ha existido ninguna innovación en el tratamiento de los trastornos bipolares que fuese específicamente original. El resto del arsenal terapéutico no constituye sino una adaptación, mas o menos oportunista, a este grupo tan atractivo desde el punto de vista económico.

La situación parece estar cambiando de forma aún tímida. Muchos son los intentos que se están haciendo en las área de la neurofisiología, neuroimagen, neuropsicología y genética. Intentos que no aportan aún resultados concluyentes pero que van cercando los problemas a la espera de una nueva visión de los datos. Es imposible jugar a adivinar el futuro, más en un área como la que nos ocupa, pero los esfuerzos que se están dedicando al tema son grandes y es posible que pronto se entrevean los frutos. Sabido es que la psicometría clínica suele ir a remolque de las necesidades de las investigaciones terapéuticas. Por regla general la actividad clínica diaria no necesita de la exactitud de los instrumentos que se emplean en la investigación de los medios terapéuticos. Desde esta perspectiva, resulta sintomático que en la segunda mitad de los años 90 hayan surgido escalas de valoración de la manía que se han enfocado a la valoración conjunta de ambos polos de la enfermedad. Lejos quedan los tiempos en que las escalas valoraban uno u otro polo de la afección. Lo que importa ahora es la valoración de ambos polos por obtener con un sólo instrumento una medida de la afección en su conjunto y no sus aspectos parciales. Además, que una escala tan conocida como la Impresión Clínica Global haya sido enfocada y adaptada al campo concreto de los bipolares es una muestra más del interés que se le está prestando en fechas recientes.

Como vemos la comunidad científica está prestando un renovado interés a un área que estaba relegada y que había merecido una atención menor, aún cuando su peso en cuanto a economía de la salud es importante.

Lorenzo Livianos Aldana, Luis Rojo Moreno.