La atención sociocomunitaria a personas con enfermedad mental grave y crónica en la Comunidad de Madrid. Los nuevos equipos de apoyo social comunitario.

La atención sociocomunitaria a personas con enfermedad mental grave y crónica en la Comunidad de Madrid. Los nuevos equipos de apoyo social comunitario.

Beatriz Vallejo Sánchez.

USM Puertollano (Ciudad Real)

Resumen

La Comunidad de Madrid, en concreto, la Consejería de Familia y Asuntos Sociales, puso en marcha hace cuatro años el Plan de atención Social a Personas con enfermedad Mental Grave y Crónica 2003-2007, con la misión fundamental de mejorar la atención a las necesidades sociales específicas de las personas con enfermedades mentales crónicas y promover su integración social en las mejores condiciones posibles de autonomía, normalización y calidad de vida, así como apoyar a sus familias. Los Equipos de apoyo social Comunitario son uno de los nuevos recursos creados para complementar la atención prestada en la red de centros, que permiten ofrecer atención domiciliaria y en el propio entorno a aquellas personas con dificultades y necesidad de apoyo social para poder mantenerse en su entorno familiar y comunitario.



Introducción

La Comunidad de Madrid, en concreto, la Consejería de Familia y Asuntos Sociales, puso en marcha hace cuatro años el Plan de atención Social a Personas con enfermedad Mental Grave y Crónica 2003-2007, con la misión fundamental de mejorar la atención a las necesidades sociales específicas de las personas con enfermedades mentales crónicas y promover su integración social en las mejores condiciones posibles de autonomía, normalización y calidad de vida, así como apoyar a sus familias.
El citado Plan ha hecho posible un importante crecimiento de la red de centros y recursos de atención social a este colectivo, entre los que se encuentran:

- Centros de Rehabilitación Psicosocial

- Centros de Rehabilitación Laboral

- Mini-Residencias

- Centros de Día

- Pisos Supervisados

- Equipos de apoyo social Comunitario.

El siguiente trabajo pretende ofrecer una visión general de las características de los últimos, ya que se trata de un recurso nuevo puesto en marcha en la Comunidad de Madrid, y poco conocido, con excepción de algunas otras experiencias similares en otras comunidades.

Los equipos de apoyo social comunitario

. CARACTERÍSTICAS GENERALES

Los EASC son un nuevo recurso del Plan de atención Social a personas con enfermedad mental grave y crónica, creados con la idea de complementar la atención prestada en la red de centros y que permitan ofrecer atención domiciliaria y en el propio entorno a aquellas personas con dificultades y necesidad de apoyo social para poder mantenerse en su entorno familiar y comunitario.  

Se han ideado como un equipo social multiprofesional compuesto por:

- Un/a coordinador/a
- Un/a Psicólogo/a
- Un/a Trabajador/a Social
- Dos Educadores/as Sociales

Trabajan estrechamente coordinados en los programas de Rehabilitación y Continuidad de Cuidados de los Servicios de Salud Mental, dentro de una lógica de complementariedad y trabajo en red, y cada uno de ellos tiene capacidad para ofrecer atención y apoyo domiciliario a unos treinta usuarios, en horario de mañana y tarde, y de lunes a viernes.

Las funciones básicas que desarrolla el EASC son:

1. Apoyar el mantenimiento en el propio domicilio y en el entorno social sociocomunitario y familiar en las mejores condiciones posibles

2. Promover el desarrollo de capacidades de autonomía personal, social y de manejo comunitario que faciliten la mejora de la situación y calidad de vida de los usuarios en su propio domicilio y en su entorno

3. Evitar situaciones de marginalización y abandono

4. Apoyar a la utilización de recursos

5. Apoyar para mejorar la convivencia familiar y aliviar situaciones de sobrecarga de las familias

6. Colaborar en el acompañamiento y apoyo para memorar la vinculación con la red de atención de Salud Mental y de Servicios Sociales.

En todo caso, la intervención específica desarrollada por los EASC se define en las reuniones mantenidas con los profesionales responsables de los programas de rehabilitación y continuidad de cuidados de los SSM

. PERFIL DE LOS USUARIOS DESTINATARIOS DEL PROGRAMA

1. Personas de ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 y 65 años

2. Que padezcan una enfermedad mental grave y crónica

3. Que sean atendidos por el Centro de Salud Mental de zona, e incluidos en el Programa de Rehabilitación y Continuidad de Cuidados

4. Que presenten dificultades de integración en recursos sociocomunitarios e importantes necesidades de soporte social y familiar

5. Que presenten dificultades para mantenerse en contacto regular o continuado en los SSM y con la red de recursos específicos de atención social de su zona.

6. Que manifiesten un importante nivel de deterioro psicosocial y/o gran aislamiento social.

7. Aquellas personas que, mostrando un nivel de autonomía adecuado para el funcionamiento independiente en su entorno, precisen apoyo o entrenamientos en aspectos concretos que le posibiliten el mantenimiento de esa autonomía y la mejora de su calidad de vida global

8. Que no estén en situación de crisis o descompensación psicopatológica que precise el ingreso en una UHB.

9. Que no presenten agresividad u otros problemas de conducta que imposibiliten la actuación del equipo

10. Que no mantengan un consumo de tóxicos o alcohol que impida el trabajo de rehabilitación

11. Es recomendable también que no tengan un familiar que sea al mismo tiempo atendido por el mismo equipo, aunque dependerá del caso

. proceso DE ATENCIÓN DEL EASC

El trabajo del EASC se desarrolla en 4 fases:

A. fase de derivación y acogida

La derivación de un paciente al equipo se realiza en las reuniones periódicas con los SSM, reuniones de coordinación a las que acuden preferiblemente todos los miembros del EASC para tratar la evolución de los pacientes y establecer pautas de actuación conjunta. La periodicidad de éstas se decide con el equipo de Salud Mental, y dependiendo de las necesidades de los pacientes atendidos. Generalmente, suelen realizarse una vez al mes, aunque en algunos equipos han sido posibles y oportunas reuniones quincenales o incluso semanales.  

Los objetivos de la reunión de derivación son:

- Recoger información sobre el usuario derivado y documentación escrita (informe de derivación, informe del último ingreso y otros documentos de los que disponga SM, como por ejemplo, certificados de minusvalía)

- Decidir el profesional que se encargará de presentar al usuario y su familia al equipo, que no necesariamente pertenecerá al CSM, sino que podría ser cualquier profesional con una buena relación con éste.

- Decidir el/los profesional/es del EASC que acudirán a la presentación, que será siempre el/la psicólogo/a y otro profesional

- Fijar una fecha o propuesta de fecha para la presentación, que generalmente será en el CSM, aunque podrá realizarse en otros lugares que se consideren más apropiados para el caso concreto.  

En la acogida, se ofrece al usuario y su familia información sobre el funcionamiento del EASC, se recogen sus demandas, ajustándolas si es necesario, y se fija una fecha y lugar para el primer contacto en el entorno.
Realmente, la acogida se considera no como un día concreto, sino como un periodo, durante el cual lo que prima es favorecer el establecimiento de un vínculo y enganche al equipo, más que la propia evaluación, aunque también se recoge información, y por tanto ambas fases se solapan

B. fase de evaluación

En esta fase el objetivo es recoger toda la información posible sobre las diferentes áreas de la persona de cara a realizar un Plan Individualizado de atención Sociocomunitario (P. I. A. S. C), que recoge los objetivos a trabajar con ese paciente en concreto, así como la metodología de trabajo. En un primer momento, y dado que prima la vinculación al equipo, intervienen en esta fase el menor número de profesionales posibles, generalmente los que estuvieron presentes en la acogida, que suelen ser el/la psicólogo/a y otro profesional, entrando el resto del equipo para evaluar el resto de áreas de forma paulatina, y siempre que es oportuno

Periódicamente se revisa el PIASC, pudiendo modificarse los objetivos o intervenciones según la evolución del paciente

C. fase de intervención

La planificación y la intervención son individualizadas y se realizan en función de cada caso y los objetivos a trabajar, interviniendo cada profesional según las áreas objeto de intervención y las características del caso. En principio, se intenta ver a los usuarios al menos una vez por semana, dándose el caso de pacientes que requieren atención diaria

Las áreas de intervención son las siguientes:

- atención social domiciliaria, donde se trabajarán aspectos que permitan al usuario mantenerse en el domicilio, como por ejemplo, entrenar en habilidades de autocuidado, favorecer la participación en actividades de ocio, asesorar al usuario y sus familiares sobre recursos y prestaciones sociales, mejorar el conocimiento y conciencia de enfermedad mediante estrategias psicoeducacionales, entrenar en habilidades sociales, resolución de problemas, etc.

- Intervención en el medio comunitario, realizándose coordinaciones con recursos sociales, culturales, educativos, laborales, etc. para facilitar el proceso de rehabilitación, y fomentando las redes sociales de los usuarios

- Apoyo a las familias, proporcionando información, asesoramiento y apoyo, dando recursos y capacidades para resolver los problemas y aliviando la sobrecarga por el cuidado de su familiar.

- Acompañamiento y apoyo a la vinculación a recursos de la red.

D. fase de seguimiento y alta

Una vez conseguidos los objetivos del PIASC se inicia la fase de seguimiento, siendo los objetivos principales el mantenimiento de lo conseguido y la desvinculación progresiva del usuario en el recurso, por lo que se espacian cada vez más las visitas hasta que el CSM da el alta al usuario del servicio.

. SITUACIÓN ACTUAL

A finales de 2005 se pusieron en marcha en Madrid los primeros cinco Equipos de apoyo social Comunitario, en cinco áreas de salud. Un año después, y a pesar del corto recorrido de éstos, se vió que esta experiencia de atención resultaba muy positiva, había tenido muy buena acogida tanto por pacientes y familiares como por profesionales de la salud mental, y las expectativas eran muy buenas, por lo que se abrieron 14 nuevos equipos. Entre finales de 2007 y principios de 2008, se prevé la puesta en marcha en total de 37 EASC, con lo que cada SSM de distrito dispondrá de los EASC como apoyo, con 1110 plazas. En este sentido, la Comunidad de Madrid resulta en la actualidad un modelo en cuanto a atención a personas con enfermedad mental grave y crónica y sus familiares.