Trastorno Bipolar

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Independientemente de la estéril polémica sobre el año en que se produce el cambio de milenio, el nacimiento del nuevo siglo se acompaña de un cambio espectacular en el progreso de la psiquiatría, representado paradigmáticamente por la clásica psicosis maníaco-depresiva. El terreno de los trastornos bipolares ha sufrido una revolución sólo comparable a la que supuso su separación de las psicosis esquizofrénicas por parte de Kraepelin. La delimitación de criterios diagnósticos estandarizados, el reconocimiento de la relevancia de los síntomas afectivos incluso por encima, en cuánto a especificidad y valor pronóstico, de los psicóticos, el ensanchamiento de las fronteras nosológicas hacia formas atenuadas y fronterizas con trastornos que, en otra época, se habrían denominado neuróticos, la identificación de marcadores biológicos y anátomofuncionales, el progreso genético y, por supuesto, la irrupción de nuevos tratamientos, han modificado por completo nuestra forma de atender al paciente maníaco-depresivo o bipolar. La integración de los nuevos conocimientos genéticos y neurobiológicos, por un lado, y psicofarmacológicos y psicoeducativos, por otro, redundarán de forma inequívoca en una atención más integral, eficiente y satisfactoria, hacia quienes padecen la enfermedad y sus familiares. El gran reto del nuevo siglo será no sólo el progreso irreversible en la atención a los pacientes en los países desarrollados, sino la búsqueda de fórmulas para ofrecer tratamiento a quienes sufren la enfermedad en paises dónde la carencia de medios contrasta, de forma progresivamente cruel, con la disponibilidad de recursos de los paises ricos.

Tras sufrir un nuevo bautismo, mudando su nombre de psicosis maníaco-depresiva a trastorno bipolar, asistimos al renacimiento de un afección que había quedado injustamente relegada.

Hace poco más de un siglo, en 1899, publica Emil Kraepelin la sexta edición de su tratado en la que establece la separación entre la Demencia Precoz y la Psicosis Maníaco-Depresiva. Esta distinción es rápidamente aceptada por todo el mundo y forma parte hoy en día de nuestro enjuiciamiento básico de las psicosis funcionales. Maticemos bien esta aseveración. No fue que Kraepelin descubriera ambas afecciones como se dice de modo hagiográfico en una dirección de la Telaraña Mundial (http://www.kraepelin.org). Ambas eran ampliamente conocidas desde la más remota antigüedad y se encuentran descripciones, compatibles con esos diagnósticos, en los textos de la medicina clásica helénica. Entre los propios contemporáneos de Kraepelin nos encontramos ya estos cuadros claramente descritos y delimitados (Kalbaum, Hecker, Mendel, Westphal etc.). El mérito de Kraepelin radica, nada más y nada menos, en separar ambas por medio de un criterio evolutivo, pero no caigamos en el Efecto San Mateo adjudicándole méritos que él mismo hubiese rechazado por infundados. Las modificaciones que Eugen Bleuler introduce en el concepto de demencia precoz lo transforma en una omnipresente esquizofrenia que eclipsa al concepto de manía. Éste queda aún mas oscurecido con el influencia en la psiquiatría alemana de entreguerras de la Escuela de Heidelberg, fundamentalmente Kurt Schneider y Wilhelm Mayer-Gross.

Esta situación se ha mantenido decantándose el interés de los investigadores hacia la esquizofrenia. Es difícil aventurar las razones por la cual lo han hecho a lo largo de casi medio siglo. Tal vez se trata de la variopinta riqueza sintomática de la esquizofrenia que tan bien se presta a interpretaciones de todo tipo, tal vez el misterio de la aparición de síntomas heterónimos tan atractivos, tal vez… Frente a esto, la psicosis maníaco depresiva permite al observador colocarse en un continuum que se inicia con unos sentimientos que forman parte de las experiencias habituales de todo ser humano y que acaba en situaciones extremas, sin que se aparezca solución de continuidad. El atractivo del misterio y de lo ignorado se sitúa claramente en la parte de la esquizofrenia y puede haber jugado un papel en la atención tan dispar que se le ha dedicado a ambas afecciones. Lo cierto es que, hasta fecha reciente, los pacientes bipolares tenían un interés muy concretos. Eran utilizados como grupo de control de otra patología parangonable que constituía el motivo último del estudio: las esquizofrenias. Las búsquedas bibliográficas en los años 80 y entrados los 90 eran descorazonadoras por este motivo; salvo contadas excepciones el acento se marcaba en estas últimas.

Esta situación ha variado en fechas recientes y cabe reseñar algunos de los motivos que pueden haber influido en este cambio. Por una parte los estudios epidemiológicos más modernos nos han enseñado, que se trata de una afección común y que limitar la incidencia y prevalencia a los ingresos hospitalarios no es sino fijarse en la punta del iceberg. Con una prevalencia vida que varía entre 1 y 1,6 por cada 100 habitantes, su importancia desde el punto de vista clínico, de provisión de recursos y de economía de la salud la igualan (si no superan) a las psicosis esquizofrénicas. Como en el caso de éstas estamos hablando de una afección que se inicia por lo general en épocas tempranas de la vida, que sigue un curso crónico y que, en una importante fracción de los casos, afecta de forma profunda al paciente en su entorno social, laboral, conyugal y personal. Por otra parte la existencia de remedios efectivos en el tratamiento, pero sobre todo en la prevención de las recurrencias, orienta la investigación hacia este campo. Este aspecto no ha pasado desapercibido a la industria farmacéutica que ha virado sus más recientes productos hacia el tratamiento del espectro bipolar. Así vemos surgir nuevas indicaciones, aún no sancionadas de forma autorizada, para productos que emergen con otra finalidad, véase la omnipresente esquizofrenia o los modernos antiepilépticos. De nuevo asistimos al fenómeno que antes nombrábamos, que los trastornos bipolares van a la zaga de otras patologías. Es necesario especificar que desde que surgió el litio en los años 40 no ha existido ninguna innovación en el tratamiento de los trastornos bipolares que fuese específicamente original. El resto del arsenal terapéutico no constituye sino una adaptación, mas o menos oportunista, a este grupo tan atractivo desde el punto de vista económico.

La situación parece estar cambiando de forma aún tímida. Muchos son los intentos que se están haciendo en las área de la neurofisiología, neuroimagen, neuropsicología y genética. Intentos que no aportan aún resultados concluyentes pero que van cercando los problemas a la espera de una nueva visión de los datos. Es imposible jugar a adivinar el futuro, más en un área como la que nos ocupa, pero los esfuerzos que se están dedicando al tema son grandes y es posible que pronto se entrevean los frutos. Sabido es que la psicometría clínica suele ir a remolque de las necesidades de las investigaciones terapéuticas. Por regla general la actividad clínica diaria no necesita de la exactitud de los instrumentos que se emplean en la investigación de los medios terapéuticos. Desde esta perspectiva, resulta sintomático que en la segunda mitad de los años 90 hayan surgido escalas de valoración de la manía que se han enfocado a la valoración conjunta de ambos polos de la enfermedad. Lejos quedan los tiempos en que las escalas valoraban uno u otro polo de la afección. Lo que importa ahora es la valoración de ambos polos por obtener con un sólo instrumento una medida de la afección en su conjunto y no sus aspectos parciales. Además, que una escala tan conocida como la Impresión Clínica Global haya sido enfocada y adaptada al campo concreto de los bipolares es una muestra más del interés que se le está prestando en fechas recientes.

Como vemos la comunidad científica está prestando un renovado interés a un área que estaba relegada y que había merecido una atención menor, aún cuando su peso en cuanto a economía de la salud es importante.

Los trastornos afectivos se clasifican en dos grandes grupos: los trastornos depresivos unipolares y los trastornos bipolares (TBP). Independientemente de esta gran división, existen otras formas de enfrentarse a este grupo diagnóstico. Una de ellas tiene que ver con como los aspectos psicoevolutivas y del neurodesarrollo condicionan las peculiaridades clínico-terapéuticas de los trastornos afectivos en los diferentes periodos madurativos.

En la infancia y la adolescencia el TBP o la manía se asocian, a menudo, con una presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las descripciones clínicas típicas del adulto.

A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la CIE-10 no tienen criterios diagnósticos específicos para niños y adolescentes aunque, como bien señala Schneider[80], si tratamos de encuadrar a los niños y a los adolescentes en los criterios de los adultos, encontramos bastantes dificultades excepto, quizás, para el caso de los adolescentes mayores que debuten de forma similar al adulto.

Sólo en el DSM-IV, en el apartado “Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo”, se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias.

El TBP en el niño y el adolescente se diferencia del adulto no soólo en la presentación de los síntomas, sino que lo hace también en el curso de la enfermedad ya que suele pesentar unas variaciones que se aprecian mejor a medida que disminuye la edad del sujeto, principalmente en la edad prepuberal, donde es más frecuente, por ejemplo, la mayor tendencia a la ciclación rápida.

Señalar estas diferencias al incio de esta presentación tiene como objetivo demostrar la especificidad de este trastorno en la edad infanto-juvenil para que nos permita observar, sin concepciones previas, sus características propias y utilizarlas adecuadamente en una mejor planificación diagnóstica y terapéutica (todavía, en gran parte, bajo criterios de investigación).

Epidemiología.

El infradiagnóstico del TBP bipolar en la edad infanto-juvenil ha sido descrito por diversos autores [33] [48]. Este hecho dificulta las estimaciones de incidencia y prevalencia del trastorno ya que además, el número de estudios sobre trastornos afectivos en la edad infanto-juvenil utilizando criterios y procedimientos rigurosos es escaso. Por el momento, no hay ningún estudio epidemiológico nacional o internacional disponible sobre el TBP en la edad pediátrica.

Sin embargo, algunos datos sugieren que la prevalencia en la adolescencia se aproxima al 1% del adulto[22] [44]. De hecho, del 20 al 40% de los adultos refieren que el inicio de su trastorno se realiza en edades tempranas [64]. Lewinson et al. [63] encuentran, en un grupo de adolescentes de la comunidad, una prevalencia similar a la del adulto y un predominio del TBP tipo II. Wozniak et al. [98] en una muestra clínica de pacientes referidos encuentra que aproximadamente el 15% de los pacientes presentaban un TBP.

Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a varones y a hembras, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en los varones, especialmente si el inicio es antes de los 13 años.

Quedan pendientes estudios futuros que valoren adecuadamente el incremento de los trastornos afectivos en niños y en adolescentes, paralelo al incremento de la prevalencia en adultos desde la Segunda Guerra Mundial [59][78]. Si tenemos en cuenta que la depresión de inicio en la edad juvenil parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de un TBP temprano [83] [55], se puede anticipar que un número mayor de niños y adolescentes manifestarán manía en los años sucesivos.

Este artículo trata sobre la influencia de ladieta y los suplementos protéicos en el trastorno bipolar

Se evaluaron 138 pacientes: 67 bipolares tipo I, 34 esquizoafectivos y 37 esquizofrénicos. Todos ellos fueron diagnosticados según criterios RDC y evaluados con la escala SADS. Se compararon variables epidemiológicas, de curso clínico y pronósticas.

Este artículo plantea discusiones sobre las medicaciones utilizadas en el tratamiento del trastorno bipolar.

Los objetivos generales serán el tratamiento de las exacerbaciones agudas, la prevención de las recurrencias, la mejoría del funcionamiento interepisódico y el apoyo del paciente y la familia. Por lo tanto es recomendable establecer una adecuada alianza terapéutica, proveer de educación sobre la enfermedad de una manera gradual y permanente (dosificando la información), garantizar la colaboración (recordando que estos pacientes suelen preferir las fases maníacas y sobre todo las hipomaníacas a las depresivas), promover patrones regulares de actividad y de sueño, y ayudar al paciente y su familia a identificar síntomas precoces de descompensación como, por ejemplo, cambios en el sueño para instaurar rápidas modificaciones y/o ajustes en el plan de tratamiento.

En esta revisión se resumen los resultados de los trabajos que estudian la neuroimagen funcional en las emociones de la población normal y se establecen algunos paralelismos con los cambios anímicos del trastorno bipolar y su correlación con la neuroimagen funcional. Inicialmente se hace referencia al desarrollo ontogenético emocional del cerebro humano y luego se exponen las diferencias de flujo sanguíneo cerebral regional (FSC) entre las emociones generadas interna o externamente; entre las positivas y negativas y se exponen los correlatos entre FSC y algunas expresiones faciales. Al comparar el FSC del trastorno bipolar con las emociones normales se observa que el córtex temporal, el prefrontal medial y el insular anterior sufren cambios de perfusión coincidentes con el viraje o cambio de expresión emocional. Cabe determinar si los hallazgos obtenidos en muestras de sujetos sanos y de pacientes bipolares convergen en un modelo dimensional, o si por el contrario apoyan las hipótesis categoriales, desplazando los aspectos emocionales a un segundo plano en la enfermedad maníaco-depresiva.

Objetivo: Valorar la posible influencia de la menopausia en el curso del trastorno bipolar.

Material y método: Se revisaron los pacientes de ambos sexos con el diagnóstico DSM-III-R de trastorno bipolar que eran atendidos en la Clínica del Litio del Hospital Ramón y Cajal. Se incluyeron enfermas del sexo femenino postmenopáusicas (mínimo 2 años) y con inicio de su enfermedad al menos 2 años antes de la menopausia, que no hubieran presentado cambios significativos en su tratamiento preventivo en dicho periodo perimenopáusico. En la selección de los enfermos varones utilizamos los mismos criterios, estableciendo como edad de referencia los 50 años.

Resultados: 20 mujeres y 20 varones fueron incluidos en el estudio y entrevistados para completar un cuestionario sobre datos personales y evolutivos de la enfermedad tras la menopausia o la edad de referencia en el caso de los varones. Ambos grupos resultaron homogéneos en cuanto a edad actual, estado civil, edad de inicio de la enfermedad, duración de la misma y tiempo transcurrido desde la edad de referencia. El 40% de los pacientes estaban mejor o sin cambios, mientras que el 60% habían empeorado, sin que hubiera diferencias en la evolución en función del sexo.

Conclusión: La menopausia y sus cambios hormonales no parecen tener influencia en la evolución del trastorno bipolar, al menos en el grupo de pacientes estudiados. Estos resultados contribuirían a apoyar la opinión de otros investigadores sobre la menopausia, a la que no consideran por sí misma como un factor etiológico de la morbilidad psiquiátrica registrada en este periodo.

El objetivo de este trabajo es conocer las diferencias en la evolución durante el ingreso entre las manías puras y disfóricas. A todos los pacientes hospitalizados, diagnosticados de episodio maníaco (DSM IV) les fueron aplicados los criterios operacionales de manía mixta de Cincinnati, que contemplan el grado de depresión asociada. Los pacientes con manía disfórica fueron comparados con los pacientes con manía pura en base a las características sociodemográficas, fenomenología, comorbilidad, y evolución a corto plazo. Se seleccionaron sesenta pacientes fueron seleccionados durante un año. Los pacientes con manía disfórica fueron con mayor frecuencia mujeres, tuvieron mayor gravedad psicopatológica y hospitalizaciones más prolongadas. Sin embargo, su situación en el momento del alta hospitalaria fue similar en estos pacientes que en los que tienen manía pura. Tener en cuenta la sintomatología depresiva, presente en muchos cuadros maníacos, es útil como marcador pronóstico, a corto plazo de los episodios maníacos.