Demencia semántica

Demencia semántica

En el estudio de los procesos degenerativos primarios tipo demencia, es frecuente aceptar la existencia de un trastorno cognitivo difuso y más aún considerar este como un elemento imprescindible para el diagnóstico. Sin embargo en el momento actual hemos de considerar la posibilidad de la existencia de trastornos cognitivos que, al menos en su inicio, se manifiestan como afectaciones neuropsicológicas focales o predominantes en una esfera de nuestra cognición, respetando durante algunos años el resto de las funciones cognitivas. Como podemos observar en el esquema 1, las demencias degenerativas primarias con inicio cortical focal y posible generalización posterior a demencia, se incluyen en los esquemas generales de clasificación de las demencias degenerativas primarias (DDP) y podemos encontrar entre ellas varias formas clínicas.

La patología neurodegenerativa de afectación predominantemente focal presenta durante un tiempo variado, de aproximadamente dos años, una alteración selectiva de una determinada función cortical. El cuadro se presenta de forma esporádica alrededor de los 65 años y en la evolución de la enfermedad, algunos pacientes continúan con el defecto selectivo, mientras que más de la mitad muestran un trastorno cognitivo difuso tipo demencia en aproximadamente 5 años.
Los síndromes degenerativos focales pueden clasificarse ateniéndonos a la función cognitiva selectivamente alterada o a la localización lesional predominante (esquema 2).

La evolución a demencia es variable y como hemos dicho con anterioridad es la norma en más de la mitad de los casos. El sustrato neuropatológico subyacente varia y según los estudios puede deberse a una enfermedad de Alzheimer (EA), a una degeneración córtico basal (DCB), a espongiosis, a enfermedad de Pick, a gliosis subcortical o a degeneración inespecífica (DI). En la tabla 1 podemos ver la localización lesional y los resultados anatomopatológicos en los síndromes degenerativos focales.

Tabla 1. Síndromes degenerativos focales

La evolución de estos síndromes hacia la demencia es variable, siendo más frecuente en los pacientes con degeneración talámica selectiva, atrofia cortical posterior y demencia semántica (DS).
En el presente trabajo trataremos una de estas degeneraciones cerebrales focales, la conocida como DS que aparece tras una degeneración cerebral localizada en los lóbulos temporales, especialmente el dominante. El grado de deterioro en la memoria semántica correlaciona significativamente con la extensión de la atrofia cortical del lóbulo temporal anterior izquierdo, pero no con la atrofia en el córtex frontal ventromedial adyacente [9]. Clínicamente nos encontramos con un trastorno selectivo de la memoria semántica que cursa con afasia fluente progresiva.
El deterioro selectivo de la memoria semántica fue claramente delimitado por Warrington en 1975 [10], quien describió tres pacientes con atrofia cerebral que presentaban anomia progresiva y deterioro en la comprensión de palabras. Los estudios neuropsicológicos demostraron una pérdida del vocabulario receptivo y expresivo y empobrecimiento del conocimiento de un amplio rango de cosas de la vida (cosas animadas y objetos inanimados), afectando particularmente al conocimiento atribucional subordinado. Otros aspectos del lenguaje verbal y capacidades perceptuales estaban relativamente intactas. Tales déficits se habían encuadrado dentro de las agnosias asociativas.
Warrington, realizó una distinción a los estudios hechos por Tulving encuadrando a estos pacientes como un déficit de memoria semántica. Snowden, et al. [2] y Hodges, et al. [3] definen el cuadro como una degeneración focal temporal progresiva. A partir de los datos aportados por Warrington en 1975, [10], otro gran número de pacientes han sido descritos con deterioro selectivo de la memoria semántica, la mayoría de ellos en el contexto de un exclusivo daño neocortical en encefalitis por Herpes simple.

Memoria semántica

La memoria semántica, asienta en el neocortex temporal y almacena el conocimiento acerca de los objetos, palabras, hechos, conceptos y sus interrelaciones. Depende muy estrechamente del lenguaje, se adquiere durante los primeros años de la vida y forma parte del lenguaje cultural del sujeto. No guarda relación con acontecimientos temporales.
El término memoria semántica es aplicado al componente de la memoria a largo plazo que incluye conocimientos de objetos, hechos y conceptos, palabras y su significado [11, 12]. En la memoria a corto plazo la memoria semántica, permite el significado de nuestra experiencia. En contraste a la memoria episódica o de eventos, la memoria semántica está culturalmente dividida, no es temporalmente específica y se adquiere a lo largo de la vida. Hay evidencia para sugerir que la memoria semántica está almacenada en estructuras superiores y de forma jerarquizada. Así de entre las tareas que dependen de la memoria semántica estarían la denominación de objetos; la generación de definiciones de palabras habladas; el emparejamiento dibujo-palabra; el emparejamiento dibujo-dibujo y los rendimientos en test de fluencia.
Aunque el deterioro de la memoria semántica ocurre también en la enfermedad de Alzheimer, en estos pacientes se acompaña de un deterioro severo de la memoria episódica y de una alteración de otras funciones cognitivas incluyendo funciones visuo-espaciales y ejecutivas frontales.
Otros trastornos del deterioro de la memoria semántica han sido englobados dentro de la categoría de Afasia Primaria Progresiva (APP), término introducido por Mesulam en 1982, [1], para describir un síndrome claramente distinto de la pérdida de memoria semántica. Se caracteriza por un lenguaje no fluente con parafasias fonémicas progresando a largo plazo a un completo mutismo, sin afectación severa de la comprensión. En la DS sin embargo, el modelo de déficit está constituido por un deterioro de memoria semántica, con alteración en la producción de palabras y comprensión verbal pero relativamente conservados de otros componentes del lenguaje (sintaxis y fonología). El diagnóstico diferencial en estos cuadros es importante.

Semiología clínica

Clínicamente la DS se caracteriza por un deterioro progresivo y selectivo de la memoria semántica causando anomia severa (mejora con claves semánticas), deterioro del habla, de la escritura y de la comprensión de palabras simples (oral y escrita). Se trata de una profunda alteración del significado de las palabras tanto para denominar como para comprenderlas. Al principio el lenguaje del paciente es abundante pero farragoso por la presencia de circunloquios y parafasias semánticas, de contenido pobre y a veces repetitivo. El lenguaje fluido, no presenta trastornos de articulación, ni prosódicos.
Progresivamente presenta una pérdida llamativa del vocabulario tanto receptivo como expresivo, afectando particularmente a los nombres. Dificultad para recordar el nombre de lugares, personas y cosas. Conservación relativa de la sintaxis y la fonología. Repetición de palabras simples conservada. Reducida capacidad en tests de fluencia categorial. Las claves fonémicas no mejoran la denominación, las claves semánticas si ayudan algo a la evocación del término. Es frecuente la salida del fenómeno anómico a través de la utilización de términos inespecíficos (chisme, cosa, eso, etc.). Mejor la denominación ante una letra determinada.
Aunque la lectura en voz alta puede ser normal y la comprensión lectora dependa de la complejidad semántica del texto, pueden existir alteraciones en la lectura con un modelo similar al de la dislexia. En otros casos existe deterioro en la lectura oral de palabras con un deletreo irregular de los items. Otros pacientes presentan alexia pura. Frecuentes errores semánticos en nombres y en verbos en la escritura narrativa ante un dibujo. La escritura de palabras simples al dictado se deteriora de forma paralela a la lectura, siendo frecuentes los errores en el deletreo al dictado de palabras irregulares. Muestran un modelo parecido al de la agrafia.
El empobrecimiento general del conocimiento semántico, la relativa preservación de la memoria autobiográfica y de la memoria día a día (episódica), es característico en los primeros estadios de la enfermedad. Esto apoya la dicotomía de semántica y episódica [11, 12]. La distinción es más clara en el área de la memoria remota, donde se ve que a pesar de la pérdida profunda de memoria semántica los pacientes pueden recordar su autobiografía y eventos del pasado.
En varios trabajos se ha puesto de manifiesto que los sujetos con DS presentan un gradiente temporal inverso en tests de memoria autobiográfica, es decir la ejecución es significativamente mejor en tareas de evocación de hechos sucedidos en un pasado reciente que los sucedidos en un pasado más lejano [13, 14].
La memoria del material no verbal es la que está mejor conservada. La figura compleja de Rey [15] suele realizarse con normalidad. El test de retención visual de Benton [16] suele ser normal.
Las capacidades visuoespaciales varían según el caso. El emparejamiento de caras suele estar dentro de los límites de la normalidad. Para Simons y Graham [17] al menos durante los primeros estadíos de la enfermedad el reconocimiento de caras, objetos, etc. está típicamente conservado.
La capacidad para resolver problemas suele estar conservada. El Raven coloreado [18] es útil para ver la inteligencia general premórbida, conservada en pacientes con DS profunda. En el WAIS, a veces está severamente deteriorado el verbal, el de información, similitudes y vocabulario, el de aritmética está conservado y el span de dígitos es normal.

Evolución clínica de la DS

Desde un punto de vista evolutivo vemos como durante las primeras fases de la enfermedad los sujetos presentan dificultad para encontrar palabras con marcados circunloquios. La comprensión verbal no revela ningún deterioro (sólo en items poco frecuentes). La pérdida del vocabulario ocasiona un severo deterioro para evocar categorías semánticas (animales, instrumentos, etc. en tests categoriales). En contraste la fluencia de letras (palabras por "P") está mucho menos deteriorada. Menos afectadas también la memoria autobiográfica y la episódica. En esta fase el sujeto es consciente del déficit y muestra expresiones de enfado ante la imposibilidad de evocar o comprender las palabras.
Al avanzar la enfermedad, los sujetos muestran frecuentes pausas en el lenguaje, pérdida de vocabulario, severo deterioro para evocar categorías semánticas, a veces afasia semántica, trastornos severos del comportamiento y en estadios finales mutismo y trastorno cognitivo grave.
Aunque inicialmente el lenguaje conversacional no revela ningún deterioro de la comprensión y solamente si se evalúa la comprensión de palabras para items no frecuentes este aspecto se pone de manifiesto, al avanzar la enfermedad la comprensión verbal se ve muy comprometida.
De manera progresiva se suman al cuadro trastornos de conducta (estereotipada, rígida, centrada en si mismo, indiferencia, etc.). Puede aparecer (por afectación de la región amigdalar bilateral) un síndrome de Kluver-Bucy con hiperoralidad, alteraciones del comportamiento, alteraciones sexuales, etc. Estas alteraciones pueden hacer pensar en una patología similar a la enfermedad de Pick. El primer caso de enfermedad de Pick [19], presentaba un cuadro de trastorno del lenguaje con afectación del polo del lóbulo temporal izquierdo.
En los estudios complementarios es frecuente encontrar una atrofia temporal izquierda en las imágenes de TC/RMN cerebral e hipometabolismo temporal izquierdo en PET. Estudios morfométricos recientes señalan que en la DS existe una atrofia prominente en el polo temporal izquierdo incluyendo también la zona inferolateral del lóbulo temporal y giro fusiforme [9]. La anatomía patológica nos indica lesiones compatibles con enfermedad de Pick o bien una degeneración inespecífica. Garrardd y Hodges [20] señalan que la DS puede representar una forma inespecífica de la enfermedad de Pick (atrofia lobar sin histología de EA).
La alteración en la DS, está mas localizada en el hemisferio dominante y un número elevado de autopsias han demostrado que no presentan patología de Alzheimer. En SPECT no muestran alteración en región occipito-parietal bilateral como en la DTA. Mummery et al. [21] en un estudio realizado con PET y tareas de decisión semánticas con sujetos con DS y sujetos normales han encontrado que la actividad en el giro temporal izquierdo posterior inferior (iTG, áreas de Brodmann 37/19), está significativamente reducida en los pacientes con DS. A pesar de ello, no podemos afirmar que no sean demencias tipo Alzheimer ya que los datos neuropatológicos son limitados y desconocidos.
Dadas las características evolutivas del cuadro y las dudas diagnósticas que produce la aparición de síntomas diversos (cognitivo-conductuales), insistimos en la importancia de una evaluación neuropsicológica pormenorizada en la que se incluya una evaluación neuropsicológica general, un detenida evaluación de la memoria semántica y del lenguaje y una evaluación conductual. La evaluación neuropsicológica ante la sospecha de DS debe incluir todos los apartados que aparecen en el esquema 3.

En el esquema 4 presentamos algunas indicaciones de interés para la investigación del deterioro en casos de demencia semántica.

Conclusiones

Referencias bibliográficas

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